Основы территориального страхования
Конституция РФ гарантировала любому гражданину право на обязательное медицинское страхование. Его объект представлен риском, связанным с затратами на излечение. Субъектами системы являются:
- страховая организация,
- граждане,
- медицинские учреждения,
- фонды ОМС.
Нетрудоустроенных граждан страхуют власти на местном уровне, а работающих – учреждения и предприятия.
Все граждане, по которым заключался договор ОМС, обретают соответственный полис, он действует на всей территории государства. Граждане обладают правом выбора организации, входящей в систему, а также врача, который будет оказывать помощь.
Человек имеет право получения гарантированной бесплатной помощи на всей территории России. Медицинские услуги должны находить соответствие условиям договора по объему и качеству, вне зависимости от того, какой взнос по страхованию реально был выплачен.
Граждане могут выдвигать иски против организации страхования и медицинского учреждения для получения материального возмещения ущерба, если имело место быть его причинение. Такая же совокупность прав в системе имеется у лиц без гражданства и иностранцев, если они проживают в РФ постоянно.
Страхование реализуют страховые организации и территориальные фонды ОМС. В ОМС принимают участие страховые медицинские организации всяческой формы собственности, они должны обладать соответствующей лицензией. Их страховые правила должны в полном объеме базироваться на законодательстве.
Особенности территориального страхования
Страховая организация реализует обязательное страхование, оплачивая медицинскую помощь для граждан по территориальной программе ОМС. По законодательству РФ, территориальное страхование должно являться гарантом для гражданина всего спектра положенных по законодательству медицинских услуг.
Страховые медицинские организации должны контролировать качество и объем медицинских услуг, защищать права застрахованных лиц. Они обладают правом предъявления иска медицинскому учреждению либо медицинскому работнику по возмещению морального и физического ущерба застрахованным.
Финансирование системы осуществляется с помощью взносов страхователей, величина взноса для трудящихся граждан учреждается законом и выражается в процентах от их заработной платы.
Величина взноса для осуществляющих официальную трудовую деятельность граждан устанавливается субъектами федерации, это совершается в период утверждения территориальной программы государственных гарантий по бесплатной медицинской помощи гражданам из средств бюджетов субъекта РФ.
Взносы аккумулируются в федеральном, а также в территориальных фондах ОМС. Территориальные фонды должны финансировать медицинские организации с учетом нормативов, а также численности застрахованных.
Финансовые взаимоотношения страховых медицинских организаций и территориальных фондов урегулированы с помощью договоров по финансированию ОМС и территориальных правил ОМС.
Фонд ОМС федерального уровня образуется федеральными властями, а территориальные фонды - органами власти на местах. Это юридические лица, их средства должны отделяться от бюджета. В них собираются средства для обеспечения стабилизированной работы системы ОМС.
Принимать участие в территориальных программах имеют возможность любые медучреждения, в настоящий момент им необходимо для этого проходить конкурс, что увеличивает качество медицинской помощи, понижая траты на нее.
Медицинские учреждения принимают финансирование по ОМС на основании предъявленных ими счетов, они уплачиваются по тарифу, согласно объему оказанной помощи. Для поликлиник и амбулаторий единица помощи является врачебным посещением, а для стационара - оконченным случаем госпитализации.
Закон установил, что обязательное медицинское страхование является составной частью социального страхования от государства, оно - социально, всеобще и обязательно для всех граждан России, благодаря ему они могут на бесплатной основе получать медицинские услуги, которые включены в территориальную и базовую программу ОМС.
Контроль над системой осуществляет государство, вся совокупность средств по данному страхованию находится в государственной собственности.
Территориальное страхование здоровья и жизни
В системе существует принцип гарантирующий, что здоровое лицо должно платить за больное. Граждане с различными уровнями дохода обладают равным правом на получение бесплатной медпомощи от государства - хотя расходы на медицинскую помощь для пенсионеров куда выше, чем для молодого населения, величина взносов для них одинакова.
Система ОМС смогла обеспечить не только выживание, но и оказала помощь в развитии здравоохранения в тяжелые 90-е годы. Она:
- дала возможность внедрить контроль качества медицинской помощи,
- позволила начать перестройку системы здравоохранения с учетом потребностей населения в медицинской помощи,
- позволила рационально использовать ресурсы здравоохранения,
- смогла обеспечить большую прозрачность движения финансовых средств в системе,
- позволила лучше защитить права пациента.
При всех преимуществах обязательного страхования, очень хорошо, если у гражданина также будет добровольное страхование жизни и здоровья, оно сделает человека намного более защищенным.
Определение объема предоставления помощи
Для определения необходимого объема помощи нужно согласование с базовой программой. Территориально объемы ее предоставления должны распределиться решением комиссии между организациями медицинского типа. К учету при этом принимается численность, пол, возраст застрахованных лиц, которые прикреплены к медицинским организациям, занимающимся оказанием такой помощи. Обязательно учитываются и потребности застрахованных лиц.
Для выработки и оформления документального проекта территориальной программы субъекту на собственной территории нужно сформировать комиссию с представителями органов исполнительной власти, высших органов федеральной власти, территориального фонда медицинского страхования, медицинских и страховых организаций. Комиссия так же должна содержать в своем составе представителей профорганизаций, действующих на территории данного субъекта.
