Учебная история болезни по хирургии

Сущность понятия «история болезни»

История болезни показывает насколько правильно хирург вел больного и были ли допущены им ошибки. История болезни является документом, на основе которого судят о причинах заболевания, особенностях его развития и течения, о необходимости диагностических, лечебных и профилактических мероприятий. На основании истории болезни решается вопрос об экспертизе нетрудоспособности и профессиональной пригодности.

Основная цель обследования пациента — обеспечить планово-последовательное изучение объективных и субъективных проявлений болезни. Правильное и тщательное обследование позволяет избежать диагностических ошибок и назначить правильное решение.

Грамотно оформленная история болезни — это критерий качества работы хирурга. Историю болезни оценивают эксперты страховой компании, что является основанием для оплаты за работу или наложения штрафных санкций.

В истории болезни в хронологическом порядке устанавливается, описывается начало и развитие заболевания с момента первых его проявлений до поступления в клинику. Последовательно указываются первые признаки заболевания (по мере их появления). Описывается лечение, предоставленное до поступления в клинику (амбулаторное, санаторно-курортное), описываются все предыдущие обследования и их результаты, сроки предыдущих госпитализаций, оперативных вмешательств.

Подробно описывается причина госпитализации, как происходило ухудшение состояния, последовательность развития клинической картины.

Учебная история болезни пациента хирургического отделения

Структура истории болезни включает следующие разделы:

• паспортная часть — (фамилия, имя, отчество, возраст, пол, профессия, дата поступления в больницу, дата курации);
• жалобы (на момент поступления и на момент курации) — отмечаются жалобы, которые заставили обратиться в больницу (болевой синдром, локализация боли, повышение температуры, диспепсические явления, ограничение движений в суставах, отечность и др.);
• анамнез заболевания — описывается, в течение какого времени появились признаки заболевания, с каких жалоб началось заболевание, что могло спровоцировать развитие болезни, динамика появления симптомов, частота обострений, появившиеся осложнения, применявшиеся диагностические и лечебные мероприятия;
• анамнез жизни — устанавливаются сопутствующие и перенесенные заболевания, наличие ранее перенесенных оперативных вмешательств, выявление инфекционных заболеваний (гепатиты, ВИЧ, венерические заболевания и др.), когда проводилось последнее флюорографическое обследование, гемотрансфузиологический анамнез, аллергологический анамнез, наличие вредных привычек, акушерский анамнез (для женщин), экспертный анамнез, эпидемиологический анамнез, отягощенная наследственность;
• общий осмотр (по системам, местный статус) — общее состояние, сознание, положение больного (пассивное, активное, вынужденное), телосложение, температура тела, кожный покров, тургор, состояние видимых слизистых оболочек, питание, развитие подкожно-жировой клетчатки, состояние лимфатических узлов, щитовидной железы, костно-мышечной системы и др.;
• предварительный диагноз — формулируется сразу после опроса больного и объективного обследования на основании жалоб, данных анамнеза, результатов физикального обследования;
• тактика лечения — описывается дальнейший план действий, обследования, лечения;
• план обследования — разрабатывается, исходя из предварительного диагноза для установления окончательного диагноза, проведения дифференциальной диагностики; дается перечень всех необходимых обследований (лабораторных и инструментальных); рекомендуются консультации у узких специалистов;
• результаты диагностических исследований (лабораторных и инструментальных) — указываются результаты обязательных и дополнительных методов обследования с их интерпретацией, заключения врачей-консультантов;
• клинический диагноз (его обоснование) — должен быть поставлен и записан в истории болезни в течении первых 2 дней нахождения больного в больнице;
• дифференциальная диагностика — дифференциальный диагноз основных синдромов и симптомов, исключение синдромо-сходных заболеваний;
• схема лечения — перечисляются средства и методы лечения, профилактики осложнений (физические и медикаментозные средства, режим, физиотерапия, диета, санаторно-курортное лечение и др.);
• дневник курации — показывает результаты ежедневного осмотра пациента хирургом, отражает динамику проявлений заболевания, эффективность лечения, признаки возможного побочного действия лекарств; врачебная интерпретация новых симптомов заболевания, результаты дополнительных методов обследования, изменения в тактике лечения, местный статус.

В формулировке предварительного диагноза заболевания необходимо выделить: диагноз основного заболевания, степень тяжести, стадия, форма заболевания, характер течения, фазы активности патологического процесса, степени функциональных расстройств; диагноз осложнения заболевания; сопутствующие заболевания.

Клинический диагноз должен включать: развернутый диагноз заболевания (название болезни, клиническая, клинико-морфологическая, патогенетическая форма, характер течения, фазы, стадии, степени активности процесса, стадии (степени) функциональных расстройств, тяжести заболевания; диагноз осложнений; развернутый диагноз сопутствующих заболеваний. Проводится обоснование клинического диагноза, указываются особенности клинической картины, объективного обследования.

Для исключения синдромо-сходных заболеваний:

• выделяют в клинической картине наиболее характерные патологические синдромы и симптомы;
• перечисляют сходные заболевания, имеющие сходные симптомы;
• сопоставляют имеющуюся клиническую картину;
• врач дает окончательный диагноз.