Организация медицинской помощи недоношенным детям

Критерии и признаки недоношенности детей

Ранний срок родоразрешения считается более устойчивым критерием для определения недоношенности, в то время как антропометрические показатели являются условными критериями в силу своей значительной вариабельности.

Недоношенные дети являются функционально незрелыми. Основными клиническими признаками недоношенности являются:

• непропорциональное телосложение (большая голова, на которую приходится около 1/3 от всей длины тела, относительно короткие конечности);
• слабо выраженный подкожно-жировой слой;
• ногтевые пластинки не доходят до кончиков подушечек пальцев (слабое развитие ногтей);
• заметно расхождение прямых мышц, живот распластанный, большой, пупок расположен в нижней части живота;
• открытый малый родничок и швы черепа;
• недоразвитие ушных раковин;
• гиперемия кожных покровов;
• кожа тонкая, морщинистая, с пушковыми волосами (лануго), обильно покрыта сыровидной смазкой;
• отсутствие или слабость рефлексов;
• недоразвитие половых органов (у девочек зияет половая щель, у мальчиков отмечается крипторхизм - неопущение яичек в мошонку);
• слабая пигментация ареол и сосков;
• интенсивная и длительная желтуха;
• слабый крик и др.

Особенности организации медицинской помощи недоношенным детям

Особенностями организма недоношенных детей, связанными с его незрелостью и быстрой истощаемостью основных физиологических процессов, определяются особые условия организации ухода за такими детьми на протяжении первых 1,5-2 месяцев жизни.

Основные требования к организации медицинской помощи для недоношенных детей:

1. Обязательное соблюдение всех правил асептики и антисептики при уходе за недоношенными детьми. Во избежание перекрестной инфекции для недоношенных детей в структуре ЛПУ организуется отдельное отделение или отдельные палаты. Больные недоношенные дети содержатся в отдельных боксах.
2. Обеспечение щадящего режима, предусматривающего исключение резких колебаний влажности и температуры окружающей среды, а также воздействия звуковых, тактильных, световых и других раздражителей. Так, первичная обработка недоношенных детей проводится на специальном пеленальном столике с функцией подогрева. Дети, при рождении имеющие массу тела 1500 г и менее и/или резко выраженные нарушения терморегуляции, помещаются в закрытые кувезы, где поддерживается температура 32-34° С, которая регулируется в соответствии с температурой тела ребенка (измерения ее производят в прямой кишке, в норме она должна быть в пределах 36,6-37,1°С). Также в кувез обеспечивается подача кислорода из расчета 2 л в 1 минуту. Влажность в кувезе в первые дни должна составлять до 80%, а к концу первой недели жизни ребенка ее постепенно снижают до 50-60%. На 7-8-е сутки жизни недоношенные дети переводятся из родильного дома в отделение для недоношенных детей, для их перемещения используется специально оборудованный автомобиль. Здесь дети находятся до тех пор, пока их масса тела не достигнет 2500 г.
3. Постоянно контролируется электролитный состав и КОС крови, газовый состав крови, пульс и АД.
4. Недоношенным детям с физиологической желтухой назначается фототерапия (общее УФО).
5. Идеальным вариантом для вскармливания недоношенных детей является грудное женское молоко. Количество молока, необходимое недоношенному ребенку, определяется методом калорийного расчета. Так, для первых дней жизни калорийность пищи рассчитывается как 40-60 ккал/кг в сутки, к 7-8-му дню калорийность повышается до 70-80 ккал/кг/сутки, к 10-14-му дню она должна составлять уже около 100-120 ккал/кг/сутки, а к концу первого месяца жизни - 135-140 ккал/кг в сутки. Если масса тела ребенка при рождении составляла 1500 г и более, начиная с возраста двух месяцев, калорийность пищи уменьшают до 130-135 ккал/кг, а для детей, масса тела которых при рождении составляла менее 1500 г, калорийность пищи оставляют прежней, то есть 140 ккал/кг в сутки, вплоть до трехмесячного возраста. В возрасте 4-5 месяцев все недоношенные дети получают пищу, калорийность которой рассчитывается как 130 ккал/кг в сутки. Если ребенок находится на искусственном или смешанном вскармливании, калорийность пищи повышают на 10-15 ккал/кг. В целом в сутки организм недоношенного ребенка должен получать жидкость из расчета 200 мл/кг. Если у ребенка отсутствует сосательный и/или глотательный рефлекс, жидкость и пища ребенку вводятся через желудочный зонд.
6. Важным моментом в организации питания недоношенных детей является соблюдение необходимых количеств основных питательных компонентов в пище. При естественном вскармливании недоношенный ребенок должен получать белка (на 1 кг массы тела): первые 2 недели жизни - 2-2,5 г, со 2-ой по 4-ю недели - 2,5-3 г, от 1 месяца - 3-3,5 г. Если ребенок вскармливается адаптированными молочными смесями, то есть находится на искусственном вскармливании, он должен получать в сутки белка 2,5-3 г, 3-3,5 г и 3,5-4 г в соответствующие возрастные периоды. Если для вскармливания недоношенных детей используются неадаптированные молочные смеси, количество белка увеличивают до 4 г/кг в сутки. Потребность в жирах и углеводах у недоношенных детей вне зависимости от вида вскармливания составляет 5-6 г/кг и 13-15 г/кг в сутки соответственно. Введение прикорма недоношенным детям осуществляется по общим правилам с 4,5-5 месяцев, начиная с овощных и фруктовых соков и гомогенизированных фруктовых и овощных пюре. От груди ребенка отлучают на 11-12-м месяце жизни также по общепризнанным правилам.
7. Режим недоношенных детей должен быть четким и физиологически обоснованным. Особенности режима определяются возрастом и состоянием здоровья ребенка. У всех недоношенных детей повышены риски по заболеваемости. Группу высокого риска составляют дети, масса тела которых при рождении была менее 1500 г, а также дети, которые в период новорожденности перенесли сепсис, внутричерепную родовую травму или пневмонию. Кроме того, особое внимание уделяют детям, рано переведенным на искусственное вскармливание. При наличии какой-либо патологии или отклонения в развитии ребенок должен находиться на учете у специалиста соответствующего профиля. Прогулки на свежем воздухе недоношенным детям разрешают, начиная с трехмесячного возраста, не ранее. Их назначают индивидуально, руководствуясь такими критериями, как состояние здоровья ребенка и степень недоношенности. В зимнее время прогулки проводят, подкладывая под одеяло грелку, температура воздуха при этом должна быть не ниже -7…-10°С.