Законодательная база медицинского страхования
Законодательство, которое регулирует круг вопросов по медицинскому страхованию, является весьма обширным и содержит в себе законы, которые принимаются на региональном и федеральном уровнях, а также подзаконные акты. Главный источник правовых норм, которые регулируют функционирование системы страхования медицины - Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», который принимался 28.07.1991 года и ввел с 01.01.1993 года систему медстрахования, как форму социальной защиты интересов населения в сфере охраны жизни и здоровья. Закон определил разновидности медицинского страхования, субъекты отношений, их обязанности и права, а также иные аспекты данного рода страхования.
Основы медицинского страхования
Цель медицинского страхования - гарантия гражданам при наступлении страхового события на получение помощи медицинского характера за счет накопленных средств и финансирования профилактических мероприятий.
В форме субъектов медицинского страхования могут выступать: страхователь, гражданин, медицинское учреждение, медицинская организация страхования.
В соответствии с законом источниками финансирования здравоохранения могут быть:
- бюджетные средства всех уровней;
- средства, которые направлены на добровольное и обязательное страхование;
- средства целевых фондов, которые предназначены для охраны здоровья;
- средства муниципальных и государственных предприятий, организаций и иных субъектов хозяйствования, объединений общественного типа;
- доходная база от ценных бумаг,
- банковские кредиты или от иных кредиторов;
- благотворительные и (или) безвозмездные пожертвования и взносы;
- другие источники, которые не запрещены законом.
Из таких источников складываются финансовые средства муниципальной, государственной систем здравоохранения и финансовые средства системы государственного обязательного медицинского страхования.
Помимо этого, финансовые средства системы государственного обязательного медицинского страхования складываются за счет отчислений страхователей на ОМС, то есть страховые взносы организаций, предприятий, учреждений, самостоятельно занятых лиц и страховые платежи за нетрудящееся население отправляются на ОМС граждан поверх ассигнований, которые утверждены на здравоохранение.
Для аккумуляции страховых взносов на ОМС создаются территориальный и федеральные фонды обязательного медицинского страхования, как самостоятельные некоммерческие кредитно-финансовые учреждения. Финансовые средства фондов ОМС признаны государственной собственностью РФ, не включаются в состав бюджетов, иных фондов и не могут подлежать изъятию.
Разновидности медицинского страхования
Существует две разновидности медицинского страхования:
- Добровольное;
- Обязательное.
Обязательное медицинское страхование - составная часть государственного социального страхования, обеспечивающая всем гражданам РФ равноценные возможности в обретении лекарственной и медицинской помощи, которая предоставляется за счет финансов ОМС на условиях и в объеме, соответствующих программам ОМС.
Добровольное страхование реализуется на основании программ ДМС, обеспечивает гражданам получение дополнительных услуг, поверх учрежденных основной программой ОМС. Добровольное медицинское страхование может производиться в коллективной форме и индивидуальной. По сущности это гражданско-правовое личностное страхование, объект - имущественные интересы застрахованных лиц в сфере получения помощи медицинского характера.
Для получения помощи медицинского характера гражданам по системе ОМС необходимо заключение следующих договоров: ОМС, договор на финансирование и организацию медицинских услуг по медицинскому страхованию, договор по оказанию помощи медицинского характера.
Структура взаимных отношений при ОМС и порядок расчетов находится в зависимости от того, кем будет являться потенциальный пациент: гражданин трудящийся на предприятии либо в учреждении, лицо занимающееся индивидуальной трудовой деятельностью, безработный гражданин.
Общие характеристики договоров добровольного и обязательного медицинского страхования
По договору медицинского страхования страховая медицинская организация / страховщик /принимает обязательства заключения договора с медицинским учреждением по организации помощи медицинского характера и при наступлении страхового случая (травма, заболевание и т. п.) уплатить стоимость оказываемых страхователю (застрахованному) медицинских услуг, а страхователь обязуется платить взносы страхования в учрежденные сроки.
Страхователь вправе свободно избирать страховую медицинскую организацию. Страховая медицинская организация не обладает правом отказа страхователю в заключение договора ОМС, соответствующего действующим условиям страховой деятельности. Для заключения договора ДМС страхователь должен обратиться с письменным заявлением к страховой медицинской организации, принимающей решение о заключении договора в пятидневный срок с момента получения заявления. Договор ДМС признается заключенным с момента оплаты первого взноса по страхованию, если условиями не устанавливается нечто другое. Договор ОМС для трудящихся граждан должен вступать в силу немедленно с момента его подписания.
Сторонами по договору медицинского страхования являются страхователь и медицинская страховая организация (страховщик).
Медицинской страховой организацией признается юридическое лицо, которое осуществляет страхование медицинского характера и имеет соответственную лицензию государства. Государственная лицензия должна выдаваться Федеральной службой РФ по надзору за деятельностью страхования (Росстрахнадзор) медицинской страховой организации на любую разновидность страхования (добровольное, обязательное) не позже шестидесяти дней с момента предоставления ею всех необходимых документов. Отказ ее выдачи должен являться обоснованным и может обжаловаться с судебном порядке.
