Общее о программах ОМС
В РФ базисом бесплатной медицины признано медицинское страхование обязательного типа («ОМС»), которое реализуется по программам ОМС, вырабатываемым государством.
ОМС в форме разновидности обязательного социального страхования, является системой образуемых государством экономических, правовых и организационных мер, которые направлены на обеспечение в случае наступления страхового события гарантий по бесплатному оказанию застрахованному индивиду помощи медицинского характера за счет средств ОМС в границах базовой программы ОМС и территориальной программы ОМС (в учрежденных законодательством случаях).
В РФ есть две разновидности программы ОМС:
- Территориальная.
- Базовая.
С юридической стороны вопроса программы ОМС регулируются:
- Конституцией РФ;
- ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»;
- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»;
- Постановлением Правительства РФ «Программа гарантий государства по бесплатному оказанию гражданам помощи медицинского типа на 2017 год и на плановые периоды 2018-2019 гг.»;
- Другими нормативно-правовыми актами.
Базовая программа ОМС
Базовая программа ОМС является составной частью программы гарантий государства по бесплатному оказанию гражданам помощи медицинского типа, которая утверждена Правительством РФ.
Базовая программа ОМС определила разновидности медицинской помощи (включая перечень разновидностей высокотехнологичной медицинской помощи, содержащий в том числе методики лечения), перечень случаев по страхованию, структуру тарифов на оплату помощи медицинского характера, способы оплаты помощи медицинского характера, которая оказывается застрахованным лицам по ОМС в РФ за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии качества и доступности медицинской помощи.
Базовой программой ОМС установлены требования к условиям оказания медицинской помощи, нормы объемов по предоставлению медицинской помощи в перерасчете на одного застрахованного, нормы финансовых трат на единицу объема представления медицинской помощи, нормы материального обеспечения базовой программы ОМС в перерасчете на одного застрахованного, а также расчет коэффициентов подорожания базовой программы ОМС. Названные нормативы финансовых трат за единицу объема предоставления медицинской помощи учреждаются также перечнем разновидностей высокотехнологичной медицинской помощи, содержим в том числе методики лечения.
В границах базовой программы ОМС оказывается первичная санитарно-медицинская помощь, включая профилактическую помощь, медицинскую скорую помощь (исключая санитарно-авиационную эвакуацию, которая осуществляется воздушными судами), специальную медицинская помощь, в том числе высокотехнологичную медицинская помощь.
Структура тарификации на оплату помощи медицинского характера содержит в себе расходы на начисления на оплату труда, заработную плату, иные выплаты, покупку лекарственных препаратов, расходных материалов, продукции питания, медицинского инструментария и мягкого инвентаря, химикатов и реактивов, иных материальных запасов, расходы на стоимость инструментальных и лабораторных исследований, производимых в иных учреждениях (при отсутствии в медицинской организации диагностического оборудования и лаборатории), организации питания (при отсутствии организационного питания в медицинской организации), расходы на услуги связи, транспортные услуги, коммунальные услуги, работы и услуги по содержанию имущества, расходы на плату за использование имущества, оплату программного обеспечения, социальное обеспечение сотрудников медицинских организаций, которое установлено законами РФ, иные расходы, расходы на обретение базовых средств (хозяйственный и производственный инвентарь, оборудование) стоимостью менее ста тысяч рублей за штуку.
Территориальная программа ОМС
Территориальная программа ОМС является составной частью территориальной программы гарантий государства по бесплатному оказанию гражданам медицинской помощи, которая утверждается в порядке, который установлен законами субъекта РФ. Территориальная программа ОМС образуется согласно требованиям, которые установлены базовой программой ОМС.
Территориальная программа по обязательному медицинскому страхованию содержит в себе разновидности и условия по оказанию помощи медицинского характера (включая перечень разновидностей высокотехнологичной помощи медицинского характера, содержащий в том числе методики излечения), перечень случаев по страхованию, которые установлены базовой программой по обязательному медицинскому страхованию, и определяет при учете структуры заболеваемости в субъекте РФ значимости нормативов объемов по предоставлению медицинской помощи в перерасчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых трат на единицу объема представления помощи медицинского характера в перерасчете на одного застрахованного и нормативов по финансовому обеспечению территориальной программы по обязательному медицинскому страхованию в перерасчете на одного застрахованного. Показатели нормативов денежных затрат за единицу объема представления помощи медицинского характера в перерасчете на одного застрахованного учреждается также по перечню разновидностей высокотехнологичной помощи медицинского характера, содержащий в том числе методики излечения. Территориальная программа распространяется лишь на определенный регион, т. е. предоставляет возможность пользоваться включаемыми в нее услугами лишь жителям данного региона. Документ включает себя следующие пункты:
- Список случаев по страхованию и порядок оказания помощи медицинского характера (в него в обязательном порядке входит весь список из базовой программы, но могут включаться и дополняющие положения);
- Финансовые расчеты по цене представляемых услуг пропорционально на одного застрахованного;
- Показатели качества и доступности оказываемой помощи медицинского типа в регионе.
