Оплата услуг ОМС, финансирование затрат на ОМС

Материальные траты за оказание медицинской помощи застрахованным лицам несет страховая медицинская компания, начисляющая определенному медицинскому учреждению за каждый случай зафиксированную сумму. Ее величина определена тарифом, который действует на территории каждого субъекта РФ. Выплаты за услуги медицинского характера страховая компания делает из накопленных ранее средств (за счет взносов по страхованию). При этом величина фактических затрат медицинского учреждения на оказание услуг застрахованному лицу может не соответствовать установленному тарифу (т. е. она может быть как меньше, так и больше).

Тарифы на медицинские услуги и помощь являются регулируемыми ценами, устанавливаемыми в ходе соглашения между:

• территориальным фондом медицинского страхования;
• органом Федерального управления здравоохранением субъекта;
• представителями профессиональных ассоциаций;
• СМО ассоциаций;
• представителями МО.

Расход денежных средств в системе ОМС

Правовые отношения между ТФОМС, СМО и медучреждениями, которые участвуют в программе ОМС, регламентированы ФЗ «Об ОМС в РФ». В соответствии с указанным законом, медучреждения должны расходовать денежные средства ОМС на оплату медицинской помощи по целевому предназначению. Нарушение таких норм карается штрафом – десять процентов от суммы нецелевого использования финансовых средств от ОМС.

Государственные ЛПУ оказывают медпомощь и обеспечение лекарствами за счет средств ОМС, условия и объем расходования которых определены территориальной и базовой программой. Базовая программа каждый год индексируется правительством, а территориальная — органами власти в субъектах РФ.

Расход денежных средств ОМС в базовой программе

В соответствии с 2 пунктом 35 статьи ФЗ № 326, базовой программой определены не только виды и объем медицинской помощи, но и тарификация. Согласно 7 пункту 35 статьи того же закона они включают расходы на:

• лекарственные препараты, расходные материалы и продукты питания;
• закупку кушеток, коек, кресел, медицинского инструмента и иных необходимых для учреждения материальных запасов;
• заработную плату и прочие платы;
• расчеты за исследования (лабораторные, инструментальные);
• обеспечение пропитания (если в медицинском учреждении не существует организованного питания);
• услуги программного обеспечения, связи, коммунальные услуги, транспорт;
• аренду и содержание имущества;
• социальное обеспечение медицинского персонала;
• приобретение оборудования ценой не выше ста тысяч рублей за единицу.

Расход средств в территориальной программе ОМС

В территориальной программе ОМС финансовое обеспечение реализуется из различных источников, согласно действующему законодательству. В пределах территориальной программы ЛПУ и иные медицинские организации, которые участвуют в программе ОМС, получают средства для оказания помощи застрахованным лицам в условиях одноканального финансирования согласно территориальной программе ОМС, расходуют денежные средства на собственное содержание из средств, поступающих по тарифам на оплату медицинской помощи.

Оплата медпомощи в системе ОМС

В соответствии с частями 3, 4, 5 статьи 36-ой Федерального закона № 326 величина финансового обеспечения по территориальной программе ОМС может превысить тариф базовой программы, если установлен будет добавочный объем обеспечения по случаям страхования. При этом материальное обеспечение реализуется за счет платежей по страхованию субъектов РФ, которые зачислены в фонд ТФОМС, в объеме недостающей суммы.

За счет субсидий из региональных и федерального бюджетов реализуется финансовое обеспечение множества медицинских услуг и видов лечения. Эти нормативы закрепляются Программой гарантий государства бесплатной помощи на ближайшие три года. За счет средств бюджета Федерации оплачиваются следующие разновидности медицинской помощи:

1. Высокотехнологичная, не включенная в базовую программу по ОМС;
2. Скорая, сюда входит первичная медико-санитарная, специализированная для граждан, которые проживают в закрытых населенных пунктах, на территориях с вредными биологическими и химическими факторами;
3. Лечение застрахованных лиц за границей страны;
4. Эвакуация;
5. Терапия в курортно-санитарных условиях;
6. Пересадки донорского материала.

Помимо этого, за бюджетные средства федерации реализуется закупка разнообразных жизненно необходимых лекарственных препаратов, в их числе антивирусные, антибактериальные, противотуберкулезные. Обеспечение граждан льготными лекарствами, отпускаемыми в аптеках по рецепту лечащего врача бесплатно (при условии, что гражданин - по праву льготник) реализуется за счет региональных средств бюджета. Кроме того, пренатальная диагностика (для женщин в состоянии беременности) также реализуется за счет бюджета субъекта РФ. Помимо этого, за счет средств региональных бюджетов могут быть оплачены следующие разновидности медицинской помощи:

• Скорая, сюда включена санитарно-авиационная эвакуация;
• Скорая помощь для лиц, которые не имеют полиса ОМС, а также не зарегистрированы в системе;
• Первичная санитарно-медицинская либо специализированная;
• Паллиативная;
• Высокотехнологичная для лиц, которые проходят лечение в медицинских учреждениях, которые подведомственны исполнительным органам.

Местные бюджеты содержат также статьи расходов на обеспечение лекарственными препаратами, необходимыми обследованиями и терапией детей, содержащихся в детских домах, детей-инвалидов из соответственных учреждений, сирот, которые остались без попечения. Медосмотры при усыновительной процедуре (оформления патроната, приемной семьи) реализуются за счет средств бюджета, точно так же, как и медицинские осмотры призывников и граждан, которые желают проходить службу по контракту, и медицинские осмотры граждан, которые поступают в образовательные заведения.