Урегулирование страхового случая при ДМС

Особенности урегулирования

Урегулирование случаев по страхованию в ДМС от других разновидностей страхования отличают следующие особенности:

• случай по страхованию в ДМС растягивается во времени, совпадающим с периодом нетрудоспособности застрахованного лица;
• продолжительность страхового случая будет определена методикой лечения, которая должна быть установлена медицинской организацией либо врачом частной практики;
• услуги медицинского характера должны предоставляться врачами или лечебными учреждениями, которые прошли аккредитацию у страховщика, а лекарственные препараты и иные медикаменты - должна быть выписаны врачом по рецепту.

Организационное урегулирование страховых случаев

Организационно регулирование случаев по страхованию реализуется чаще всего путем:

1. подкрепления застрахованных лиц к конкретным медицинским учреждениям (полисы прикрепления), когда клиенты страховщика могут получить помощь исключительно в тех медицинских учреждениях, которые указываются в страховом полисе. Более дорогостоящие программы ДМС предусматривают большие перечни ЛПУ, притом ведущих в медицинской области. Наиболее дешевые обязывают застрахованного лица обращаться непосредственным образом лишь в одно избранное страховщиком либо принадлежащее ему медицинское учреждение, которое при невозможности самостоятельным образом оказывать помощь может направлять застрахованное лицо в другое ЛПУ либо к необходимым специалистам-врачам;
2. свободного избрания любых медицинских учреждений из предложенного страховщиком списка, который сразу указан в страховом полисе;
3. направления в медицинскую организацию по выбору (решению) домашнего (семейного) врача либо дежурного врача страховщика (колл-центр);
4. обслуживания в медицинском центре, принадлежащем страховщику.

Методики оплаты медицинских услуг

Оплата медпомощи в ДМС может реализовываться различными способами. Так как в отечественном законодательстве в области ДМС не предусматриваются выплаты в пользу застрахованных лиц, то обычно выплатой по страхованию договора ДМС является оплата страховщиком услуг медучреждения, которое оказывает медицинскую помощь застрахованному лицу. Величина страховой выплаты определена стоимостью оказанных услуг, но не сможет превышать страховую сумму, указанную страховым договором.

Выплата по страхованию проводится в форме оплаты счета, который выставлен медицинской организацией. К счету медицинская организация прилагает документацию, в которой приводится перечень оказанных услуг, а также их цена. Если же страховщик постоянно работает с медицинской организацией, отправляя застрахованных лиц туда, то счет будет выписан на общую сумму представленных услуг, а к нему будет прилагаться перечень услуг с разделением по застрахованным лицам, которым они предоставлялись.

При традиционном способе оплаты медицинская организация выставляет клиенту счет. Клиент должен оплатить счет, передать его в страховую организацию, компенсирующую ему расходы на производство лечения. Иногда, когда клиент получил счет, отправляет его страховщику для оплаты. В РФ эта методика применяется слишком редко, так как налоговыми органами оплата счета, который представлен клиентом, а не медицинской организацией, может трактоваться как выплата самому застрахованному лицу, что не соответствует российскому законодательству по медицинскому страхованию.

Заграницей страховщики используют отложенные расчеты с клиентами, суть которых заключена в том, что страховщик принимает к оплате счета лишь при достижении определенной страховым договором суммы. К примеру, страховая организация не реализует выплаты страхования до тех пор, пока клиент не потратит лимит на обслуживание медицинского типа с начала календарного года, а позже уже возмещает эту всю сумму. Это условие дает возможность страховщику экономить расходы на провод дела, не отвлекая резервных сумм из процесса по капитализации.

В последнее время из-за наметившейся тенденции увеличения числа услуг медицинского характера и роста убыточности в медицинском страховании по прямым операциям страхования начали появляться обновленные системы оплаты медицинских услуг.

В последнее время в России по причине активнейшего развития рынка ДМС крупнейшие страховые медицинские организации начали также предоставлять самостоятельно медицинскую помощь:

• приглашая врачей-специалистов;
• образуя свои медицинские учреждения.

Медицинские учреждения по условиям страховых договоров ДМС и законодательству РФ несут ответственность за качество и объем предоставляемых медицинских услуг и за отказ в медицинской помощи. При нарушении медицинским учреждением договорных условий, по договору, который заключен со страховой компанией по оказанию медицинской помощи застрахованным лицам, страховщик имеет право полностью или частично не возмещать траты на оказание услуг медицинского характера.

При неправильном оказании или неоказании медицинской помощи страховщик обладает правом требования от медицинского учреждения возмещения расходов в границах сумм, которые затрачены на оказание соответственных медицинских услуг. При причинении вреда здоровью застрахованного лица иными физическими или юридическими лицами страховщик также имеет право требования от них возмещения расходов на оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по договору ДМС. Но правом компенсации самого ущерба, который нанесен здоровью застрахованного лица со стороны медицинских учреждений или других лиц, обладает исключительно само застрахованное лицо либо его наследники. В такой ситуации страховщик обладает правом лишь выступать на стороне застрахованного лица, а также предъявлять иск на материальное возмещение морального или физического ущерба, который причинен застрахованному лицу.