Физическая реабилитация при заболеваниях органов пищеварения и нарушении обмена веществ

МИНИСТЕРСТВО СПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский государственный университет физической культуры, спорта, молодежи и туризма (ГЦОЛИФК)» Т.В.Новикова ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ И НАРУШЕНИИ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ Курс лекций по дисциплине «Физическая реабилитация при заболеваниях органов пищеварения и нарушении обмена веществ» для студентов РГУФКСМиТ, обучающихся по направлению подготовки 49.03.02 «Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья (АФК)» Профиль подготовки Физическая реабилитация Квалификация (степень) выпускника Бакалавр Форма обучения Очная, заочная, сокращённая МОСКВА – 2017 2 Курс лекций рекомендован к изданию экспертно-методическим советом Института туризма, рекреации, реабилитации и фитнеса РГУФКСМиТ Протокол №_____от «____» ____________2017г. Новикова Т.В. Курс лекций по дисциплине «Физическая реабилитация при заболеваниях органов пищеварения и нарушении обмена веществ», для студентов РГУФКСМиТ, обучающихся по направлению подготовки 49.03.02 «Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья (АФК)». – М.: 2017. – 104 с. Курс лекций разработан и утвержден на заседании кафедры ФР и ОФК протокол №___ от «__»_______2017 г. Зав.кафедрой, проф., д.п.н. _______________ Козырева О.В. (подпись) Рецензент: Ткаченко Светлана Анатольевна - кандидат педагогических наук, доцент кафедры ФР и ОФК РГУФКСМиТ. Курс лекций по дисциплине «Физическая реабилитация при заболеваниях органов пищеварения и нарушении обмена веществ» разработан для студентов, обучающихся по направлению подготовки 49.03.02 «Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья (АФК)» профиль «Физическая реабилитация». В цикле лекций содержатся сведения об организации процесса физической реабилитации при различных заболеваниях органов пищеварения: гастритах, энтеритах, колитах, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, дискинезиях кишечника, дискинезиях желчевыводящих путей, спланхоптозах, а также при различных нарушениях обмена веществ. 3 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение……………………………………………………………………….…..4 Раздел 1. Физическая реабилитация при заболеваниях органов пищеварения. Лекция 1. Основы физической реабилитации при заболеваниях органов пищеварения…….…………………………………………………………….…...7 Лекция 2. Характеристика программ физической реабилитации пациентов с заболеваниями органов пищеварения…………………………………………...17 Лекция 3. Физическая реабилитация при хроническом гастрите и при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки…………………………………….…...34 Лекция 4. Физическая реабилитация при воспалительных заболеваниях кишечника и дискинезиях кишечника…………………………………………...55 Лекция 5 Физическая реабилитация при холециститах, желчнокаменной болезни и дискинезиях желчевыводящих путей………………………………. .66 Лекция 6. Физическая реабилитация при опущении органов брюшной полости………………………………..…………………………………………….70 Раздел 2. Физическая реабилитация при нарушениях обмена веществ. Лекция 1. Основы физической реабилитации при нарушениях обмена веществ……………………………………………………………………………...73 Лекция 2. Характеристика программ, используемых в реабилитации больных с нарушением обмена веществ……………………………………………………...76 Лекция 3. Физическая реабилитация больных с ожирением………………….83 Лекция 4. Физическая реабилитация при сахарном диабете………………….89 Лекция 5. Физическая реабилитация при подагре……………………………...95 Заключение……………………………………………………………………….101 Список литературы……………………………………………………………...102 4 Введение Актуальность курса и проблемы. Одной из важных социальных проблем современности является ухудшение здоровья населения. В последнее время во всем мире отмечается неуклонный рост заболеваний органов пищеварения в связи с урбанизацией жизни, гипокинезией, а также рядом негативных социально обусловленных явлений, таких как нерациональное, несбалансированное питание, алкоголизм, курение, наркомания и т.п. Болезни органов пищеварения — одна из частых причин потери трудоспособности и развития инвалидности. По распространенности среди болезней пищевой системы одно из первых мест занимает язвенная болезнь желудка и двенедцатиперстной кишки. По статистике гастродуоденальными язвами страдает 10-12% (до 15%) взрослого населения, преобладающий возраст – 20-50 лет. Соотношение мужчин и женщин составляет 4 к 1 (особенно язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки). В связи с этим актуальной задачей является формирование, сохранение и укрепление здоровья занимающихся с заболеваниями органов пищеварения и нарушениями обмена веществ, коррекция и восстановление нарушенных функций, профилактика и лечение заболеваний. В решении этой важной задачи одна из ведущих ролей принадлежит средствам и формам физической реабилитации (ФР). Цель дисциплины: получение знаний, формирование методических и практических умений и навыков в области физической реабилитации (ФР) занимающихся с заболеваниями органов пищеварения и нарушениями обмена веществ у студентов, обучающихся по направлению подготовки 49.03.02 «Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья (АФК)» профиль «Физическая реабилитация». 5 Задачи дисциплины: 1. Сформировать, у студентов способность разрабатывать методики физической реабилитации пациентов с заболеваниями органов пищеварения и нарушениями обмена веществ. 2. Обеспечить формирование у студентов методических умений и навыков проведения занятий с использованием изученных физических упражнений. 3. Сформировать у студентов самостоятельность и творчество при использовании различных средств и форм физической реабилитации, обеспечить освоение практической ими деятельности опыта в творческой процессе методической применения и физических упражнений и естественно-средовых и гигиенических факторов. Дисциплина «Физическая реабилитация при заболеваниях органов пищеварения и нарушении обмена веществ» относится к профессиональному циклу вариативной части, преподается на 3 курсе обучения (в 6 семестре) дневная форма обучения, на 3 курсе (6 семестр) - заочная форма обучения, 3 курсе (6 семестр) - заочная сокращённая форма обучения. Изучению дисциплины должно предшествовать изучение следующих учебных дисциплин: анатомии, физиологии, теоретико-методологических основ физической реабилитации, частной патологии. Умения и навыки, полученные в рамках изучения данной дисциплины, будут необходимы студентам при прохождении профессионально- ориентированной практики (на 3 и 4 курсах). Дисциплина «Физическая реабилитация при заболеваниях органов пищеварения и нарушении обмена веществ» играет важную роль в системе подготовки бакалавров формирующей по адаптивной профессиональные навыки физической будущего культуре педагога, инструктора-методиста в этой сфере практической деятельности. (АФК), тренера, 6 Учебная работа по освоению курса проводится в форме лекционных, лабораторных и практических занятий в Университете и на клинических базах, а также в форме самостоятельной работы. 7 Раздел 1 Физическая реабилитация при заболеваниях органов пищеварения. Лекция 1. Основы физической реабилитации при заболеваниях органов пищеварения. План лекции. 1. Этиология, патогенез, классификация и клиническая картина заболеваний органов пищеварения. 2. Механизмы лечебного действия физических упражнений, применяемых при консервативном лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта. 3. Задачи физической реабилитации в зависимости от периода реабилитации больных с заболеваниями органов пищеварения. 4. Характеристика средств, форм, методов используемых в физической реабилитации при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в основном поражают людей трудоспособного возраста. Хронический характер течения большинства этих заболеваний обусловливает высокие показатели временной нетрудоспособности и инвалидности. Причины заболеваний ЖКТ сложны и многообразны: возглавляет инфекционный фактор; на втором месте – пищевой фактор (пищевые отравления, некачественные продукты или плохая их обработка, нарушение режима питания). В ряде случаев причина может заключаться в психических напряжениях, стрессовых ситуациях. И наконец, наследственный фактор, т.е. наследственная предрасположенность к заболеваниям органов пищеварения. Классификация болезней органов пищеварения Разновидности описываемых патологий группируются согласно МКБ (Международная классификация болезней). На последнем, 10-ом пересмотре, установлены следующие виды заболеваний: 8  пищевода, 12-перстной кишки и желудка;  полости рта, челюстей и слюнных желез;  брюшины;  кишечника;  желчного пузыря, поджелудочной железы и желчевыводящих путей;  печени;  червеобразного отростка (аппендикса);  энтериты и колиты неинфекционной природы;  грыжи. Остальные болезни, классифицированные в других рубриках и спровоцированные нарушениями в иных системах организма, объединены в отдельную группу. К ним относятся эндокринные и нервные заболевания, сердечнососудистые патологии, например, хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения, которая вызвана изменениями висцерального кровообращения. Основными клиническими проявлениями заболеваний ЖКТ являются следующие симптомы: Боли в брюшной полости при различных заболеваниях ЖКТ существенно различаются по локализации и степени интенсивности, по связи с приемом пищи, ее характером и пр. Нарушение аппетита в большей степени связано с состоянием секреторной функции желудка. Аппетит улучшается при повышенной секреции и ухудшается при ее снижении. Отрыжка. Внезапное попадание в полость рта содержимого желудка, сопровождающееся характерным звуком выходящего через рот воздуха. Различают отрыжку воздухом (пустую) и отрыжку пищей, которая косвенно свидетельствует о нарушении моторики желудка. Она может сопровождаться ощущением кислоты во рту (при усилении секреции желудка), запахом тухлых яиц (при гнилостных процессах в желудке). 9 Изжога. Ощущение жжения в подложечной области и за грудиной. Возникает при поступлении кислого содержимого желудка в нижнюю часть пищевода. Тошнота. Неприятное ощущение в подложечной области в сочетании с ощущением давления. Рвота. Сложный двигательный акт, характеризующийся непроизвольным сокращением мускулатуры желудка, диафрагмы и нижнего отдела пищевода и выбросом пищи из полости желудка через рот или носовые ходы. Метеоризм. Ощущение вздутия и распирания живота, сочетающееся с усиленным отхождением газов. Заболевания желудочно-кишечного тракта могут проявляться: - в ослаблении или нарушении секреторной функции пищеварительных желез и процессов расщепления белков, жиров, углеводов; - в изменении моторики, обеспечивающей передвижение пищи по желудочно-кишечному тракту; - в нарушении всасывания пищи; - в нарушении акта дефекации. Обязательно комплексное лечение: режим питания, диета, питье минеральных вод, лекарственные препараты, лечебная физическая культура (ЛФК) и массаж. Физические упражнения являются необходимым средством профилактики и лечения заболеваний ЖКТ, так как оказывают благоприятное влияние на организм больного, нормализуя его общий режим и способствуя улучшению ряда нарушенных функций. Прежде всего, физические упражнения влияют на пищеварительную систему через нервные центры и проводящие пути – по типу моторновисцеральных рефлексов. Дозированные нагрузки (как правило, малой и средней интенсивности) повышают возбудимость коры больших полушарий головного мозга, а значит, и пищевого центра, тем самым активизируя 10 вегетативные функции, улучшая пищеварение, стимулируя функцию печени, тонизируя мускулатуру желчного пузыря. Физические упражнения активизируют тканевый обмен. Под влиянием специальных упражнений улучшается кровообращение в органах брюшной полости, что способствует затиханию воспалительных процессов в органах пищеварения и ускорению регенеративных процессов (в случаях изъязвления стенок желудка и кишечника). Физические упражнения оказывают положительное влияние на моторную и секреторную функции пищеварительного тракта. При этом важно знать, что большие нагрузки угнетают моторику и секрецию» а умеренные нормализуют их. Специальные упражнения, направленные на укрепление мышечносвязочного аппарата брюшной полости, весьма эффективны при опущениях внутренних органов и оказывают благоприятное влияние на функцию органов брюшной полости. Методика применения физических упражнений в лечебной физической культуре (ЛФК) изменяется на протяжении курса лечения или реабилитации в зависимости от характера заболевания, течения болезни, состояния больного, уровня его физической подготовленности, а также вида лечебно- профилактического учреждения (стационар, поликлиника, санаторий). ЛФК широко используется в процессе физической реабилитации. Ее применение условно делится на три периода. Периодом в ЛФК называется временной отрезок, характеризующий анатомо-функциональное состояние поврежденного органа и организма в целом. Первый период (щадящий) - период вынужденного положения, или иммобилизации. В этом периоде анатомическое и функциональное состояние органа и организма в целом нарушены. Так, например, при переломе костей предплечья в первом периоде имеется анатомическое нарушение целостности костей и нарушение функций поврежденной конечности. 11 Задачи ЛФК в первом периоде: 1) предупреждение возможных осложнений; 2) стимуляция процессов регенерации; 3) профилактика застойных явлений. В первом периоде физиологическая кривая нагрузки в основном одновершинная; пик подъема – в середине основной части занятия ЛГ. Соотношение дыхательных упражнений и общеразвивающих и специальных – 1:1. Темп выполнения упражнений – медленный или средний. Второй период (функциональный) – период восстановления функций. В этом периоде анатомическое состояние органа в основном восстанавливается, а функция остается резко нарушенной. Например, при переломе иммобилизация снята, костная мозоль образована, но движения в суставах ограниченны. Задачи ЛФК во втором периоде: 1) ликвидация морфологических нарушений; 2) восстановление функции поврежденного органа; 3) формирование компенсаций. Во втором периоде физиологическая кривая нагрузки многовершинная; используются различные исходные положения. Соотношение дыхательных упражнений и общеразвивающих и специальных – 1:2. Темп выполнения упражнений – средний. Третий период (тренировочный) – период окончательного восстановления функции не только поврежденного органа, но и организма в целом. Например, после перелома костей предплечья наступило полное восстановление – костная мозоль окрепла, подвижность в суставах приблизилась к норме, однако большие физические нагрузки (висы, упоры, поднятие тяжестей) больной выполнить не может. В связи с этим необходимо постепенно восстанавливать возможность выполнения этих упражнений. Задачи ЛФК в третьем периоде: 1) ликвидация нарушений; остаточных морфологических и функциональных 12 2) адаптация к производственным и бытовым нагрузкам; 3) повышение уровня общей работоспособности. В третьем многовершинная; периоде физиологическая используются различные кривая исходные нагрузки также положения. Темп выполнения упражнений - медленный, средний или быстрый. Соотношение дыхательных упражнений и общеразвивающих и специальных - 1:3. Режимы двигательной активности. При госпитализации больных в лечебно-профилактические учреждения (больницу, клинику, госпиталь, отделение реабилитации, диспансер) назначаются следующие двигательные режимы. Первый период ЛФК (щадящий). Используется постельный режим: а) строгий постельный режим. Назначается больному для обеспечения полного покоя. Прием пищи и туалет осуществляются с помощью обслуживающего персонала; б) облегченный постельный режим. Больному разрешается поворачиваться и садиться в постели, выполнять движения конечностями, самостоятельно принимать пищу; туалет - с помощью обслуживающего персонала. Второй период ЛФК (функциональный). Используется полупостельный (палатный) режим. Больной 50 % времени бодрствования проводит в положении сидя; самостоятельно ходит по палате и в туалет. Третий период ЛФК (тренировочный). Используется свободный режим. Больной почти все время бодрствования проводит в положениях сидя, стоя, а также в ходьбе. В санаториях, домах отдыха и профилакториях назначаются следующие двигательные режимы: 1) щадящий режим - соответствует свободному режиму в стационаре. Разрешаются прогулки по территории санатория, однако 50 % времени бодрствования выздоравливающий должен проводить в положении сидя; 13 2) щадяще-тренировочный (тонизирующий) режим. Выздоравливающим назначаются экскурсии, массовые развлечения, игры, танцы, купания, прогулки по окрестностям; 3) тренировочный режим. Выздоравливающим разрешаются длительные прогулки (ближний туризм), а также участие во всех массовых мероприятиях, проводимых в лечебном учреждении. Задачи физической реабилитации: - улучшить обмен веществ и укрепить функциональные резервы организма; - улучшить моторную, эвакуаторную и секреторную функции ЖКТ; - уменьшить застойные явления; - способствовать рассасыванию спаечных процессов; - увеличить подвижность диафрагмы и её массирующее действие на органы брюшной полости; - улучшить кровообращение в органах брюшной полости и малого таза; - укрепить мышцы брюшного пресса; - осуществить профилактику или лечение висцероптоза; - повысить функциональное состояние центральной нервной системы и адаптационно-трофической функции вегетативной нервной системы. К средствам реабилитации относятся психотерапевтическое воздействие, медикаментозная коррекция, лечебная физическая культура, физиотерапия, музыкотерапия, массаж, трудотерапия, фитотерапия, курортно-санаторное аэротерапия, хореотерапия, лечение, мануальное воздействие и др. Ведущее место среди средств физической реабилитации отводится физическим упражнениям, так как двигательная активность — важнейшее условие формирования здорового образа жизни, основа правильного построения медицинской реабилитации. Средства физической реабилитации можно подразделить на активные, пассивные и психорегулирующие. К активным средствам относятся все формы лечебной физической культуры: разнообразные физические упражнения, 14 элементы спорта и спортивной подготовки, ходьба, бег и другие циклические упражнения и виды спорта, работа на тренажерах, хореотера-пия, трудотерапия и др.; к пассивным — массаж, мануальная терапия, физиотерапия, естественные и преформированные природные факторы; к психорегулирующим — аутогенная тренировка, мышечная релаксация и др. Средства и формы лечебной физической культуры: В первой половине курса ЛФК на занятиях лечебной гимнастикой (ЛГ) используются общеразвивающие Общеразвивающие упражнения и специальные оказывают тонизирующее упражнения. действие на ЦНС, улучшают функцию органов пищеварения и обмен веществ. В качестве специальных упражнений применяются упражнения для мышц, окружающих брюшную полость; упражнения, направленные на расслабление мышц, и дыхательные упражнения. Упражнения для мышц брюшного пресса назначаются с учетом фазы заболевания. Они показаны при необходимости усилить перистальтику, секреторную функцию желудка и отток желчи. В острой и подострой стадии они противопоказаны. Упражнения, направленные на расслабление мышц, снижают тонус мышц желудка и кишечника, снимают спазмы привратника желудка и сфинктеров. Дыхательные упражнения диафрагмального типа оказывают массирующее воздействие на печень, желудок и кишечник. Выбор исходных положений зависит от характера выполняемых упражнений и стадии заболевания. Для упражнений, направленных на расслабление мышц, а также после обострения заболевания наиболее целесообразными являются исходные положения лежа на спине, на боку. В исходном положении сидя выполняются упражнения при переходе на постельный и свободный режимы двигательной активности. С целью механического перемещения желудка и петель кишечника, а также для ограничения воздействия на мышцы живота положения стоя на коленях, на четвереньках и стоя. используются исходные 15 Для эмоционального насыщения процедуры ЛГ широко используют игры с различными гимнастическими снарядами. Продолжительность процедуры колеблется от 15 до 30 мин. Во второй половине курса ЛФК нагрузки увеличивают и усложняют: используют упражнения на координацию, различные виды циклических нагрузок. Целесообразно заканчивать курс лечения в санатории, где наряду с основными средствами ЛФК положительное воздействие оказывают естественные факторы природы. Из средств ЛФК при заболеваниях органов брюшной полости показан массаж — лечебный (и его разновидности — сегментарно-рефлекторный, вибрационный). Массаж в комплексном лечении хронических заболеваний желудочнокишечного тракта назначают для оказания нормализующего влияния на нейрорегуляторный аппарат органов брюшной полости, чтобы способствовать улучшению функции гладкой мускулатуры кишечника и желудка, укреплению мышц брюшного пресса. При проведении процедуры массажа следует воздействовать на паравертебральные (ThK — Thv и dV — СIII) и рефлексогенные зоны спины, шеи и живота. Проводят массаж брюшного пресса. Исходное положение больного — лежа. Используются основные и вспомогательные приемы массажа. Эффективность сегментарного массажа объясняется его нормализующим влиянием на тонус и сокращение желчного пузыря и желчных ходов. При проведении массажа следует иметь в виду тесную взаимосвязь печени и желчного Изменения пузыря с находят желудком, в сегментах поджелудочной CIV — ThXI. железой, Проводится кишечником. сочетанное воздействие на спину, грудь и тазовую область. Дозировка в области корешков может быть большей, чем в самой пораженной зоне. Массаж противопоказан при всех острых воспалительных заболеваниях желчных путей, гнойном поражении желчного пузыря, холецистите, 16 перитоните, панкреатите, при заболеваниях желудочно-кишечного тракта с наклонностью к кровотечениям, при новообразованиях органов брюшной полости. 17 Лекция 2. Характеристика программ физической реабилитации пациентов с заболеваниями органов пищеварения. План лекции. 1. Основные принципы медицинской и физической реабилитации. 2.Характеристика программ, используемых с лечебной целью в реабилитации пациентов с заболеваниями пищеварительной системы. К основным принципам реабилитации относятся: — раннее начало проведения реабилитационных мероприятий (РМ), — комплексность использования всех доступных и необходимых РМ, — индивидуализация программы реабилитации, — этапность реабилитации, — непрерывность и преемственность на протяжении всех этапов реабилитации, — — социальная направленность РМ, использование методов контроля адекватности нагрузок и эффективности реабилитации. Раннее начало проведения РМ важно с точки зрения профилактики возможных дегенеративных изменений в тканях. Раннее включение в лечебный процесс РМ, адекватных состоянию больного, во многом обеспечивает более благоприятное течение и исход заболевания, служит одним из моментов профилактики (вторичная профилактика). Закономерно возникает вопрос: когда и при каких условиях начинается проведение РМ? На него трудно ответить однозначно, так как все зависит от состояния больного и типа патологии. 18 Тем не менее можно сказать, что РМ нельзя применять при очень тяжелом состоянии больного, высокой температуре, сильной интоксикации, выраженной сердечно-сосудистой и легочной недостаточностью больного, резком угнетении адаптационных и компенсаторных механизмов. Однако и это не является абсолютно верным, так как некоторые РМ, например надувание шариков, назначаются в острый послеоперационный период при достаточно тяжелом состоянии больного, но это служит для профилактики застойной пневмонии. Комплексность применения всех доступных и необходимых РМ. Проблемы медицинской реабилитации весьма сложны и требуют совместной деятельности многих специалистов: терапевтов, хирургов, травматологов, физиотерапевтов, врачей и методистов ЛФК и физической реабилитации, массажистов, психологов, психиатров и др., адекватной физическому и психическому состоянию пациента на отдельных этапах реабилитации. В зависимости от причин, приведших больного к состоянию, требующему применения РМ, состав специалистов и используемых методов и средств будут различны. Индивидуализация программ реабилитации. В зависимости от причин, требующих применения РМ, а также особенностей состояния больного или инвалида, их функциональных возможностей, двигательного опыта, возраста, пола, состав специалистов и используемых методов и средств будет различным, т.е. реабилитация требует индивидуального подхода к пациентам с учетом их реакции на использование РМ. Современная реабилитация тесно связана с принципом активного соучастия больного, поэтому пассивные методы, используемые в восстановительном лечении, все более утрачивают свои позиции. Этапность процесса реабилитации. В медицинской реабилитации при заболеваниях органов пищеварения выделяют три этапа. При трехэтапной реабилитации: 19 — специализированный стационар; — специализированный реабилитационный центр или санаторий; — отделение реабилитации поликлиники. Процесс реабилитации может быть подразделен еще и следующим образом: 1-й этап — восстановительная терапия, 2-й этап — реадаптация, 3-й этап — реабилитация (в прямом смысле). Задачи 1-го этапа — психологическая и функциональная подготовка больного к активному лечению и проведению РМ, предупреждение развития дефекта функций, инвалидизации; 2-го этапа — приспособление больного к условиям внешней среды — характеризуется наращиванием объема всех РМ; 3-го этапа — бытовое приспособление, исключающее зависимость от окружающих, восстановление социального и доболезненного трудового статуса. Непрерывность и преемственность РМ на протяжении всех этапов реабилитации важна как в пределах одного этапа, так и при переходе от одного к другому. Улучшается функциональное состояние различных систем организма, повышается тренированность, а всякий более или менее длительный перерыв в использовании РМ может привести к его ухудшению, когда приходится начинать все сначала. Чрезвычайно важным принципом реабилитации является преемственность при переходе с этапа на этап, из одного медицинского учреждения в другое. Для этого важно, чтобы на каждом этапе в реабилитационной карте было задокументировано, какие методы и средства лечения и реабилитации применялись, каково было функциональное состояние реабилитируемого. Этим целям может также служить обменная карта, которая включает краткие сведения о клинико-функциональном состо-янии больного, его толерантности (переносимость) к физическим нагрузкам, о реализованных средствах и методах реабилитации и т.д. 20 Социальная направленность РМ. Как уже подчеркивалось, основная цель реабилитации — эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов к бытовым и трудовым процессам, в общество и семью, восстановление личностных свойств человека как полноправного члена общества. Оптимальным конечным результатом медицинской реабилитации может быть полное восстановление здоровья и возвращение к привычному профессиональному труду. Однако имеется определенный процент больных, у которых, несмотря на самые энергичные лечебно-реабилитационные меры, полного успеха в восстановлении здоровья и трудоспособности достичь не удается и приходится ограничиваться выработкой приемов, обеспечивающих их самообслуживание (полное или частичное) в быту. Подобный результат порождает медикобиологические и социальные проблемы, обусловленные необходимостью профессиональной переориентации и трудоустройства лиц с ограниченной трудоспособностью, их психологической подготовки с целью вернуть пострадавшему уверенность в возврате трудоспособности и общественной полноценности. Окончательно социально-трудовой реабилитацией занимаются органы социального обеспечения. Большое значение имеют врачебные трудовые экспертные комиссии (ВТЭК). Они устанавливают степень потери трудоспособности, обеспечивают профессиональную ориентацию, под их контролем проходит переобучение новым профессиям инвалидов. ВТЭК по этим вопросам является связующим звеном между органами социального обеспечения и органами здравоохранения. Трудовая реабилитация не должна заканчиваться трудоустройством реабилитируемого. Она должна быть направлена на повышение трудоспособности индивида и поддержание ее на том оптимальном уровне, который позволяет сохранить его психические и физические возможности. Эта проблема может быть решена путем 21 периодически проводимых курсов РМ, направленных на улучшение показателей здоровья и функционального состояния инвалидов. Использование эффективности методов реабилитации. контроля адекватности Реабилитационный нагрузок процесс может и быть успешным только в случае учета характера и особенностей восстановления нарушенных при том или ином заболевании функций. Для назначения адекватного комплексного дифференцированного восстановительного лечения необходима правильная оценка состояния больного по ряду параметров, значимых для эффективности реабилитации. В этих целях при-меняется специальная диагностика и методы контроля за текущим состоянием больного в процессе реабилитации, которые могут подразделяться на следующие виды: а) медицинская диагностика, б) функциональная диагностика, в) мотодиагностика, г) психодиагностика. Вопросы медицинской диагностики решаются врачом и состоят из: опроса, анамнеза, (перкуссия), осмотра, выслушивания ощупывания (аускультация), (пальпация), а кроме выстукивания того включают клинические методы, данные лабораторного анализа и др. Исследование функционального состояния органов и систем осуществляется с помощью инструментальных методов (электрокардиография, фонокардиография, спирография, электромиография и т.д.), а также различных функциональных проб. Наибольшее значение в реабилитации имеет мотодиагностика, т.е. определение двигательных возможностей больного, способности к бытовым и трудовым операциям, для чего используются различные позные пробы, мышечное тестирование и др. Клиническое изучение больного подкрепляется экспериментально-психологическим исследованием, проводимым психологом. Психолог определяет структуру и степень изменения психических функций, типы нарушения памяти, внимания, мышления, эмоционально-волевой сферы, исследует личностные особенности и влияние на все это реабилитационных мероприятий. 22 Составление реабилитационных программ. На всех этапах реабилитационной программы предусматривается обращение к личности больного, сочетание биологических и психосоциальных форм лечебного восстановительного воздействия. Для ее составления необходимо учитывать весь комплекс изменений (морфологических, физиологических, психологических) и руководствоваться правилами, которые предусматривают: —партнерство врача, реабилитолога и пациента; —определение реабилитационного потенциала больного, особенно его двигательных возможностей; —разносторонность воздействий, т.е. учет всех сторон реабилитации для каждого больного; —комплексность лечебно-восстановительных мероприятий; —ступенчатость (переходность) (поэтапное назначение проводимых восстановительных воздействий мероприятий с учетом динамики функционального состояния больного). Определение реабилитационного потенциала больного является существенным моментом при подготовке программы и требует решения нескольких основных задач: 1. Выяснение характера нарушений и степени ограничения функции. 2. Определение возможности полного или частичного морфологического и функционального восстановления у больного нарушенной функции поврежденного органа или системы. 3. Дальнейший прогноз развития адаптационных и возможностей организма больного при данном заболевании. компенсаторных 23 4. Оценка физической работоспособности организма в целом и функциональной способности отдельных органов и систем с учетом определения переносимости различных по характеру, объему и интенсивности физических нагрузок в процессе реабилитации. Результаты рассматривать в оценки реабилитационного динамике, что позволяет потенциала объективно следует устанавливать эффективность реабилитационной программы и отдельных занятий с целью их последующей коррекции. Исходы реабилитации и оценка степени восстановления. Степень восстановления может быть оценена по четырехбалльной шкале: полное восстановление; частичное восстановление; без изменения от исходного уровня; ухудшение. Согласно материалам Международного отдела по вопросам труда разработана следующая шкала динамики восстановления и возможных исходов заболеваний и оценка функциональных возможностей: 1. Восстановление функциональной способности в той или иной степени. 1.1.Полное восстановление. 1.2.Частичное восстановление. 1.3.Компенсация при ограниченном восстановлении функций и отсутствии восстановления. 1.4.Замещение при отсутствии восстановления. 2. Восстановление адаптации к повседневной и профессиональной жизни. 2.1.Воспитание готовности к труду и бытовой деятельности. 2.2.Трудотерапия. 24 3. Вовлечение в трудовой процесс — определение пригодности к трудовой деятельности, переподготовка. 4. Диспансерное обслуживание реабилитируемых. Изучение ближайших и отдаленных результатов реабилитационных мероприятий позволяет планомерно и эффективно вести весь процесс реабилитации, определяя основные задачи на каждом из этапов, и путем подбора комплекса адекватных и эффективных средств добиваться благополучного результата. Средства и формы лечебной физической культуры. В первой половине курса ЛФК в занятиях ЛГ используются общеразвивающие и специальные упражнения. Общеразвивающие упражнения оказывают тонизирующее действие на ЦНС, улучшают функцию органов пищеварения и обмен веществ. В качестве специальных упражнений применяются упражнения для мышц, окружающих брюшную полость; упражнения, направленные на расслабление мышц, и дыхательные упражнения. Упражнения для мышц брюшного пресса назначаются с учетом фазы заболевания. Они показаны при необходимости усилить перистальтику, секреторную функцию желудка и отток желчи. В острой и подострой стадии они противопоказаны. Упражнения, направленные на расслабление мышц, снижают тонус мышц желудка и кишечника, снимают спазмы привратника желудка и сфинктеров. Дыхательные упражнения диафрагмального типа оказывают массирующее воздействие на печень, желудок и кишечник. Выбор исходных положений зависит от характера выполняемых упражнений и стадии заболевания. Для упражнений, направленных на расслабление мышц, а также после обострения заболевания наиболее целесообразными являются исходные положения лежа на спине, на боку. В исходном положении сидя выполняются упражнения при переходе на постельный и свободный режимы двигательной активности. С целью механического перемещения желудка и петель кишечника, а также для 25 ограничения воздействия на мышцы живота используются исходные положения стоя на коленях, на четвереньках и стоя. Для эмоционального насыщения процедуры ЛГ широко используют игры с различными гимнастическими снарядами. Продолжительность процедуры колеблется от 15 до 30 мин. Во второй половине курса ЛФК нагрузки увеличивают и усложняют: используют упражнения на координацию, различные виды циклических нагрузок. Целесообразно заканчивать курс лечения в санатории, где наряду с основными средствами ЛФК положительное воздействие оказывают естественные факторы природы. Из средств ЛФК при заболеваниях органов брюшной полости показан массаж — лечебный (и его разновидности — сегментарно-рефлекторный, вибрационный). Массаж в комплексном лечении хронических заболеваний желудочнокишечного тракта назначают для оказания нормализующего влияния на нейрорегуляторный аппарат органов брюшной полости, чтобы способствовать улучшению функции гладкой мускулатуры кишечника и желудка, укреплению мышц брюшного пресса. При проведении процедуры массажа следует воздействовать на паравертебральные (ThK — Thv и dV — СIII) и рефлексогенные зоны спины, шеи и живота. Проводят массаж брюшного пресса. Исходное положение больного — лежа. Используются основные и вспомогательные приемы массажа. Эффективность сегментарного массажа объясняется его нормализующим влиянием на тонус и сокращение желчного пузыря и желчных ходов. При проведении массажа следует иметь в виду тесную взаимосвязь печени и желчного Изменения пузыря находят с желудком, в сегментах поджелудочной CIV — ThXI. железой, Проводится кишечником. сочетанное 26 воздействие на спину, грудь и тазовую область. Дозировка в области корешков может быть большей, чем в самой пораженной зоне. Массаж противопоказан при всех острых воспалительных заболеваниях желчных путей, гнойном поражении желчного пузыря, холецистите, перитоните, панкреатите, при заболеваниях желудочно-кишечного тракта с наклонностью к кровотечениям, при новообразованиях органов брюшной полости. Средства и формы лечебной физической культуры при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости. При хирургических вмешательствах на органах брюшной полости необходимо учитывать, что все больные с острой хирургической патологией брюшной полости идут на операцию с гемодинамическими и метаболическими нарушениями в результате гиповолемии, электролитных нарушений и белковой недостаточности, интоксикации, при запущенных механизмах адаптационного синдрома. У таких больных дополнительная травма в виде операции может стать тем фактором, который и приведет к еще большим, а порой и необратимым изменениям к жизненно важных органах, для которых небезразлично и воздействие наркотических средств. Чтобы обезопасить больного от нового предоперационная стресса — подготовка операции, для необходима устранения рациональная грубых нарушений гемодинамики, водно-электролитных сдвигов и КОС, а операция должна проводиться на фоне адекватной анестезиологической защиты организма от травмы, с достаточной блокадой болевой чувствительности, нейровегетативной блокадой, которая способна создать условия для поддержания гомеостаза. В предоперационном периоде задачами ЛФК являются повышение психоэмоционального тонуса больного, улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и желудочнокишечного тракта, обучение послеоперационного периода. больных упражнениям раннего 27 ЛГ противопоказана при общем тяжелом состоянии, обусловленном основным или сопутствующим заболеванием, высокой температурной реакции (38—39 °С), стойком болевом синдроме, анемии, опасности внутреннего кровотечения. Л Г назначается с первых дней поступления больного в стационар. Учитывая необходимость в первые часы хирургического вмешательства максимально ограничить участие в акте дыхания диафрагмы и передней брюшной стенки (в связи с болевым синдромом), больных следует обучать грудному типу дыхания. В занятия с целью общетонизирующего влияния физических упражнений на организм включаются упражнения для мелких и средних мышечных групп конечностей (динамического и статического характера). Для улучшения функционального состояния желудочно-кишечного тракта используются упражнения для мышц передней брюшной стенки и тазового пояса. При наличии выраженных болей выполнение упражнений противопоказано. В ходе занятий осваиваются и методические приемы, которые будут применяться непосредственно после операции: откашливание с фиксацией области будущего послеоперационного рубца (шва) и нижних отделов грудной клетки, повороты на бок, приподнимание таза с опорой на локти и лопатки, ритмические сокращения мышц промежности, напряжение ягодичных мышц. Физические упражнения выполняются в исходных положениях лежа, сидя, стоя. Дозировка нагрузки определяется клиническим проявлением заболевания, возрастом больного и его физической подготовленностью. Занятия проводятся 1—2 раза в день индивидуальным или малогрупповым методом. В «послеоперационной болезни» различают три стадии (Р. Лериш): катаболическую, переходную и анаболическую. Послеоперационный период. Катаболическая стадия системной постагрессивной реакции наступает сразу же после операции и продолжается несколько дней (ранний послеоперационный период) в зависимости от 28 патологического процесса, тяжести хирургического вмешательства, реактивности организма. Иногда эта фаза затягивается в связи с болями в операционной ране, легочной гиповентиляцией (гипоксия и гиперкапния), атонией желудка, парезом кишечника и другими нарушениями. Хирургическое вмешательство сопровождается ухудшением как центральной, так и периферической гемодинамики. Объясняется это тем, что в общую реакцию компенсации включается и сердечно-сосудистая система в ответ на активацию симпатико-адреналовой системы. Чаще АД держится на уровне, обычном для больного, или бывает немного повышенным. ЧСС увеличивается на 20—30 % от исходного, но ударный объем при этом немного снижается за счет уменьшения диастолического наполнения. Меняется и периферическое кровообращение вазоконстрикции и снижения вследствие различной периферического кровотока. степени Появляется бледность кожных покровов, периферическая кожная температура снижается. Многие изменения в органах неразрывно связаны с сосудистым тонусом, степень нарушения которого зависит от тяжести операционной травмы, несмотря на то что операция проводится под общей анестезией. Вазоконстрикция в ответ на симпатическую стимуляцию приводит к гипоксии, нарушению тканевого дыхания, метаболическому ацидозу, следствием которого являются водно-электролитные нарушения, в результате дисфункции калий-натриевого насоса. Все это приводит к выходу в ткани жидкой части крови, гиповолемии и нарушению реологических свойств крови, вследствие чего может наступить декомпенсация. На этом фоне любые осложнения в виде кровотечения, инфекции, сохранения некомпенсированных водно- электролитных нарушений быстро могут привести к серьезным нарушениям гемодинамики. После операций на органах брюшной полости амплитуда дыхательных движений снижается из-за болевого синдрома, высокого стояния диафрагмы при парезах кишечника, а иногда в результате избыточного назначения 29 наркотических анальгетиков с центральным угнетением дыхания. Поэтому после операции ЖЕЛ у больных снижается почти наполовину, экскурсия грудной клетки уменьшается и приходит к норме лишь к 4—5-му дню после операции. Послеоперационный ателектаз возникает при закупорке больших бронхов у больных с угнетенным кашлевым рефлексом и избыточной бронхиальной секрецией. В этих случаях появляется возможность инфекционного осложнения. Не менее вероятной является и углубляющаяся при ателектазах послеоперационная гипоксемия в результате значительного патологического шунтирования крови. Атонию желудка, парез кишечника можно объяснить различными причинами, прежде всего высокой активностью симпатической нервной системы, выраженными сдвигами водно-электролитного баланса, особенно гипокалиемией, гипоксией в результате нарушения кровообращения в стенке кишки, снижением запасов гликогена в гладкой мускулатуре кишечной трубки. При хирургической патологии органов брюшной полости печень подвергается значительному токсическому воздействию ввиду поступления в кровь из кишечника микробных эндотоксинов, аммиака. Имеет значение и прямое действие наркотических веществ, применяемых во время операции. Все это приводит к снижению функциональной активности печени, что проявляется диспротеинемией, снижением ферментативной и увеличением желчеобразовательной функции, особенно выраженной у больных с патологией печени. Задачи ЛФК в I раннем послеоперационном периоде: профилактика возможных осложнений (гипостатическая пневмония, атония кишечника, тромбозы и др.), улучшение общего и местного крово- и лимфообращения, восстановление нарушенного механизма психоэмоционального тонуса больного. дыхания, повышение 30 ЛГ противопоказана обусловленном шоком, при общем кровотечением, тяжелом состоянии острой больного, сердечно-сосудистой недостаточностью, разлитым перитонитом, интоксикацией организма. Режим — строго постельный. Положение больного — лежа на спине. При отсутствии противопоказаний гимнастика назначается с первых часов после операции. Двигательный режим устанавливают в 1-е сутки после аппендэктомии (перфоративная и гангренозная формы), операции по поводу ущемленной грыжи различной локализации, в 1—2-е сутки после резекции желудка, ушивания прободной язвы, после холецистэктомии, операций на кишечнике, операций, сопровождающихся значительной кровопотерей, и у ослабленных больных. В занятия включаются дыхательные упражнения статического характера с использованием приемов откашливания и динамические упражнения для дистальных отделов конечностей. Режим — постельный . Положение больного: лежа, полусидя, сидя. Продолжительность двигательного режима: 1—3-е сутки после аппендэктомии (перфоративная и гангренозная формы), 1—5-е сутки после грыжесечения, 1— 4-е сутки после резекции желудка, 1—3-й сутки после ушивания прободной язвы желудка, 1—6-е сутки после холецистэктомии, операций на кишечнике. Широко используются упражнения для всех суставов и мышечных групп в сочетании с дыхательными упражнениями (статического и динамического характера). В первые дни рекомендуется массаж грудной клетки по 3—5 мин, используются приемы поглаживания, растирания и легкой вибрации, повороты туловища в сторону операционной раны, затем при удовлетворительном состоянии — присаживание больного на кровати. При положении больного лежа на боку и сидя на постели следует проводить и массаж мышц спины (1—2 раза вдень). На 2 —3-й день после операции необходимо использовать диафрагмальное дыхание (число повторений по 3—5 раз через каждые 15 —20 мин). Для предупреждения застойных явлений в области малого таза назначают 31 упражнения в ритмичном сокращении и последующем расслаблении мышц промежности, повороты туловища в стороны и др. Л Г проводится 3—4 раза в день по 5— 7 мин индивидуальным методом. Рекомендуются и самостоятельные занятия. В позднем послеоперационном периоде симпатоадреналовая активность нормализуется и интенсивность белково-жирового катаболизма снижается. У большинства больных прекращаются боли, показатели гемодинамики становятся устойчивыми, нормализуется работа пищеварительного тракта, т.е. речь идет о переходной стадии постагрессивной реакции, которая наступает в среднем через 3—7 дней и бывает четко выражена в период выздоровления больного. Задачи ЛГ в позднем послеоперационном периоде — восстановление жизненно важных функций организма (кровообращение, дыхание, пищеварение, обмен веществ), стимуляция процессов регенерации в области хирургического вмешательства, укрепление мышц брюшного пресса, адаптация сердечно-сосудистой и дыхательной системы к возрастающей физической нагрузке. Палатный режим: пребывание больного в положении сидя до 50 % времени в течение дня, самостоятельная ходьба в пределах палаты и отделения. Продолжительность двигательного режима: 2—5-е сутки после аппендэктомии, 5—10-е сутки после резекции желудка, 4— 10-е сутки после ушивания прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, 5—8-е сутки после грыжесечения, 6 —12-е сутки после холецистэктомии, операций на кишечнике. В занятиях используются активные движения для всех суставов и мышечных групп, дыхательные упражнения статического и динамического характера и упражнения для мышц туловища (в том числе и для мышц брюшного пресса), которые больной выполняет в исходном положении лежа и сидя. Длительность занятия от 7 до 12 мин 2—3 раза в день индивидуальным 32 или малогрупповым методом. Рекомендованы дозированные прогулки, элементы трудотерапии, малоподвижные игры. Свободный режим. Основная задача — адаптация всех систем организма больного к возрастающей физической нагрузке с целью укрепления организма и быстрейшего восстановления трудоспособности. Продолжительность двигательного режима: 6 —8-е и последующие сутки после аппендэктомии, 11 —12-е и последующие сутки после резекции желудка, ушивания прободной язвы, грыжесечения; 12—14-е и последующие сутки после операции на кишечнике, после операций у ослабленных больных и в случаях, когда наблюдается осложненное течение послеоперационного периода. Занятия ЛГ проводятся в гимнастическом зале малогрупповым или групповым методом на протяжении 15—20 мин. Широко используются упражнения динамического и статического характера для всех групп мышц и суставов конечностей, туловища, упражнения с гимнастическими снарядами, с отягощением и сопротивлением, у гимнастической стенки, которые больной выполняет в исходных положениях сидя и стоя. Продолжается курс массажа: вводятся приемы растирания и вибрации, разминание. При атонии кишечника применяется массаж живота (не затрагивая область операционного рубца), больные обучаются приемам массажа кишечника. Рекомендуются дозированная ходьба в среднем темпе в пределах 2—3 этажей, малоподвижные игры, трудотерапия. Показаны водные процедуры: обтирания, обливания, солнечные ванны (от 5 до 10 мин). В отдаленном послеоперационном периоде (переходная фаза постепенно сменяется к 3—4-й неделе анаболической фазой) выздоравливающий организм переходит на мобилизацией новый функциональный эндокринно-вегетативных уровень, механизмов, характеризующийся направленных на стимуляцию процессов синтеза гликогена, белков с преимущественной активизацией парасимпатической вегетативной гиперпродукцией анаболических гормонов. нервной системы и 33 Задачи ЛГ: адаптация сердечно-сосудистой и дыхательной систем к возрастающей физической нагрузке, полное восстановление трудоспособности больного. После выписки из стационара больному следует продолжать регулярные занятия в условиях поликлиники или санатория. В занятиях ЛГ широко используются физические упражнения, оказывающие общетонизирующее влияние на различные системы организма: упражнения для укрепления мышц брюшного пресса с целью профилактики рецидива послеоперационной грыжи, для укрепления мышц туловища и конечностей, выработки правильной осанки, корригирующие упражнения и упражнения на координацию движений, упражнения, нормализующие динамический стереотип. Противопоказания для назначения ЛФК: выраженный болевой синдром, многократная рвота, тошнота, возможность кровотечения. ЛФК показана в подострой стадии заболевания и в фазе ремиссии. 34 Лекция 3. Физическая реабилитация при хроническом гастрите и при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. План лекции. 1. Этиология, патогенез, классификация и клиническая картина хронического гастрита. 2. Особенности методик физической реабилитации при гастритах с повышенной секрецией и секреторной недостаточностью. 3. Программы физической реабилитации больных с гастритами с учетом секреторной и моторной функций желудка. 4. Этиология, патогенез и клинические проявления язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. 5. Методика физической реабилитации на всех двигательных режимах стационарного, поликлинического и санаторно-курортного лечения. 6. Программы физической реабилитации. Гастриты Гастрит – термин, используемый для обозначения различных по происхождению, течению и клиническим проявлениям воспалительных и дистрофических изменений слизистой оболочки желудка (С.И. Рапопорт, 2010). Различают две основные формы гастрита – острый и хронический. Острый гастрит Острый гастрит (ОГ) - острое воспаление слизистой оболочки желудка (СОЖ), вызванное сильными раздражителями при условии непродолжительности их действия. Классификация. В зависимости от характера повреждения СОЖ и особенностей клинической картины выделяют: катаральный, фибринозный, коррозивный, и флегмонозный ОГ. 35 Катаральный гастрит (простой гастрит, банальный гастрит) – острый гастрит, характеризующийся инфильтрацией лейкоцитов в СОЖ, воспалительной гиперемией, дистрофическими изменениями эпителия. Этиология. Возникает главным образом при нерациональном питании и пищевых интоксикациях, это внешние, так называемые экзогенные, факторы. К внутренним, эндогенным, факторам относятся инфекционные заболевания, сопровождающиеся общей интоксикацией. Это грипп, корь, сыпной тиф, пневмония, скарлатина, дифтерия. Патогенез. СОЖ утолщена, отечна, полнокровна, покрыта большим количеством вязкой слизи, на поверхности ее - мелкоточечные кровоизлияния и эрозии. При микроскопическом исследовании отмечаются дистрофия, некробиоз и слущивание покровного эпителия, образование эрозий. Иногда эрозии многочисленные, сливающиеся. В этих случаях говорят об эрозивном гастрите. На поверхности эпителия и в собственной пластинке СОЖ - серозный или серозно-слизистый экссудат, диффузная лейкоцитарная инфильтрация преимущественно поверхностных отделов эпителия и выраженное полнокровие сосудов с кровоизлияниями. Глубокие слои СОЖ, включая железы, обычно не повреждены. Клинические проявления. Экзогенная форма ОГ проявляется бурно. Сначала возникает ощущение давления и тяжести в подложечной области, сочетающееся с тошнотой, слюнотечением, неприятным вкусом во рту. Вскоре появляются боли в области желудка, на пике болей возникает рвота. Характерным для острого экзогенного ОГ является нарушение двигательной функции желудка. Эндогенная форма ОГ проявляется, в основном, признаками общей интоксикации организма - слабости, утрате аппетита, тошноте. Лечение экзогенного гастрита начинается с как можно более быстрого промывания желудка. Лекарственная терапия определяется врачом исходя из тяжести заболевания. При инфекционной этиологии гастрита назначаются 36 антибактериальные препараты и абсорбирующие вещества. При выраженном болевом синдроме - холинолитические и спазмолитические препараты. Первые два дня болезни следует воздерживаться от еды, но разрешается питье небольшими порциями крепкого чая, минеральной щелочной (гидрокарбонатно-натриевой) воды. Диету расширяют постепенно. Сначала назначают слизистые малосольные супы. В последующие дни добавляют протёртые каши, кисели, мясное суфле, рыбные и куриные кнели, фруктовые желе. Переход на нормальное питание осуществляется в течение приблизительно двух недель. Фибринозный гастрит (дифтеритический гастрит) – острый гастрит, характеризующийся дифтеритическим воспалением СОЖ. Этиология. Развивается при тяжелых инфекционных заболеваниях, при отравлениях сулемой, кислотами. Встречается очень редко. Патогенез. Фибринозный гастрит характеризуется некротическими изменениями СОЖ, пропитыванием зоны некроза фибринозно-гнойным экссудатом с формированием на поверхности слизистой оболочки пленки, состоящей из белка фибрина. Если некроз поверхностный, то пленка рыхло соединена с подлежащими тканями, легко снимается (крупозный гастрит). Иногда в желудке развивается глубокий некроз, фибрин проникает на всю его глубину, пленка прочно фиксирована к подлежащим тканям (дифтеритический гастрит). После её удаления обнажаются многочисленные язвенные дефекты. Лечение фибринозного гастрита заключается в лечении основного заболевания. Коррозивный гастрит (некротический гастрит, токсико-химический гастрит) – ОГ с некротическими изменениями тканей, возникающий после попадания в желудок концентрированных кислот или щелочей, солей тяжелых металлов. Патогенез. При попадании в желудок химических веществ развиваются коагуляционный (отравление кислотами) и колликвационный (отравление солями) некроз. Разрушается не только слизистая оболочка (коррозивный 37 гастрит), но и глубже расположенные слои стенки, образуя многочисленные эрозии, острые, чаще перфоративные язвы. Клинические проявления. Заболевание протекает тяжело. Вслед за приёмом отравляющего вещества появляются боли во рту, по ходу пищевода, в подложечной области. Возникает обильное слюноотделение, рвота буроватой жидкостью, нарушаются речь и глотание. Исследование желудочной секреции в разгар заболевания выявляет либо пониженную кислотность, либо полное отсутствие кислоты. При благоприятном исходе сокоотделение восстанавливается. В тяжелых случаях развивается коллапс. Лечение начинается с как можно более быстрого удаления ядовитого вещества из желудка. Второй по важности задачей является борьба с шоком и острой сосудистой недостаточностью. Затем проводится комплекс мероприятий, направленных на дезинтоксикацию организма и противодействие метаболическим сдвигам. В течение первых дней - голодание, парентеральное введение изотонического раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы. При невозможности в течение ближайших дней питания через рот - парентеральное введение плазмы, белковых гидролизатов. При перфорации желудка, отеке гортани - срочное оперативное лечение. Флегмонозный гастрит – ОГ с гнойным расплавлением стенки желудка и преимущественным распространением гноя по подслизистому слою. Этиология. Возникает при травмах и как осложнение язвенной болезни, рака желудка, некоторых инфекционных болезней. Патогенез. Основным условием развития этой формы гастрита являются нарушение целостности слизистой оболочки, и переход воспаления на все слои стенки желудка (флегмона желудка). Гнойный гастрит нередко сочетается с язвой, распадающейся опухолью или травмами. Макроскопически стенка желудка резко утолщена за счет слизистой оболочки и подслизистого слоя. Складки слизистой оболочки грубые, покрыты фибринозными наложениями. Микроскопически отмечается диффузная лейкоцитарная инфильтрация не 38 только слизистой оболочки, но и всех слоев, включая серозную оболочку. Вовлечение последней сопровождается перигастритом и перитонитом. Клинические проявления. Основными симптомами острого флегмонозного гастрита являются лихорадка, повышение температуры, рвота, сильные боли в животе с преимущественной локализацией в эпигастрии. Общее состояние больного может быстро ухудшаться, отмечается бледность, сухость языка, болезненность и мышечное напряжение в эпигастрии. Встречается редко и распознаётся, в основном, на операционном столе. Лечится хирургически с последующим применением антибиотиков. Прогноз. Течение ОГ обычно благоприятное и заканчивается выздоровлением. Исключение составляет острый коррозивный гастрит, в течение 2-3 суток не исключён смертельный исход в результате шока и перитонита после прободения желудка. Исходом химических повреждений пищевода и желудка могут быть стриктуры пищевода, рубцовые деформации желудка, что заставляет прибегать к различным хирургическим вмешательствам (пластика пищевода, гастростома). При остром флегмонозном гастрите прогноз также плохой возможны перфорация желудка, развитие гнойного перитонита, плеврита, медиастинита, абсцессов брюшной полости и сепсиса. Профилактика. Сводится к рациональному питанию, строгому санитарно-гигиеническому надзору на предприятиях общественного питания, санитарно-просветительской работе с населением. Хронический гастрит Хронический гастрит (ХГ) - группа хронических заболеваний, которые морфологически характеризуются воспалительными и дистрофическими процессами в слизистой оболочке желудка. Эпидемиология. В странах с развитой статистикой ХГ составляет 80– 90% среди заболеваний собственно желудка. ХГ является самым распространённым заболеванием пищеварительной системы и в большинстве 39 случаев предшествует и сопутствует таким клинически и прогностически серьёзным заболеваниям, как язва и рак желудка. Полагают, что около 80% случаев ХГ ассоциировано с Helicobacter pylori (H.Р.), 10-15% приходится на аутоиммунный атрофический гастрит и около 5% на особые формы гастрита (С.И. Рапопорт, 2010). Классификация. Международная классификация гастрита (Хьюстон, 1996), является модификацией Сиднейской классификации (Сидней, 1990). Различают по типу гастрита (синонимы – прежние классификации), этиологические факторы: 1. неатрофический (поверхностный, антральный, гиперсекреторный, гастрит типа В), развивающийся в результате инфицирования слизистой Н.Р. и др. факторов; 2. атрофический аутоиммунный (гастрит типа А, диффузный гастрит тела желудка ассоциированный с В12- анемией и пониженной секрецией), иммунные механизмы; 3. особые формы: химический (гастрит типа С), химические раздражители, лекарства; радиационный, вызванный лучевыми поражениями; эозинофильный (аллергический), пищевая аллергия, другие аллергены и др. Классификация по функциональному признаку: гастрит с нормальной секреторной функцией, гастрит с повышенной секреторной функцией, гастрит с секреторной недостаточностью (умеренная или выраженная). По локализации: антральный (поражение конечного - пилорического отдела желудка), фундальный (поражение тела желудка), пангастрит (воспаление всей слизистой желудка). По клиническим признакам: компенсированный гастрит (фаза ремиссии), декомпенсированный гастрит (фаза обострения). Этиология. Возникновение и прогрессирование ХГ обусловлено сочетанным воздействием на СОЖ множества факторов. Существуют две группы этиологических факторов ХГ – экзогенные и эндогенные. 40 Экзогенные факторы, инфицирование Helicobacter злоупотребление алкоголем; способствующие pylori (H.P.); курение; возникновению алиментарные длительный приём ХГ: факторы; лекарств, раздражающих СОЖ; воздействие на СОЖ химических агентов; воздействие радиации; другие бактерии (кроме Н.Р.); грибы; паразиты. Эндогенные факторы, способствующие возникновению ХГ: генетические факторы; дуоденогастральный рефлюкс (заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок); аутоиммунные факторы; эндогенные интоксикации; гипоксемия; хроническая инфекция; нарушения обмена веществ; эндокринные дисфункции; гиповитаминозы; рефлекторные влияния на желудок с других поражённых органов. Патогенез. Патогенез ХГ для каждой формы и типа заболевания имеет свои особенности. Под влиянием длительного воздействия эндогенных и экзогенных этиологических факторов сначала развиваются функциональные секреторные и моторные нарушения деятельности желудка, а в дальнейшем дистрофические и воспалительные изменения и нарушения процессов регенерации. Эти структурные изменения развиваются, прежде всего, в эпителии поверхностных слоев СОЖ, а в дальнейшем в патологический процесс вовлекаются железы желудка, которые постепенно атрофируются или перестраиваются по типу крипт. В прогрессировании заболевания имеют значение аутоиммунные процессы. Клинические проявления. Клинические проявления ХГ условно характеризуются как местными, так и общими расстройствами. Местные расстройства характеризуются симптомами:  Диспепсия (тяжесть и чувство давления, полноты в подложечной области, появляющиеся или усиливающиеся во время еды или вскоре после еды, отрыжка, срыгивание, тошнота, неприятный привкус во рту, жжение в эпигастрии, нередко изжога, которая говорит о нарушении эвакуации из желудка и забросе желудочного содержимого в пищевод). Эти проявления чаще возникают при определенных формах антрального ХГ. 41  При ХГ тела желудка расстройства сводятся преимущественно к тяжести в эпигастральной области, возникающей во время или вскоре после еды.  У больных с бактериальным (H.Р. -ассоциированном) ХГ, долгое время протекающим с повышением секреторной функцией желудка, могут появиться признаки “кишечной” диспепсии в виде расстройств дефекации (запоры, послабление, неустойчивый стул, урчание, вздутие живота).  У больных эозинофильным (аллергическим) ХГ – хроническая диарея, непереносимость некоторых пищевых продуктов, лекарственных средств, боль в животе, тошнота, рвота, похудание, эозинофилия. Общие расстройства могут проявляться следующими синдромами:  Астеноневротический синдром (слабость, раздражительность, нарушения со стороны сердечнососудистой системы – кардиалгии, аритмии, артериальной неустойчивости с наклонностью к гипотонии).  При атрофических формах ХГ в стадии секреторной недостаточности могут быть зафиксированы следующие симптомы: внезапная слабость, потливость, сонливость, головокружение, бледность, неустойчивый стул, возникающие вскоре после еды.  У больных ХГ тела и развитием В12- дефицитной анемии появляются слабость, повышенная утомляемость, сонливость, наблюдается снижение жизненного тонуса и утрата интереса к жизни; возникают боли и жжение во рту, языке, симметричные парестезии в нижних и верхних конечностях.  У больных антральным, H.Р.- ассоциированным ХГ в стадии секреторной гиперфункции может развиться «язвенноподобный» симптомокомплекс, нередко свидетельствующий о предъязвенном состоянии. Лечение. Больных ХГ обычно лечат амбулаторно. Госпитализация показана только при выраженном обострении, при необходимости проведения сложного обследования и затруднениях в эффективной диагностике. Лечение ХГ осуществляется дифференцированно, в зависимости от клинической 42 картины, этиопатогенетической и морфологической формы заболевания. Основными целями лечения являются устранение симптомов, купирование воспаления и предотвращение прогрессирования изменений СОЖ. При ХГ применяется комплексное лечение: медикаментозная терапия, диетотерапия, ЛФК, физиотерапевтические средства, санаторно-курортное лечение в стадии ремиссии. Назначается Применяется эрадикация комплексная (уничтожение) терапия с Н.Р. при включением её выявлении. антибактериальных препаратов (уничтожающих Н.Р.) и ингибиторов секреции соляной кислоты (антисекреторная терапия); препараты, защищающие (обволакивающие) слизистую оболочку. При атрофическом ХГ лекарственную терапию проводят только в период обострения: 1) заместительная терапия секреторной недостаточности желудка (натуральный желудочный сок и др.); 2) заместительная терапия при снижении экскрекреторной функции поджелудочной железы; 3) лечение В12- дефицитной анемии; 4) препараты, улучшающие репаративные процессы. Назначают трофику тканей и усиливающие также растительные средства, оказывающие противовоспалительное действие. Важнейшей частью в комплексной терапии ХГ является диета. Признано положительною влияние механического, химического и термического щажения желудка. Очень важно регулярное питание (в период обострения – 5-6 раз в сутки), тщательное пережевывание пищи. Необходимо исключить индивидуально плохо переносимую пищу, продукты. Исключают употребление сокогонных напитков (черный кофе, крепкий чай, пиво, газированную воду), а также блюда, богатые экстрактивными веществами (наваристые супы, бульоны, уху, кислые щи). При ХГ с секреторной недостаточностью показана диета, предусматривающая механическое щажение желудка в сочетании с химической стимуляцией секреторной активности. При этом рекомендуется исключить из рациона трудно перевариваемые и длительно задерживающиеся и желудке жирное и жареное мясо, копчености, а также 43 продукты, раздражающие СОЖ: маринады, соления, пряности, кислые блюда, квашеные овощи. ЛФК в форме лечебной гимнастики назначается в период стихания процесса. Задачи ЛФК: - улучшить кровообращение в брюшной полости и создать благоприятные условия для усиления противовоспалительных процессов; - нормализовать секреторную и моторную функцию желудочнокишечного тракта; - повысить общий тонус организма и улучшить регуляторную функцию ЦНС; При пониженной секреторной функции желудка ЛГ применяется с целью общего умеренного воздействия физической нагрузки на организм. Основная направленность лечебной гимнастики – урегулирование процессов сокоотделения, улучшение обмена веществ, укрепление мышц брюшного пресса, активизация кровообращения в брюшной полости. С этой целью занятия ЛГ проводятся за 20-40 мин до приема минеральной воды и за 1.5-2 часа до приема пищи, что и способствует увеличению секреции желудка. В занятиях применяют специальные упражнения для мышц брюшного пресса в и.п. лежа на спине, на правом боку, затем полулежа и сидя, в последующем стоя. Упражнения для мышц брюшного пресса давать не раннее, чем через 8-10 дней с начала курса ЛФК. Рекомендуемые упражнения выполняются плавно, без рывков, в спокойном медленном темпе. Используются также упражнения с предметами (гимнастические палки, легкие гантели – 0,2кг), которые сочетаются с дыхательными упражнениями. Спустя 1,5 – 2 часа после еды применяется ходьба для улучшения эвакуаторной функции желудка. Темп ходьбы медленный, с постепенным его увеличением, продолжительность ходьбы до 30 минут. 44 В комплекс ЛГ следует вводить также упражнения эмоционального характера, которые будут повышать тонус нервной системы: рекомендуются плавание, лыжные прогулки, а также элементы спортивных игр. Продолжительность занятия ЛГ 20-25 минут, исходное положение лежа на спине, боку, полулежа, позже сидя, стоя. Курс ЛФК – 10-12 занятий. Из различных видов массажа наиболее благоприятным действием при секреторной недостаточности обладает вибромассаж с помощью электровибратора, который перемещают по ходу часовой стрелки в области желудка. Задачи ЛГ при повышенной секреторной функции желудка – нормализация функции вегетативной нервной системы и уравновешивание нервных процессов. Упражнения ЛГ, которые проводятся либо непосредственно перед приемом пищи, либо через два часа после нее, могут быть сложными по характеру и по координации, но темп их выполнения должен быть также медленный и сочетаться с дыхательными упражнениями. Воздействие на брюшной пресс должно быть ограничено. Но в целом интенсивность выполняемых упражнений должна быть выше, чем у больных с пониженной секрецией, так как установлено, что умеренные физические нагрузки приводят к повышению секреции, а более интенсивные – ее угнетают (Федорова Г.С.). Показан также массаж эпигастральной области расслабляющего характера, а также сегментарно-рефлекторный массаж паравертебральных зон спинномозговых сегментов Д2 – Д5, С5 - С7. Физические методы лечения больных с ХГ (по Г.Н. Пономаренко, 2005): противовоспалительные (локальная криотерапия, низкоинтенсивная УВЧ-терапия); ессентуки 4, секретокорригирующие железноводская, (питьевые нарзан, минеральные славяновская, воды – смирновская; магнитотерапия); вегетокорригирующие (транскраниальная электроаналгезия, электоросонтерапия); репаративно-регенеративные (инфракрасная лазеротерапия, низкоинтенсивная ДМВ-терапия, ультразвуковая терапия, 45 пелоидотерапия). Также в комплексном лечении применяют: спазмолитические методы (гальванизация желудка, парафинотерапия) и седативные методы (гальванизация воротниковой области, азотные хвойные ванны). Санаторно-курортное лечение рекомендуется в стадии ремиссии. При неатрофическом ХГ с сохраненной и повышенной секреторной функцией желудка показаны гидрокарбонатные минеральные воды через 2-3 часа после еды. При атрофическом ХГ с секреторной недостаточностью показаны хлоридные, натриевые, гидрокарбонатно-хлоридные минеральные воды за 1520 минут до еды. Минеральную воду пьют в теплом виде, без газа. Язвенная болезнь Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, основным признаком которого является образование язвенного дефекта в стенке желудка или (и) двенадцатиперстной кишки в период обострения и наличие рубцово-язвенной деформации в фазе ремиссии. Эпидемиология. Распространенность ЯБ среди взрослого населения составляет в разных странах от 5 до 15% (в среднем 7-10%). Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в 4 раза чаще, чем язвы желудка. Среди больных с дуоденальными язвами мужчины значительно преобладают над женщинами, тогда как среди пациентов с язвами желудка соотношение мужчин и женщин оказывается примерно одинаковым (В.Т. Ивашкин и др., 2002). Классификация. С точки зрения нозологической обособленности различают ЯБ и симптоматические гастродуоденальные язвы, по этиологии ЯБ, ассоциированную и не ассоциированную с H.Р. В зависимости от локализации язвенного дефекта выделяют ЯБ желудка (шифр по МКБ-10: К 25) и ЯБ двенадцатиперстной кишки (шифр: К 26). Различают язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала), двенадцатиперстной кишки (луковицы и пост-бульбарного отдела), а также сочетанные язвы 46 желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом язвы могут располагаться на малой или большой кривизне, передней и задней стенках желудка и двенадцатиперстной кишки. По числу язвенных поражений различают одиночные и множественные язвы, а в зависимости от размеров язвенного дефекта – язвы малых (до 0,5 см в диаметре), средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров, большие (2,0-3,0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы. В диагнозе отмечаются стадия течения заболевания: обострения, рубцевания (эндоскопически подтвержденная стадия «красного» и «белого» рубца) и ремиссии, а также наличие рубцово-язвенной деформации желудка и двенадцатиперстной кишки. При формулировке диагноза ЯБ указываются осложнения заболевания (кровотечение, прободение, пенетрация, перигастрит и перидуоденит, рубцовоязвенный стеноз привратника), в том числе и анамнестические, а также перенесенные по поводу ЯБ операции. Этиология. В последние годы все большее место отводится инфекционной природе этого заболевания. Установлено, что важнейшую роль в усилении агрессивных свойств желудочного содержимого и ослаблении защитных свойств СОЖ и двенадцатиперстной кишки играют микроорганизмы Helicobacter pylori, обнаруженные в 1983 г. австралийскими учеными Б. Маршаллом (В. Marshall) и Дж. Уорреном (J. Warren). Эти микроорганизмы выявляются у 90-95% больных с язвами двенадцатиперстной кишки и у 70-85% пациентов с язвами желудка. В большинстве случаев язва желудка развивается на фоне гастрита, вызванного Н.Р. Несмотря на признание ведущей роли H.P. в этиологии и патогенезе ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки, нельзя полностью исключить роль наследственного фактора, предрасполагающего к развитию ЯБ. Также большинством исследователей признается значение эмоционального стресса и нарушений психической адаптации (Л.Д. Фирсова, 2003; В.А. Леонтьева, 2007), участвующих в развитии обострений заболевания в качестве 47 триггерного механизма. Ряд авторов большое значение уделяют вегетативным (И.Ю. Колесникова, 2005) и нейроэндокринным (С.И. Рапопорт и др., 2008) нарушениям, через которые опосредуются воздействия стрессовых факторов. Определенное значение имеет, и нарушение режима питания и состава пищи. Патогенез. Согласно современным представлениям, патогенез ЯБ болезни в общем виде сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка (СОЖ) и двенадцатиперстной кишки. К агрессивным факторам относятся повышение выработки соляной кислоты (в результате увеличения массы обкладочных клеток, гиперпродукции гастрина, нарушения нервной и гуморальной регуляции процессов секреции соляной кислоты), увеличение выработки пепсиногена и образования пепсина, нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки (задержка или ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка), прямое травматизирующее действие пищи. К ослаблению защитных факторов СОЖ и двенадцатиперстной кишки приводят: желудочной снижение продукции слизи, уменьшение и нарушение выработки качественного бикарбонатов, состава ухудшение процессов регенерации и кровотока в слизистой оболочке, снижение содержания простагландинов в стенке желудка. Определенное место в патогенезе ЯБ занимают также гормональные факторы (половые гормоны, гормоны коры надпочечников, гастро-интестинальные пептиды), биогенные амины (гистамин, серотонин, катехоламины), иммунные механизмы, нарушения процессов перекисного окисления липидов. Обсеменение слизистой оболочки желудка HP сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита и ведет к повышению уровня гастрина и снижению уровня соматостатина с последующим усилением секреции соляной кислоты. Избыточное количество соляной кислоты, попадая в просвет двенадцатиперстной кишки, в условиях относительного дефицита панкреатических бикарбонатов способствует прогрессированию дуоденита и, 48 кроме того, обусловливает появление в двенадцатиперстной кишке участков желудочной метаплазии (перестройки эпителия дуоденальной слизистой оболочки по желудочному типу), которые быстро заселяются HP. В дальнейшем при дополнительных неблагоприятном этиологических течении, особенно факторов при наличии (наследственная предрасположенность, 0(1) группа крови, курение, нервно-психические стрессы, алиментарные погрешности, прием ульцерогенных лекарственных препаратов и др.), в участках метаплазированной СОЖ формируется язвенный дефект (А.А. Шептулин, 2012). Клиническая картина. Ведущим симптомом обострения ЯБ являются боли в подложечной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника. Боли возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), через полчаса-час после еды (при язвах тела желудка), При язвах пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются поздние боли (через 2-3 часа после еды), голодные боли, возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также ночные боли. При обострении ЯБ часто встречаются и диспепсические расстройства: отрыжка кислым, изжога, тошнота, рвота, запоры. Типичными для ЯБ являются сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических расстройств. При обострении заболевания часто отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный аппетит, больные ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей. Следует считаться также и с возможностью бессимптомного течения ЯБ. По некоторым данным, частота таких случаев может достигать 25-30%. Течение и осложнения. В неосложненных случаях ЯБ протекает обычно с чередованием периодов обострения заболевания (продолжительностью, в среднем, от 3-4 до 6-8 недель) и ремиссии (длительностью от нескольких месяцев до нескольких лет). 49 Под влиянием неблагоприятных факторов возможно развитие осложнений. К ним относят: язвенное кровотечение, перфорацию (прободение) язвы, пенетрацию язвы (проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани: поджелудочную железу, малый сальник, желчный пузырь и др.), развитие перивисцерита (спаечного процесса, который развивается при ЯБ болезни между желудком или двенадцатиперстной кишкой и соседними органами (поджелудочной железой, печенью, желчным пузырем), формирование рубцово-язвенного стеноза привратника, возникновение малигнизации язвы (озлокачествление доброкачественной язвы). Лечение. Больные с ЯБ могут лечиться амбулаторно и в стационаре. При ЯБ применяется диетотерапия, комплексное ЛФК, лечение: физиотерапевтические медикаментозная средства, терапия, рефлексотерапия, фитотерапия, применение минеральных вод, санаторно-курортное лечение в стадии ремиссии. Неотложное хирургическое вмешательство проводится при наличии перфорации язвы и (или) желудочно-кишечном кровотечении. Медикаментозная терапия при наличии НР-инфекции направлена на эрадикацию её антимикробными препаратами. Помимо этого могут назначаться гастропротекторы (препараты, повышающие двенадцатиперстной кишки спазмолитические (уменьшающие обезболивающие), к антисекреторные воздействию спазм резистентность агрессивных гладкой (уменьшающие СОЖ и факторов), мускулатуры, продукцию соляной кислоты желудком) и антацидные (кислотонейтрализующие) препараты. Щадящая диета рекомендуется только в период обострения при наличии выраженного болевого синдрома. После купирования симптоматики диету необходимо постепенно расширять, однако рекомендация исключения из рациона острых, маринованных и копченых продуктов сохраняется. В комплекс реабилитационных мер входят: медикаментозная терапия, лечебное питание, охранительный режим, ЛФК, массаж и физиотерапевтические методы лечения. 50 Известно, организма что выполнение больного, нейродинамику, взаимоотношения, физических нормализуя что дозированных, в упражнений тем конечном самым счете адекватных состоянию улучшает корковую кортико-висцеральные ведет к улучшению психоэмоционального состояния больного. Физические упражнения, активизируя и улучшая кровообращение в брюшной полости, стимулируют окислительно-восстановительные процессы, увеличивают устойчивость кислотно-щелочного равновесия, что благотворно отражается на рубцевании язвенного дефекта. В то же время существуют противопоказания к назначению лечебной гимнастики и других форм ЛФК: свежая язва в остром периоде; язва с периодическим кровотечением; угроза перфорации язвы; язва, осложненная стенозом в стадии компенсации; выраженные диспепсические расстройства; сильные боли. Задачи физической реабилитации при язвенной болезни: 1. Нормализация нервно-психологического статуса больного. 2. Улучшение окислительно-восстановительных процессов в брюшной полости. 3. Улучшение секреторной и моторной функции желудка и 12-ти перстной кишки. 4. Выработка необходимых моторных качеств, навыков и умений. Лечебно-восстановительный эффект физических упражнений окажется выше, если специальные физические упражнения будут выполняться теми группами мышц, которые имеют общую иннервацию в соответствующих спинномозговых сегментах, что и пораженный орган; поэтому согласно Киричинскому А.Р. (1974) выбор и обоснование применяемых специальных физических упражнений тесно связаны с сегментарной иннервацией мышц и определенных органов пищеварения. 51 В занятиях ЛГ помимо общеразвивающих упражнений, применяют специальные упражнения на расслабление мышц брюшного пресса и тазового дна, большое число дыхательных упражнений. При заболеваниях ЖКТ имеет значение и.п. при выполняемых упражнениях. Наиболее благоприятными будут и.п. лежа с согнутыми ногами в трех позициях (на левом, на правом боку и на спине), стоя на коленях, стоя на четвереньках, реже – стоя и сидя. Исходное положение стоя на четвереньках применяется с целью ограничить воздействие на мышцы живота. Поскольку в клиническом течении язвенной болезни различают периоды обострения, стихающего обострения, период рубцевания язвы, период ремиссии (возможно недлительной) и период длительной ремиссии, то и занятия лечебной физкультурой рационально проводить с учетом этих периодов. Поэтому предпочтительны следующие двигательные режимы: щадящий, щадяще-тренирующий, тренирующий и общетонизирующий (общеукрепляющий) режимы. Щадящий (режим с малой двигательной активностью). И.п. – лежа на спине, на правом, левом боку, с согнутыми ногами. Вначале больного необходимо обучить брюшному типу дыхания с незначительной амплитудой движения брюшной стенки. Применяются также упражнения в расслаблении мышц с целью добиться полного расслабления. Затем даются упражнения для мелких мышц стопы (во всех плоскостях), далее следуют упражнения на кисти рук и пальцы. Все упражнения сочетаются с дыхательными упражнениями в соотношении 2:1 и 3:1 и массажем задействованных в занятиях мышечных групп. Через 2-3 занятия подключаются упражнения для средних мышечных групп (следить за реакцией больного и его болевыми ощущениями). Количество повторений каждого упражнения 2-4 раза. Формы ЛФК: УГГ, ЛГ, самостоятельные занятия. Используют также бальнео и физиотерапевтические процедуры. 52 Длительность занятий от 8 до 15 минут. Продолжительность щадящего двигательного режима около двух недель. Щадяще-тренирующий режим (режим со средней двигательной активностью) рассчитан на 10-12 дней. Цель: восстановление адаптации к физическим нагрузкам, нормализация вегетативных функций, активизация окислительно-восстановительных процессов в организме в целом и в брюшной полости в частности, улучшение процессов регенерации в желудке и 12-ти перстной кишке, борьба с застойными явлениями. И.п. – лежа на спине, на боку, стоя на четвереньках, стоя. В занятиях ЛГ используются упражнения для всех мышечных групп, амплитуда умеренная, количество повторений – 4-6 раз, темп медленный, соотношение ДУ к ОРУ 1:3. Упражнения на мышцы брюшного пресса даются ограниченно и осторожно (следить за болевыми ощущениями и проявлениями диспепсии). При замедлении эвакуации пищевых масс из желудка следует использовать упражнения на правом боку, при умеренной моторике – на левом. Формы ЛФК: ЛГ, УГГ, дозированная ходьба, пешеходные прогулки, самостоятельные занятия. Применяется также массаж расслабляющего характера после упражнений на мышцы брюшного пресса. Длительность занятия - 15-25 минут. Тренирующий режим (режим с большой физической активностью) применяется по завершению процесса рубцевания язвы и поэтому проводится либо перед выпиской из стационара, а чаще в санаторно-курортных условиях. Занятия приобретают тренировочный характер, но с выраженной реабилитационной направленностью. Расширяется круг используемых упражнений ЛГ, особенно за счет упражнений на мышцы брюшного пресса и спины, добавляются упражнения с предметами, на тренажерах, в водной среде. Помимо ЛГ, применяются дозированная ходьба, терренкур, лечебное плавание, подвижные игры, элементы спортивных игр. 53 Из других реабилитационных средств применяются массаж и физиопроцедуры (бальнеотерапия). Длительность занятий от 25 до 40 минут. Общетонизирующий (общеукрепляющий) режим. Данный режим преследует цель: полное восстановление работоспособности больного, нормализацию секреторной и моторной функции ЖКТ, адаптацию сердечно-сосудистой и дыхательной систем организма к физическим нагрузкам. Этот двигательный режим применяется, как на санаторном, так и на поликлиническом этапах реабилитации. Используются следующие формы ЛФК: УГГ и ЛГ, в которых акцент делается на укрепление мышц туловища и таза, на развитие координации движений, упражнения на восстановление силовых возможностей больного. Применяется массаж (классический и сегментарно-рефлекторный), бальнеотерапия. Больше внимания в этом периоде реабилитации уделяется ходьбе как средству повышения адаптации организма к физическим нагрузкам, она доводится до 5-6км в день, темп переменный, с паузами для дыхательных упражнений и контролем за ЧСС. При повышенной кислотности назначают слабо минерализованные воды (боржоми, джермук, славянская, смирновская, московская, ессентуки №4, пятигорский нарзан), воду tº 38Сº принимают за 60-90 мин до еды 3 раза в день по ½ и ¾ стакана в день, в течение 21-24 дней. Физические методы лечения больных с ЯБ (по Г.Н. Пономаренко, 2005): анальгетические (электрофорез новокаина, локальная криотерапия, диадинамометрия, амплипульстерапия, транскринальная электроанальгезия); секретокорригирующие (см. гастрит); спазмолитические (гальванизация желудка, внутриорганный электорофорез спазмолитиков, парафинотерапия, акупунктура); противовоспалительные (низкоинтенсивная УВЧ-терапия), репаративно-регенеративные (инфракрасная лазеротерапия, низкоинтенсивная ДМВ-терапия, ультразвуковая терапия, пелоидотерапия, КВЧ-терапия). 54 А также гальванизация, вегетокорригирующие трансцеребральная методы УВЧ-терапия), (электоросонтерапия, иммуномодулирующие методы (низкочастотная СМВ-терапия умбликарной области, локальное облучение крови), седативные методы (гальванизация воротниковой области, азотные хвойные ванны). 55 Лекция 4. Физическая реабилитация при воспалительных заболеваниях кишечника и дискинезиях кишечника. План лекции. 1. Этиология, патогенез, классификация и клинические проявления воспалительных заболеваний кишечника. 2. Особенности методик физической реабилитации при энтеритах и колитах в фазах обострения и ремиссии. 3. Факторы, способствующие возникновению функциональных заболеваний кишечника, клиническая картина. 4. Особенности физической реабилитации в зависимости от типа дискинезии. Дисфункции кишечника Хронический энтерит Хронический дистрофическое энтерит (ХЭ) заболевание – тонкого хроническое кишечника, воспалительно- характеризующееся нарушением пищеварительной, всасывающей, моторной и барьерной функций. Этиология. Возникновению ХЭ способствуют следующие факторы: 1) специфические микробные (кишечная инфекция - шигеллы дизентерии, сальмонеллы, стафилококки, энтеровирусы) или химические агенты (свинец, мышьяк, ионизирующая радиация, некоторые лекарства – НПВП, антибиотики); 2) неспецифические – первичные (кишечный дисбактериоз, алиментарные нарушения, длительные запоры) и вторичные (др. заболевания пищеварительного тракта и поджелудочной железы, печени); органов брюшной полости – желудка, 56 3) наследственно-конституциональные (нарушение нервной и гуморальной регуляции, ферментопатии – недостаток лактазы, дисахаридазы и др.). Классификация. I. По этиологии: 1. первичные хронические энтериты: а) инфекционные / постинфекционные; б) токсические; в) медикаментозные; г) аллергические; д) радиационные; 2. вторичные: а) при заболеваниях органов пищеварения (желудка, поджелудочной железы, печени, толстой кишки); б) при врожденных энзимопатиях (отсутствие какого-либо фермента или изменение его активности); в) при иммунодефицитных состояниях; г) после операций на тонкой кишке. II. По локализации: тотальный хронический энтерит; сегментарные энтериты: а) дуоденит (воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки), б) еюнит (воспаление тощей кишки – второго отдела тонкого кишечника), в) илеит (воспаление подвздошной кишки). III. По морфологическим признакам: хронический энтерит без атрофии; хронический энтерит с умеренной парциальной атрофией; хронический энтерит с выраженной парциальной атрофией. IV. По клиническим признакам: 1. по фазам течения: а) фаза обострения; б) фаза ремиссии; 2. по тяжести течения: а) хронический энтерит легкого течения (I степень); б) хронический энтерит средней тяжести (II степень); в) хронический энтерит тяжелого течения (III степень). Патогенез. При повреждении кишечной стенки развивается воспалительный процесс слизистой оболочки, поражаются кровеносные системы кишечника, ее микроциркуляторное русло и лимфатические сосуды, а также внутристеночные нервные сплетения. Развиваются атрофические и дистрофические процессы в кишечнике. Морфологические изменения 57 слизистой оболочки приводят к нарушению моторной, секреторной, всасывающей и других функций кишечника. Протекающие в кишечнике патологические процессы приводят к нарушению в соотношении положительных и отрицательных бактерий в различных отделах кишечника – возникает дисбактериоз. При дисбактериозе чрезмерный рост микроорганизмов в просвете тонкой кишки приводит к нарушению всасывания жиров, углеводов, к нарушению начальных этапов переваривания белков (нейтрализуется активность конечных продуктов секреторной функции поджелудочной железы и печени). При этом синдроме микроорганизмы в кишечнике конкурентно потребляют витамины и аминокислоты, что приводит к дефициту в организме витаминов В12, А, Д, Е и К. Дисбактериоз усиливает развитие синдрома мальабсорбции – основного патогенетического механизма ХЭ. Синдром мальабсорбции характеризуется нарушением всасывания питательных веществ в пищеварительном тракте. Мальабсорбция представляет собой синдром, который сочетает симптомы, включающие диарею, потерю массы тела, белковую недостаточность и признаки гиповитаминоза. Большую роль в развитии и течении ХЭ имеет степень выраженности симптома диарея. Клинические проявления делят на две группы - кишечные (энтеральные) и внекишечные. К энтеральным симптомам относят: диарею, метеоризм, боли в верхней части живота и вокруг пупка, урчание и бурление в животе. Стул – жидкий или кашицеобразный, содержащий непереваренные остатки пищи, с частотой около 5-ти раз в день, дефекацию сопровождает возникновение слабости и обессиливание. Внекишечные мальабсорбции. организм проявления Длительно веществ ведёт ХЭ связаны существующий к с развитием недостаток многочисленным синдрома поступающих в гиповитаминозам, недостаточностям минеральных компонентов (железодефицитной анемии, остеопорозу и т.п.), белковому голоданию. Прогрессируют снижение массы тела и дистрофия. 58 Лечение. Лечение больных ХЭ комплексное. Содержание терапии в значительной степени определяется степенью выраженности функциональных и морфологических изменений, выраженностью тех или иных синдромов и симптомов заболевания. Так, при наличии инфекции, назначают противоинфекционные препараты (антибиотики и др.). При наличии диареи назначают вяжущие, антисептики. препаратов. обволакивающие Дисбактериоз Коррекцию и адсорбирующие корректируют недостаточности с помощью препараты, бактериальных пищеварительных ферментов проводят с помощью ферментных препаратов (панкреатина, фестала, креона и др.). Наряду с лекарственными препаратами, важнейшими компонентами лечения больных ХЭ являются: 1) диетотерапия; 2) применение минеральных вод; 3) ЛФК; 4) лечебный массаж; 5) психотерапия, аутотренинг; 6) фитотерапия; 7) санаторно-курортное лечение. Диетотерапия. В острый период больным в пищевой рацион включают от 120 до 130 г. белка, жиры ограничивают до 50-70 г, а углеводы до 250-300 г. Необходимо отказаться от грубой пищи, острого, кислого, солёного, продуктов, способных повредить слизистую оболочку пищеварительного тракта. Исключают продукты, содержащие большое количество клетчатки, молоко. Количество жиров и углеводов постепенно увеличивают. В период ремиссии рекомендована сбалансированная диета, содержащая все необходимые вещества, витамины и минералы в достаточных количествах. ЛФК. Применение общеукрепляющих и специальных упражнений способствует повышению функциональных систем общего тонуса жизнеобеспечения организма, организма; улучшению способствуют восстановлению расстройств координации моторно-эвакуаторной функции тонкого кишечника, улучшению кровообращения и соответственно улучшению трофического, энергетического и пластического обеспечения кишечника и организма в целом. 59 Из физиотерапевтических процедур при ХЭ наиболее эффективны: электрофорез, электросон, тепловые процедуры (согревающие компрессы, парафиновые аппликации, озокерит, грязелечение), диатермия, индуктотермия, хвойные, кислородные, йодобромные, родоновые ванны, питьевые минеральные воды и т.д. Курортное лечение проводят в санаториях Железноводска, Ессентуков, Пятигорска, Миргорода, Боржоми. Прогноз. При лечении и соблюдении диеты – благоприятный. Удается добиться стойкого состояния ремиссии. Профилактика ХЭ заключается в рациональном питании, соблюдении гигиенических рекомендаций, тщательной обработке пищевых продуктов. Необходимо своевременное выявление и лечение заболеваний ЖКТ, обменных расстройств, регулярная диспансеризация больных ХЭ с целью профилактики рецидивов болезни и возникновения возможных осложнений. Хронический колит Хронический колит (ХК) – хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание толстого кишечника, приводящее к морфологическим изменениям слизистой оболочки и нарушению моторной, всасывательной и эвакуаторной функции толстого кишечника, к нарушению физиологического акта дефекации. Классификация. I. По этиологии: инфекционный, паразитарный, алиментарный, аллергический, токсический, симптоматические или вторичные, радиационные, смешанной этиологии, невыясненной этиологии. II. По преимущественной локализации: 1. Тотальный колит («панколит» - воспаление слизистой оболочки всей толстой кишки). 2. Сегментарный колит («тифлит» - воспаление слепой кишки, «трансверзит» воспаление поперечной ободочной кишки, «сигмоидит» - воспаление сигмовидной кишки, «проктит» - воспаление прямой кишки). III. По характеру морфологических изменений: 1. Катаральный (поверхностный, диффузный). 2. Эрозивный. 3. Атрофический. 60 IV.По степени тяжести: 1. Легкая форма. 2. Среднетяжелая. 3. Тяжелая. V. По течению заболевания: 1. Рецидивирующее. 2. Монотонное, непрерывное. 3. Интермиттирующее, перемежающееся. VI. По фазам заболевания: 1. Обострение. 2. Ремиссия: а) частичная, б) полная. Этиология. Причины ХК разнообразны: кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез), протозойные инфекции (простейшие – амёбы, лямблии и др.), глистные инвазии, алиментарные (нерегулярный приём пищи, обеднённое витаминами и растительной клетчаткой питание и др.), токсические и лекарственные (отравление солями ртути, мышьяка, фосфора; длительное лечение слабительными медикаментозная средствами, аллергия, антибиотиками), механический фактор пищевая (хроничекий и запор), врождённые ферментопатии (дефицит лактазы), радиационное воздействие, заболевания др. органов системы пищеварения (ХГ, хронический панкреатит, хронический холецистит, ЯБЖ и 12-перстной кишки). Патогенез. Длительное воздействие механических, токсических, аллергических и прочих факторов повреждает слизистую оболочку толстой кишки, что приводит к нарушению её секреторной и всасывательной функций. Одновременное поражение нервного аппарата кишечника приводит к нарушению моторики толстой кишки и усугубляет трофические расстройства в кишечной стенке. Большое значение в хронизации и прогрессировании процесса придают аутосенсибилизации. Определённое значение имеет дисбактериоз, приводящий к развитию вторичной ферментопатии, кишечной диспепсии и иммунным нарушениям. Клиническая картина. Местный колитический синдром обусловлен нарушением моторной деятельности толстой кишки и проявляется схваткообразными болями в животе. Отмечается болезненность при пальпации толстой кишки. 61 Диспептический синдром складывается из разнообразных нарушений стула. Чередования поносов и запоров, стул может быть частый, скудный, с патологическими примесями (кровь, слизь). Беспокоят тенезмы (болезненные ложные позывы к дефекации почти при полном отсутствии кала), вздутие живота. Общее состояние больных в большинстве случаев страдает мало. Они обычно не худеют, но могут наблюдать слабость, общее недомогание, снижение трудоспособности (астеноневротический синдром). В связи с длительной задержкой стула (запоры) развиваются головные боли, вялость, подавление настроения, раздражительность и др. Различают спастические запоры, связанные с длительным сокращением циркуляторных мышц кишечника и в основном прямой кишки и сфинктеров ануса. Атонические запоры обусловлены задержкой опорожнения кишечника из-за ослабления мышечного слоя кишечника, атонии кишечной стенки. Лечение. нормализацию Применяемые средства и методы кровообращения дисбактериоза (слабительные, ЖКТ, ликвидацию направлены на запоров, спазмолитические, диарей, антибиотики, антидиарейные), диета, ЛФК, физиотерапевтические средства, санаторнокурортное лечение). В период обострения показано частое, дробное питание (4-6 раз в сутки), диета механически щадящая (слизистые супы, пюре, фрикадельки, паровые мясные и рыбные котлеты и т.д.). Пища должна содержать 100-120 г белка, 100-120 г легкоусвояемых жиров (сливочное, растительное масла), около 400500 г углеводов. В период наибольшей остроты процесса временно ограничивают поступление в организм углеводистых продуктов и жиров. По мере стихания воспалительного процесса диета более расширенная, питание приближают к нормальному (пищу назначают в непротертом виде). Особо важное место при комплексном лечении ХК занимает использование средств ЛФК. Их рациональное применение способствует улучшению кровообращения в брюшной полости и малом тазу, что улучшает 62 трофическое, энергетическое и особенно пластическое обеспечение кишечника. Это соответственно замедляет и уменьшает атрофические, дистрофическидегенеративные процессы в кишечнике, повышает или даже восстанавливает нарушенные функции кишечника и, главное, улучшает или восстанавливает моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки и всего ЖКТ. Физические методы лечения больных с ХК: противовоспалительные (тепловые процедуры, грязелечение, УВЧ), колоностимулирующие (электрофорез кальция хлорида, СМТ, питьевые минеральные воды высокой минерализации – колонорелаксирующие ессентуки №17, (электрофорез клизмы, раствора колоногидротерапия), магния сульфата, диадинамические токи), миорелаксирующие методы (вибротерапия, теплые пресные ванны), миостимулирующие методы (интерференцтерапия, амплипульстерапия). Важное значение в восстановлении регуляции моторики кишечника придается психогенным факторам, вызывающим положительные эмоции и релаксирующее воздействие (психорегулирующие тренировки, аутотренинг, цветомузыка, лечебный массаж и др.). Прогноз благоприятный при своевременном лечении. Профилактика при ХК как при хроническом энтерите. Дискинезии кишечника. В основе этого заболевания лежит нарушение моторной функции. Выделяют нарушения по гипомоторному типу (атония кишечника) и по гипермоторному типу. Дискинезия толстой кишки. Является следствием повышенного или пониженного раздражения нервно-рецепторного аппарата кишечника, возникающего после перенесенных инфекционных желудочно-кишечных заболеваний и нарушения сбалансированного питания. Гипермоторный тип дискинезии кишечника характеризуется кишечными коликами (приступами болей в животе) вследствие спазма стенки кишечника. 63 Дискинетический синдром может проявляться болями, нарушениями стула (поносы или запоры); при атонической форме самостоятельного стула может не быть в течение 1-2 недель. Также отмечаются метеоризм, распирание, урчание в животе, общая слабость и быстрая утомляемость. В лечении и реабилитации больных с заболеваниями кишечника существенное место занимают ЛФК, массаж и физиотерапевтические процедуры. Они направлены на активизацию крово- и лимфообращения в брюшной области, улучшение моторной функции кишечника, нормализацию нейрогуморальной регуляции пищеварительной системы, повышение тонуса и общее оздоровление организма. При атонии кишечника, в целях усиления его перистальтики, необходимо последовательное повышение тонуса кишечной мускулатуры в сочетании с упражнениями в расслаблении мышц и дыхательными упражнениями. При атоническом колите рекомендуется выполнять упражнения в различных исходных положениях со значительной нагрузкой, силовыми элементами. Однако следует соблюдать принцип постепенного увеличения нагрузки, учитывая реакции организма больного. Упражнения для мышц брюшного пресса и тазового дна целесообразно сочетать с глубоким массажем живота. Во 2-м периоде важна частая смена исходных положений; используются наклоны и повороты туловища, прыжки, бег. При гипермоторном типе дискинезии необходимо начинать занятия с расслабляющего массажа: вначале сегментарный (сегменты Д6-Д9 справа и Д10Д11 слева), затем массаж передней брюшной стенки легкими кругообразными вибрационными поглаживаниями. Далее переходят к выполнению физических упражнений, ограничивая нагрузку на мышцы брюшного пресса и нижних конечностей. Исходные положения – преимущественно лежа на спине с согнутыми ногами, стоя на коленях и на четвереньках, полулежа с опущенными ногами. Противопоказано использовать и.п. стоя, а также упражнения в и.п. лежа с приподниманием и опусканием ног. Темп выполнения упражнений – медленный, затем средний. Обязательны паузы отдыха, заполняемые 64 дыхательными упражнениями и упражнениями в релаксации мышц. По мере используются устранения упражнения спастики с занятия предметами, ЛФК различные активизируются; передвижения, малоподвижные игры. Из физиотерапевтических процедур широко применяют минеральные воды – ректально, в виде кишечных орошений и сифонных промываний кишечника. Рекомендуются также ванны: радоновые, хвойные, минеральные (температура – 36-37°С). При лечении спастических колитов используются аппликации парафина и озокерита на область живота (25-30 мин); курс лечения – 10-12 процедур, через день. Задачи физической реабилитации: - улучшение крово- и лимфообращения в брюшной полости; - улучшение моторной функции кишечника; - нормализация нейрогуморальной регуляции органов пищеварения; - поднятие тонуса ЦНС и общее оздоровление организма больного. Лечебно-восстановительный эффект физических упражнений во многом определяется функциональным выбором исходных положений тела, поскольку внутрикишечное давление существенно изменяется при перемене положения тела. В положении лежа, в коленно-локтевом положении и в упоре стоя на коленях оно равняется от 0 до 5мм. рт. ст., в положении стоя – 20-22мм.рт.ст., в положении сидя (поза орла) – 30-32мм.рт.ст. Поэтому упражнения, выполняемые в положении стоя, повысят тонус мускулатуры кишечника и ухудшат состояние больных. Противоположный эффект вызывают и.п. лежа на спине, упоре стоя на коленях, коленно-локтевом положении. Выполнение в этих положениях элементарных общеукрепляющих и дыхательных упражнений активизирует кишечную перистальтику. В фазе затухания обострения болезни упражнения для рук и ног следует выполнять в медленном и среднем темпе с элементами расслабления и паузами 65 для отдыха. Хороший эффект расслабления мускулатуры кишечника дает сегментарный массаж. Выполнение упражнений в и.п. стоя и сидя, общеукрепляющие упражнения с предметами, передвижениями, специальные упражнения для брюшного пресса показаны после устранения спастических явлений кишечника. При атонии кишечника в целях усиления перистальтики в занятия ЛГ наряду с ОРУ вводятся статические упражнения в сочетании с дыхательными и упражнениями, направленными на расслабление мускулатуры. Вместе с тем использование только активных упражнений может привести к угнетению перистальтики кишечника. Следует помнить и о важности смены исходных положений, из которых выполняются как общеразвивающие, так и специальные упражнения. При гипермоторном типе дискинезии перед занятиями лечебной гимнастикой целесообразно проводить массаж (расслабляющие приемы) мышц спины, затем приемы сегментарного массажа (сегменты Д6-Д9 справа и Д10-Д11 слева), после чего проводить поглаживание, растирание передней брюшной стенки легкими кругообразными движениями. В занятиях лечебной гимнастикой широко используют упражнения для мышц брюшного пресса и нижних конечностей в исходном положении лежа на спине и на боку с согнутыми ногами. По мере устранения спастических явлений в занятия вводят упражнения с гимнастическими предметами, малоподвижные игры. Широко используются и физиопроцедуры: при спастических колитах – тепло на область живота (нижней части) в виде парафиновых или озокеритовых аппликаций. 66 Лекция 5. Физическая реабилитация при холециститах, желчнокаменной болезни и дискинезии желчевыводящих путей. План лекции. 1. Этиология, патогенез и клинические признаки воспалительных заболеваний желчного пузыря и протоков. 2. Методика физической реабилитации при холециститах на стационарном, поликлиническом и санаторном этапах лечения. 3. Этиология, патогенез, клиника желчнокаменной болезни. 4. Особенности физической реабилитации больных желчнокаменной болезнью при консервативном лечении. 5. Понятие о дискинезиях желчевыводящих путей. 6. Физическая реабилитация больных с дискинезиями желчевыводящих путей с учетом гипертонического или гипотонического состояния желчного пузыря. Холецистит и желчнокаменная болезнь. Холецистит — воспаление желчного пузыря. В основном это заболевание развивается в результате попадания инфекции в желчные пути и желчный пузырь. Нередко к холециститу приводят дискинетические расстройства, изменение состава желчи, наличие желчных камней, а также употребление жирной или острой пищи, холодных напитков, спиртного. Заболевание чаще всего протекает хронически. Основными симптомами его являются приступы болей в области правого подреберья, которые нередко сопровождаются диспептическими явлениями: изжогой, отрыжкой, тошнотой, запорами или поносами, ухудшением аппетита. Лечение направлено на ликвидацию воспалительного процесса с помощью диеты, минеральных вод и желчегонных препаратов, лечебной физической культуры. Желчнокаменная болезнь — образование камней (конкрементов) в желчном пузыре. Причинами заболевания являются застой желчи, нарушение 67 холестеринового обмена и попадание в желчный пузырь болезнетворных микроорганизмов. Имеют значение и наследственные предпосылки. Основным признаком болезни является печеночная колика, обусловленная перемещением камней, а также сопутствующими холециститом и гепатитом. Интенсивные схваткообразные боли в правом подреберье, отдающие в подложечную область и правую лопатку, длятся от нескольких минут до нескольких часов и, как правило, сопровождаются значительным повышением температуры тела, тошнотой, рвотой и другими явлениями. Средствами лечения являются желчегонные и противовоспалительные препараты, горячие ванны, минеральные воды, лечебная физическая культура. Специальные задачи лечебной физической культуры: тонизирующее влияние на желчевыводящие пути и желчный пузырь, а также улучшение кровообращения в брюшной полости. Оптимальные исходные положения те же, что и при спланхоптозе: лежа на спине, боку и животе, стоя на коленях и четвереньках. При постельном режиме для больных холециститом I период занятий начинается после стихания острых болей, а для больных желчнокаменной болезнью — между приступами. Применяются общеразвивающие упражнения для основных мышечных групп с небольшим числом повторений и умеренной физической нагрузкой, а также специальные дыхательные упражнения с акцентом на диафрагмальном типе и упражнения в расслаблении. С осторожностью включаются упражнения для мышц брюшного пресса и щадящий массаж. Большинство упражнений выполняется в медленном темпе, с ограниченной амплитудой. Продолжительность занятий должна составлять 15—20 мин. Для полупостельного режима (II период) средства лечебной физической культуры расширяются и нагрузка возрастает. С целью активизации оттока желчи и улучшения кровообращения в брюшной полости в занятия включаются наклоны, повороты и круговые движения туловищем, сгибание ног в коленях и поднимание их. В работу вовлекается большинство мышечных групп. 68 Упражнения выполняются из всех основных исходных положений. Продолжительность занятий возрастает до 25—30 мин. При переводе больных на свободный режим (III период), а также в санаторных и поликлинических условиях объем и интенсивность физической нагрузки возрастают. Применяются упражнения с предметами (гантелями, палками, мячами), пешеходные и лыжные прогулки, плавание, бег, катание на коньках. Дискинезии желчевыводящих путей. Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) – доброкачественное заболевание, заключающееся в дисфункции сфинктера Одди, который перестает достаточно раскрываться и в результате этого возникает препятствие для оттока желчи. По происхождению выделяют первичную и вторичную дискинезию желчного пузыря и желчевыводящих путей. По характеру нарушений двигательной функции дискинезии делятся на следующие формы: гипертонически-гиперкинетическая; гипотонически- гипокинетическая; смешанная. Гипертонически-гиперкинетическая характерна для людей с возбудимой нервной системой, сочетается с неврозом, проявляется болью в правом подреберье. Боли провоцируются жирной, либо острой пищей. Гипотонически-гипокинетическая дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей встречается чаще и наблюдается в основном у лиц, ведущих малоподвижный образ жизни и имеющих лишний вес. Причиной их возникновения может быть воспаление слизистых оболочек либо желудка, либо 12-ти перстной кишки. Боли при этом маловыражены, чаще отмечаются другие расстройства пищеварения: тошнота, метеоризм, нарушение стула, что обусловлено недостаточным поступлением желчи в кишечник. Физическая реабилитация больных с ДЖВП строится с учетом характера нарушения двигательной функции. 69 При гипертонически-гиперкинетической форме физическая нагрузка носит щадящий характер, занятия ЛГ направлены на снижение тонуса мышечных волокон желчного пузыря и сфинктеров. С этой целью необходимо давать небольшую нагрузку с постепенным ее увеличением. Наиболее предпочтительны следующие и.п.: в основном на спине – оно в большей степени обеспечивает расслабление брюшной стенки, а также на правом боку. В занятиях используют разнообразные упражнения на все группы мышц, но в медленном темпе. Ограничивается число упражнений на брюшной пресс, но и эти упражнения должны чередоваться с упражнениями на мышечное расслабление и дыхательными упражнениями. Постепенно присоединяются упражнения с предметами и малоподвижные игры, но в медленном темпе и с паузами для дыхательных упражнений и на расслабление. Время занятий – 2030 минут. Полезен самомассаж живота и в области правого подреберья – легкое вибрационное поглаживание. При гипотонически-гипокинетической форме дискинезии физическая нагрузка может быть несколько выше. Комплексы ЛГ включают специальные упражнения для брюшного пресса с тонизирующим эффектом, и.п. – разнообразные: лежа на спине, на правом боку, стоя, сидя, на четвереньках, на коленях и др. Периодически применяют и.п. – лежа на левом боку, для улучшения оттока желчи. В занятиях ЛГ при выполнении упражнений для туловища (наклоны, повороты, прогибания) и махов ногами необходимо следить за постепенностью увеличения амплитуды движений и темпом выполняемых движений, а также их чередовать с упражнениями на расслабление. Соотношение ДУ и ОРУ должно быть 1:2. В занятия можно включать различные виды ходьбы и малоподвижные игры. Показан также массаж, особенно сегментарно-рефлекторный – С3 – С6 и Д8-9. Длительность занятия – 20-35минут. 70 Лекция 6. Физическая реабилитация при опущении органов брюшной полости. План лекции. 1. Этиология, патогенез и клинические признаки опущений органов брюшной полости. 2. Методика физической реабилитации при опущении органов брюшной полости. Специальные упражнения. Опущение внутренних органов бывает двух видов: конституциональное (врожденное) и приобретенное. В первом - проблема обусловлена слабым развитием мышц брюшной стенки и таза, а также связочного аппарата внутренних органов. При втором виде внутренности меняют положение из-за растяжения и ослабления мышечного каркаса и связок при тяжелой физической работе, подъеме тяжестей, после интенсивной родовой деятельности и на фоне резкого снижения веса. При умеренных жировых отложениях печень, селезенка, желудок получают хорошую пассивную поддержку и надежную опору. Если в организме образовался сдавливаются, их избыток функция жировой нарушается. ткани, внутренние Ситуация органы ухудшается при значительном похудании: вся тяжесть внутренних органов ложится нелегким бременем на активную часть брюшного пресса – мышцы и связочный аппарат. При резком снижении веса мышечный тонус слабеет, местная мускулатура оказывается не в состоянии компенсировать внутрибрюшное давление и тогда нижняя часть живота выпячивается, а органы брюшной полости опускаются. Непостоянная ноющая и тянущая боль в животе может свидетельствовать об опущении желудка и кишечника. Неприятные ощущения обычно возникают в вертикальном положении и стихают в положении лежа. Задачи ЛФК: общее укрепление организма, повышение нервнопсихического тонуса, улучшение функции желудка и кишечника, создание 71 мышечного корсета (за счет мышц брюшной стенки, спины и мышц промежности). Курс ЛФК проводят сначала в стационарных условиях, а затем в поликлинике, с соблюдением режима движения и рациональным питанием, ношением специального бандажа и назначением массажа. Основным средством ЛФК являются физические упражнения для мышц передней брюшной стенки, мышц промежности, а также дыхательные упражнения. Необходимо строгое соблюдение исходного положения лежа на спине с поднятым ножным концом кушетки, а также стоя на четвереньках (коленнолоктевое, коленно-кистевое). В этих исходных положениях желудок и поперечная ободочная кишка приобретают нормальные анатомические взаимоотношения, а улучшение кровообращения способствует нормализации трофических процессов в связочно-мышечном аппарате. Для укрепления мышц живота и тазового дна используются специальные упражнения: повороты туловища, отведения-приведения и ротация нижних конечностей, втягивание заднего прохода, изометрическое сокращение тазовых мышц и мышц промежности (экспозиция 5-7 с), ходьба скрестным шагом и др., и.п. стоя рекомендуются включать после укрепления мышц живота и тазового дна. Специальные упражнения проводятся на фоне общеразвивающих и дыхательных упражнений: рекомендуются упражнения, направленные на укрепление мышечно-связочного аппарата брюшной полости. Комплекс лечебной гимнастики не следует менять раньше, чем через 1 месяц. При достижении клинического эффекта больной должен продолжать в течении всей жизни заниматься (по 20-30 мин ежедневно). Исключаются упражнения, способные вызвать смещение органов брюшной полости вниз: силовые упражнения, резкие наклоны туловища, прыжки и подскоки, поднятие груза весом более 5кг, упражнения, способствующие повышению внутрибрюшного давления. 72 Массаж. Область живота массируют поглаживанием и легким растиранием (по ходу часовой стрелки). Важно как можно раньше начать укрепление мускулатуры. В этом помогают эффективные упражнения по методу Пилатеса, выполнение которых каждый день позволяет восстановить мышечно-связочный аппарат, поддерживающий органы брюшной полости и малого таза. Примерами упражнений специальной направленности могут являться следующие упражнения: поочередное поднимание и опускание ног – «ножницы», «плечевой мост», который активизирует глубокие мышцы тела, улучшает подвижность позвоночника, укрепляет и растягивает мышцы ног. Также эффективным средством является включение в занятия лечебной гимнастикой элементов Йоги. Особенно ценными для данной методики являются упражнения в «перевёрнутом» положении. 73 Раздел 2 Физическая реабилитация при нарушениях обмена веществ. Лекция 1. Основы физической реабилитации при нарушениях обмена веществ. План лекции. 1. Факторы, способствующие нарушениям белкового, жирового и углеводного обмена веществ. 2. Классификация нарушений обмена веществ. 3. Клинико-физиологическое обоснование и механизмы лечебного действия физических упражнений при нарушениях обмена веществ. 4. Задачи, средства, формы, методы физической реабилитации при нарушениях обмена веществ. Обмен веществ – важная функция организма, обеспечивающая превращение веществ и энергии в живых организмах. С одной стороны, обмен веществ предусматривает взаимодействие организма с внешней средой – для получения из нее необходимых веществ и выведения из организма продуктов распада. С другой стороны, обмен веществ путем сложных биохимических реакций обеспечивает превращение веществ, поступающих из внешней среды, в вещества тканей организма. Обмен веществ обеспечивает также синтез структурных единиц клеток и ферментов, распад устаревших тканевых элементов и замену их новыми; отложение запасов и использование их по мере необходимости; расщепление энергетически богатых веществ вместе с освобождением энергии. Активная двигательная деятельность в виде регулярных занятий физической культурой и спортом играет важную роль в поддержании нормального обмена веществ. Лечебное влияние физических упражнений при нарушениях обмена веществ осуществляется в основном по механизму трофического действия. 74 Физические упражнения, тонизируя ЦНС, повышают также активность желез внутренней секреции и ферментативных систем организма (симпатикоадреналовая система, кора надпочечников, гипофиз). С помощью специальных физических упражнений можно воздействовать преимущественно на жировой, углеводный, либо белковый обмен. Названные расстройства развиваются при нарушении функции желез внутренней секреции, нервной системы, неправильном питании, интоксикации организма и вследствие других причин. Существенное место в патогенезе расстройства обмена веществ занимает также и повреждение ферментативной системы организма. Активная физическая деятельность, регулярные занятия физической культурой и спортом играют важную роль в поддержании нормального обмена веществ. Лечебное влияние физических упражнений при нарушении обмена веществ осуществляется в основном по механизму трофического действия. Физические упражнения оказывают общетонизирующее влияние на организм и нормализующее воздействие на нервную и эндокринную регуляцию всех трофических процессов, способствуют восстановлению нормальных моторно-висцеральных рефлексов, что приводит к нормализации нарушенной функции. Физические упражнения, тонизируя ЦНС, повышают и активность желез внутренней секреции, активность ферментативных Специально подбирая физические упражнения, систем можно организма. воздействовать преимущественно на жировой, углеводный или белковый обмен. Так, длительно выполняемые упражнения «на выносливость» увеличивают энерготраты организма за счет сгорания углеводов и жиров; силовые упражнения влияют на белковый обмен и способствуют восстановлению структур тканей, в частности при дистрофиях, вызванных нарушением питания и адинамией. Специфическое лечебное действие физических упражнений может проявляться и по механизму формирования компенсаций. Например, при сахарном диабете снижается синтез гликогена в печени, под влиянием же 75 мышечной деятельности увеличивается образование гликогена в мышцах и снижается содержание сахара в крови. Задачи физической реабилитации: - стимуляция обмена веществ в организме; - активизация окислительно-восстановительных процессов; - улучшение психо-эмоционального состояния; - улучшение функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем; - улучшение функции опорно-двигательного аппарата; - повышение адаптации организма к физическим нагрузкам. В комплексе реабилитационных мероприятий применяются: лечебная гимнастика, утренняя гигиеническая гимнастика, дозированная ходьба, терренкур, лечебное плавание, подвижные игры, элементы спортивных игр, массаж, физиотерапия и др. 76 Лекция 2. Характеристика программ, используемых в реабилитации больных с нарушением обмена веществ. План лекции. 1. Особенности физической реабилитации при нарушениях обмена веществ в условиях стационарного, поликлинического и санаторно-курортного лечения. 2. Основное содержание программ реабилитации больных с нарушением обмена веществ. Этапность процесса реабилитации. В медицинской реабилитации при заболеваниях органов пищеварения выделяют три этапа. При трехэтапной реабилитации: — специализированный стационар; — специализированный реабилитационный центр или санаторий; — отделение реабилитации поликлиники. Процесс реабилитации может быть подразделен еще и следующим образом: 1-й этап — восстановительная терапия, 2-й этап — реадаптация, 3-й этап — реабилитация (в прямом смысле). Задачи 1-го этапа — психологическая и функциональная подготовка больного к активному лечению и проведению РМ, предупреждение развития дефекта функций, инвалидизации; 2-го этапа — приспособление больного к условиям внешней среды — характеризуется наращиванием объема всех РМ; 3-го этапа — бытовое приспособление, исключающее зависимость от окружающих, восстановление социального и доболезненного трудового статуса. Непрерывность и преемственность РМ на протяжении всех этапов реабилитации важна как в пределах одного этапа, так и при переходе от одного к другому. Улучшается функциональное состояние различных систем 77 организма, повышается тренированность, а всякий более или менее длительный перерыв в использовании РМ может привести к его ухудшению, когда приходится начинать все сначала. Чрезвычайно важным принципом реабилитации является преемственность при переходе с этапа на этап, из одного медицинского учреждения в другое. Для этого важно, чтобы на каждом этапе в реабилитационной карте было задокументировано, какие методы и средства лечения и реабилитации применялись, каково было функциональное состояние реабилитируемого. Этим целям может также служить обменная карта, которая включает краткие сведения о клинико-функциональном состо-янии больного, его толерантности (переносимость) к физическим нагрузкам, о реализованных средствах и методах реабилитации и т.д. Социальная направленность РМ. Как уже подчеркивалось, основная цель реабилитации — эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов к бытовым и трудовым процессам, в общество и семью, восстановление личностных свойств человека как полноправного члена общества. Оптимальным конечным результатом медицинской реабилитации может быть полное восстановление здоровья и возвращение к привычному профессиональному труду. Однако имеется определенный процент больных, у которых, несмотря на самые энергичные лечебно-реабилитационные меры, полного успеха в восстановлении здоровья и трудоспособности достичь не удается и приходится ограничиваться выработкой приемов, обеспечивающих их самообслуживание (полное или частичное) в быту. Подобный результат порождает медикобиологические и социальные проблемы, обусловленные необходимостью профессиональной переориентации и трудоустройства лиц с ограниченной трудоспособностью, их психологической подготовки с целью вернуть пострадавшему уверенность в возврате трудоспособности и общественной полноценности. 78 Окончательно социально-трудовой реабилитацией занимаются органы социального обеспечения. Большое значение имеют врачебные трудовые экспертные комиссии (ВТЭК). Они устанавливают степень потери трудоспособности, обеспечивают профессиональную ориентацию, под их контролем проходит переобучение новым профессиям инвалидов. ВТЭК по этим вопросам является связующим звеном между органами социального обеспечения и органами здравоохранения. Трудовая реабилитация не должна заканчиваться трудоустройством реабилитируемого. Она должна быть направлена на повышение трудоспособности индивида и поддержание ее на том оптимальном уровне, который позволяет сохранить его психические и физические возможности. периодически проводимых Эта проблема курсов РМ, может быть решена направленных на путем улучшение показателей здоровья и функционального состояния инвалидов. Использование эффективности методов реабилитации. контроля адекватности Реабилитационный нагрузок процесс может и быть успешным только в случае учета характера и особенностей восстановления нарушенных при том или ином заболевании функций. Для назначения адекватного комплексного дифференцированного восстановительного лечения необходима правильная оценка состояния больного по ряду параметров, значимых для эффективности реабилитации. В этих целях при-меняется специальная диагностика и методы контроля за текущим состоянием больного в процессе реабилитации, которые могут подразделяться на следующие виды: а) медицинская диагностика, б) функциональная диагностика, в) мотодиагностика, г) психодиагностика. Вопросы медицинской диагностики решаются врачом и состоят из: опроса, анамнеза, (перкуссия), осмотра, выслушивания ощупывания (аускультация), (пальпация), а кроме выстукивания того включают клинические методы, данные лабораторного анализа и др. Исследование функционального состояния органов и систем осуществляется с помощью 79 инструментальных методов (электрокардиография, фонокардиография, спирография, электромиография и т.д.), а также различных функциональных проб. Наибольшее значение в реабилитации имеет мотодиагностика, т.е. определение двигательных возможностей больного, способности к бытовым и трудовым операциям, для чего используются различные позные пробы, мышечное тестирование и др. Клиническое изучение больного подкрепляется экспериментально-психологическим исследованием, проводимым психологом. Психолог определяет структуру и степень изменения психических функций, типы нарушения памяти, внимания, мышления, эмоционально-волевой сферы, исследует личностные особенности и влияние на все это реабилитационных мероприятий. К основным принципам реабилитации относятся: — раннее начало проведения реабилитационных мероприятий (РМ), — комплексность использования всех доступных и необходимых РМ, — индивидуализация программы реабилитации, — этапность реабилитации, — непрерывность и преемственность на протяжении всех этапов реабилитации, — — социальная направленность РМ, использование методов контроля адекватности нагрузок и эффективности реабилитации. Раннее начало проведения РМ важно с точки зрения профилактики возможных дегенеративных изменений в тканях. Раннее включение в лечебный процесс РМ, адекватных состоянию больного, во многом обеспечивает более благоприятное течение и исход заболевания, служит одним из моментов профилактики (вторичная профилактика). 80 Индивидуализация программ реабилитации. В зависимости от причин, требующих применения РМ, а также особенностей состояния больного или инвалида, их функциональных возможностей, двигательного опыта, возраста, пола, состав специалистов и используемых методов и средств будет различным, т.е. реабилитация требует индивидуального подхода к пациентам с учетом их реакции на использование РМ. Современная реабилитация тесно связана с принципом активного соучастия больного, поэтому пассивные методы, используемые в восстановительном лечении, все более утрачивают свои позиции. Составление реабилитационных программ. На всех этапах реабилитационной программы предусматривается обращение к личности больного, сочетание биологических и психосоциальных форм лечебного восстановительного воздействия. Для ее составления необходимо учитывать весь комплекс изменений (морфологических, физиологических, психологических) и руководствоваться правилами, которые предусматривают: —партнерство врача, реабилитолога и пациента; —определение реабилитационного потенциала больного, особенно его двигательных возможностей; —разносторонность воздействий, т.е. учет всех сторон реабилитации для каждого больного; —комплексность лечебно-восстановительных мероприятий; —ступенчатость (поэтапное (переходность) назначение проводимых восстановительных воздействий мероприятий с учетом динамики функционального состояния больного). Определение реабилитационного потенциала больного является существенным моментом при подготовке программы и требует решения нескольких основных задач: 81 1. Выяснение характера нарушений и степени ограничения функции. 2. Определение возможности полного или частичного морфологического и функционального восстановления у больного нарушенной функции поврежденного органа или системы. 3. Дальнейший прогноз развития адаптационных и компенсаторных возможностей организма больного при данном заболевании. 4. Оценка физической работоспособности организма в целом и функциональной способности отдельных органов и систем с учетом определения переносимости различных по характеру, объему и интенсивности физических нагрузок в процессе реабилитации. Результаты рассматривать в оценки динамике, реабилитационного что позволяет потенциала объективно следует устанавливать эффективность реабилитационной программы и отдельных занятий с целью их последующей коррекции. Задачи физической реабилитации: - стимуляция обмена веществ в организме; - активизация окислительно-восстановительных процессов; - улучшение психо-эмоционального состояния; - улучшение функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем; - улучшение функции опорно-двигательного аппарата; - повышение адаптации организма к физическим нагрузкам. В комплексе реабилитационных мероприятий применяются: лечебная гимнастика, утренняя гигиеническая гимнастика, дозированная ходьба, терренкур, лечебное плавание, подвижные игры, элементы спортивных игр, массаж, физиотерапия и др. Методика применения физических упражнений в лечебной физической культуре (ЛФК) изменяется на протяжении курса лечения или реабилитации в зависимости от характера заболевания, течения болезни, состояния больного, 82 уровня его физической подготовленности, а также вида лечебно- профилактического учреждения (стационар, поликлиника, санаторий). ЛФК широко используется в процессе физической реабилитации. Периодом в ЛФК называется временной отрезок, характеризующий анатомо-функциональное состояние поврежденного органа и организма в целом. Мышечная деятельность оказывает существенное влияние на обмен веществ. Этим объясняется широкое использование физических упражнений при его расстройствах. Лечебное действие физических упражнений при нарушении обмена веществ и заболеваниях желез внутренней секреции обусловлено мощным трофическим влиянием. Во многих случаях оно не ограничивается увеличением энергетических систематическое затрат организма применение и усилением физических обмена упражнений веществ; способствует восстановлению нормальных моторно-висцеральных рефлексов, оказывающих регулирующее влияние на обмен веществ. Физические упражнения, тонизируя центральную нервную систему, повышают и активность желез внутренней секреции, особенно симпатикоадреналовой системы и коркового слоя надпочечников. 83 Лекция 3. Физическая реабилитация больных с ожирением. План лекции. 1. Этиология, патогенез, классификация, лечебного действия клинические признаки ожирения. 2. Механизмы физических упражнений при нарушениях жирового обмена. 3. Особенности методики физической реабилитации в зависимости от сопутствующих заболеваний. 4. Место лечебной физической культуры в структуре реабилитационных воздействий. Ожирение (adipositas) – избыточное отложение жировой ткани в организме. Оно может быть самостоятельным заболеванием (первичное ожирение) или синдромом, развивающимся при различных поражениях ЦНС и желез внутренней секреции (вторичное ожирение). Подобное разделение соответствует двум формам ожирения: экзогенной и эндогенной. Экзогенное (алиментарное) ожирение – результат излишнего питания при ограниченной двигательной активности. Эндогенное ожирение обусловлено либо нарушением функций желез внутренней секреции или регуляции жирового обмена нервными центрами (дисфункция гипоталамуса). Различают 4 степени ожирения: I (легкая) – вес тела превышает физиологическую норму на 10-30%, II (средняя) – на 30-45%, III (тяжелая) – на 50-100%, IV (очень тяжелая) – более чем на 100%. Этиология и патогенез. Ожирение может развиться в результате нарушения равновесия между принятой пищей и потраченной энергией, т.е. повышенного поступления пищи и сниженного расхода энергии. К ожирению могут приводиться и другие предрасполагающие факторы: 84 - г е н е ти ч е с к и е ф а к то р ы и повышенное потребление легкоусваиваемых углеводов; - некоторые болезни, в частности эндокринные заболевания; - нарушения питания (например, binge eating disorder), в отечественной литературе называемое нарушением пищевого поведения – психологическое расстройство, приводящее к повышенному приему пищи; - склонность к стрессам. При ожирении происходит нарушение баланса энергии, повышается способность к образованию жира из вводимых в организм жиров и углеводов, отложение его в жировых депо и затруднение выведения жиров из тканевых структур. При избыточном поступлении пищевых продуктов липогенез превышает липолиз, это вызывает отложение триглицеридов в жировых клетках, что, в свою очередь, ведет к увеличению размеров липоцитов. Больные ожирением жалуются на плохое самочувствие, переменчивость настроения, быструю утомляемость, сонливость, боли в области сердца, одышку, отеки. При ожирении все органы работают с добавочной нагрузкой, что приводит к дистрофическому перерождению их. Особенно это касается сердечной мышцы. У больных часто развиваются ишемическая болезнь сердца, дистрофические изменения миокарда, недостаточность кровообращения I- II степени. Страдают и другие системы: нарушается внешнее дыхание, снижается ЖЕЛ, возникают диспептические расстройства, артриты и заболевания нервной системы. Комплексное лечение ожирения включает диетотерапию, водные процедуры, гормональные препараты, рациональный двигательный режим, массаж. Важное значение при лечении ожирения имеет лечебная физкультура. Метод ЛФК является патогенетически обоснованным, так как физические нагрузки стимулируют обмен веществ за счет повышения скорости окислительно-восстановительных процессов и увеличения энергозатрат. Также 85 известно, что физические нагрузки, правильно дозированные с учетом состояния больного функционального будут состояния способствовать улучшению сердечно-сосудистой нарушенного системы и дыхания, повышению работоспособности пациента. Установлено, что под воздействием длительных умеренных нагрузок можно добиться более благоприятных сдвигов со стороны жирового обмена, чем при кратковременных интенсивных нагрузках. Задачи ФР при ожирении: улучшение обмена веществ; активизация окислительных процессов; усиление процессов расщепления жира и уменьшение избыточной массы тела; устранение нарушений в организме, обусловленных ожирением. Физическая реабилитация больных ожирением осуществляется при всех ее степенях, с учетом состояния больного, характера клинических проявлений болезни, состояния кардио-респираторной системы, возраста и тренированности больного. Физическая реабилитация проводится по двум периодам: подготовительном (адаптационный) и основном (тренировочный). В подготовительном периоде, больного адаптируют к повышающимся физическим двигательные нагрузкам, навыки, восстанавливают а главным его образом физические качества приспосабливают и кардио- респираторную систему к предстоящей физической нагрузке. Это обусловлено тем, что при ожирении сила мышц снижается, вследствие уменьшение соотношения между мышечной массой и общим весом тела, а также по причине начинающихся дистрофических процессов в мышечной ткани, особенно у больных ст р а д а ю щ е г о о ж и р е н и е м I I I - I V с т е п е н и . Снижение мышечной силы приводит к быстрому утомлению этой категории больных. Это требует неукоснительного требования в занятиях ЛФК соблюдать педагогические принципы: адекватность и постепенность, индивидуальный подход в увеличении физической нагрузки, широкое применение дыхательных упражнений, выполняемых больными во время пауз между ОРУ лечебной 86 гимнастики. Значение дыхательных упражнений для больных с ожирением заключается не только в том, что они являются средством восстановления после физической нагрузки на организм, но и в том, что для окисления жиров необходим кислород. В подготовительном периоде помимо ОРУ и дыхательных упражнений больным рекомендуется массаж и самомассаж, цель которых повысить эластичность мышц и тургор кожных покровов в участках тела, освободившихся после жировых отложений. Помимо этого начинаются и тренировки в ходьбе или другие циклические упражнения: плавание, езда на велосипеде, ходьба на лыжах и др. Основной (тренировочный) период направлен на решение главных задач реабилитации – снижение излишней массы тела и восстановление состояния здоровья больного. В этом периоде помимо занятий УГГ и ЛГ активно включают в занятия упражнения циклического характера, важно их реализовать в зоне умеренной мощности, что позволит больному длительно выполнять эти упражнения, так как при длительной работе и происходит мобилизация организмом его энергетических резервов, сначала запасов гликогена, а затем и жиров. Поэтому занятия ЛГ должны длиться не менее 45-50 минут, при этом физическая нагрузка должна быть по интенсивности такой, чтобы она дала лечебно-тренировочный эффект и соответствовала возможности занимающихся. Больным с I и II степенью ожирения, ранее занимавшихся физической культурой или спортом, в возрасте до 40 лет во время занятий на тренажерах рекомендуют физическую нагрузку, вызывающую прирост частоты сердечных сокращений на 75% от исходной величины (в покое). При этом следует 5минутные нагрузки чередовать с 3-минутными паузами для отдыха. Продолжительность занятий – 45-90 минут. Курс – 18-20 занятий. Больным экзогенно-конституциональным ожирением III степени с сопутствующими заболеваниями, физически не подготовленным, в возрасте до 87 60 лет во время занятий на тренажерах рекомендуют физическую нагрузку, вызывающую прирост ЧСС на 50% от исходной величины (в покое). При этом следует чередовать 3-минутные нагрузки с 5-минутнми паузами для отдыха. Продолжительность занятия 20-50 минут. Курс – 18-20 занятий. В занятиях ЛГ движения выполняются с большой амплитудой, в нагрузку вовлекаются крупные мышечные группы, используются махи, наклоны, повороты, вращения, упражнения для мышц бедра и брюшного пресса, дается много упражнений с предметами, с легкими отягощениями и в сопротивлении – все это с акцентом на правильное дыхание во время упражнений и в паузах отдыха. Эффективным средством для похудения является дозированная ходьба, темп которой зависит от степени ожирения и состояния больных. Так, очень медленная ходьба (60-70 шаг/мин) рекомендуется при ожирении III степени без отклонений в состоянии здоровья; ходьба в среднем темпе (80-90 шаг/мин) – при ожирении I – II степени с отклонениями в состоянии здоровья; быстрая ходьба (100-120 шаг/мин) при ожирении без отклонений в состоянии здоровья. При ходьбе необходимо обращать внимание на дыхание. Дышать нужно спокойно, глубоко, вдох должен приходиться на 1-2 шага, выдох 2-4 шага, особенно это важно в начале тренировок по ходьбе, чтобы создать навык правильного сочетания дыхания с нагрузкой. По мере освоения нагрузки в ходьбе по ровной местности, можно переходить на ходьбу по пересеченной местности, что повышает энерготраты пациентов. Значительное место в процессе физической реабилитации занимают. Занятия на тренажерах, их целесообразно сочетать с лечебной гимнастикой, специальными физическими упражнениями для мышц брюшного пресса, корригирующими упражнениями, подвижными играми. Среди различных методик, применяемых в реабилитации больных с ожирением следует отметить систему физических упражнений под названием – 88 «калланетика», она оказывает выраженный косметический эффект и широко применяется у женщин. Могут использоваться и другие виды физических упражнений: бег различной продолжительности и интенсивности (по показаниям), плавание, езда на велосипеде, гребля, некоторые спортивные игры, катание на лыжах. При выборе того или иного вида физических упражнений, помимо количества расходуемых калорий, необходимо учитывать, во-первых, состояние кардио-респираторной системы больного; во-вторых, степень ожирения. При III-IV степени, при больших излишках массы тела, нельзя рекомендовать такие упражнения, как ходьба и бег, так как значительно возрастает нагрузка на опорно-двигательный аппарат. В этом случае предпочтительнее занятия плаванием, греблей, упражнения на тренажерах. Физические упражнения, систематически выполняемые на тренажерах (с чередованием работы и отдыха через каждые 3-5 мин в течение занятия продолжительностью 60-90 мин), благоприятно влияют на клинические показатели и особенно на липидный обмен. При этом ЧСС не должна превышать 65-75 % от индивидуального максимального пульса. При эндокринной и церебральной формах ожирения физическая нагрузка умеренная; продолжительность занятий – 20-30 мин. Используются упражнения для средних мышечных групп и дыхательные упражнения; полезно диафрагмальное дыхание; применяются также упражнения с предметами. Упражнения на выносливость и на тренажерах назначаются позже, при улучшении состояния здоровья. 89 Лекция 4. Физическая реабилитация при сахарном диабете. План лекции. 1. Этиология, патогенез, классификация, клиника сахарного диабета. 2. Механизмы лечебного действия физических упражнений при сахарном диабете. 3. Средства, формы, методические подходы лечебной физической культуры, способствующие утилизации сахара крови. 4. Особенности методики физической реабилитации при сахарном диабете в зависимости от степени тяжести заболевания. Сахарный диабет – заболевание обмена веществ, при котором в организме по каким-либо причинам перестает усваиваться глюкоза, что приводит к повышению содержания сахара в крови. Заболевание довольно распространенное, каждые 10-15 лет число людей, болеющих диабетом удваивается, таким образом, сахарный диабет становится медико-социальной проблемой. Патогенез заболевания. В патогенезе сахарного диабета можно выделить два основных момента: недостаточность производства инсулина эндокринными клетками поджелудочной железы – диабет I типа; нарушения взаимодействия инсулина с клетками тканей организма (инсулинорезистентность) – диабет II типа. Существует наследственная предрасположенность к сахарному диабету. Если болен один из родителей, то вероятность унаследовать диабет I типа равна 10%, а диабета II типа – 80%. 90 Отправным моментом в развитии I типа диабета является массивное разрушение эндокринных клеток поджелудочной железы (островков Лангерганса) и как следствие критическое снижение уровня инсулина в крови. Массовая гибель эндокринных клеток поджелудочной железы происходит в случае вирусных заболеваний, онкологических болезней, панкреатита, токсических поражений поджелудочной железы, стрессовых состояний. Этот тип диабета, в подавляющем большинстве случаев, характерен для детей и лиц молодого возраста (до 40 лет). При II типе диабета инсулин производится в нормальных или в повышенных количествах, однако нарушается механизм взаимодействия инсулина с клетками организма. Главной причиной инсулинорезистентности является нарушение функций мембранных рецепторов инсулина при ожирении (основной фактор риска, 80% больных диабетом имеют избыточную массу тела). При некоторых видах диабета II типа может нарушаться структура самого инсулина (генетические дефекты). Наряду с ожирением, пожилой возраст, вредные привычки, артериальная гипертония, хроническое переедание, малоподвижный образ жизни также является факторами риска для сахарного диабета II типа. В целом этот вид диабета наиболее часто поражает людей старше 40 лет. Независимо от механизмов развития, общей чертой всех типов диабета является стойкое повышение уровня глюкозы в крови и нарушение метаболизма тканей организма, неспособных усваивать глюкозу. Клинические признаки диабета. - Полиурия – усиленное выделение мочи, вызванное повышением осмотического давления мочи за счет растворенной в ней глюкозы (в норме глюкоза в моче отсутствует). - Полифагия – постоянный неутолимый голод, что связано с нарушением обмена веществ, а конкретно неспособностью клеток поглощать перерабатывать глюкозу в отсутствии инсулина (голод среди изобилия). и 91 - Похудание (особенно характерно для диабета I типа), что обусловлено повышенным катаболизмом белков и жиров из-за выключения глюкозы из энергетического обмена клеток. Симптомами характерными для диабета, как I-го, так и II-го типа также являются: зуд кожи и слизистых оболочек (вагинальный зуд); общая мышечная слабость; головная боль; воспалительные поражения кожи, трудно поддающиеся лечению; нарушение зрения; сухость во рту; наличие ацетона в моче при диабете I типа. Положительное влияние физических упражнений при сахарном диабете обусловлено повышением толерантности к углеводам во время мышечной нагрузки. Многочисленными исследованиями установлено, что у больных сахарным диабетом при физической работе повышается связывание инсулина эритроцитами, улучшается метаболизм, снижается потребность в инсулине. При физической нагрузке увеличивается поглощение глюкозы работающей мышцей почти в 20 раз по сравнению с периодом покоя. При кратковременном воздействии физических нагрузок наблюдается умеренное повышение содержания инсулина, катехоламинов и других веществ. Длительная физическая нагрузка (более 1-2ч) сопровождается снижением уровня инсулина и тестостерона в сыворотке крови. Исследования зарубежных ученых о влиянии физических нагрузок на сердечно-сосудистую систему больных, страдающих сахарным диабетом II типа показало увеличение поглощения кислорода тканями, поддержание уровня липопротеидов высокой плотности, что характеризует снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Исследования показали так же, что утренние физические нагрузки приводят к нарастанию гипергликемии за счет преобладания функциональной активности контринсулиновых гормонов, поэтому наиболее предпочтительно занятия ЛФК проводить во второй половине дня. Задачи физической реабилитации: - способствовать снижению гипергликемии; 92 - у больных II типа содействовать эффективности инсулинотерапии и снижению массы тела; - улучшить функции кровообращения и дыхания; - повысить физическую работоспособность и нормализовать психоэмоциональное состояние больного. Показания к занятиям ЛФК: - компенсированность процесса у больных с легким, средним и тяжелым течением; достаточный уровень физической работоспособности. Больным сахарным диабетом показана комплексная реабилитация, включающая в себя: специальную диетотерапию, медикаментозное лечение, ЛФК занятия на тренажерах (велоэргометр, тредмил), гидрокинезотерапия; дозированная ходьба, трудотерапия, подвижные игры и элементы отдельных спортивных игр, а также бальнеотерапия. Необходимо соблюдать правильное сочетание приема углеводов с занятиями ЛФК. До занятий рекомендуется прием 20г углеводов. При более продолжительных и повышенных нагрузках количество углеводов доводят до 40г, также необходимо больному в период занятия иметь при себе несколько таблеток глюкозы или кусочек сахара, в случаях возникновения резкой гипогликемии. Длительность занятий не должна превышать 40-45 мин, за исключением пешеходных прогулок и занятий в бассейне, моторная плотность должна варьироваться в пределах от 30-40 до 50-60% и выше. При проведении занятий ЛФК больных сахарным диабетом следует распределить по двум группам: к 1-й группе (основная) относятся больные со стабильным состоянием компенсации и средним уровнем функционального состояния кардиораспираторной системы и достаточной физической работоспособностью; ко 2-й группе относятся больные с нестабильным состоянием компенсированности, но с удовлетворительным функциональным состоянием и работоспособностью. 93 Занятия ЛФК в обеих группах ежедневные, различие состоит в применяемых средствах и формах ЛФК и степени дозировки этих средств. Для 1-й группы рекомендуются следующие формы ЛФК: УГГ и ЛГ ежедневно (8-10 мин и 10-15 мин соответственно); занятия в бассейне 2-3 раза в неделю по 25-30 мин или занятия на циклических тренажерах также 2-3 раза в неделю; дозированная ходьба 2 раза в неделю (до 30мин) или спортивные игры (волейбол, баскетбол, настольный теннис по упрощенным правилам) также до 30 мин. При возможности рекомендуется 2 раза в неделю восстановительный массаж и бальнеотерапия. ЛГ – движения выполняются во всех мышечных группах с большой амплитудой (первые дни с умеренной), темп вначале медленный сменяется на средний, постепенно структура упражнений усложняется. Добавляются упражнения с предметами и на снарядах. Плотность занятий – 50-60%. Соотношение ДУ к ОРУ с 1:2 до 1:3. Дозированная ходьба: первые 3 занятия – 500-600м с темпом 60ш/мин, затем 800-1000м с тем же темпом, через 6-8 занятий расстояние ходьбы увеличивается до 1,5 - 2 км в темпе 60ш/мин. Занятия на тренажерах. В основном должны использоваться тренажеры с циклическим характером движений – велоэргометр, либо тредмил – они благоприятно воздействуют на кардиореспираторную систему и с их помощью можно точно дозировать величину физической нагрузки. Для 2-й группы рекомендуется: УГГ, ЛГ, дозированная ходьба, занятия в бассейне, трудотерапия и бальнеопроцедуры. ЛГ – занятия проводятся последовательно по трем двигательным режимам: постельный, палатный и свободный. В первых занятиях даются упражнения для мелких и средних мышечных групп, выполняемых в медленном темпе, количество упражнений 10-12, количество повторений – 4-6. Упражнения перемежаются с дыхательными 2:1. Через неделю занятий в нагрузку включаются и крупные мышечные группы – в медленном темпе, для мелких и средних – в среднем темпе. Подключаются упражнения с предметами, 94 но без отягощений. По завершению занятий, длительность которых варьируется от 15 до 25 минут – бальнеопроцедуры. Дозированная ходьба 2 раза в неделю длительностью до 30 мин и расстоянию от 500м до 1-1,5км темп 60-70 ш/мин. Не исключается переход больного из одной группы в другую при наличии соответствующих показаний. Физиотерапия. При сахарном диабете наиболее эффективны гидрокарбонатные, хлоридные, сульфатные, натриевые, кальциевые воды, их назначают 2-3 раза в день за 10-30 мин до еды в количестве -200-250 мл. 95 Лекция 5. Физическая реабилитация при подагре. План лекции. 1. Этиология, патогенез и клинические проявления подагры. 2. Механизмы лечебного действия физических упражнений при нарушениях белкового обмена. 3. Комплексная реабилитация больных подагрой с использованием активных и пассивных средств физической реабилитации. Подагра – хроническое заболевание, связанное с нарушением обмена белков (пуринов), в частности, мочевой кислоты, повышением содержания ее в крови и отложением в тканях кристаллов ее натриевой соли (уратов). Клинически подагра проявляется рецидивирующим острым артритом и образованием подагрических узлов – тофусов. Чаще заболевание встречается у мужчин, однако в последнее время возрастает ее распространение и среди женщин. К факторам риска развития подагры относят артериальную гипертонию, ожирение, гиперлипидемию, хроническую алкогольную интоксикацию. А также: - повышенное поступление в организм пуриновых оснований (например, при употреблении большого количества мяса, молока, икры, рыбы, кофе, какао); торможение выведения мочевой кислоты с мочой (например, при почечной недостаточности); В развитии болезни выделяют минимум три основных элемента патогенеза: накопление мочекислых соединений в организме; отложение данных соединений в органах и тканях; развитие острых приступов воспаления в местах поражения, образования подагрических гранулем и подагрических «шишек» - тофусов, обычно вокруг суставов. 96 Наблюдается постоянное повышение концентрации мочевой кислоты в плазме крови и в моче; воспаление суставов по типу моноартритов, что сопровождается сильной болью и лихорадкой. Подагра поражает мелкие суставы кистей и стоп. Ее хроническое течение может привести к деформации суставов. При лечении подагры применяют гормональные и другие препараты, молочно-растительную диету, обильное питье для облегчения выведения мочевой кислоты почками, лечебную физическую культуру, радоновые и сероводородные ванны. Физические упражнения при подагре способствуют улучшению обмена веществ в организме, выведению мочевой кислоты путем усиления диуреза, улучшению кровообращения в пораженных суставах, восстановлению нарушенной подвижности в них, а также способствуют урегулированию деятельности ЦНС. При остром течении заболевания занятия ЛФК проводятся только в межприступном периоде. При хроническом течении умеренные боли при отсутствии повышения местной температуры в суставах не являются противопоказанием к занятиям ЛФК. Основные задачи ЛФК: 1. Улучшить функцию пораженных суставов кистей и стоп и восстановить в них объем движений. 2. Нормализовать нарушенный обмен веществ путем его активизации. 3. Улучшить регулирующие функции центральной нервной и эндокринной систем организма. В методике ЛФК применяются: ЛГ, массаж, дозированная ходьба, спортивные упражнения, тепловые процедуры. В начале курса лечения используются исходные положения лежа и сидя, в последующем - и.п. стоя. Начинать занятия следует с выполнения пассивных упражнений в пораженных конечностях, затем следуют пассивно-активные и, наконец, активные, также постепенно увеличивается и амплитуда движений в этих 97 суставах. Постепенно можно переходить к применению упражнений с предметами и с использованием мини - тренажерных устройств – все это в сочетании с дыхательными упражнениями в основном динамического характера. Через неделю занятий можно включать и тренировки в дозированной ходьбе, использование циклических тренажеров, аквааэробику. В острой стадии этих заболеваний ЛФК не используется. Применяются медикаментозные средства, физиотерапия и лечение положением. ЛФК начинают применять в 1-м (подостром) периоде, когда уменьшаются боли, но имеются выраженные экссудативные явления (жидкость в суставе, отечность тканей), ограничение движений, болевые контрактуры, атрофия мышц. Задачами ЛФК в этот период являются: - рассасывание отека тканей и уменьшение экссудата в суставе за счет активизации крово- и лимфообращения в суставе; - профилактика дальнейших нарушений функций сустава и атрофии мышц; - нормализация тонуса ЦНС; - активизация обмена веществ. На занятиях ЛГ широко используются пассивные движения для пораженных суставов, оказывающие воздействие на суставную сумку и периартикулярные ткани. Необходимым условием для выполнения пассивных движений является расслабление мышц в области больного сустава. В этом случае оптимальными исходными положениями являются: для верхних конечностей – лежа и сидя, для нижних – лежа. Расслаблению напряженных мышц-сгибателей больной конечности способствует выполнение активных движений здоровой конечностью. Большое значение в подготовке больного сустава к пассивным и активным движениям имеет лечебный массаж, который усиливает крово- и 98 лимфообращение, уменьшает отечность периартикулярных тканей, что сопровождается снижением болезненных ощущений и напряжения мышц. Пассивные движения не должны вызывать болезненность и защитную реакцию в виде рефлекторного напряжения мышц, поэтому вначале они выполняются в виде осторожных покачиваний с небольшой амплитудой. По мере уменьшения воспалительных явлений и болей амплитуда пассивных движений увеличивается; в занятия включаются активные движения в облегченных условиях (в воде, на гладкой поверхности, с помощью методиста и др.). Особенно эффективно начинать активные движения в воде (в бассейне, ванне) при температуре 28-29°С, когда периартикулярные ткани становятся более эластичными и движения в суставе не отягощены весом конечности. На занятиях ЛГ должны также широко применяться активные движения для здоровых суставов и туловища, обеспечивающие достаточное общее воздействие на организм больного. Продолжительность занятия – 30-35 мин. Кроме того, больной должен самостоятельно выполнять по нескольку раз в день автопассивные движения (с помощью здоровой конечности) в больном суставе. 2-й период ЛФК начинается при уменьшении экссудативных явлений, отека периартикулярных тканей и дальнейшем снижении болезненности. Основные задачи ЛФК в этот период: - ликвидация остаточных экссудативных явлений; - увеличение амплитуды движений в больных суставах; - разрушение создавшихся неполноценных временных компенсаций. Применяются пассивные, автопассивные и активные движения. В занятия включаются упражнения в воде, со снарядами (лестница для разработки движений в суставах кисти, булавы, гантели весом 0,5кг), на гимнастической стенке; используются тренажеры. Применяются упражнения в виде раскачиваний – для разработки лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных и тазобедренных суставов. Темп выполнения упражнений – 99 медленный или средний; количество повторений – 12-14 раз. Продолжительность занятия – 35-40 мин. Перед выполнением упражнений проводится лечебный массаж, применяются физиотерапевтические процедуры (УФО, озокерит, парафиновые и грязевые аппликации). Продолжительность 2-го периода ЛФК зависит от изменений, возникающих в суставах, и от активности больного. 3-й период ЛФК начинается тогда, когда воспалительные явления в суставах отсутствуют, но остается ограничение движений. Занятия ЛФК проводятся в условиях санатория или поликлиники. Основные задачи ЛФК в этот период: - увеличение амплитуды движений до нормальной; - укрепление мышц в зоне поражения – особенно разгибателей; - восстановление адаптации суставов к бытовым и трудовым процессам. Занятия ЛГ проводятся в и.п. стоя; применяются оптимальные движения для здоровых и больных суставов. Широко используются упражнения на тренажерах, на гимнастической стенке (смешанные и чистые висы и др.), с набивными мячами и гантелями. Темп выполнения – медленный и средний; количество повторений – 14-16 раз. Продолжительность занятия – 40-45 мин. До занятия ЛГ применяется лечебный массаж, выполняются упражнения на растяжение связочного аппарата. В комплекс средств реабилитации в 3-м периоде входит курортное лечение: грязелечение (Старая Русса), бальнеолечение (Сочи–Мацеста) и др. Самостоятельное выполнение больными физических упражнений в этот период является обязательным – для обеспечения максимального лечебного эффекта. Физиотерапия. Больным с выраженным болевым синдромом, синовитом в амбулаторных условиях и в стационаре локально назначают ультрафиолетовое облучение (эритемные дозы), инфракрасную лазеро- и магнитотерапию, 100 ультрафонофорез гидрокортизона или преднизолона, криотерапию, аппликации грязи (20-40˚). Воздействие проводят по 6-10 процедур. В подостром периоде помимо физических факторов, используемых в остром периоде, назначают низкочастотные импульсные токи, диадинамические токи Бернара, интерференционные токи. При снижении воспалительной активности или ее отсутствии, наличии у больных болей, мышечных контрактур индуктотермию назначают (слаботепловые ультрафонофорез дозы), теплолечение анальгина с или применением аппликаций озокерита, парафина, грязей (37-40˚). При мышечной гипотрофии используют электростимуляцию мышц, с применением токов низкой частоты (синусоидальные, модулированные, диадинамические и др.). 101 Заключение В курсе лекций по дисциплине «Физическая реабилитация при заболеваниях органов пищеварения и нарушении обмена веществ» были рассмотрены вопросы физической реабилитации при различных заболеваниях и функциональных нарушениях данной сферы. В ходе изучения дисциплины изначально студентам рекомендуется повторить и расширить знания по вопросам, связанным с анатомофизиологической характеристикой пищеварительной системы, а также системы нейро-гуморальной регуляции. Большое внимание должно быть уделено изучению общих основ физической реабилитации, клинико-физиологическому обоснованию применения средств физической реабилитации при различных заболеваниях, основам методики ЛФК и пр. И только после ознакомления с вышеперечисленным материалом следует переходить к освоению частных методик физической реабилитации при заболеваниях органов пищеварения и нарушении обмена веществ. Обязательным считается изучение материала по применению новейших технологий реабилитации, например, тренажёров и роботизированных комплексов. Как для будущих специалистов-практиков по ФР важным является изучение методов врачебно-педагогического контроля за адекватностью и эффективностью физической реабилитации больных с заболеваниями органов пищеварения и нарушениями обмена веществ. 102 Список литературы 1. Адамова И.В. Влияние комбинированных занятий ритмической гимнастикой и плаванием на коррекцию форм тела у женщин зрелого возраста / Адамова И.В., Земсков Е.А. // Сборник научных трудов молодых ученых и студентов РГАФК. - М., 2000. - С. 72-76. 2. Баламутова Н.М. Оздоровительная аквааэробика как средство гидрореабилитации студентов специальных медицинских групп = Improving aquaaerobics as means of hydrorehabilitation of students of special medical groups / Баламутова Н.М., Положий В.М., Киселев Л.Ф. // Физическое воспитание студентов. - 2011. - N 1. - С. 11-13. 3. Бирюков А.А. Лечебный массаж: учеб. для студентов вузов, обучающихся по специальности "Физ. культура": доп. Гос. ком. РФ по ФК и туризму. М.: Сов. спорт, 2000. - 295с. 4. Васичкин В.И. Справочник по массажу. – Л.: Медицина, 1991. – 192с. 5. Лечебная физическая культура: Епифанова В.А., М.: 2014, 587 с. Справочник / под. ред. проф. 6. Лисовский В.А., Голофеевский В.Ю. Частная патология (внутренние болезни): Учебное пособие. – М.: Советский спорт, 2004. – 280с. 7. ЛФК: Учебник для студ.высш.уч.зав./С.Н. Попов, Н.М. Валеев, Т.С. Гарасёва и др.; Под. ред. С.Н. Попова .- М. Издательский центр «Академия», 2009. – 416с., С.84-116. 8. Медицинская реабилитация: руководство. Под ред. Акад. РАМН, проф. В.М. Боголюбова, в 3-х томах. – Т.3. - М., 2007. С.217-278. 9. Оздоровительное, лечебное и адаптивное плавание: учеб. пособие для студентов, обучающихся по специальности 022500, 022300, 022400 / [Н.Ж. Булгакова [и др.]]. - 2-е изд., стер. - М.: Academia, 2008. - 429с. 10. Пархотик И.И. Физическая реабилитация при заболеваниях органов брюшной полости. Киев: Олимпийская литература, 2003. – 224 с. 11. Физическая реабилитация: учеб. для студентов бакалавриата и магистратуры по напрвлению подгот. "Физ. культура для лиц с отклоненями в состоянии здоровья". в 2 т. : рек. ЭМС Ин-та науч.-пед. образования ФГБОУ ВПО "РГУФКСМиТ" / под ред. С.Н. Попова. - М.: Academia, 2013. 103 12. Частная патология: учебник для студ. учреждений высшего образования/ С.Н. Попов, Н.М. Валеев, Т.С. Гарасёва и др.; под ред С.Н. Попова – 2-е изд., перераб и доп. - ИЦ «Академия», 2014. – 272с. 13. Idea Fitness Journal: журнал. http://www.stottpilates.com/fullsolutions 14. Лечебная физкультура при заболеваниях органов пищеварения и нарушениях обмена веществ. http://www.phisioterapy.narod2.ru. 104 Новикова Т.В. ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ И НАРУШЕНИИ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ Курс лекций по дисциплине «Физическая реабилитация при заболеваниях органов пищеварения и нарушении обмена веществ» для студентов РГУФКСМиТ, обучающихся по направлению подготовки 49.03.02 «Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья (АФК)» Подписано в печать ___________. Формат _________ Бумага офсетная. Печать лазерная. Усл.-печ. П. _______ п.л Тираж ______ экз. Заказ ________ _________________________________________________ Отпечатано в ФГБОУ ВО «РГУФКСМиТ», 105122, г. Москва, Сиреневый бульвар, 4