Основа правил ОМС
Правила ОМС вырабатываются и утверждаются для каждого субъекта РФ на основе:
- Закона РФ «О медицинском страховании в РФ»;
- Типовых правил ОМС, которые утверждаются ФФОМС.
Если законом определен объект, предмет и субъекты ОМС, их обязанности и права, то в типовых правилах учреждаются базовые требования к урегулированию взаимных отношений в системе ОМС.
Все отношения субъектов ОМС построены на договорной основе, исключая отношения, которые возникают по оплате взносов между фондами ОМС и страхователями. Последние полностью урегулированы Налоговым кодексом РФ.
Отношения субъектов страхования по правилам ОМС
Взаимные отношения страховой медицинской организации и страхователя рождаются при заключении договора ОМС работников, за которых страхователь - работодатель обязуется уплачивать взносы по ОМС. Страховая медицинская организация не имеет права отказывать в заключении договора ОМС обратившимся к ней страхователям при условиях, что они прошли регистрацию в ТФОМС и оплачивают взносы по страхованию в фонды ОМС. Договор может быть заключен не меньше, чем на один год.
Договор предусматривает, что СМО обязуется в случае обращения застрахованного гражданина в медицинское учреждение, которое включено в территориальную программу ОМС, за получением услуг медицинского характера, включенных в территориальную программу ОМС, оплачивать стоимость представленной ему медицинской помощи. Максимальная ответственность СМО по индивидуализированному риску каждого застрахованного лица не может ограничиваться.
Помимо базовых условий страхования договор на ОМС должен включать информацию о контингенте застрахованных лиц, а также перечень медучреждений, которые предоставляют помощь в границах территориальной программы ОМС. Страховщик обязуется заключать договоры предоставления медицинских услуг по ОМС со всеми учреждениями, которые включены в такой перечень.
Условия договоров по ОМС согласно правилам ОМС
Определенные условия формирования и заключения договоров ОМС учреждаются в территориальных правилах ОМС, которые принимаются органами исполнительной власти каждого субъекта России. Так, порядок заключения договоров ОМС нетрудящегося населения целиком находится в ведении органов власти. В Санкт-Петербурге губернатор выбирает уполномоченные органы, которые обладают правом от имени исполнительной власти заключить договоры ОМС в пользу граждан, которые зарегистрированы по месту проживания на территории субъекта России. Этими уполномоченными органами стали территориальные управления административных городских районов. Избрание страховой медицинской организации должно осуществляться ежегодно на конкурсной основе. Конкурс является открытым, а его организатор - территориальное управление. Помимо соответствия требованиям закона избираемые СМО должны обладать опытом работы в Санкт-Петербурге не меньше, чем один год, а контингент застрахованных лиц должен быть не меньше десяти тысяч человек.
Заключение договоров ОМС для трудящегося населения построен по производственному принципу. В таком случае страхователь имеет право на обращение в любую СМО, которая имеет лицензию на проведение ОМС. Страховая медицинская организация обладает правом досрочного расторжения договора ОМС, если она получить сведения от ТФОМС о том, что страхователь не уплачивает в фонд положенные взносы по страхованию. При неоплате страхователем взносов ТФОМС должен профинансировать страховую компанию за счет своих резервов в течение не меньше двух месяцев, по истечении которых СМО должно оплатить медицинскую помощь застрахованным лицам в абсолютном объеме за счет своих средств либо расторгнуть страховой договор. При досрочном расторжении договора ТФОМС оплатит неотложную и экстренную помощь гражданам, которые были застрахованы по расторгнутому договору, до того момента, пока не будет заключен страхователем новый договор ОМС.
Финансирование ОМС реализуется по договорам, которые заключаются меж территориальным фондом и страховой медицинской организацией. Фонд обязуется заключить договор финансирования со СМО при существовании у последней заключенных договоров ОМС со страхователями, а также договоров на представление услуг медицинского характера с лечебно-профилактическими учреждениями. Страховая медицинская организация будет нести ответственность по оплате услуг медицинского характера, которые оказаны застрахованным гражданам:
- Всем объемом средств, который передан ей фондом при финансировании;
- Средствами от инвестиционного дохода, который получен при вложении временно свободных резервов по страхованию;
- Средствами финансовых санкций, которые применяются к фонду, медицинским учреждениям и страхователям в случае нарушения условий, заключенных с ними договоров по ОМС.
При явной нехватке у страховой организации денежных средств для оплаты медицинской помощи застрахованным лицам ТФОМС обязуется представить ей субвенцию. Субвенция обладает разовым и целевым характером, она может использоваться лишь для оплаты медицинской помощи. Применение передаваемых фондом дополняющих средств поверх норматива финансирования на наполнение резервов либо оплату расходов по ведению дела не может допускаться.
При обнаружении случаев неправомерного применения страховой медицинской организацией денежных средств, которые поступают на финансирование ОМС, фонд может взыскивать с нее штрафы, а также применять другие санкции, которые установлены договором, а также действующим законодательством, к примеру, приостанавливает финансирование СМО, выражает ходатайство о приостановке действия лицензии этой страховой медицинской организации на проведение ОМС.
Договор на предоставление профилактической и лечебной помощи, который заключается между СМО и медицинским учреждением, также имеет обязательный характер. ЛПУ не обладает правом отказа страховой компании в заключении договора на обслуживание застрахованных лиц, которые согласно порядка организации медицинского обслуживания населения на этой территории обладают правом получения медицинских услуг в таком учреждении.
