Оплата медицинских услуг при добровольном медицинском страховании может быть осуществлена разнообразными способами.
Традиционный способ оплаты медицинских услуг при ДМС
При традиционном способе оплаты медицинская организация выставляет клиенту счет на оплату. Клиент оплачивает такой счет, после чего предоставляет его в страховую организацию, которая будет компенсировать ему расходы на проведение лечения.
Возможным является вариант, когда клиент, получая счет, отправляет его страховщику для совершения оплаты.
В настоящий момент страховщики начали использовать отложенные расчеты с клиентами по ниже представленной схеме оплаты медицинских услуг.
Сущность ее заключена в том, что страховщик принимает к оплате счета лишь при достижении определенной страховым договором суммы. К примеру, страховая организация не осуществляет выплаты по страхованию до тех пор, пока клиент не израсходует сумму на медицинское обслуживание с начала года, а потом происходит возмещение всей этой суммы. Это условие дает возможность страховщику:
- сэкономить расходы на проведение дела;
- не выводить резервные суммы из процессов капитализации.
Способ оплаты медицинских услуг при ДМС без участия клиента
Наиболее распространенным считается способ оплаты медицинских услуг без участия застрахованного клиента, когда медицинская организация отправляет счет на оплату представленных услуг непосредственным образом в страховую компанию. Причем такие счета могут быть выставлены за согласованные медицинским учреждением и страховщиком периоды по группировкам излеченных клиентов, которые застрахованы такой страховой организацией.
При такой схеме оплаты большое значение уделено расчетам стоимости услуг медицинского характера. Традиционно каждое государство обладает специальными законодательно утвержденными тарифами платных медицинских услуг, используемыми в процессе расчетов в пределах социального обеспечения и ОМС. Частное медицинское страхование применяет их в качестве базиса собственных расчетов, используя системы оплаты исходя из 100, 150 либо даже 300 процентного тарифа социального обеспечения либо ОМС, что находится в зависимости от определенной программы страхования, которая выбрана страхователем.
Методики оплаты медицинских услуг при ДМС
В России выработаны методологические рекомендации по порядку образования и экономического обоснования территориальных программ ОМС, в которых указано, что оплата медицинской помощи в пределах ОМС реализуется по тарифам, которые приняты в объеме тарифного соглашения, которое заключено органами власти, страховыми и медицинскими учреждениями на территории субъектов РФ. Но ни одним документом не закрепляется практика применения таких тарифов в области ДМС ни как базы расчетов с медицинскими компаниями, ни как экономического обоснования цены программ ДМС.
В последнее время из-за наметившейся тенденции неуклонного подорожания медицинских услуг, а также наблюдающегося прироста убыточности в медицинском страховании по прямым операциям страхования начали появляться абсолютно новые системы оплаты услуг медицинского характера.
Лидером в таком направлении стали США, где ДМС составило главную часть всего национального медицинского страхования. В США все чаще начало встречаться медицинское страхование с контролем использования страховых средств. Были образованы организации по поддержке здоровья «Health Maintenance Organizations» (HMO), которые представляют собой смешанную форму обществ по взаимному страхованию и медицинских организаций.
НМО занимаются сбором страховых взносов с собственных членов, образуют собственный штат медицинского персонала либо заключают договоры с иными медицинскими учреждениями для обслуживания собственных членов. Оплата медицинских услуг проводится или по утвержденной смете расходов, если медицинская организация полностью финансируется НМО, или по специализированным тарифным соглашениям с привлеченными к обслуживанию членами НМО медицинскими учреждениями и врачами. Член НМО обладает правом обращения за помощью лишь в те медицинские учреждения, которые ему предложены на выбор НМО. НМО предоставляет собственным членам абсолютный традиционный набор услуг медицинского характера. Страхование и лечение в подобных учреждениях стоит дешевле, так как НМО в один момент и финансирует, и оказывает помощь медицинского характера собственным членам, то есть реализует абсолютный оперативный контроль над эффективным использованием средств страхования.
НМО занимаются исключительно коллективным страхованием, реализуемым на совместной основе с:
- наемными работниками;
- работодателями.
В РФ в последний период и связи с активнейшим развитием рынка ДМС страховые медицинские организации тоже начали предоставлять медицинскую помощь самостоятельно, или приглашая требующихся специалистов, или образуя собственные медицинские организации.
Иным способом понижения убыточности ДМС стало развитие такой разновидности страхования, которая предусматривает оплату страховщиком всех требующихся застрахованному лицу медицинских услуг на протяжении года с последующей (к завершению календарного года) доплатой страхователем перерасходов аккумулированных средств взносов страхования по определенным разновидностям лечения. В страховой договор на подобных условиях включают оплату стоматологической помощи, услуг специалистов-врачей, дорогостоящих обследований в области диагностики. Обыкновенно такие условия представления медицинских услуг предлагаются договорами коллективного медицинского страхования при участии работодателя.
Иногда страховщики с целью увеличения привлекательности полисов ДМС могут включить в них условия реализации страховой выплаты клиенту наперед, до наступления события по страхованию. Подобная возможность представляется при направлении клиента на прохождение лечения в дорогостоящую частную клинику либо за границу.
