Правила ДМС
Правила страхования являются условиями страхования, определяющими обязанности и права сторон по страховому договору, объект страхования, перечень случаев и исключений по страхованию, при которых страховщик будет освобожден от ответственности.
Традиционно правила страхования изложены в страховом договоре или образуют его неотъемлемую часть. Правила страхования включены в пакет документации, необходимой для лицензирования деятельности по страхованию.
Сущность программ ДМС
Программа ДМС является перечнем оплачиваемых страховщиком медицинских услуг, с определением их объема и порядка получения застрахованным лицом.
Программа ДМС – неотъемлемая часть договора ДМС, она должна быть выдана каждому застрахованному лицу лично. Как правило, страховщики формируют большое число программ ДМС, которые отвечают множественным потребностям страхователей. Как правило, программы страховых организаций обладают одинаковой структурой изложения, состоящей из следующих разделов:
- преамбула программы ДМС, в ней указана разновидность медицинского обслуживания (к примеру, поликлинические и амбулаторные услуги), включается перечень оплачиваемых разновидностей медицинских состояний, включающий в себя: разнообразные острые заболевания, обострения хронических заболеваний, отравления, травмы, беременность. В преамбуле конкретные заболевания не перечисляются, так как сделать это невозможно по причине их большой численности;
- объем предоставляемых услуг медицинского характера. Так как численность медицинских услуг очень велика, в таком разделе могут быть перечислены только основные разновидности услуг (к примеру, инструментальные и лабораторные исследования);
- порядок оказания услуг медицинского характера. Этот раздел описывает условия получения застрахованными лицами медицинских услуг. Могут быть приведены адреса и телефоны медицинских учреждений. Адреса и телефоны медицинских учреждений могут включаться как в программу ДМС, так и в отдельные вкладыши к программе ДМС;
- исключения из программы. В данном разделе приводится перечень неоплачиваемых услуг и заболеваний. При заключении договора ДМС список исключений может быть увеличен или уменьшен по запросу страхователя.
Помимо медицинских услуг, в программу может быть включено условие по оплате стоимости лекарственных препаратов и изделий медицинского предназначения, которые выписаны (назначены) врачом либо медицинским учреждением для оказания медицинских услуг, которые включены в программу ДМС.
В настоящий момент страховыми организациями программы ДМС разделяются на две основные группы зависимо от ориентира на количество физических лиц: индивидуальное и общее.
Они разрабатываются с учетом потребностей в медицинской помощи людей различного возраста и состояния здоровья.
Не подлежат страхованию люди, имеющие диагностированные психические заболевания, заболевания крови, соединительных тканей, венерические заболевания, туберкулез, онкологические заболевания, сахарный диабет.
Общая программа является обширным перечнем услуг, предоставляемых застрахованному лицу, также к этому перечню прилагается перечень услуг, которые не оплачиваются страховой организацией.
По отношению к индивидуальной программе, страхователь формирует для себя определенный пакет услуг, которые желает получить на протяжении года.
Также, кроме программ базового типа, страхователь может приобретать для себя VIP-пакет услуг медицинского характера. Этот пакет предусматривает оказание медицинской помощи высшего класса.
Направления программ ДМС
Программы по добровольному медицинскому страхованию имеют четыре направления.
Поликлиническое и амбулаторное обслуживание — программа для детей и взрослых, которая предполагает прикрепление к определенному избранному лечебному учреждению.
Стационарная помощь, являющаяся стационарной медицинской помощью с экстренной или плановой госпитализацией. Важно отличать экстренную и плановую госпитализацию. Плановая госпитализация реализуется после предоставления застрахованным лицам амбулаторной карты либо выписки из нее, содержащей итоги необходимого догоспитального обследования, врачебного заключения о необходимости лечения в стационаре. Экстренная госпитализация реализуется в случае внезапно возникающего заболевания либо состояния, обострения хронических заболеваний, которые влекут угрозу для здоровья и жизни, при заболеваниях, которые требуют интенсивной терапии, медицинского круглосуточного наблюдения и (либо) изоляции по показаниям эпидемиологии (исключая кардиологические, онкологические и нейрохирургические операции).
Стоматологическая помощь, здесь полис может быть оформлен лишь при коллективной форме страхования, он включает в себя любое стоматологическое обслуживание, исключая протезирование. Характерная особенность стоматологической помощи заключается в том, что полис оформляется при коллективном страховании и дает возможность значительным образом сократить траты застрахованного лица на обретение дорогостоящей стоматологической помощи.
Комплексное медицинское обслуживание является программой, включающей и стационарное, и поликлиническое обслуживание. Данная программа универсальна, цель ее состоит в объединении различных медицинских услуг, необходимых застрахованному лицу.
Во всех программах существуют общие исключения из ответственности страховщика:
- все случаи обращения застрахованных лиц в медицинские учреждения до того, как начнет исчисляться срок действия страхового договора;
- все случаи оказания застрахованному лицу медицинской помощи при лечении заболеваний, которые не предусмотрены программой ДМС, сопутствующих заболеваний, в их числе выявленных в ходе оказания медицинской помощи, а также гриппа, перенесенного до заключения страхового договора.
