Система медицинского страхования в России

Обязательное медицинское страхование в России

Медицинское страхование - это комплекс мероприятий государственного, муниципального и частного характера, проводимых в целях защиты интересов населения в области охраны здоровья.

В России существует два основных вида медицинского страхования: обязательное и добровольное.

Субъектами ОМС являются застрахованные лица, страховые организации и федеральный фонд ОМС.

Объектами ОМС являются территориальные фонды ОМС, медицинские организации, оказывающие помощь по полису ОМС и другие различные организации, работающие в сфере медицинского обслуживания.

Основные виды медицинской помощи, которые оказываются в рамках обязательного медицинского страхования:

• оказание экстренной и неотложной медицинской помощи;
• консультации врачей общей практики, терапевтов, педиатров и ряда узких специалистов;
• проведение лабораторных, функциональных и инструментальных диагностических исследований, в том числе в профилактических целях;
• назначение врачом комплексного лечения в амбулаторных, стационарных условиях или условиях дневного стационара;
• проведение оперативных вмешательств и медицинских процедур, оказываемых в рамках ОМС;
• госпитализация в круглосуточный стационар при наличии показаний;
• получение от медицинских работников знаний, касающихся профилактики различных заболеваний неинфекционной и инфекционной природы;
• льготные категории граждан за счет средств ОМС бесплатно обеспечиваются лекарствами, входящими в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), а также изделиями медицинского назначения (по показаниям).

Распределение финансов в системе обязательного медицинского страхования

Схема финансирования деятельности по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи:

1. Основным источником финансирования ОМС является бюджет РФ (федеральный фонд ОМС). Средства федерального ФОМС складываются из:

   • взносов территориальных фондов (они направляются на реализацию и поддержку совместных программ);
   • части страховых взносов, вносимых предприятиями и другими хозяйствующими субъектами на ОМС (их размер устанавливается Федеральным законом);
   • ассигнований из федерального бюджета, направляемых на реализацию республиканских программ ОМС;
   • доходов от использования финансовых средств фонда, временно являющихся свободными;
   • добровольных взносов физических и юридических лиц;
   • нормированного страхового запаса средств фонда;
   • других поступлений.

2. Прямых финансовых выплат гражданам для получения ими необходимой медицинской помощи не предусматривается. Выделенные на ОМС бюджетные средства распределяются между страховыми организациями с учетом количества и структуры обслуживаемого ими населения.

3. Бюджетные и другие медицинские организации, оказывающие населению помощь по программе ОМС, ежемесячно подают в страховые организации сведения об объемах оказанной помощи гражданам, застрахованным ими, для получения ее финансового эквивалента.
4. Страховые организации проверяют эти сведения и при отсутствии нарушений (в сроках, объемах предоставления помощи и пр.) направляют средства, полученные из федерального (и территориальных) фондов, в медицинские организации в соответствии с объемами и качеством оказанной помощи застрахованным гражданам. При выявлении каких-либо нарушений в процессе оказания медицинской помощи застрахованным лицам страховая организация имеет право наложить на медицинское учреждение штраф соразмерно величине нарушения.

Добровольное медицинское страхование

Полис ДМС дает гражданину право на получение бесплатной медицинской помощи в рамках заранее установленных договоренностей.

Полис ДМС гарантирует застрахованному лицу оказание медицинской помощи в определенных клиниках на определенной территории согласно оформленному договору. Полис ДМС может быть оформлен и иностранными гражданами.

Медицинскими услугами, предоставляемыми по полису ДМС, могут быть:

• проведение мероприятий по профилактике заболеваний;
• организация реабилитационного периода после заболевания;
• различные лечебно-диагностические мероприятия, в том числе лечение онкологических заболеваний и других болезней критического характера, например, обострений хронических заболеваний;
• консультация и прием стоматолога;
• проведение стоматологических хирургических операций;
• физиотерапевтическое лечение;
• некоторые косметические услуги, например, из области эстетической хирургии;
• методики мануальной терапии;
• протезирование;
• персональные опции, в которые может быть включено обслуживание в дополнительных клиниках, а том числе расположенных в других странах.

Обслуживание по полису ДМС для гражданина не является полностью бесплатным, заключая договор со страховой компанией, он обязуется регулярно перечислять в ее фонд средства в установленном договором размере, а при наступлении страхового случая страховая компания оплачивает расходы медицинского учреждения на оказание помощи застрахованному лицу.

В настоящее время широко распространено корпоративное ДМС, при котором взносы платятся не самим гражданином, а его работодателем, что становится весомым преимуществом среди конкурентов.