Психология приверженности пациентов лечению и медикаментозной терапии

Сущность понятия «приверженность терапии»

В медицинской психологии выделяют несколько модификаций данного понятия:

• податливость (compliance) - это пассивная степень приверженности пациентов лечению, в больше степени медикаментозному,
• согласие (concordance) - это активная степень приверженности пациентов, которая выражается в сотрудничестве пациента и врача, вовлеченности пациента в процесс,
• приверженность (adherence) - это следование врачебным рекомендациям, ответственное их соблюдение.

Продолжительность реализации врачебных рекомендаций в медицинской литературе понимается как упорство и настойчивость.

Приверженность может проявляться в разной степени:

• потенциальная (как выражение готовности выполнять рекомендации врача) и фактическая (реальное выполнение врачебных рекомендаций),
• приверженность «белого халата» - это повышение приверженности перед визитом врача,
• здоровая приверженность - это приверженность человека к реализации здорового образа жизни самостоятельно и добровольному выполнению рекомендаций по улучшению здоровья.

Помимо понятия «приверженность», существует также и обратное понятие – «неприверженность», которое выражается в следующих формах: отказ пациента реализовывать врачебные рекомендации, несогласие реализовывать рекомендации длительно, намеренная неприверженность (сознательный отказ от выполнения врачебных рекомендаций), непреднамеренная неприверженность (возникающая в результате забывчивости и рассеянности), рациональная неприверженность (возникающая в результате сознательного понимания последствий приема лекарств)

Приверженность как феномен имеет свою динамику формирования, которая связана с приемом лекарственных препаратов: начало приема препаратов, соблюдение режима приема препаратов, устойчивость к приему препаратов

Нарушение приверженности выражается в следующих формах: изменения в отношении дозы или кратности приемов препарата, преждевременное прекращение приемов препарата, полный отказ от начала терапии.

Способы оценки приверженности

Важно уточнить тот факт, что оценка приверженности человека к терапии не представляет собой какую-то выверенную диагностику, методы оценивания довольно глобально можно разделить лишь на непосредственную оценку и опосредованную.

К непосредственным методам можно отнести наблюдение врача за пациентом, контроль его приема лекарственных средств, диагностика концентрации препаратов в разных жидкостных средах организма (кровь, моча, слюна).

Наиболее современным и эффективным средством объективного контроля является микросенсор, который принимается внутрь пациентом и активизируется с помощью желудочного сока, а сигналы с этого микросенсора подаются на внешний датчик. Информация с этого датчика может поступать на устройства врачу и самому пациенту. Это позволяет врачу отслеживать режим приема лекарств, их дозу, и в случае необходимости напоминать пациенту о пропусках приема. Одно стоит отметить, что такой способ может быть довольно дорогостоящим и сложным для применения в обычной клинической практике в силу этических и правовых моментов.

К опосредованным методам можно отнести разнообразные опросы, анкеты, интервьюирование пациентов, а также ведение дневников самоконтроля пациентами, анализ выписанных и реализованных рецептов.

Дневник самооценки пациентов приема лекарственных является довольно простым средством, однако уровень субъективности здесь зашкаливает: нередко пациенты хотят создать вокруг себя хороший образ и преувеличивать свои результаты.

Прямой опрос пациентов и более углубленное интервью о состоянии пациента и режиме приема лекарств - это стандартный, дешевый и привычный метод в клинической практике. Опросники в основном касаются следующих аспектов: поведенческие реакции на лекарство, поведенческие реакции и трудности в соблюдении режима, только трудности для соблюдения режима, факторы, повышающие регулярность режима.

Метод выписанных рецептов и приобретенных препаратов наиболее актуален за рубежом, однако в отечественном пространстве сложен для оценки приверженности в силу особенностей выпуска препаратов. Суть метода в том, что рассчитывается пропорция обеспечения пациента препаратом относительно количества дней от одного похода к фармацевту до другого.

Важно понимать, что оценка приверженности в силу высокой степени субъективизма должна реализовываться комплексно, с применением наблюдения врача, датчиков приема лекарств, анализа дневника пациента, опросных методов. Все это создает более целостную картину.

Факторы, влияющие на приверженность

Формирование приверженности пациента к терапии имеет комплексный характер, а также определяется множеством факторов, в их числе:

1. Личностные факторы - в исследованиях отмечается четкая взаимосвязь приверженности и самоэффективности личности - это психологический конструкт, отражающий уверенность человека в достижении целей и успех реализации деятельности от актуализации собственных действий. Таким образом, самоэффективность является фактором высокой приверженности. Сложно доказуемыми с точки зрения влияния являются факторы пола, уровня доходов, образования. Двоякими факторами являются социальный статус пациента и наличие социальной поддержки. Однозначно отрицательное влияние имеет фактор этнической принадлежности, подростковый и старческий возраст.
2. Терапевтические факторы – исследования показывают, что особенности фармакологической терапии имеют влияние только на прием сердечно-сосудистых средств: один и тот же человек может по-разному формировать приверженность к средствам разного типа. В этом ключе, для пациентов значимую роль играет безопасность выбранного препарата. Здесь играет роль побочная сторона определенных препаратов: некоторые пациенты не готовы к определенным последствиям, и потому сознательно не принимают определенные препараты.
3. Организационные факторы и факторы, связанные с самим врачом – бесспорно в формировании приверженности пациент сам по себе играет центральную роль, но исследования последних лет показывают высокую степень значимости роли организации терапевтического процесса и роли самого врача. Врачи могут не всегда могут быть чутки к жалобам и пожеланиям самих пациентов, пассивны и безынициативны в отношении нежелательных проявлений лекарственных средств. Они могут не всегда назначать препараты в соответствие клиническим рекомендациям, равно как и не всегда следовать инструкциям и ориентироваться на достижение целевых показателей эффективности реализуемой терапии. Порой врач может рекомендовать препараты с сомнительной эффективностью и исключать те, которые эффективно доказаны в иных медицинских учреждениях. В этом плане для достижения результат лечения важно, чтобы врач ориентировался на рациональные принципы терапии, а также был квалифицированным.