Базис ДМС
Начало развития ДМС положено принятием ФЗ «О медицинском страховании граждан в РСФСР». В законе давались определения ДМС, указывались его разновидности, назывались возможные страхователи, определялось содержание страхового договора, давалось определение страховой медицинской организации, ее обязанностей и прав, порядок получения лицензий на осуществление ДМС, определялись источники средств ДМС и порядок установления величины взносов, тарификации на медицинские услуги.
Социально-экономическое содержание ДМС
Традиционно страховые компании России заключают страховые договоры сроком на один год. На страховом рынке России преобладает практика заключения коллективных договоров. Это, прежде всего, вызывается такими факторами, как:
- низкая платежная способность потенциальных индивидуализированных страхователей (ДМС скорее применяется в образе элемента наполнения социального пакета, который предоставляется работодателем собственным работникам);
- низкая страховая культура потенциального индивидуализированного потребителя.
В отечественной практике применяются условия страхования, которые предусматривают прикрепление к медицинскому организации либо медицинским организациям, или комбинированную (смешанную модель) - рисковая на основе прикрепления, что предполагает необычно высокие тарифы для страхования (зачастую они могут достигать семидесяти процентов от величины страховой суммы).
В случае наличия интереса страхователя в заключении страхового договора на большую страховую сумму иностранный страховщик несомненно произведет предварительную страховую экспертизу состояния здоровья потенциального страхователя, отечественные страховщики не проводят ее вообще.
Страховой организации в России приходится довольно-таки тщательным образом планировать выплаты по договорам ДМС, в том числе при учете способа расчетов, которые предусмотрены договором между страховой организацией и медицинским учреждением по оказанию медицинских услуг клиентам страховщика. Терминология «планирование» здесь абсолютна уместна, так как страховая тарификация по данной разновидности страхования выражает, как правило, степень предполагаемых расходов, а значит, и уровень выплат по страхованию, увеличенный на величину расходов страховщика на проведение дела. Конечно, чем больший процент в портфеле страховщика будут занимать договоры ДМС, моделированные на «рисковом» базисе (и, прежде всего, при соблюдении технологий принятия на страхование рисков), тем больше страховая тарификация объективно выражает математическую вероятность наступления страхового события по данной разновидности, степень возможного убытка (то есть величина расходов, которые понесены по причине получения медицинской помощи) и т.п.
ДМС - наглядный пример того, насколько важной ролью обладает принцип рисковой антиселекции. К примеру, страховщик решает сформировать соответственные страховые условия, в соответствии с которыми будут заключены договоры страхования женщин от рака молочных желез. Крупнейшую долю клиентов в портфеле названных рисков будут составлять женщины с уже существующей проблемой или имеющие предрасположенность к ней. Таким образом, предлагая покрывать медицинские расходы, которые понесены по причине лечением рака молочной железы, в форме отдельной разновидности страхования, а не опциона к базовому покрытию (широкому покрытию), предоставляемому большинству страхователей (без выбора в пользу тех, кто имеет нужду в покрытии определенного риска в силу существования расположенности к конкретному заболеванию), страховщик тем самым образует потенциальную ситуацию, когда выплаты будут реализовываться для большинства застрахованных лиц.
Объектом ДМС признан имущественный интерес лица, по страхованию которого заключался страховой договор (застрахованного лица), связанный с дополнительными расходами, которые вызваны обращением застрахованного лица в медицинское учреждение за оказанием услуг, включенных в программу страхования.
Экономическая сущность медицинского страхования, в том числе понятие страхового объекта, определяется во множестве нормативных документов. В частности, устанавливается, что выплаты страхования по ДМС проводятся в форме полной или частичной компенсации дополнительных расходов застрахованного лица, которые вызваны обращением его в медицинскую организацию за медицинскими услугами, которые включаются в медицинскую страховую программу.
Другими словами, при документировании операций по добровольному ДМС наравне с собственно страховым договором (полисом) и Правилами страхования должна использоваться также Программа медицинского страхования. Названная программа должна согласовываться с органом исполнительной власти по надзору в сфере страхования и содержать перечень медицинских услуг, компенсация расходов по которым включается в объем ответственности страховщика по страховому договору.
В свою очередь, неотъемлемая часть договора об оказании медицинских услуг застрахованному лицу, заключенного между медицинским учреждением и страховщиком, представлена тарифами (прейскурантами) на медицинские услуги. При получении счета медицинской организации по оказанным застрахованному лицу услугам страховщик обязан удостовериться в том, что:
- перечисленные в счете услуги, были включены в программу медицинского страхования этого застрахованного лица;
- тарификация за оказанные услуги соответствует степени согласованных тарифов.
Только при соблюдении названных условий, а также при существовании соответственной документации претензионного типа по страховому случаю (врачебное заключение с диагнозом и назначениями по лечению, выписки из истории болезни, счет медицинской организации с расшифровкой расходных позиций, акт страхования, первичный документ учета, надлежащим образом должен составленный сотрудником страховой организации, и пр.) сумма расходов медицинского характера, может признаваться страховой выплатой.
