Ангина

Лекция №2 АНГИНА 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. План: Понятие, эпидемиология заболевания. Классификация тонзиллита. Банальные ангины (катаральная ангина, фолликулярная ангина, лакунарная ангина, фибринозная). Осложнения банальных ангин (местные, системные) специфические ангины (ангина Симановского-Плаута-Венсана, грибковая). Перечень основных диагностических мероприятий. Общие подходы к лечению стрептококкового тонзиллита. Методы лечения. Ангины при инфекционных заболеваниях. Хронический тонзиллит. Ангиной называют общее острое инфекционное заболевание, при котором местное острое воспаление поражает лимфаденоидную ткань различных миндалин глотки. В подавляющем большинстве случаев бывает ангина нёбных миндалин, в то время как другие миндалины вовлекаются в воспалительный процесс значительно реже. Поэтому во врачебной практике принято под термином «ангина» подразумевать ангину нёбных миндалин. Ангина не однородное заболевание, она различается по этиологии, патогенезу и форме клинического течения. Ангина – общее острое инфекционно-аллергическое заболевание, проявляющееся острым местным воспалением небных миндалин. Термин ангина происходит от латинского ango- сжимать, душить. Общие показатели заболеваемости населения ангиной достаточно велики: среди взрослых она составляет 4-5%, а среди детей - более 6%. В борьбе с ангиной нужно учитывать, что она может вызывать такие осложнения, как ревматизм, неспецифический инфекционный полиартрит, нефрит и др., а также отягощать течение этих и других общих заболеваний организма; может переходить в хронический тонзиллит. Эпидемиология заболевания: Источником стрептококковой инфекции является больной и бактерионоситель. Механизм передачи стрептококковой инфекции - аэрозольный, путь передачи преимущественно воздушно-капельный. Заражение происходит при тесном длительном общении с больным или бактерионосителем. Значение здоровых носителей невелико. Больные могут быть источниками инфекции при любых формах стрептококковой инфекции, но наиболее опасны больные с поражением верхних дыхательных путей. Проникновение экзогенного возбудителя в слизистую оболочку миндалин может происходить воздушно-капельным и алиментарным путем. Часто аутоинфицирование происходит при хроническом тонзиллите. Следует различать три основные формы возникновения обычных ангин (Преображенский Б.С, 1962): 1) эпизодическую, возникающую как аутоинфекция при ухудшении условий внешней среды, чаще всего в результате местного или общего охлаждения; 2) эпидемическую, в результате заражения от больного человека; 3) возникающую как обострение хронического тонзиллита. Среди разнообразных возможных микробных возбудителей ангины - кокков, палочек, вирусов, спирохет, грибов и др. - в большинстве случаев основная 1 этиологическая роль принадлежит β-гемолитическому стрептококку группы А. Аденовирусы также могут вызывать различные формы ангины, которые фарингоскопически неотличимы от микробных ангин. Стрептококковый тонзиллит (ангина) – инфекционное заболевание (одна из форм проявления стрептококковой инфекции), вызываемое преимущественно стрептококками группы А, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся наличием лихорадки, симптомов интоксикации и местного воспалительного процесса в месте входных ворот инфекции (на небных миндалинах). Восприимчивость к стрептококку всеобщая, наиболее высока в детском и молодом возрасте и снижается после 40-50 лет. Заболеваемость разными формами стрептококковой инфекции велика. Из-за отсутствия регистрации и учета всех заболеваний, вызываемых гемолитическим стрептококком, данных, полностью характеризующих ее распространение, нет. Стрептококковые заболевания чаще возникают осенью и зимой. Носительство может достигать значительной доли среди населения. Иммунитет после перенесенной стрептококковой инфекции носит антитоксический и антимикробный характер. Классификация тонзиллита (острого стрептококкового тонзиллита, ангины) 1. Международная классификация болезней X пересмотра (МКБ-X): J03.0 Стрептококковый тонзиллит J03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями J03.9 Острый тонзиллит неуточненный 2. Клиническая классификация стрептококкового тонзиллита (ангины): По характеру местного процесса: 1. Катаральный 2. Фолликулярный 3. Лакунарный 4. Пленчато-некротический. По тяжести: 1. Легкой степени тяжести 2. Средней степени тяжести 3. Тяжелой степени тяжести По течению: 1. Гладкое; 2. Негладкое: с осложнениями (с наслоением вторичной инфекции; с обострением; хронических заболеваний). Классификация ангин: Классификация Б.С. Преображенского. 1.Банальные, 2. Атипичные 3. При инфекционных заболеваниях, 4.При заболеваниях крови. БАНАЛЬНЫЕ АНГИНЫ Катаральная ангина. Наиболее легкая форма заболевания. У детей первого года жизни встречается редко. Заболевание начинается остро, в горле появляются ощущения жжения, сухости, першения, а затем небольшая боль при глотании. Беспокоят общее недомогание, разбитость, головная боль. Температура тела обычно субфебрильная; отмечают небольшие изменения периферической крови воспалительного характера. Фарингоскопически определяют разлитую гиперемию миндалин и краев нёбных дужек, слизистая оболочка набухшая, гнойных налетов – нет. Часто есть небольшое увеличение регионарных лимфатических узлов. 2 Рис. Фарингоскопическая картина катаральной ангины Фолликулярная ангина (рис.). Продромальный период при ангинах невелик; чаще он равен нескольким часам, редко дням. Болезнь начинается обычно с повышения температуры тела до 38-39 °С, однако она может быть и субфебрильной. Сразу появляется сильная боль в горле при глотании, иррадиирующая в ухо; нередко повышена саливация. В связи с выраженной интоксикацией организма возникают головная боль, иногда боль в пояснице, лихорадка, озноб, общая слабость. У детей могут развиваться более тяжелые симптомы - наряду с фебрильной температурой нередко возникает рвота, могут быть признаки менингизма, помрачение сознания. Реакция крови чаще значительная - нейтрофильный лейкоцитоз до 1200015000, умеренный палочкоядерный сдвиг влево, эозинофилия, СОЭ нередко равна 30-40 мм/ч; появляются следы белка в моче. Ангина вирусной этиологии протекает без лейкоцитоза. Как правило, увеличены регионарные лимфатические узлы, пальпация их болезненна, может быть увеличена селезенка. Обычно нарушен аппетит, у детей раннего возраста нередко бывают поносы. Фарингоскопически определяют разлитую гиперемию и инфильтрацию мягкого нёба и дужек, увеличение и гиперемию миндалин, на их поверхности видны многочисленные круглые, несколько возвышающиеся над поверхностью желтоватые или желтовато-белые точки величиной от 1 до 3 мм. Эти образования представляют собой нагноившиеся подэпителиальные фолликулы миндалин, они вскрываются на 2-3-й день болезни, после них остаются быстро заживающие эрозии. Период вскрытия нагноившихся фолликулов часто сопровождается падением температуры тела. Продолжительность болезни 5-7 дней. Лакунарная ангина. Начало болезни и ее общие симптомы такие же, как и при фолликулярной ангине. Чаще лакунарная ангина протекает тяжелее, чем фолликулярная. Рис. Фарингоскопическая картина лакунарной ангины Фарингоскопическая картина при лакунарной ангине характеризуется появлением на гиперемированной поверхности миндалин в устьях лакун островков желтовато-белых налетов. Иногда отдельные участки налета сливаются и покрывают большую или меньшую часть миндалины, не выходя за ее пределы. Налет легко снимается без повреждения эпителиального слоя. При ангине воспаление развивается, как правило, в 3 обеих миндалинах, однако интенсивность и особенности его могут быть разными; например, иногда на одной стороне может быть картина катаральной или фолликулярной ангины, а на другой - лакунарной. Продолжительность заболевания 5-7 дней, при осложнениях может затягиваться на более длительный срок. Фибринозная (фибринозно-пленчатая) ангина. В ряде случаев фолликулярная или лакунарная ангина может развиваться по типу фибринозной, когда основой для образования пленки становятся лопнувшие нагноившиеся фолликулы или, при лакунарной ангине, фибринозные налеты распространяются из области некротизации эпителия в устьях лакун, соединяются с соседними участками, образуя сплошной налет, который может выходить за пределы миндалин. Фибринозную ангину иногда называют псевдодифтерической, ложнопленчатой, дифтероидной. Диагностику в таких случаях основывают только на бактериологическом исследовании мазков из различных отделов глотки, рта и носа. ОСЛОЖНЕНИЯ БАНАЛЬНЫХ АНГИН Осложнения банальных ангин разделяют на местные и системные. Местные осложнения – паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс. Развитие этих осложнений свидетельствует о несостоятельности местного иммунитета и распространении воспаления за пределы миндалин. Паратонзиллит - ранняя стадия паратонзиллярного абсцесса - характеризуется односторонними болями в ротоглотке, резко усиливающимися при глотании, повышенной саливацией. При осмотре видны отечные и гиперемированные нёбные дужки с одной стороны, однако мягкое нёбо, как правило, остается симметричным и отсутствует тризм жевательной мускулатуры (рис. 3.3). Два последних симптома в большей степени характерны для паратонзиллярного абсцесса. Рис. Фарингоскопическая картина паратонзиллита Системные осложнения банальных ангин - метатонзиллярные заболевания: ревматизм, инфекционно-аллергический миокардит, ревматоидный полиартрит, гломерулонефрит. Миокардит развивается при первичной ангине в первые дни реконвалесценции, при повторной ангине - с первых дней болезни. Это осложнение редко проявляется классическими симптомами заболевания. Частый единственный признак миокардита стойкие изменения электрокардиограммы, свидетельствующие об очаговом поражении мышцы сердца, и умеренное повышение активности 1-2-й фракций лактатдегидрогеназы. Гломерулонефрит развивается на 5-6-е сутки нормальной температуры тела (8-10-е сутки заболевания), что соответствует времени формирования аутоиммунных (против тканей почек) и иммунопатологических факторов. Гломерулонефрит протекает без экстраренальных симптомов. Единственное его проявление - стойкий мочевой синдром в виде умеренной протеинурии (0,033-0,099 г/л), лейкоцитурии (10-50 клеток в поле зрения в препарате осадка мочи), эритроцитурии (3-20 клеток в поле зрения) и цилиндрурии. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ АНГИНЫ 4 Ангина Симановского-Плаута-Венсана вызывается симбиозом веретенообразной палочки (Bacillus fusiformis) и спирохеты полости рта (Spirochaeta buccalis), как правило, у ослабленных больных или при наличии очагов некроза в полости рта (кариес зубов). При этом общее состояние не изменяется. Основные клинические симптомы - неприятный запах изо рта, увеличение регионарных лимфатических узлов на стороне поражения, поскольку воспаление обычно одностороннее. Грибковую ангину (фарингомикоз) встречают в основном у детей раннего возраста. Она вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida albicans - 95% и Leptotryx buccalis - 5%. Общие симптомы не выражены или слабо выражены. При фарингоскопии выявляют точечные белые или желтоватые налеты на миндалинах, легко снимающиеся шпателем, иногда распространяющиеся на слизистую оболочку щек и языка. Диагностика. Перечень основных диагностических мероприятий: 1. Сбор анамнеза (контакт с больными, в анамнезе хр.тонзиллит) 2. Объективный исследования: общее состояние больного, осмотр зева и др. 3. Общий анализ крови (6 параметров). Перечень дополнительных диагностических мероприятий: 1. Мазок из зева с диагностической целью. 2. Консультация отоларинголога. Критерии лабораторного подтверждения диагноза: - клинический анализ крови в остром периоде болезни необходимо проводить всем пациентам – лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ указывают на бактериальную этиологию инфекции; - бактериологический метод имеет значение для подтверждения диагноза при выделении βгемолитического стрептококка в посевах слизи из ротоглотки; - определение титра антистрептолизина –О, антител против ДНК-азы и других ферментов, в т.ч. антитоксинов стрептококка; - реакция коагглютинации является наиболее перспективным методом экспрессдиагностики, позволяющим выявить антиген гемолитического стрептококка в материале из любого очага в течение 30 мин. Методы инструментальной диагностики: Эхокардиография – пациенты с нарушениями сердечнососудистой системы или без (при средней и тяжелой степени тяжести тонзиллита (ангины), для раннего выявления поражения сердца . Регистрация электрокардиограмм – паиенты с нарушениями сердечнососудистой системы или без (при средней и тяжелой степени тяжести тонзиллита (ангины), для раннего выявления поражения сердца УЗИ органов брюшной полости – пациенты с синдромом гепатомегалии для уточнения размеров печени, ее структуры . Рентгенограмма придаточных пазух – пациенты при подозрении на поражение придаточных пазух. Общие подходы к лечению стрептококкового тонзиллита Для оказания помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные препараты, которые допущены к применению в установленном порядке. Принципы лечения больных стрептококковым тонзиллитом предусматривают одновременное решение нескольких задач: 5 - устранение интоксикационного и местного синдромов; - предупреждение развития осложнений со стороны других органов и систем. Лечение стрептококкового тонзиллита включает: - мероприятия, направленные на эрадикацию возбудителя; - мероприятия, направленные на дезинтоксикацию; - мероприятия, направленные на десенсибилизацию организма. Лечение больных с диагнозом «Стрептококковый тонзиллит (ангина)» легкой степени тяжести осуществляется при отсутствии противопоказаний – в амбулаторных условиях, средней степени и тяжелой степени тяжести – в условиях стационара. В случае безуспешного проводимого лечения или его невозможности в амбулаторных условиях рассматривается вопрос о госпитализации больного в стационар, при отсутствии эффекта от проводимой терапии решается вопрос о замене (усилении) этиотропного лечения. Показания к госпитализации: Наличие модифицирующих факторов риска в течении болезни: - ранний возраст ребенка; - пороки развития сердца и сосудов; - энцефалопатия; - иммунодефицитные состояния; Тяжелые формы болезни; Эпидемиологические показания – из закрытых коллективов, общежитий, социально неблагополучных семей. Обязательной госпитализации подлежат больные:  с тяжелыми и среднетяжелыми формами инфекции;  дети и подростки из организаций с круглосуточным пребыванием (дома ребенка,  детские дома, школы-интернаты, санатории, организации отдыха и оздоровления и  другие);  при невозможности осуществления изоляции и надлежащего ухода за пациентами на дому;  из семей, где имеются лица, работающие в детских дошкольных образовательных организациях, хирургических и родильных отделениях, детских больницах и поликлиниках, молочных кухнях - при невозможности их изоляции от больного. Больных госпитализируют в боксы или маломестные палаты при условии одновременного заполнения таковых с целью профилактики реинфекции реконвалесцентов. Показаниями для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии являются тяжелые формы стрептококкового тонзиллита (ангины) с выраженными явлениями токсического синдрома. Показаниями к госпитализации в хирургическое или оториноларингологическое отделение являются гнойно-септические осложнения стрептококкового тонзиллита (гнойный лимфаденит, аденофлегмона и др.) Режим постельный в течение всего острого периода болезни. Диета должна соответствовать возрасту ребенка и содержать все необходимые ингредиенты. На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы: - эпидемиологическое окружение больного - возраст ребенка - степень тяжести заболеваний - преморбидный фон пациента 6 - изоляция - доступность и возможность выполнения лечения. Методы лечения: Лечение начинается с определения условий его осуществления – амбулаторно или стационарно и обязательного назначения антибактериальной терапии. Выбор метода лечения стрептококкового тонзиллита (ангины) зависит от клинической картины, степени проявлений симптомов, диагноза и может быть разным с назначением лекарственных препаратов этиотропного, патогенетического и симптоматического действия перорально или парентерально, а также с применением немедикаментозных методов лечения. Режим. Обязателен постельный режим в первые дни заболевания, а затем домашний без физических нагрузок, что существенно как в лечении самого заболевания, так и в профилактике осложнений. Больного отгораживают ширмой, ему выделяют отдельную посуду и предметы ухода; детей, как более восприимчивых к ангине, к больному не допускают. Госпитализацию в инфекционное отделение осуществляют только в случаях тяжелого течения заболевания. Назначают нераздражающую, мягкую питательную пищу, преимущественно растительно-молочную, витамины, полезно обильное питье. После ликвидации местных и общих явлений заболевания следует выждать 2-3 дня перед тем, как разрешить приступить к работе. В последующие несколько дней рекомендуют соблюдать щадящий режим. Срок нетрудоспособности больного в среднем равен 10-12 дням. Диета. Молочно-растительная, обильное, витаминизированное питье, исключение жирной и острой пищи. Пища механически и термически щадящая. Кормить больного нужно 5-6 раз в сутки небольшими порциями. Пища должна быть вкусной и ароматной. Если больной не хочет кушать, его не следует заставлять. Общее количество белков должно составлять примерно 70 г/сутки, жиров — 60 г/сутки, а углеводов — 300 г /сутки. Методы медикаментозного лечения:  средства этиотропной терапии; Основа медикаментозного лечения ангины применение антибактериальных препаратов, прежде всего антибиотиков. Целью системной антибактериальной терапии стрептококковой ангины, обострения хронического тонзиллита является эрадикация S. pyogenes. В связи с этим больной ангиной должен получать антибактериальный препарат в достаточной дозе и в течение срока, необходимого для эрадикации пиогенного стрептококка (не менее 10 сут). Средствами выбора для терапии стрептококковой ангины остаются препараты пенициллинового ряда. В амбулаторной практике стартовым препаратом при стрептококковом тонзиллите у взрослых является амоксициллин. Возможно также применение таблетированных форм цефалоспоринов (цефуроксим, цефиксим, цефтибутен). При непереносимости β-лактамных антибиотиков целесообразно назначение макролидов рокситромицин, кларитромицин, Джозамицин♠, мидекамицин). Наряду с высокой противострептококковой активностью, к преимуществам макролидов можно отнести способность создавать высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции, хорошую переносимость.  средства симптоматической терапии; применение обезболивающих и противовоспалительных препаратов (парацетамол, ибупрофен) для уменьшения выраженности симптоматики.  местная терапия осуществляется с использованием разнообразных препаратов для воздействия на слизистую оболочку ротоглотки. Эти препараты выпускаются в виде растворов для полоскания, таблеток и леденцов для рассасывания, аэрозольных ингаляторов. Для полоскания можно использовать теплый раствор 7 поваренной соли (чайная ложка на стакан теплой воды), пищевой соды (1-2 чайные ложки на стакан), раствор нитрофурала (Фурацилина♠ 1:5000, отвары шалфея лекарственного листьев экстракта, ромашки. Назначают также полоскание растворами ♠ ♠ Октенисепта (разведение 1:6), мирамистина (0,01%), водорода пероксида (2 столовые ложки 3% раствора на стакан воды), хлоргексидина (0,05% раствор). После полоскания горла следует в течение 1-2 ч воздержаться от приема пищи. Слишком часто полоскать горло не следует: достаточно делать это 3-4 раза в день. Применяют разнообразные аэрозоли для орошения горла (Ингалипт♠, гексэтидин, фузафунгин и др.). При ангине они значительно уменьшают болезненность и способствуют выздоровлению, однако по механизму действия не способны полностью заменить полоскание. Во время полоскания гной, микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности смываются и удаляются, а не проглатываются, как при использовании аэрозолей и при сосании пастилок; накладывают также согревающий компресс на подчелюстную область.  - средства иммунотерапии и иммунокоррекции. Методы не медикаментозного лечения: - физические методы снижения температуры; - санация ротоглотки; - аэрация помещения; - гигиенические мероприятия. Общие подходы к профилактике. Все формы стрептококковой инфекции заразны, отличаются большой контагиозностью. Между разными формами имеются тесные эпидемиологические связи. Профилактика очень трудна ввиду широкого распространения легких, стертых, субклинических форм. Профилактические мероприятия направлены на раннюю и активную диагностику, этиотропное лечение, изоляцию больных в организованных коллективах. Каждый случай заболевания стрептококковой инфекции или подозрение на это заболевание подлежит регистрации и учету по месту их выявления в медицинских, детских, подростковых, оздоровительных организациях в журнале учета инфекционных заболеваний. Выявление больных стрептококковой инфекцией, в том числе стрептококковым тонзиллитом, скарлатиной, бактерионосителей осуществляют врачи всех специальностей, средние медицинские работники медицинских организаций, детских, подростковых, оздоровительных и других учреждений, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности. В дошкольных образовательных организациях, а также при формировании детских организованных групп осуществляется выявление больных ангиной, скарлатиной и другими клиническими формами респираторной и кожной стрептококковой инфекции. Дети с клиническими признаками респираторной инфекции в детские организации (группы) не принимаются. Для купирования вспышек респираторного распространения стрептококковой инфекции в образовательных, медицинских и других организациях проводится выявление лечение больных со всеми формами стрептококковой инфекции. Больные ангинами из очага скарлатины, выявленные в течение 7 дней с момента регистрации последнего случая скарлатины, не допускаются в вышеперечисленные организации в течение 22 дней от начала заболевания. Санация осуществляется путем проведения общих мероприятий, направленных на укрепление организма. С целью профилактики реализации воздушно-капельной передачи возбудителя в организованных коллективах детей и взрослых проводят санитарногигиенические мероприятия: уменьшение численности коллектива, его 8 скученности, общие санитарные мероприятия, а также превентивное экспрессобследование с целью выявления носителей и контактных лиц. За лицами, переболевшими скарлатиной и ангиной, устанавливается диспансерное наблюдение в течение одного месяца после выписки из стационара. Через 7 - 10 дней проводится клиническое обследование и контрольные анализы мочи и крови, по показаниям -электрокардиограмма. Обследование повторяется через 3 недели, при отсутствии отклонений от нормы переболевшие лица снимаются с диспансерного учета. При наличии патологии, в зависимости от ее характера, переболевший направляется под наблюдение специалиста (ревматолога, нефролога и других). Противоэпидемические мероприятия проводятся в отношении лиц, контактировавших с больным скарлатиной. Заключительная дезинфекция в очагах стрептококковой инфекции не проводится. Специфическая профилактика не разработана. Ангины при инфекционных заболеваниях: дифтерия – острое инфекционное заболевание, возбудитель – палочка Клебса-Леффлера. Локализованная форма дифтерии глотки характеризуется: острым началом повышением температуры тела до 38-39град. С, болью в горле, сладковатым запахом изо рта, акроцианоз. При фарингоскопии: фибринозные налеты (крупозная пленка) грязно-серого цвета удаляются с трудом, после удаления, подлежащая ткань кровит. Формируется снова на месте снятой. Диагностика. Все виды ангин следует считать подозрительными на дифтерию, так как у иммунизированных людей дифтерия протекает в стертой форме. Диагноз подтверждается бактериологическим исследованием мазков. Мазок лучше брать с периферических отделов налета, где обсемененность выше. Наиболее опасно осложнение, стенозирование верхних дыхательных путей (дифтерический круп) требующий интубации и трахеотомии. Больные подлежат немедленной госпитализации в инфекционное отделение, а в санэпиднадзор направляется экстренное извещение. Специфическое лечение противодифтерийной сывороткой рассчитано на нейтрализацию токсина в очаге его образования и свободно циркулирующего в крови. Токсин, связанный с клетками, уже не может быть нейтрализован антитоксической сывороткой, поэтому особое значение имеет раннее применение сыворотки. Вводить сыворотку в амбулаторных условиях опасно из-за тяжелых осложнений. Сыворотку вводят по способу Безредко. За 1 час до введения полной лечебной дозы для предотвращения анафилактической реакции подкожно вводят 0,5 мл сыворотки. Далее при локализованной форме дифтерии вводят 10 000- 30 000АЕ, затем через 1-2 дня еще 5000АЕ. При распространенной форме первая доза 30 000- 40 000АЕ, вторая- 10 000АЕ. При токсической форме общая доза равняется 100 000 – 200 000АЕ. В настоящее время для лечения применяют очищенную от белков и обработанную ферментами сыворотку «диаферм», которая дает минимальные побочные осложнения. Большинство больных после перенесенного заболевания освобождаются от носительства дифтерийных бацилл, но 5-10% из них остаются бациллоносителями, без клинических проявлений, но опасны для окружающих. Свободными от бациллоносительства можно считать лиц после 3х кратного отрицательного анализа. Ангина при скарлатине . Скарлатина - острое инфекционное заболевание, возбудитель β-гемолитический стрептококк. Характеризуется тем, что до появления сыпи, воспалительные изменения в глотке сопровождаются выраженной интоксикацией (головная боль, повышение температуры тела до 39-40 град. рвота.) гиперемия распространяется на твердое небо, где наблюдается резкая ограничительная линия. К 39 4суткам язык становится ярко-красным с выступающими сосочками (малиновый). В последующем процесс локализуется на небных миндалинах, где виден отек и сероватогрязный налет, который в отличие от дифтерии не носит сплошной характер и легко снимается. Лечение – атибактериальные ЛС в возрастной дозировке и симптоматические средства. Ангина при кори. Корь - острое высококонтагиозное заболевание, возбудитель – вирус РНК. Источник инфекции больной, который заразен до 4дня высыпаний. Передается воздушно-капельным путем. Врожденный иммунитет до 3х месяцев. Признаком кори, за 3-4 дня до появления высыпаний на коже, пятна Филатова – Коплика, возникающие на внутренней поверхности щек. Беловатые пятнышки величиной 1-2 мм, окруженные красным ободком, 10-20 штук, не сливаются друг с другом и исчезают 2-3 дня спустя. При фарингоскопии слизистая оболочка полости рта, ротоглотки, мягкого неба гиперемирована, умеренно отечна, отмечаются красные пятна, разнообразной величины, которые склонны сливаться (коревая энантема). Поражение небных миндалин напоминает картину лакунарной или фолликулярной ангины. Лечение симптоматическое. Предупреждению заболевания корью способствует противокоревая вакцина, которую вводят под кожу однократно в дозе 0,5 мл. Ангины, при заболевании крови: моноцитарная при инфекционном мононуклеозе, лимфобластозе, агранулоцитарная, ангина при лейкозе. Диагноз на основании характерных изменений в периферической крови, увеличеннных лимфатических узлов. Необходимо дифференцировать с ранними проявлениями ВИЧ инфекции. Хронический тонзиллит- стойкое хроническое воспаление небных миндалин, характеризующееся рецидивирующими обострениями в виде ангин и общей токсико – аллергической реакцией. Формы хронического тонзиллита: простая форма - характеризуется только местными признаками и у 96% ангинами в анамнезе. Местные признаки: казеозно-гнойные пробки в лакунах миндалин, стойкая гиперемия краев небных дужек признак Гезе, утолщение небных дужек - признак Преображенского, увеличение регионарных лимфатических узлов. Токсико-аллергическая форма – протекает с местными признаками и выраженными общими токсико-аллергическими реакциями. Клинические проявления при простой форме - частые ангины. При токсико - аллергической форме симптомы интоксикации и аллергизации. Лечение консервативное: санация лакун миндалин и общеукрепляющая терапия. Хирургическое – удаление миндалин тонзилэктомия. Показания к операции: хронический тонзиллит при отсутствии эффекта от консервативного лечения. Токсико - аллергический и осложненный паратонзиллитом , наличие в анамнезе паратонзиллярных абсцессов, тонзиллогенный сепсис. После операции в палате должны быть приготовлены: простыня, полотенце, пузырь со льдом. Больного укладывают на бок, на подчелюстную область помещают пузырь со льдом, который через каждые полчаса снимают на 15 мин. Для своевременного выявления возможного кровотечения медсестра контролирует слюну, которую больной должен подавать языком к губам и вытирать. Назначают строгий постельный режим и жидкую нераздражающую пищу. После выписки из стационара на 5-6 день, щадящая физическая нагрузка и негрубая пища две недели. 10