Что такое ОМС?
Обязательное медицинское страхование (ОМС) – это разновидность социального страхования, которая гарантирует застрахованному лицу получение квалифицированной медицинской помощи на бесплатной основе при наступлении страхового случая.
В рамках ОМС страхователь может пройти профилактический осмотр, получить консультацию у врача, который осуществляет деятельность в учреждении, входящем в систему ОМС. Незастрахованное же лицо имеет право исключительно на экстренную медпомощь.
Получить полис ОМС могут как граждане страны, так и иностранные граждане, на постоянной основе проживающие на территории РФ.
На сегодняшний день система ОМС базируется на следующих принципах:
+
Суд идет
- Предоставление помощи финансируется за счет средств фонда ОМС в объеме, предусмотренном программой. При этом существует два вида программ – базовая и территориальная;
- От лица государства гарантируется соблюдение прав застрахованного;
- Застрахованные лица обязаны вносить своевременно и полном объеме установленные взносы на ОМС;
- Организации, входящие в систему ОМС, должны работать над создание условий для того, чтобы предоставляемая помощь стала более качественной и доступной.
В рамках базовой программы ОМС предусмотрено оказание помощи при:
- Беременности и родах;
- Различных пороках развития;
- Инфекционных болезнях (кроме ИПП, туберкулеза, ВИЧ);
- Обнаружении новообразований;
- Различных болезнях нервной, а также эндокринной системы, болезней уха, глаза, органов дыхания, пищеварения и т.д.;
- Получении травм и отравлениях.
С недавнего времени в базовую программу также включена высокотехнологическая помощь, например, ЭКО, аудиологический скрининг и т. д. Также в список услуг системы ОМС входит вакцинация, скорая и первичная помощь, физиотерапия, а также массаж и операции при наличии соответствующих показаний.
Также в рамках системы ОМС предусматривается прохождение диспансеризации, под которой понимают обследование, в ходе которого можно определить состояние здоровья и выявить проблему на ранней стадии. На сегодняшний день гражданам 18–39 лет рекомендуется проходить диспансеризацию один раз в 3 года. А после достижения 40-летного возраста к врачу следует ходить 1 раз в год.
Также в рамках полиса ОМС предполагается и получение медикаментов и лекарств на безвозмездной основе. Однако, действие системы ОМС распространяется исключительно на препараты, которые указаны в списке жизненно необходимых.
Права и обязанности людей, застрахованных в системе ОМС
На сегодняшний день в соответствии с действующим законодательством застрахованные лица имеют следующие права:
- Безвозмездно получать медицинскую помощь от медицинских учреждений при наступлении страхового случая на всей территории РФ и в объеме, который установлен в рамках базовой и территориальной программы медицинского страхования;
- Осуществлять выбор страховой медицинской организации посредством подачи заявления в порядке, который установлен правилами ОМС;
- Менять страховую медицинскую организации, в которой ранее был застрахован гражданин, на другую один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября посредством подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
- Осуществлять выбор медицинской организации из перечня таких организаций, которые участвую в реализации территориальной программы ОМС в соответствии с действующим законодательством РФ;
- Осуществлять выбор врача посредством подачи заявления лично или через своего представителя в соответствии с действующим законодательством РФ.
- Получать от территориального фонда, страхового медицинского учреждения и медицинских организаций корректную и своевременную информацию о видах, качестве, а также условиях предоставления помощи;
- Получать гарантии защиты персональных данных, которые необходимы для ведения персонифицированного учета в системе ОМС.
- Получать возмещение страховой организацией ущерба, который был причинен в связи с неисполнением или исполнением ненадлежащим образом ею обязанностей по организации оказания помощи медицинского характера в порядке, который установлен действующим законодательством РФ;
- Получать возмещение от медицинского учреждения ущерба, который был причинен в связи с неисполнением или исполнением ненадлежащим образом им обязанностей по организации оказания помощи медицинского характера в порядке, который установлен действующим законодательством РФ;
- Защищать собственные права и законные интересы прав и законных интересов в системе ОМС.
Среди наиболее частых нарушений прав застрахованных лиц можно выделить:
- Отказ в оказании медицинской помощи в рамках программы ОМС, при отсутствии полиса ОМС;
- Взимание оплаты за оказание медицинской помощи по программе ОМС, выдачу направлений на лечение и рецептов.
В соответствии с действующим законодательством застрахованные лица обязуются:
- Предъявлять полис ОМС в случае необходимости при обращении за медицинской помощью, кроме случаев оказания застрахованному лицу помощи в экстренном порядке;
- Подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации согласно принятых правил в рамках системы ОМС;
- В обязательном порядке уведомлять медицинскую организацию об изменении персональных данных, а также месте жительства, прочих данных документа, удостоверяющего личность в течение 30 дней с момента внесения изменений;
- Выбирать страховую организацию по новому месту жительства в течение 30 дней в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.
- В случае призыва (поступления) на военную службу или приравненную к ней службу сдать полис обязательного медицинского страхования или сообщить о его утрате, в случае утраты документа.
