Холецистэктомия

Понятие холецистэктомии

Холецистэктомия — это «золотой стандарт» в терапии холецистита, при котором для оперативного вмешательства используются малоинвазивные доступы (лапароскопический, минилапаротомный).

Основой безопасного проведения холецистэктомии из любого хирургического доступа является хорошая визуализация протока желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, отказ от пересечения каких-либо структур до полной их идентификации. В большинстве случаев повреждения желчных протоков происходит при пересечении пузырного протока до его идентификации, выделения иных анатомических структур. Профилактика повреждений протоков во время проведения холецистэктомии включает принцип CVS — «критический взгляд на безопасность».

Критический взгляд на безопасность включает следующие критерии:

• треугольник Кало должен быть свободен от фиброзных сращений и жировой ткани;
• нижняя часть желчного пузыря отделяется от ложа;
• в желчный пузырь должны входить две структуры.

Использование CVS является «золотым стандартом» проведения операции по удалению желчного пузыря. В зоне операции должны четко визуализироваться следующие анатомические ориентиры: круглая связка печени, борозда Рувье, перехоледохиальные венозные сплетения, двенадцатиперстная кишка.

Холецистэктомия может быть лапароскопической и открытой («от шейки» или «от дна»).

Показания к лапароскопической холецистэктомии:

• выраженная легочно-сердечная недостаточность;
• нарушения системы гомеостаза;
• разлитой перитонит;
• инфильтрат передней брюшной стенки;
• выраженный воспалительный процесс в области шейки желчного пузыря;
• опухолевые поражения желчного пузыря;
• поздние сроки беременности.

Открытая холецистэктомия показана при желчнокаменной болезни и ее осложнениях (эмпиеме желчного пузыря, водянке и др.); остром деструктивном холецистите; полипах желчного пузыря и его опухолевых поражениях; травмах желчного пузыря.

Холецистэктомию «от шейки» выполняют при мелких конкрементах; отсутствии инфильтрата в области печеночно-двенадцатиперстной связки. При этом проводят операционный доступ, отводят кверху печень и ориентируются относительно положения желчного пузыря. В зоне треугольника Кало рассекают передний листок, перевязывают пузырный проток, пузырную артерию, над желчным пузырем рассекают брюшину и отслаивают ее по периметру. Отделяют стенку желчного пузыря от печени. Ложе желчного пузыря перитонизируют, выполняют гомеостаз, вводят дренаж и послойно ушивают рану брюшной стенки.

Холецистэктомию «от дна» проводят при наличии крупных конкрементов или и инфильтрата в области печеночно-двенадцатиперстной связки. После выполнения операционного доступа печень отводят кверху, двенадцатиперстную кишку — книзу, производят пункцию желчного пузыря (при его напряжении), накладывают на его дно зажим. Выделяют желчный пузырь из печени в направлении к шейке, накладывают зажимы на пузырный проток, артерию и перевязывают его. Перитонизируют ложе желчного пузыря, выполняют гемостаз, через контрапертурный разрез вводят дренаж в подпеченочное пространство. Послойно ушивают рану брюшной стенки. Этот способ вызывает большую кровопотерю, возможна миграция мелких конкрементов из пузыря в общий желчный проток.

Осложнения холецистэктомии

Наиболее серьезным осложнением холецистэктомии является повреждение желчевыводящих протоков. Повреждение желчных протоков увеличивает риск смерти в пациента в 3 раза.

Травмы общего желчного протока отличаются особой тяжестью, сопровождаются термическим ожогом стенки общего желчного или правого печеночного протоков. Ожог характеризуется развитием стриктуры через несколько месяцев после операции (3-4 месяца), требует иных подходов к лечению. Во время холецистэктомии часто на уровне бифуркации долевых желчных протоков повреждаются нерасширенные желчные протоки.

Осложнения холецистэктомии:

• желчеистечение в результате небольших повреждений (периферийных желчных протоков, пузырного протока);
• частичное или полное иссечение общего печеночного протока;
• сочетанные повреждения желчных протоков и кровеносных сосудов;
• повреждение правой печеночной артерии, что ведет к некрозу правой доли печени;
• повреждение артерий, осуществляющих кровоснабжение гепатобилиарной зоны, ведет к развитию ишемии анастомозируемого протока.

Для проведения холецистэктомии важно учитывать техническое качество лапароскопа, приборов и операционного оборудования.

К основным причинам ятрогенных травм желчных протоков относятся технические ошибки врача-хирурга во время оперативного вмешательства, поспешность при выполнении разных этапов хирургического вмешательства, грубые манипуляции в зоне гепатодуоденальной связки. Травмы желчных протоков обусловлены сочетанием 3 факторов: патологических, анатомических и навыков хирурга.

Профилактика осложнений холецистэктомии

Во избежание травм желчных протоков во время проведения холецистэктомии могут быть приняты следующие меры:

• адекватная подготовка врача-хирурга;
• по отношению к общему желчному протоку направление тракции шейки желчного пузыря должно быть вертикально вверх и в бок;
• во время проведении холецистэктомии хирург должен многократно, с разных сторон и углов наблюдать треугольник Кало, тракция прекращается как только выделен пузырный проток; эндоклипсы применяют только в ситуациях, когда место слияния общего желчного и пузырного протоков обнаружены;
• в случае наличия отека в области треугольника Кало, отсутствия визуализации пузырного протока, при выраженном спаечном процессе, неконтролируемом кровотечении, трудностях идентификации анатомических структур, наложение эндоклипс, электрокоагуляция, рассечение трубчатых образований не должны проводиться вслепую;
• диссекция протока желчного пузыря должна проходить по направлению к общему желчно-печеночному протоку от границы шейки желчного пузыря; длина выделения пузырного протока не должна превышать 0,5 см;
• при наличии выраженного отека вокруг пузырного протока в его проксимальной части накладываются 2-3 эндоклипсы;
• интраоперационная холангиография выполняется при наличии ряда симптомов: не до конца выясненная анатомическая ситуация; диаметр холедоха составляет более 10 мм, наличие предоперационной желтухи; выраженные спайки в области треугольника Кало;
• чтобы избежать желчетечения во время холецистэктомии ложе желчного пузыря важно тщательно придавливать для блокировки аберрантных желчных протоков;
• в случае необходимости для контроля возможного желчеотделения в ложе желчного пузыря помещается дренажная трубка.