Финансирование здравоохранения

«Финансирование здравоохранения». Кириленко Вадим Владимирович доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения СПбГПМУ, к.э.н. «Финансирование здравоохранения». СПбГПМУ Учебные вопросы: 1. Финансы и финансовая система здравоохранения РФ. 2. Бюджетная система РФ. Доходы и расходы. 3. Целевые программы РФ. Национальный проект «Здравоохранение». 4. Финансирование учреждений здравоохранения в системе ОМС. 5. Программы государственных гарантий бесплатного оказания МП. «Платная и «бесплатная» медицина. 6. Оплата труда в сфере здравоохранения. 7. Контрольные вопросы. 2 Рекомендуемая литература: 1. Экономика здравоохранения: учебнометодическое пособие/ под редакцией проф. Юрьева В.К. СПбГПМА, 2016. 2. Гаджиев Р.С. Экономика здравоохранения: учебное пособие. – М.: Медицина, 2018г. 3. Экономика и управление в здравоохранении /под ред.А.В.Решетников – М.: Изд. ЮРАЙТ, 2018 4. Экономика здравоохранения / под ред. М.Г. Колоснициной – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018 г. 5. Управление и экономика здравоохранения/Под ред. А.И.Вялкова и др. – 4-е изд.,доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2014 г. 3 Финансы и финансовая здравоохранения РФ. 1. система Обеспечение системы здравоохранения необходимыми финансовыми ресурсами для оказания населению качественной и доступной медицинской помощи остается ключевой проблемой политики государства в области охраны здоровья граждан. Финансовая система – совокупность законов, правил, норм, регулирующих финансовую деятельность и финансовые отношения государства. Финансирование – обеспечение физического или юридического лица финансовыми средствами для безвозвратного расходования на определенные цели: медицинские, хозяйственные, бытовые, управленческие и др. 4 В соответствии со ст. 82 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются:  средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов;  средства обязательного медицинского страхования;  средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования;  иные не запрещенные законодательством Российской Федерации источники. 5 2. Бюджетная система РФ. Доходы и расходы. Среди основных принципов бюджетной системы РФ заявлены «эффективность и экономность расходования бюджетных средств, необходимость достижения при составлении и исполнении бюджетов заданных результатов с использованием наименьшего объема средств или достижения наилучшего результата с использованием определенного бюджетом объема средств». Бюджетирование (процесс составления бюджетов) определяют как “планирование и подготовка бюджетов, а также контроль за выполнением бюджетов”, как “средство, путем которого руководство отбирает и оценивает планы и потом сводит наилучшие планы к достижению реалистичных целей”. 6 Федеральный бюджет — это важнейший финансовый документ страны, финансовый план государства на год. Федеральный бюджет является основным звеном бюджетной системы РФ, в котором объединены основные финансовые категории (налоги, государственный кредит, государственные расходы). Федеральный бюджет разрабатывается в соответствии с положениями ежегодного Бюджетного послания Президента РФ. В основе расчетов основных параметров федерального бюджета лежат сценарные условия функционирования экономики РФ и основные параметры прогноза социально-экономического развития страны: цены на нефть, цены на газ, ВВП, инвестиции, инфляция, курс доллара и т.д. 7 В бюджетную систему Российской Федерации входят бюджеты следующих уровней:  Федеральный бюджет;  бюджеты субъектов РФ (региональные бюджеты);  бюджеты муниципальных образований (местные бюджеты);  бюджеты государственных внебюджетных фондов. В основу расчетов показателей бюджета на ближайшие три года заложены (2019-2021):  среднегодовой курс доллара на уровне - 64,7 рубля;  цена на нефть марки Urals - $43,8 за баррель;  цена на газ – $168,9 за тыс. кубометров;  инфляция – не выше 4%;  ВВП – 97,462 млрд. руб 8 Валово́й вну́тренний проду́кт (англ. Gross Domestic Product), — макроэкономический показатель, отражающий рыночную стоимость всех конечных товаров и услуг, то есть предназначенных для непосредственного употребления, использования или применения, произведённых за год во всех отраслях экономики на территории государства для потребления, экспорта и накопления. В соответствии с Бюджетным кодексом, правительство России вносит на рассмотрение Государственной Думы проект федерального бюджета на очередной финансовый год не позднее 1 октября текущего года. Федеральный бюджет рассматривается Госдумой в трёх чтениях. После принятия федерального бюджета Госдумой он утверждается Советом Федерации и подписывается Президентом РФ. Федеральный бюджет, после его утверждения Федеральным Собранием, 9 имеет силу закона в виде федерального закона. Из средств федерального бюджета: 1. Финансируются целевые программы в области здравоохранения. 2. Реализуются государственные гарантии оказания медицинской помощи по социально значимым заболеваниям. 3. Осуществляется модернизация системы здравоохранения. 4. Выделяются субсидии и субвенции субъектам РФ на реализацию следующего перечня мероприятий:  Строительство центров высоких медицинских технологий.  Профилактика, выявление и лечение ВИЧ, гепатита В и С.  Укрепление материально-технической базы службы скорой медпомощи.  Обследование новорожденных.  Вакцинация населения.  Дополнительные выплаты врачам общей практики, участковым терапевтам и медицинским сестрам.  Диспансеризация работающих граждан.  Укрепление диагностической службы первичной 10 медицинской помощи. Расходы на здравоохранение из федерального бюджета (млрд. руб.) 11 Основные составляющие бюджетирования в организации 12 За счет средств федерального бюджета предоставляется следующая медицинская помощь: 1. Специализированная, высоко технологичная, оказываемая в федеральных специализированных медицинских организациях (например: в специализированных клиниках Российской Академии наук, Верховного Суда и т.д.). 2. Дополнительная медицинская помощь отдельным категориям граждан, имеющим право на получение медикосоциальных услуг, в том числе обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами. 3. Организация и обеспечение государственного санэпиднадзора. Бюджеты субъектов РФ оказывают финансовую поддержку обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия на территории своего субъекта, осуществляются территориальные программы обеспечения граждан 13 медицинской помощью. Основные цели системы бюджетирования в здравоохранении: 1) Прогноз финансово-экономического состояния системы здравоохранения и учреждений здравоохранения с учетом социально -экономического положения в регионе. 2) Содержанием прогноза являются: социальноэкономическая ситуация в регионе, тенденции основных финансово-экономических показателей, вероятные сценарии развития здравоохранения (например, оптимистический, пессимистический), учет факторов внутренней и внешней среды. 3) Разработка, согласование и утверждение плановых показателей деятельности системы здравоохранения и учреждений здравоохранения: постановка объемных (объемы деятельности) и финансово-экономических целей, разработка проектов операционных и функциональных бюджетов, формирование финансовой модели бюджетирования, 14 согласование и утверждение бюджетов. Основные цели системы бюджетирования в здравоохранении (продолжение): 4) Закрепление финансовых полномочий и ответственности за участниками процесса бюджетирования системы здравоохранения и учреждений здравоохранения. Данный раздел включает в себя финансово- экономическую структуру, финансово-экономическую модель и финансово-экономические показатели системы здравоохранения и учреждений здравоохранения. 5) Учет, анализ и контроль финансово-экономического состояния системы здравоохранения и учреждений здравоохранения. 15 Регламент бюджетирования оформляется в виде Положения о бюджетировании, которое включает в себя: 1. Общие положения. 2. Цели бюджетирования (целевые показатели). 3. Участников процесса бюджетирования. 4. Объекты бюджетирования. 5. Организационно-временной регламент бюджетирования. 6. Классификатор бюджетов. 7. Ответственность за исполнение регламента. 16 Пример закрепления функций бюджетирования за участниками процесса бюджетирования на уровне медицинской организации Объекты процесса Функции бюджетирования бюджетирования Главный врач доведение целевых показателей до работников учреждения • утверждение бюджета • утверждение результатов план-фактного анализа • Заместитель по • подготовка проекта сводного бюджета экономическим • подготовка проектов операционных и функциональных вопросам бюджетов • контроль за исполнением бюджетов • проведение план-фактного анализа • проведение экономического анализа Финансовый • контроль исполнения регламента бюджетирования директор (главный • бухгалтер) • контроль результатов анализа исполнения бюджетов подготовка аналитической записки к бюджетам 17 При переходе на программно-целевое бюджетирование в здравоохранении появляется возможность своевременно корректировать программу государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, а также гибко перераспределять средства с учетом хода реализации программы. Расширение горизонта бюджетного планирования позволит сформировать четкую систему критериев и индикаторов оценки эффективности деятельности органов управления здравоохранением и учреждений здравоохранения, обеспечить объективность оценки результатов реализации программы, оптимизировать структуру и управление ресурсами здравоохранения. 18 19 3. Целевые программы РФ. Национальный проект «Здравоохранение». Из средств федерального бюджета финансируются целевые государственные программы:  Развитие науки и технологий….  Развитие промышленности и повышение ее...  Развитие оборонно-промышленного комплекса…  Развитие авиационной промышленности на...  Развитие судостроения и техники для...  Развитие электронной и радиоэлектронной...  Развитие фармацевтической и медицинской...  Космическая деятельность России на 2013- 2020 годы…  Развитие атомного энергопромышленного комплекса…  Информационное общество (2011-2020 годы)…  Развитие транспортной системы…  Государственная программа развития сельского хозяйства...  Развитие рыбохозяйственного комплекса…  Развитие внешнеэкономической деятельности…  Воспроизводство и использование природных ресурсов…  Развитие лесного хозяйства на 2013-2020 годы… 20  Энергоэффективность и развитие энергетики и др. Госпрограмма - это документ стратегического планирования, содержащий комплекс планируемых мероприятий, взаимоувязанных по задачам, срокам осуществления, исполнителям и ресурсам, и инструментов государственной политики, обеспечивающих в рамках реализации ключевых государственных функций достижение приоритетов и целей государственной политики в сфере социальноэкономического развития и обеспечения национальной безопасности Российской Федерации. 21 22 Проектная часть госпрограммы включает семь приоритетных и три ведомственных проекта:  «Формирование здорового образа жизни («Укрепление общественного здоровья»)»;  «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь»;  «Совершенствование организации медицинской помощи новорождённым и женщинам в период беременности и после родов, предусматривающее в том числе развитие сети перинатальных центров в Российской Федерации»;  «Обеспечение своевременности оказания экстренной медицинской помощи гражданам, проживающим в труднодоступных районах Российской Федерации»;  «Обеспечение здравоохранения квалифицированными специалистами («Новые кадры современного здравоохранения»); 23 Проектная часть госпрограммы включает семь приоритетных и три ведомственных проекта (продолжение):  «Внедрение автоматизированной системы мониторинга движения лекарственных препаратов от производителя до конечного потребителя для защиты населения от фальсифицированных лекарственных препаратов и оперативного выведения из оборота контрафактных и недоброкачественных препаратов»;  «Совершенствование процессов организации медицинской помощи на основе внедрения информационных технологий»;  «Организация современной модели долговременной медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возраста на принципах междисциплинарного и межведомственного взаимодействия («Территория заботы»)»;  «Развитие экспорта медицинских услуг»;  «Развитие федеральных государственных лабораторных комплексов по контролю качества лекарственных средств Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения». 24 Процессная часть госпрограммы направлений (подпрограмм): включает девять  «Совершенствование оказания медицинской помощи, включая профилактику заболеваний и формирование здорового образа жизни»;  «Развитие и внедрение инновационных методов диагностики, профилактики и лечения, а также основ персонализированной медицины»;  «Развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, в том числе детей»;  «Развитие кадровых ресурсов в здравоохранении»;  «Развитие международных отношений в сфере охраны здоровья»;  «Экспертиза и контрольно-надзорные функции в сфере охраны здоровья»;  «Медико-санитарное обеспечение отдельных категорий граждан»;  «Информационные технологии и управление развитием отрасли»;  «Организация обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации». 25 Финансовое обеспечение основных мер государственной политики в сфере здравоохранения осуществляется в рамках реализации государственной программы «Развитие здравоохранения». Срок реализации этой госпрограммы – 2018–2025 годы. Общий объём финансирования реализации госпрограммы составит в 2018–2025 годах 34,9 трлн руб., в том числе за счёт средств федерального бюджета – 2,7 трлн руб., средств ФОМС – 19 трлн руб., средств Фонда социального страхования – 0,1 трлн руб. Расходы на эту программу в федеральном бюджете запланированы в размере: на 2018 год 311,1 млрд рублей; на 2019 год – 275,6 млрд рублей; на 2020 год – 348,3 млрд рублей. 26 За счет средств федерального бюджета оплачиваются следующие виды медпомощи:  высокотехнологичная, которая не включена в базовую программу по ОМС;  скорая, в том числе специализированная, первичная медико-санитарная для граждан, проживающих в закрытых населенных пунктах, на территориях с вредными химическими и биологическими факторами;  эвакуация;  лечение застрахованных лиц за пределами государства;  терапия в санаторно-курортных условиях;  донорские пересадки;  закупка жизненно важных лекарственных препаратов, в том числе антивирусных, антибактериальных, противотуберкулезных. За счет средств региональных бюджетов оплачиваются следующие виды медпомощи:  скорая, в том числе санитарно-авиационная эвакуация;  скорая для лиц, не имеющих полиса ОМС и не зарегистрированных в системе;  первичная медико-санитарная или специализированная;  паллиативная;  высокотехнологичная для лиц, проходящих лечение в медучреждениях, подведомственных исполнительным органам.  обеспечение граждан льготными лекарствами, которые отпускаются в аптеках бесплатно по рецепту лечащего врача (при условии, что гражданин является по праву льготником);  пренатальная диагностика (для беременных женщин). Местные бюджеты включают также такие статьи расходов, как обеспечение лекарственными средствами, необходимыми обследованиями и терапией детей из детских домов, детейинвалидов из соответствующих учреждений, сирот, оставшихся без попечения. Медицинские осмотры при процедуре усыновления (оформления приемной семьи, патроната) осуществляются за счет бюджетных средств, точно так же как и медосмотры призывников и граждан, желающих служить по контракту, медосмотры граждан, поступающих в учебные заведения. Установлен порядок оказания медпомощи за счет местных бюджетов в организациях, которые находятся в ведении органов исполнительной власти субъектов, органов местного самоуправления (кроме той помощи, которая оказывается в рамках ОМС). К таким заведениям относятся: лепрозории, центры профилактики борьбы со СПИДом, центры репродукции и здоровья семьи, бюро судмедэкспертизы, центры переливания крови и т.д. 4. Финансирование учреждений здравоохранения в системе ОМС. Кроме бюджета следующим источником финансирования здравоохранения являются средства ОМС. В соответствии с ФЗ средства ОМС формируются за счет: 1) доходов от уплаты: страховых взносов на обязательное медицинское страхование; недоимок по взносам, налоговым платежам; начисленных пеней и штрафов; 2) средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда ОМС. 3) средств бюджетов субъектов РФ, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации; 4) доходов от размещения временно свободных средств; 5) иных источников, предусмотренных законодательством РФ. 30 Страховые взносы на медицинское страхование – это необходимые платежи, направленные на осуществление прав застрахованных на получение страхового обеспечения при возникновении страхового случая. Субъектами, выплачивающими страховые взносы на медицинское страхование, являются работодатели разных уровней, местные органы исполнительной власти и сами граждане. Аккумулированные страхователями финансовые средства находятся в распоряжении некоммерческой финансово-кредитной организации Федерального ФОМС. Взносы за работающее население переводят работодатели. Действующий совокупный общий тариф страховых взносов составляет 30% (ч. 1.1 ст. 58.2 Закона N 212-ФЗ). Он складывается из следующих тарифов: 22% - тариф для начисления пенсионных взносов (ПФР); 2,9% - тариф для начисления взносов на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (ФСС); 5,1% - тариф для начисления взносов по обязательному медицинскому страхованию(ТФОМС). 31 Общие тарифы должны применять все страхователи, за исключением тех компаний, для которых предусмотрены пониженные тарифы (ст. ст. 58 и 58.1 Закона N 212-ФЗ). Общие тарифы страховых взносов в целях поддержки малого и среднего бизнеса в 2020 году уменьшены до 15%. Страхование неработающего населения. В эту категорию попадают: дети дошкольного и школьного возраста, учащиеся, студенты, пенсионеры, инвалиды и безработные. Для неработающих граждан страховщиком по ОМС выступает государство, благодаря чему для них доступен спектр медицинских услуг в том же объеме, что и для работающих. Взносы на обязательное медицинское страхование за них должны платить местные органы исполнительной власти, то есть - местный бюджет. Их величина зависит от возможностей территориальных программ обязательного медицинского страхования. Индивидуальные предприниматели и некоторые другие категории граждан платят взносы самостоятельно по пониженным 32 ставкам. ОСНОВНЫМ ИСТОЧНИКОМ финансирующим МЕДИЦИНУ являемся МЫ!!! (работающие) и РАБОТОДАТЕЛЬ!!! Налоги которые платим Налоги в ПФР (22%), ТФОМС (5,1%), ФСС(2,9%) работодатель платит из начислений на ФОТ и перечисляет НДФЛ (13%) работника. НДС (20%) является косвенным налогом, т.е. его генерирует организация, а платит в конечном итоге потребитель (в таблице принято допущение, что 90% дохода работник тратит на потребление, оплачивая НДС и только 10% на сбережение). Индивидуальные предприниматели платят налоги самостоятельно и в упрощенном режиме (≈15%). Самозанятые граждане (самозастрахованные) платят сниженные фиксированные суммы. За неработающее население взносы в ТФОМС осуществляют органы исполнительной власти (из местного бюджета + субвенции). Финансирование медицины в РФ Работодатель Работник Зарплата НДФЛ 13% платные мед.услуги 15% БЮДЖЕТ ГОРОД отчисления перечисления 22% ПФР 2,9% ФСС НДС + др. налоги 85% БЮДЖЕТ РЕГИОН БЮДЖЕТ 5,1% ТФОМС ТФОМС СМО Взносы за неработающее население+субвенции медицинские организации 34 Схема движения финансовых ресурсов в системе ОМС Бюджет Федеральный фонд ОМС Органы исполнительной власти Территориальный фонд ОМС Работодатель СМО ИП, самозанятые, самозастрахованные Работник Платные медицинские услуги МО МО МО 35 Непосредственно в медицинское учреждение все средства поступают из одного источника – фонда ОМС (одноканальное финансирование). Из других средств оплачивается только высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) в федеральных учреждениях, закупка дорогостоящего оборудования, капремонт зданий и реализация целевых госпрограмм. Одноканальное финансирование учреждений здравоохранения позволяет максимально консолидировать финансовые средства в одном источнике – системе ОМС, повысить эффективность деятельности медицинских учреждений и, в конечном итоге, повысить качество и доступность медицинской помощи населению. 36 Зарплата, мес. Годовой доход НДФЛ ПФР руб. руб. 13% 22% месяц 35000 420000 4550 7700 100000 1200000 13000 22000 ТФОМС ФСС НДС, 20% год 2,9% при потреблении 90% от дохода 1785 21420 1015 5481 5100 61200 2900 17400 Взносы в ТФОМС за неработающее население из бюджета СПб + субвенции, чел более 24000 Ответ на вопрос: «Должны ли величина страховых взносов на работающего и неработающего гражданина субъекте РФ быть равны?» Они не равны т.к. порядок их исчисления и уплаты разный: - для работающего населения это 5,1% от зарплаты; - для неработающего населения это установленный тариф. Именно поэтому мы не можем вести речь о нарушениях закона (дефиците финансирования) в отношении работающего населения, т.к. оно ничего не нарушает в установленном порядке по закону работодатель перечисляет из зарплат 5,1 %, (т.е. при малых доходах работающих страдает и медицина (для уменьшения разрыва выделяют субвенции из бюджета дополнительно на каждого застрахованного), а при больших доходах финансирование медицины будет достаточным). Задержка оплаты из бюджета установленных тарифов за неработающее население это нарушение закона. Система финансирования учреждений здравоохранения зависит от типа оказываемой медицинской помощи. Все амбулаторно-поликлинические учреждения финансируются по «подушевому» принципу, то есть сумма средств, выделяемых из фондов ОМС, зависит от численности обслуживаемого населения. За каждого прикрепленного пациента, вне зависимости от того, как часто и с какими проблемами он обращался в поликлинику или вообще не обращается, раз в год поступит фиксированная сумма средств, при этом менять поликлинику можно не чаще одного раза в год. При такой системе финансирования каждая МО заинтересована в том, чтобы «удержать» пациента, а для этого улучшать качество своей работы. 38 Стационарная медицинская помощь финансируется методом клинико-статистических групп (КСГ). КСГ — это классификация законченных случаев лечения в стационаре, объединение их в однородные группы с точки зрения клинической картины, а также затратоемкости или ресурсоемкости на проведение необходимого лечения. Для каждой КСГ определяется коэффициент затратоемкости (КЗ), который показывает, во сколько раз случай, попадающий в каждую группу, стоит дороже, чем средняя стоимость стационарного лечения в России. Так, например, согласно программе государственной гарантии, норматив финансирования за случай стационарного лечения составляет более 24 тыс. руб. Коэффициент затратоемкости при проведении химиотерапии злокачественных новообразований составляет 2,25, значит, за лечение данного пациента в среднем по 39 России стационар получит 54 тыс. руб. На данный момент разработана стандартная система формирования КСГ. Каждый случай госпитализации характеризуется основным диагнозом, который является основной причиной госпитализации. Если больному не проводится каких-то медицинских вмешательств (оперативные, диагностические технологии, химиотерапия и пр.), то тогда применяется классификация по диагнозу. Когда проводится медицинское вмешательство, существует несколько типов КСГ, к которым можно отнести тот или иной случай госпитализации: по диагнозу, по виду вмешательства либо по комбинации диагноза и вмешательства. В настоящее время применяется как правило только один основной повод госпитализации. Однако уже сейчас внедряются методы, которые позволяют учесть сопутствующие диагнозы и дополнительные 40 вмешательства. В субъектах РФ норматив затрат может варьировать и тарифы различаться. Коэффициенты затратоемкости и содержание КСГ определяются на федеральном уровне, однако в субъектах РФ могут использоваться методы адаптации разработанной федеральной модели. В перспективе планируется уменьшить вариации в тарифах и оплачивать медицинскую помощь по единым тарифам, что позволит уравнять граждан в правах на получение бесплатной медицинской помощи в различных регионах. 41 5. Программы государственных гарантий бесплатного оказания МП. «Платная и «бесплатная» медицина. Всем жителям страны должны сообщать о стоимости услуг, оказанных им в рамках ОМС. Каждому больному после посещения поликлиники или выписки из стационара выдается справка о потраченных на его лечение государственных средствах. Эта форма отчетности вводится по аналогии с частными клиниками. Информация в чеке для пациента должна совпадать с той, что будет передана страховой компании, которая перечисляет деньги на лечение. Ожидается, что такая открытая система позволит уйти от «приписок». Кроме того, она должна играть «воспитательную» роль: граждане, которые не задумываются о реальной стоимости лечения и воспринимают его как БЕСПЛАТНУЮ, осознают, что государство о них заботится. 42 В настоящее время в системе здравоохранения РФ действуют две экономические формы оказания гражданам медицинской помощи: бесплатная и платная (условное деление). Соотношение объемов платной и бесплатной медицинской помощи характеризует уровень социальноэкономического развития общества. Считается, что для социально ориентированной экономики объем бесплатной медицинской помощи населению при нововведении должен составлять 90-95%. Соответственно, платные услуги не должны превышать 5-10% от общего объема медицинской помощи. Данное требование было обозначено при создании системы ОМС и ДМС в РФ, но в следствии реформ соотношение менялось в сторону увеличения объема платных медицинских услуг. 43 Бесплатные медицинские услуги оказываются населению в рамках «Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». В соответствии с Программой гражданам бесплатно оказываются следующие виды медицинской помощи:  первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная;  специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная;  скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная;  паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утверждается сроком на три года (на очередной финансовый год и на плановый период) Правительством РФ, которое ежегодно рассматривает представляемый уполномоченным федеральным органом 44 исполнительной власти доклад о ее реализации. Программа формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения РФ, основанных на данных медицинской статистики. В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливаются:  перечень форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно;  перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно;  категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно;  базовая программа обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании;  средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, а также порядок и структура 45 формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты. При оказании в рамках программы первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом и медицинскими изделиями, которые предусмотрены стандартами медицинской помощи. 46 В соответствии с Программой органы государственной власти субъектов РФ утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования. Федеральная Программа устанавливает требования к территориальным программам в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев её доступности с учетом структуры заболеваемости населения, демографических, экологических и др. факторов. Территориальные программы (ТПГГ) при условии выполнения финансовых нормативов, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи могут содержать дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, а также дополнительные объемы медицинской помощи, в том числе предусматривающие возможность превышения усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи. 47 При формировании ТПГГ учитываются:  порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи;  особенности половозрастного состава населения;  уровень и структура заболеваемости населения субъекта РФ, основанные на данных медицинской статистики;  климатические и географические особенности региона и транспортная доступность медицинских организаций;  сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения, в том числе уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. 48 Средства от оказания платных услуг - основной источник внебюджетных средств бюджетных организаций. По этим средствам составляется смета доходов и расходов, которая подписывается руководителем и главным бухгалтером бюджетной организации здравоохранения Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (и возмездность ее оказания). В соответствии со ст. 84 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и статьей 39 Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей" граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи. 49 Порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам устанавливаются Правительством. Порядок был определен постановлением Правительства Российской Федерации от 2012 года "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями", вступившими в силу с 1 января 2013 года (с изменениями в дальнейшем). "Платные медицинские услуги" – это медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования. Платные медицинские услуги предоставляются медицинскими организациями на основании перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности. 50 Требования к платным медицинским услугам, в том числе к их объему и срокам оказания, определяются по соглашению сторон на основании договора, составленного по соответствующей форме. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором, исполнитель обязан предупредить об этом потребителя (заказчика). Без согласия потребителя (заказчика) исполнитель не вправе предоставлять дополнительные медицинские услуги на возмездной основе. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие 51 медицинские услуги оказываются без взимания платы. В случае отказа потребителя после заключения договора от получения медицинских услуг договор расторгается. Исполнитель информирует потребителя (заказчика) о расторжении договора по инициативе потребителя, при этом потребитель (заказчик) оплачивает исполнителю фактически понесенные исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по договору. До заключения договора Правила предоставления услуг в наглядной и доступной форме доводятся исполнителем до сведения потребителя (заказчика). Исполнитель обязан предоставить посредством размещения на сайте медицинской организации в Интернете, а также на информационных стендах (стойках) медицинской организации информацию об организации и оказываемых услугах. 52 Обязательная к размещению информация: а) для юридического лица - наименование и фирменное наименование; для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя и отчество; б) адрес места нахождения юридического лица (для индивидуального предпринимателя - адрес места жительства и адрес места осуществления медицинской деятельности), данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в Единый государственный реестр; в) сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности (номер и дата регистрации, перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность медицинской организации в соответствии с лицензией, наименование, адрес места нахождения и телефон выдавшего ее лицензирующего органа); 53 Обязательная к размещению информация (продолжение): г) перечень платных медицинских услуг с указанием цен в рублях, сведения об условиях, порядке, форме предоставления медицинских услуг и порядке их оплаты; д) порядок и условия предоставления медицинской помощи в соответствии с программой и территориальной программой (бесплатной); е) сведения о медицинских работниках, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг, об уровне их профессионального образования и квалификации; ж) режим работы медицинской организации, график работы медицинских работников, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг; з) адреса и телефоны вышестоящих органов управления. 54 Информация, размещенная на информационных стендах (стойках), должна быть доступна неограниченному кругу лиц в течение всего рабочего времени медицинской организации, предоставляющей платные медицинские услуги. Информационные стенды (стойки) располагаются в доступном для посетителей месте и оформляются таким образом, чтобы можно было свободно ознакомиться с размещенной на них информацией. Исполнитель обязан предоставить для ознакомления по требованию потребителя и (или) заказчика и другие документы (копию учредительного документа, копию лицензии и т.д.). При заключении договора потребителю (заказчику) предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы госгарантий. Отказ потребителя от заключения договора не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых такому потребителю без взимания 55 платы в рамках госгарантий. Медицинские организации имеют право предоставлять платные медицинские услуги: а) на иных условиях, чем предусмотрено программами госгарантий и (или) целевыми программами, по желанию потребителя (заказчика), включая в том числе:  установление индивидуального поста медицинского наблюдения при лечении в условиях стационара;  применение лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в указанный перечень, а также применение медицинских изделий, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, не предусмотренных 56 стандартами медицинской помощи; Медицинские организации имеют право предоставлять платные медицинские услуги (продолжение): б) при предоставлении медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации; в) гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по ОМС, и гражданам РФ, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по ОМС, если иное не предусмотрено международными договорами; г) при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и случаев оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в неотложной или экстренной форме. 57 При предоставлении платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки оказания медицинской помощи, утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации. Платные медицинские услуги предоставляются при наличии информированного добровольного согласия потребителя (законного представителя потребителя), данного в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан. Исполнитель предоставляет потребителю (законному представителю потребителя) по его требованию и в доступной для него форме информацию:  о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения;  об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях 58 (противопоказаниях) к применению. До заключения договора исполнитель в письменной форме уведомляет потребителя (заказчика) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя. Потребителю (заказчику) в соответствии с законодательством РФ выдается документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных медицинских услуг (контрольно-кассовый чек, квитанция или иной бланк строгой отчетности). Исполнителем после исполнения договора выдаются потребителю (законному представителю потребителя) медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг. 59 Средства от иной приносящей доход деятельности плата за больничное общежитие, пансионат, оплата за сервисные услуги, не относящиеся к платным медицинским услугам и др. В отношении всех видов внебюджетных средств права руководителей бюджетных учреждений ограничены. Еще одним из источников финансирования здравоохранения являются безвозмездные поступления от физических и юридических лиц, от международных организаций и правительств иностранных государств, в том числе добровольные пожертвования, – к ним относятся денежные средства, получаемые бюджетными учреждениями от предприятий, учреждений и организаций. Например, суммы благотворительной помощи, добровольные пожертвования, стоимость имущества, безвозмездно переданного учреждениям здравоохранения и др. 60 Все средства, поступающие на нужды здравоохранение, составляют Консолидированный бюджет системы здравоохранения. Основные экономические показатели стран в 2018 году, Структура расходов консолидированного бюджета на здравоохранение (2015-2019 гг.), его размер и доля к ВВП страны, а так же структура расходов медицинской организации представлена ниже в схемах, таблицах и рисунках. 61 Все средства, поступающие на нужды здравоохранение, составляют Консолидированный бюджет системы здравоохранения. Консолидированный бюджет здравоохранения в 2018 г. составил 3 трлн 315 млрд рублей, прирост к уровню 2017 г. — 15,1%. Федеральная часть бюджета выросла на 18,3% и составила 460,3 млрд руб. (в 2017 г. — 389 млрд. руб.), консолидированные бюджеты субъектов РФ выросли на 13,8% и составили 740,8 млрд руб. (в 2017 г. – 713,7 млрд. руб.), бюджеты фондов ОМС увеличились на 14,9% — до 1 трлн 994,1 млрд руб. (в 2017 г. — 1 трлн 735 млрд. руб.). Структура консолидированного бюджета здравоохранения в 2018 г. (в %) 62 +2,0% 64 Схема 2.1 Структура расходов медицинской организации (бюджетное финансирование) 11,4‰ 66 6 Оплата труда в сфере здравоохранения Особое место в экономике здравоохранения занимает проблема оплаты труда. Это одна из самых трудноразрешимых проблем, поскольку заработная плата является категорией не только экономической, но и социальной, и политической. Оплата труда — главный источник формирования денежных доходов работника. Работодатель обязан компенсировать затраты умственного и физического труда работающего путем денежной выплаты в виде заработной платы. При этом одна из вечных проблем — в какой сумме компенсировать затраты труда работающего, чтобы заработная плата не только возмещала трудовые затраты работника, но и стимулировала его интерес к качественному и производительному труду. Заработная плата работнику устанавливается трудовым договором в соответствии с действующими у работодателя системами оплаты труда (ч. 1 ст. 135 ТК РФ). На медработников, как и на прочих работников бюджетных учреждений, распространяется система оплаты труда, введенная 67 постановлением Правительства РФ от 05.08.2008 № 583. Согласно ее основным положениям оплата труда в бюджетной сфере должна складываться из:  базовой (основной) части;  компенсационных выплат;  стимулирующих выплат. Базовая часть определяется из основной системы оплаты за работу - это фиксированный размер оплаты труда работника за исполнение трудовых (должностных) обязанностей определенной сложности за календарный месяц без учета компенсационных, стимулирующих и социальных выплат. Её размер не может быть меньше МРОТ. 68 Выплаты компенсационные, а также стимулирующие представляют собой переменную долю зарплаты, а она в свою очередь зависит от условий и гарантий начислений за труд у конкретного руководителя. Данные выплаты не зависят от вознаграждения за отработанное время по факту, либо фактически выполненных заданий. В соответствии с Письмом Министерства здравоохранения РФ от 4 сентября 2014 г. №16-3/10/2-6752 "О совершенствовании региональных и муниципальных систем оплаты труда медицинских работников» к выплатам компенсационного характера относятся: а) выплаты работникам, занятым на тяжелых работах, работах с вредными и (или) опасными и иными особыми условиями труда; б) выплаты за работу в местностях с особыми климатическими условиями: районный коэффициент; коэффициент за работу в пустынных и безводных местностях; коэффициент за работу в высокогорных районах; надбавка за стаж работы в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях; 69 В соответствии с Письмом Министерства здравоохранения РФ от 4 сентября 2014 г. №16-3/10/2-6752 "О совершенствовании региональных и муниципальных систем оплаты труда медицинских работников» к выплатам компенсационного характера относятся (продолжение): в) выплаты за работу в условиях, отклоняющихся от нормальных (при выполнении работ различной квалификации, совмещении профессий (должностей), расширении зон обслуживания, увеличении объема выполняемых работ, сверхурочной работе, работе в ночное время и при выполнении работ в других условиях, отклоняющихся от нормальных): доплата за совмещение профессий (должностей); доплата за расширение зон обслуживания; доплата за увеличение объема работы; доплата за исполнение обязанностей временно отсутствующего работника без освобождения от работы, определенной трудовым договором; доплата за выполнение работ различной квалификации; доплата за работу в ночное время; г) надбавка за работу со сведениями, составляющими государственную тайну, их засекречиванием и рассекречиванием, а также за работу с шифрами. 70 К выплатам стимулирующего характера относятся: а) выплаты за интенсивность и высокие результаты работы: надбавка за интенсивность труда; премия за высокие результаты работы; премия за выполнение особо важных и ответственных работ; б) выплаты за качество выполняемых работ: надбавка за наличие квалификационной категории; премия за образцовое выполнение государственного (муниципального) задания; в) выплаты за стаж работы, выслугу лет: надбавка за выслугу лет; надбавка за стаж прерывной работы; надбавка за стаж работы; г) премиальные выплаты по итогам работы: премия по итогам работы за месяц; премия по итогам работы за квартал; премия по итогам работы за год; В установлении доплат стимулирующего характера учреждение обладает достаточной долей свободы. 71 Стимулирующие выплаты направлены на улучшение качества работы как отдельных медработников, так и всего медицинского учреждения в целом. Они призваны оказать существенное влияние на увеличение заработной платы медперсонала. Система стимулирующих выплат индивидуальна для каждого учреждения. Разработанная учреждением система стимулирования фиксируется во внутреннем нормативном акте (положении о стимулирующих выплатах). Конкретный набор показателей будет зависеть от должности и специализации работника. Рекомендуемые перечни с критериями выполнения и оценкой в баллах для разных должностей — от руководителя учреждения до младшего медперсонала — приведены в приказе Минздрава РФ от 28.06.2013 № 421. Здесь же описаны особенности процедуры оценки, коэффициенты, применяемые в зависимости от должности, и максимальные пределы количества начисляемых баллов. Размеры окладов должны дифференцироваться исключительно в зависимости от сложности трудовой функции, при этом необходимо обеспечивать зависимость заработной платы каждого работника от его квалификации, сложности выполняемой работы, количества и качества 72 затраченного труда. В отдельных случаях выплаты стимулирующего характера не начисляются. Руководителю учреждения в следующих случаях: а) выполнения государственного задания (заказа) ниже 80%; б) выявления нарушений по результату проверок финансовохозяйственной деятельности за отчетный период или за предыдущие периоды, но не более чем за два года, предшествующих отчетному периоду, если данный работник исполнял обязанности руководителя в период, когда были осуществлены указанные нарушения; в) наложения дисциплинарного взыскания в отчетном периоде; г) выявления в учреждениях нарушения правил противопожарной безопасности; д) наличия фактов нарушений, осуществления лицензированных видов деятельности учреждения, по результату за отчетный период или за предыдущие периоды, но не более чем за два года, предшествующих отчетному периоду, если данный работник исполнял обязанности руководителя в период, когда были осуществлены указанные нарушения. 74 Выплаты стимулирующего характера врачу не начисляются в следующих случаях: а) наложения дисциплинарного взыскания в отчетном периоде; б) выявленных фактов взимания денежных средств с пациентов за оказанную медицинскую помощь, предоставляемую в рамках программы государственных гарантий бесплатно. При поступлении на работу работник учреждения и работодатель заключают трудовой договор в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации (эффективный контракт). Согласно рекомендациям приказа Минтруда РФ от 26.04.2013 № 167н систему критериев, по которой будет оцениваться труд каждого конкретного работника, нужно включать в текст его трудового договора (эффективного контракта). Средняя зарплата в России и некоторых странах представлена на рисунках 1,2 и таблице 3. 76 В настоящее время внедрена система оплаты труда: Эффективный контракт — это трудовой договор с работником, в котором конкретизированы его должностные обязанности, условия оплаты труда, показатели и критерии оценки эффективности деятельности. «Дорожная карта» предусматривает мероприятия по совершенствованию систем оплаты труда и достижению целевых показателей; предполагает актуализацию квалификационных требований, предъявляемых к работникам, в том числе разработку профессиональных стандартов, с учетом современных требований к качеству государственных (муниципальных) услуг (выполнения работ). Изменение системы оплаты для медицинских работников: что будет учитываться при начислении заработной платы Премьер-министр Мишустин Михаил Владимирович подписал Постановление № 847, которым с 1 ноября 2021 года в нескольких регионах в виде эксперимента запускается новая система оплаты труда в здравоохранении. Как будут рассчитывать зарплату медработников? Правительство определило новую систему и порядок начисления заработной платы медработникам, участвующим в пилотном проекте. И новизна заключается в следующем. Во-первых, система оплаты труда включает в себя три составляющие: оклады, компенсационные выплаты и выплаты стимулирующего характера. Новое: все эти составляющие должны базироваться на перечнях, утвержденных на федеральном уровне Правительством России. Во-вторых, размеры окладов определяются для каждой группы медицинских работников следующим образом: расчетная величина оклада умножается на коэффициент сложности труда, а полученное значение — на региональные коэффициенты, которые учитывают экономическое положение региона. При этом и расчетный оклад, и коэффициенты опятьтаки должны утверждаться на федеральном уровне Правительством России. Региональные коэффициенты должны пересматриваться не реже одного раза в 5 лет. В-третьих, рассчитанная по новой методике заработная плата, включающая оклад, надбавки и доплаты, не может быть меньше зарплаты, определяемой по действующей системе. В-четвертых, для гражданского медперсонала воинских частей и учреждений, в которых законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, зарплата будет начисляться в соответствии с Постановлением №583 от 05.08.2008 г., но с учетом пилотного проекта, утвержденного Постановлением №847 от 01.06.2021 г. В-пятых, новая методика оплаты не препятствует выплате медицинским работникам дополнительных сумм из внебюджетных источников. Целью пилотного проекта является разработка новых подходов к формированию зарплат медиков. По результатам эксперимента должны быть определены единые требования к оплате труда в здравоохранении по всей стране. Пилотный проект предусматривается реализовывать в федеральных, региональных (республиканских и областных) и городских медицинских учреждениях семи территорий России:  Республики Саха (Якутия);  Белгородской;  Курганской;  Омской;  Оренбургской;  Тамбовской областей;  города Севастополя. Эксперимент будет проходить в три этапа:  этап анализа действующих систем оплаты труда медиков;  этап разработки усовершенствованных систем оплаты;  апробация разработанных систем на местах. Контрольные вопросы: 1. Что такое «финансирование»? 2. Дайте определение финансовой системе? 3. Перечислите источники финансового обеспечения в сфере охраны здоровья? 4. Сформулируйте что такое «бюджетирование»? 5. Что такое «федеральный бюджет»? 6. Раскройте содержание и порядок разработки федерального бюджета? 7. Какие виды медицинской помощи предоставляются за счет федерального бюджета? 8. Дайте определение внутреннему валовому продукту? 9. Какова структура государственной программы «Развитие здравоохранения»? 10.Каково содержание государственной программы «Развитие здравоохранения»? 11.Перечислите источники формирования средств в системе ОМС? 82 Контрольные вопросы (продолжение): 12. Что такое одноканальное финансирование медицинской организации? 13. Дайте определение клинико-статистическим группам? 14. Какие виды медицинской помощи оказываются населению в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи? 15. Какие формы, условия и нормативы устанавливаются в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи? 16. Какие факторы учитываются при формировании ТТГГ? 17. Что такое «медицинская услуга» и «платная медицинская услуга»? 18. Дайте определение, что такое «оплата труда» и из чего она складывается? 19. Что относится к компенсационным выплатам? 20. Какие выплаты подпадают под определение «выплаты 83 стимулирующего характера»? См. материал для справок: 84 Взаимосвязь ВВП на душу населения и зарплат в странах G7 Страна ВВП на душу Средняя зарплата, $ Разница, в год населения, $ в месяц %. США 68310 4109 49308 28% Германия 51860 2758 56880 10% Канада 49220 3532 42384 14% Великобритания 46340 2799 33588 27,5% Франция 45000 3708 44496 1% Япония 42930 2796 33552 22% Италия 35000 2758 33096 9,5%. Россия 11650 766 $9192 21% В G7 больше, чем производят, зарабатывают только немцы. Недоплачивают за труд не только россиянам, но и американцам (28%), британцам (27,5%) и японцам (22%). 86 87 Средняя заработная плата в отдельных странах в 2018 году (в руб.) Страна Врач-терапевт Медсестра Германия 224 тыс. руб. 96 тыс. руб. Франция 190 тыс. руб. 80 тыс. руб. США 416 тыс. руб. 144 тыс. руб. РФ 35 тыс. руб. 25 тыс. руб. 88 89 Количество работающих в образовании - 3624,2 тыс. человек (-37,95%), а в здравоохранении осталось 2381,4 тыс. человек (47,49%). Это при возросшем количестве больных в связи с пандемией, недостатком коек и (или) увеличившимся (сокращаемым) финансировании. Россия 1514$ 93 Экономические показатели стран в 2018 году тыс.км2 Площадь, Плотность насел. чел/км2 Место в мире Ср. числ. населения, млн чел. Место в мире США 9500 30.7 чел\км 3 место 325 3 место Германия Эстония Япония 357 45 370 230 29,7 337 чел\км чел\км 61 место 60 место 129 место 81 1,3 126 Китай 9598 144 чел\км 4 место РФ 17125 8 чел\км 1 место Белоруссия 207 49,6 чел\км 83 место Украина 603 48.5 43 место Индия 3287 382 чел\км 7 место 1339 146 млн. 9,6 15 место 1 место 86 место 45(35?) млн 28 место 1.318 млн. 2 место 320 390 105 10 место 4700 800 9 место 900 Ср. зарплата, $ 4300 4000 148 место 1150 Средняя пенсия, $ 1400 1000 400 1500 250 240 158 87 5 65 60 -70 55 / 60 60 / 65 58 \ 63 63 / 65 60 0,073 0,0088 0,14 0,015 0,47 0.036 0.014 2.24% 0,64 2,4 4,2 10% 6.47 5,26 3 4,1 трл. $ 42942 1-2 11,0 трл. $ 16671 11 1,43 трл. $ 27893 77 0,053 трл. $ 18871 57 0,098 трл. $ 8713 7 2,22 трл. $ 7183 3,2 % 3,5 % 4, 7 % 4,6 % 9,5 % 7% 67 65 /67 Пенсионный возраст,лет 1,0 1.16 Курс валюты, $ 2.66 1,73 Уровень инфляции, % 1-2 4 Место экономики в мире 17,9 трл. $ 3,4 трл. $ Объем экономики ВВП на душу населения, $ Безработица 59792 50804 100 0,023 трл. $ 31635 4,0 % 4,3 % 6,5 % Расходы на медицину $, по ППС в % ВВП 10586 5986 2231 4766 688 1514 н.д н.д. 209 17,8 8,6 6.7 10,9 5,0 5.3 % 6,3 6.7 3.7 94 Средняя заработная плата, тарифный заработок - выше 60%. Средняя зарплата за месяц в здравоохранении - 39850 руб., а в образовании 31676 руб. Затраты на здравоохранение в Европе и России (2019 г.) Потери населения Европы и России (1980-2019 г.) Доходы населения - фиолетовая линия; коэффициент фертильности – зеленая линия. коэффициент рождаемости - красная линия; 102 Тенденция роста к 2021 году сохраняется 103 2000 $ 104 В среднем рост экономики СССР составлял 5-6 % ВВП в год 105 Доля общих расходов на здравоохранение в 2000 году (данные 2019 год - сравнить), % от ВВП. 108 109 В среднем рост экономики СССР 5-6 % ВВП в год 110 Спасибо за внимание! 111