Факторы риска акушерских кровотечений

Понятие акушерских кровотечений

Особенности акушерских кровотечений:

• внезапность появления и массивность;
• требуют срочного родоразрешения, так как могут вызвать гибель плода;
• сочетание кровопотери с выраженным болевым синдромом;
• опасность развития ДВС-синдрома и массивного кровотечения;
• острый дефицит ОЦК (объема циркулирующей крови);
• нарушение сердечной деятельности, циркуляторная и анемическая формы гипоксии;
• быстрое истощение компенсаторно-защитных механизмов (при гестозе, осложненном течении родов).

В клинической классификации кровотечений выделяют: кровотечения, возникающие во время беременности и в родах вследствие предлежания плаценты или преждевременной отслойки плаценты; кровотечения, возникающие в послеродовом периоде в результате гипоатонии матки, разрыва тканей родовых путей, задержки части последа в полости матки, врожденных и приобретенных нарушений системы гемостаза.

В первые 22 недели беременности кровотечение может быть вызвано самопроизвольным абортом, который проявляется сильной болью в нижних отделах живота, кровянистыми выделениями, которые могут принимать характер кровотечения, повышением тонуса матки, наличием изменений в шейке матки, вследствие чего происходит раскрытие маточного зева и изгнание плодного яйца (частично или полностью).

Факторы риска развития акушерских кровотечений

Факторы высокого риска по кровотечению в акушерстве:

• гестоз;
• врожденные и приобретенные дефекты системы гемостаза;
• аутоиммунные нарушения;
• предлежание плаценты;
• аномалии развития матки;
• миома;
• антенатальная гибель плода;
• гемангиомы внутренних половых органов;
• многоводие;
• многоплодие;
• варикозное расширение вен.

Кровотечения в первом триместре беременности могут быть связаны с патологией плодного яйца (псевдоэрозия шейки матки, травмы влагалища, полипы, рак шейки матки, варикозное расширение вен наружных половых органов и влагалища) и не связанные с патологией яйца (прервавшаяся внематочная беременность, самопроизвольный выкидыш при маточной беременности, шеечно-перешеечная беременность, пузырный занос).

Кровотечения во второй половине беременности обусловлены предлежанием плаценты, преждевременной отслойкой физиологически нормально расположенной плаценты, разрывом матки, разрывом пуповинных сосудов при их оболочечном прикреплении.

Послеродовое кровотечение — это кровотечение, при котором потеря крови через естественные родовые пути составляет более 500 мл, а при кесаревом сечении — более 1000 мл. Послеродовое кровотечение характеризуется любым объемом кровопотери, приводящей к гемодинамической нестабильности.

Причины развития кровотечений при родах:

• разрыв шейки матки;
• преждевременная отслойка плаценты;
• плотное прикрепление последа;
• истинное приращение последа;
• разрыв матки;
• спазм зева (ущемление последа в области внутреннего зева);
• остатки плацентарной ткани в матке.

Кровотечения при эктопической беременности

Внематочная, или эктопическая беременность — это беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка начинает развиваться вне полости матки.

Внематочная беременность может быть локализована в яичнике, маточной трубе, шейке матки, в брюшной полости, в рудиментарном роге при однорогой матке.

По клиническим проявлениям внематочная беременность может быть прогрессирующей и нарушенной (при разрыве наружного (яичник, маточная труба) или внутреннего (трубный аборт) плодовместилища.

Факторы риска развития эктопической беременности:

• перенесенные раннее эндомиометрит, аднексит, аборт;
• генитальный инфантилизм;
• нарушение гормональной функции яичников;
• эндометриоз;
• перенесенные операции на внутренних репродуктивных органах.

Основными клиническими симптомами внематочной беременности являются боль и сильный дискомфорт внизу живота, признаки острого живота, кровянистые мажущие выделения из репродуктивных органов на фоне задержки менструации.

При эктопической беременности проводят дифференциальную диагностику с воспалительными процессами в шейке матки, новообразованиями, полипами, с трофобластической болезнью, дисменореей.

Предлежание плаценты

Предлежание плаценты — это прикрепление плаценты какой-либо частью (или полностью) в области нижнего сегмента живота. В норме плацента локализована по передней или задней стенке матки с переходом на боковую стенку, в дне.

Причинами повышения частоты предлежания плаценты является увеличение количества внутриматочных вмешательств и абортов. У повторнородящих предлежание плаценты развивается чаще, чем у первородящих.

Одним из клинических проявлений предлежания плаценты является кровотечение, которое может возникнуть в начале второй половины беременности, когда перешеек матки растягивается и происходит формирование нижнего сегмента матки. Чаще всего кровотечение появляется в последние недели беременности, когда начинает сокращаться матка. Часто кровотечение возникает во время родовой деятельности.

Характеристики полного предлежания плаценты: при влагалищном исследовании везде определяется плацентарная ткань внутренний зев полностью перекрыт плацентой.

Клинические проявления предлежания плаценты:

• наличие незначительных кровотечений без повышения тонуса матки и без болевого синдрома;
• высокое расположение предлежащей части плода, неправильное положение плода;
• развитие признаков страдания плода, степень дистресса плода соответствует объему наружной кровопотери.

Осложнения беременности при предлежании плаценты:

• железодефицитная анемия;
• угроза прерывания;
• неправильное положение и тазовое предлежание плода в силу наличия препятствия вставлению головки в малый таз;
• задержка развития плода вследствие гипоксии за счет плацентации в нижнем сегменте и относительно низкого кровотока в этом отделе матки.

При предполагаемом диагнозе «предлежание плаценты» влагалищное исследование проводить в амбулаторных условиях противопоказано, так как это может спровоцировать отслойку с последующим кровотечением. Влагалищное обследование проводят только в стационаре при развернутой операционной, позволяющей провести экстренное кесарево сечение при появлении обильных кровяных выделений.