Речевые статусы при различных формах афазии

Тема 3. Речевые статусы при различных формах афазии Лекция 1. (2 часа) Ключевые слова: кинетический праксис, кинестетический праксис, моторные функции речи, сенсомоторный уровень речи, переключаемость, аспонтанность, инактивность, аграмматизм, эмбол, апраксия, агнозия. Вопросы для изучения: 1. Афферентная моторная афазия. 2. Эфферентная моторная афазия. 3. Динамическая афазия. Источники информации: 1. Логопедия: учебник для студентов дефектологических факультетов педагогических высших учебных заведений / [Л. С. Волкова и др.]; под ред. Л. С. Волковой. Изд. 5-е, перераб. и доп. Москва: ВЛАДОС, 2008.703 с.: ил.; 22. 2. Комплексное восстановление речи у взрослых пациентов: Альбом логопеда / В.А. Тинин. - М.: ИЦ РИОР: НИЦ ИНФРА-М, 2013. - 111 с http://znanium.com/bookread.php book=398265 1. Афферентная моторная афазия. Афферентная моторная афазия возникает при поражении нижних отделов теменной доли левого доминантного полушария. Выделяют два варианта афферентной моторной афазии. Первый характеризуется нарушением пространственного симультанного (т.е. одновременного) синтеза движений различных органов артикуляционного аппарата и полным или частичным отсутствием ситуативной речи. Второй вариант называется проводниковой афазией и характеризуется значительной сохранностью ситуативной речи при грубом распаде повторения, называния и других произвольных видов речи. Понимание речи при афферентной моторной афазии нарушено за счет вторичного нарушения фонематического слуха. При афферентной моторной афазии как правило наблюдается конструктивно-пространственная апраксия, а при проводниковой афазии — и пространственная дезориентация. Второй вариант (проводниковая афазия) характерен для лиц со скрытой леворукостью. Афферентная кинестетическая моторная афазия возникает при поражении вторичных зон постцентральных и нижнетеменных отделов коры головного мозга, расположенных сзади от центральной, или Роландовой, борозды (рис. 18, поля 7, 40). Вторичные поля постцентральных и нижнетеменных отделов тесно связаны с первичными полями, для которых характерно четкое соматотопическое строение. Нервные волокна, несущие импульсы от нижних противоположных конечностей, располагаются в верхних отделах этой зоны. Нервные волокна, несущие импульсы от верхних конечностей, — в средних отделах, импульсы, поступающие от лица, губ, языка, глотки, — в нижних постцентральных отделах. Эта проекция построена не по геометрическому, а по функциональному принципу: чем большее значение имеет та или иная область периферических тактильно-кинестетических рецепторов того или иного активного органа и чем большей степенью свободы обладает тот или иной двигательный сегмент: сустав, фаланга пальцев, язык, губы и т. д., тем большую территорию имеет его представительство в соматотопической проекции коры. Существенно, что соматотопическая проекция органов, участвующих в артикуляции звуков, значительно больше представлена в левом, доминантном по речи полушарии. Известно, что каждый речевой звук произносится одномоментным включением или выключением определенной группы пространственно организованных артикуляционных органов. Так, вторичные поля, принимающие комплексное, симультанное участие в организации той или иной фонемы, связаны с первичными, проекционными полями. Однако не всегда учитывается, что смычка губ и языка при произношении м инявляется менее напряженной, чем при б ип, д и т. Наиболее напряженной является смычка при произношении глухих фонем кит, но при этом голосовые складки оказываются в ненапряженном состоянии. Трудностями определения этих тонких дифференциальных кинестетических признаков фонем объясняется возникновение при афферентной моторной афазии грубой аграфии, алексии, нарушений понимания речи. Нарушение экспрессивной речи. А. Р. Лурия отмечает (1969, 1975), что существуют два варианта афферентной кинестетической моторной афазии Первый характеризуется нарушением пространственного, симультанного синтеза движений различных органов артикуляционного аппарата и полным отсутствием ситуативной речи при грубой выраженности расстройства. Второй вариант, носящий в клинике название «проводниковой афазии», отличается значительной сохранностью ситуативной, клишеобразной речи при грубом распаде повторения, называния и других произвольных видов речи. Этот вариант афферентной кинестетической моторной афазии характеризуется преимущественно нарушением дифференцированного выбора способа артикуляций и симультанным синтезом звуковых и слоговых комплексов, входящих в слово. При первом варианте афферентной кинестетической моторной афазии выраженная апраксия артикуляционного аппарата может привести к полному отсутствию спонтанной речи. Попытки произвольного повторения звуков приводят к хаотичным движениям губ и языка, к литеральным (звуковым) заменам. Пристальное всматривание больного в артикуляцию логопеда приводит лишь к нахождению либо способа, либо органа артикуляции, что порождает смещение звуков м — п. —б, н —д — m —л, и —с, о —у и т. п., которое объясняется нарушением кинестетической оценки степени смычки артикуляторных органов при произнесении звуков, десинтеграцией движений таких органов, как мягкое нёбо и голосовые складки. На более поздних этапах больные произносят словохалат как «ханат» или «ходят»,дом как «лом» или «том», т. е. одна фонематическая парадигма заменяется другой. Для афферентной кинестетической моторной афазии характерны трудности в анализе структуры сложных слогов. Больные дробят закрытый слог на два открытых, дробят стечения согласных в слоге, опускают согласные звуки. Поэтому нередко слова тут, там, вот, стол, шапка и т. д. звучат как «ту-ть», «та-мь», «во-ть», «съ-то-лъ», «ша-пъ-ка» и т. д. По мере восстановления произносительной стороны речи выявляется сохранность синтагматической стороны речевого высказывания. В некоторых случаях могут оставаться легкие артикуляционные призвуки, напоминающие в одних случаях дизартрию (псевдодизартрия как следствие апраксии артикуляционного аппарата), в других — легкий иностранный акцент, выражающийся не в изменении интонации, а в замедленности и искусственности произнесения слов, оглушении звонких и отсутствии мягких согласных, в редких литеральных парафразиях. Нарушение понимания. На раннем этапе после травмы или инсульта при афферентной афазии может наблюдаться грубое нарушение понимания речи. Это объясняется тем, что в процессе понимания значительную роль играет кинестетический контроль, сопряженное, скрытое произнесение воспринятого на слух сообщения. Период значительного непонимания речи у больных с афферентной кинестетической моторной афазией непродолжителен (от одного дня до нескольких суток после инсульта), после чего у них отмечается быстрое восстановление понимания ситуативной разговорной речи, понимание значений отдельных слов, возможность выполнения несложных инструкций. Длительное время у больных наблюдаются специфические особенности нарушения понимания. Они заключаются во вторичных нарушениях фонематического слуха. При афферентной кинестетической моторной афазии возникают трудности в распознавании на слух слов со звуками, имеющими общие признаки по месту и способу артикуляции (губные: б — м—п, переднеязычные:д —л — m —н, сонорные щелевые:н —х —ш,сонорные и гласные и т. д.). Эти трудности фонематического анализа в целом компенсируются избыточностью фонематических различий слов в разговорной речи и позволяют им понимать ее, но сказываются в письме больных. Нарушение понимания слова ухудшается в тех случаях, если больной пытается его проговорить, т. е. включает первично нарушенный кинестетический контроль. Наряду с артикуляторными нарушениями, приводящими к нечеткости восприятия на слух речи, при афферентной кинестетической моторной афазии наблюдаются трудности понимания лексических средств языка, передающих различные сложные пространственные отношения. К ним относится прежде всего характерный для этой формы афазии предложный импрессивный аграмматизм: при сохранности понимания значений отдельных предлогов нарушается возможность расположения в пространстве трех предметов, например, положить или нарисовать карандаш под кисточкой и над ножницами, т. е. наблюдаются нарушения понимания, свойственные для семантической афазии. Значительные трудности в понимании вызывают глаголы с приставками(завернуть, возвращаться и др.), которые, кроме пространственного признака, отличаются и многозначностью. Особые трудности испытываются в понимании значений личных местоимений, употребляемых в косвенных падежах, что объясняется отсутствием в них предметной отнесенности, наличием различной пространственной направленности, обилием фонематических изменений (например,мне —меня —мною). При афферентной кинестетической афазии, как правило, наблюдается конструктивнопространственная апраксия, а при втором варианте — и пространственная дезориентированность. Последняя усугубляет представление о плохом понимании больным речи; например, больные испытывают чрезвычайные трудности при выборе книги, альбома или другого предмета на книжной полке. Сложность и многообразие особенностей нарушения понимания при афферентной кинестетической моторной афазии компенсируется в повседневной речи избыточностью, конкретностью ситуации, что и создает картину относительной сохранности у них понимания речи. Нарушение чтения и письма. При афферентной кинестетической моторной афазии степень нарушения чтения и письма зависит от тяжести апраксии артикуляционного аппарата. Наиболее грубо нарушены чтение и письмо при тяжелой апраксии всего артикуляционного аппарата. Восстановление чтения и письма происходит параллельно с ее преодолением. Восстановление внутреннего чтения может опережать восстановление письменной речи. При записи слов под диктовку, при письменном назывании предметов, при попытках письменного общения с окружающими сказываются все артикуляционные трудности, т. е. появляется множество литеральных параграфий, отражающих смешение гласных и согласных фонем, близких по месту и способу артикуляции, пропускаются согласные (сонорные). При втором варианте афферентной кинестетической моторной афазии больные с трудом сохраняют порядок букв в слове, представляют их зеркально (вода — «даво»,окно __ «онко»), пропускают гласные или же пишут сначала все согласные, а затем уже гласные, причем, как правило, у них сохраняется представление о наличии звука в слове, например, пропуская букву ё в словеведёт,больной ставит две точки надд. В некоторых случаях при грубой афферентной кинестетической моторной афазии наблюдается диссоциация между полным отсутствием устной речи и некоторой сохранностью письменной речи, служащей средством общения с окружающими. Эта сохранность письменной речи объясняется наличием преимущественной апраксии лишь глотки и гортани, выполняющих в русском языке роль преднастройки всех артикуляционных движений (Н. И. Жинкин, 1958) и осуществляющих фонацию гласных и звонких согласных. По мере восстановления чтения и письма число литеральных параграфий уменьшается. Второй вариант афферентной кинестетической моторной афазии характерен для лиц со скрытым левшеством при поражении теменных отделов левого полушария. 2. Эфферентная моторная афазия Локализация очага поражения. Первичный дефект. Нейропсихологические признаки. Речевой статус больного. Нарушение письма, чтения, счета, понимания речи, мыслительных процессов. Варианты эфферентной моторной афазии. Эфферентная моторная афазия возникает при поражении передних ветвей левой средней мозговой артерии (поля 44, 45). Она сопровождается, как правило, кинетической апраксией, выражающейся в трудностях усвоения и воспроизведения двигательной программы. Поражение премоторных отделов мозга вызывает патологическую инертность речевых стереотипов, приводящую к звуковым, слоговым и лексическим перестановкам и персеверациям, повторам. Персеверации, непроизвольные повторы слов, слогов, являющиеся следствием невозможности своевременною переключения с одного артикуляторного акта на другой, затрудняют, а иногда делают полностью невозможными устную речь, письмо, чтение. Эфферентная моторная афазия многовариантна. Существует пять вариантов данной формы. А. Р. Лурия выделил и подробно описал 4 ее варианта. Нарушение экспрессивной речи при разных вариантах эфферентной моторной афазии. При грубой эфферентной моторной афазии на раннем этапе после нарушения мозгового кровообращения может полностью отсутствовать собственная речь. Апраксия артикуляционного аппарата при этой форме афазии проявляется не в трудностях повторения отдельных звуков, а в утрате способности повторить серию звуков или слогов. Больной многократно повторяет их, при просьбе повторить две серии звуков или слогов персеверирует звуки из предыдущего звукового или слогового ряда, не испытывая трудностей в самом акте звукопроизношения. Это самый тяжелый вариант эфферентной моторной афазии. Вследствие инертности артикулирования отдельных слов могут наблюдаться контаминации, обусловленные переносами слога предыдущего слова: «стожка» (стол, ложка). При другом варианте эфферентной моторной афазии при спонтанном восстановлении речи и общении нередко формируется выраженный экспрессивный аграмматизм: больные пропускают глаголы, с трудом употребляют предлоги, флексии существительных выявляется так называемый аграмматизм типа «телеграфного стиля», который возникает вследствие нарушения предикативной функции внутренней речи. В более легких случаях глаголы переносятся в конец предложения. Например, при рассказе по серии сюжетных картинок «Случай на реке» был произнесен следующий текст: «Это мальчик... мальчик и вот речка и плот и мальчик как это... падать в воду и плот туда позвать далеко... И мальчик пионер ботинки снимать надо... зовет как это... помогите...» При третьем варианте эфферентной моторной афазии не наблюдается столь грубого аграмматизма, а выявляется крайняя инертность в выборе слов, в высказывании отмечаются длительные паузы, персеверации, вербальные парафазии, произнесение слов становится растянутым. Длительные паузы, вызванные инертностью протекания речевых процессов, внешне напоминают амнестические трудности, характерные для семантической афазии, но в их основе лежит инертность выбора лексических средств. Нарушение регуляции выбора слов приводит и к вербальным парафазиям, которые обусловлены инертностью переключения при их извлечении из разных «семантических полей». Например, составив фразу: «Мальчик удит рыбу», страдающий афазией переходит к составлению фразы по другой сюжетной картинке и вместо фразы «Мальчик купается в реке», произносит: «Мальчик удится, ловится в речке» или вместо «Кузнец кует подкову» произносит «Кузнец кузнечит что-то». Наблюдается еще один вариант эфферентной моторной афазии, при которой речь нарушается лишь в звене плавной, мелодичной смены одного слога другим. Речь этих больных грамматически правильно оформлена, но из-за нарушений ритмико-мелодической стороны речи страдает выделение не только ударных слогов, но и интонационная окраска психологического предиката, т. е. того нового, о чем говорится в сообщении, на что падает логическое ударение. Функция называния. При тяжелой форме нарушения речи функция называния полностью отсутствует, а при подсказке первого слога слова происходит либо автоматизированное его заканчивание, либо соскальзывание на другое слово, начинающееся с того же слога. Например, называя предметные картинки, больной, получив слоговую подсказкумо, вместо словамолоко произносит «море», «морковь», «мороженое» и т. п. Нарушение письма. При эфферентной моторной афазии наблюдается выраженная аграфия: запись слова или фразы возможна лишь при проговаривании слов по слогам. В тяжелых случаях при правильном повторении слова невозможна не только его запись, но и складывание из уже выбранных букв разрезной азбуки. Нарушение чтения. В наиболее грубых случаях чтение носит угадывающий характер, доступен показ того или иного написанного слова, подкладывание подписей к картинкам. Эти грубые нарушения чтения и письма обусловлены распадом способности программирования звукобуквенного состава слова. При «телеграфном стиле» чтение может быть сохранным. В более легких случаях возможно чтение отдельных слов и коротких предложений, но затруднено понимание прочитанного, особенно предложений со сложной синтаксической структурой. Нарушение понимания. В основе расстройства понимания при эфферентной моторной афазии лежит инертность протекания всех видов речевой деятельности, нарушения так называемого «чувства языка» и предикативной функции внутренней речи. Не различаются на слух грамматически правильно построенные высказывания и неправильные. Плохо понимается переносный смысл метафор, пословиц, что объясняется трудностью переключения на иной, скрытый смысл высказывания (А. Р. Лурия, 1975), отмечается нарушение понимания многозначности слов. Например, словакоса, ключ, идти — больные воспринимают как неправильные. 3. Динамическая афазия Локализация очага поражения. Первичный дефект. Нейропсихологические признаки. Речевой статус больного. Нарушение письма, чтения, счета, понимания речи, мыслительных процессов. Форму афазии, когда больной не может правильно связать одно слово с другим, не может заранее составить «внутри себя» программу того, что будет говорить, А. Р. Лурия назвал динамической. Этим названием он подчеркнул, что страдает динамичность речи, в то время как отдельные единицы — звуки, слоги, слова могут быть произнесены. Она возникает при поражении заднелобной коры левого полушария. Синдром динамической афазии проявляется нарушением как импрессивной, так и экспрессивной речи. Тяжесть нарушения этих сторон речи может быть различной — от едва заметных расстройств до выраженного нарушения интеллектуальной деятельности. Нейрофизиологически эти трудности объясняются нарушением активности протекания всей психической деятельности. Нарушение слухоречевой памяти при динамической афазии является одним из ее симптомов. Если здоровый человек постепенно запоминает из 10 предъявленных ему слов сначала 5, затем 6, 8, 9, 10, то больной с динамической афазией, персеверируя отдельные слова и переставляя их, не может запомнить больше 4 слов. Для больных характерно нарушение последовательности воспроизводимой серии слов. Даже воспроизведение в обратном порядке таких автоматизированных видов речи, как счет от 20 к единице, дней недели от воскресенья к понедельнику и месяцев года от декабря к январю, вызывает у них чрезвычайные трудности. В обычной экспрессивной ситуативной речи больные с динамической афазией аспонтанны, малоинициативны. Ответы на вопросы односложны и, как правило, включают в себя слова из вопроса собеседника, соответственно грамматически перестроенные. Понимание речи. У больных с динамической афазией понимание элементарной ситуативной речи может быть сохранно, особенно предъявляемой в несколько замедленном темпе, с паузами между инструкциями, и нарушено понимание сложных текстов. Однако при убыстрении предъявляемых заданий, при показе предметных картинок, частей лица могут наблюдаться персеверации, трудности быстрого нахождения предмета, возникает псевдоотчужденность смысла слова. При выраженной динамической афазии, обнаруживается нарушение чувства языка, возникают затруднения в понимании сложных фраз, особенно инвертированных, требующих для своего понимания перестановки элементов предложения. Эти трудности в понимании сложных высказываний связаны с недостаточной активностью больных, инертной фиксацией их внимания на значении отдельных элементов с нарушением понимания грамматических средств языка. Экспрессивная речь.В экспрессивной речи обнаруживаются те же трудности: остается относительно сохранной ситуативная, диалогическая речь, в которой замысел высказывания диктуется или предъявляется самой бытовой ситуацией. При этой форме афазии больные могут следить за домашними событиями, проявляя некоторую заботливость, но почти не оречевляя ситуацию, а также способны вести хозяйство. Лишь при обширных очагах поражения больные выключаются из микросоциального общения, реализуемого при обычной динамической афазии правым, симультанно схватывающим ситуацию полушарием. При этом отмечается эмоционально-интонационная окраска междометий и других речевых штампов. Но как только возникает необходимость оречевить ситуацию (а это также нередко требует планирования не только речевых, но и внеречевых действий, которые все же следует оречевить), больные оказываются беспомощными, переходя к употреблению вводных слов, частиц: «Ну, как это... ну... ну... понимаете, не могут и все...». Оречевить смутную мысль, скорее побуждение к ней, интенцию помогают наводящие вопросы либо план высказывания при помощи фишек или элементарной схемы из 3—4 квадратов, как бы материализующей для этого больного высказывание. В результате больной может построить фразу, «выталкивая» слова, например: «Надо... купить хлеба», «К. нам же придут... гости!» и т. п. Даже диалогическая речь, в которой инициатором должен выступить больной, требует организационной помощи со стороны окружающих. То же, но в еще более выраженной форме происходит в случае, когда больному предлагают рассказать содержание фильма, известной картины или о фактах своего собственного жизненного опыта, требующих плана или программы изложения, поскольку это уже творческий процесс. Письмо и чтение. При динамической афазии относительно сохранны письмо под диктовку и чтение. Однако больные не могут самостоятельно написать даже элементарное письмо, прибегая к списыванию поздравительных шаблонов к праздникам. Нарушение счета. При динамической афазии значительно затруднено решение не только арифметических задач, которые требуют планирования нескольких операций (Лурия А. Р., Цветкова Л. С, 1968), но и простых примеров, в которых надо произвести операции на сложение и вычитание, например (3 + 26) — (28 + 13) = ... Больные испытывают определенные трудности при переходе через десяток и выраженные трудности при решении примеров, включающих операции на умножение и деление, поскольку это требует не только планирования действия, но и переключения с одного действия на другое. Вопросы по теме: 1. Назовите центральный механизм афферентной моторной афазии. 2. Какие функции речи нарушаются при афферентной моторной афазии? 3. Опишите структуру дефекта при афферентной моторной афазии. 4. Назовите центральный механизм эфферентной моторной афазии. 5. Какие функции речи нарушаются при эфферентной моторной афазии? 6. Опишите структуру дефекта при эфферентной моторной афазии. 7. Сравните афферентную и эфферентную моторную афазию. 8. Назовите центральный механизм динамической афазии. 9. Какие функции речи нарушаются при динамической афазии? 10. Опишите структуру дефекта при динамической афазии.