Порядок заключения и ведения договора ДМС

Подготовка и заключение договора ДМС

Порядок заключения и ведения страхового договора ДМС обладает как сходными, так и особенными чертами в сравнении с иными страховыми договорами. Как и любой договор страхования, он начинается с подачи страхователем заявления на осуществление страхования.

В заявлении страхователь предоставляет следующие данные: пол, возраст, семейное положение, место жительства, профессия, состояние здоровья на момент составления заявления, наличие заболеваний хронического характера, полученные травмы, физические показатели, список перенесенных заболеваний.

В случае заключения договоров с увеличенными гарантиями в заявлении могут потребовать указать наличие наследственных болезней, длительность жизни родителей, результаты основных лабораторных анализов, предрасположенность к определенным заболеваниям, а также потребовать прохождения дополнительного медицинского обследования или предоставления выписки из истории болезни.

При заключении договоров страхования коллективного типа не требуются данные по состоянию здоровья потенциальных застрахованных лиц. При страховании большой группы людей происходит дополнительное уравнивание риска, что дает возможность страховщику не проводить индивидуальную рисковую оценку и, экономя на оперативных расходах, заключать договоры по коллективному медицинскому страхованию с пониженными тарифами.

Получая заявление, страховщик может:

• принимать риск на страхование на обыкновенных условиях для лиц данной возрастной группы и пола;
• принимать риск на страхование на особенных условиях, то есть по увеличенному тарифу либо при ограничении ответственности в случае наступления определенных заболеваний;
• отказывать в страховании по объективным причинам.

В заявлении должен быть оговорен срок действия договора страхования. Договор ДМС может заключаться:

• на неопределенный срок — пока у страхователя есть заинтересованность в продолжении договора при условиях регулярной платы премии;
• на определенный срок — от одного года до десяти лет;
• на определенный краткосрочный период, к примеру, на период поездки за рубеж.

Вступление в силу договора ДМС

Отличаясь от иных разновидностей страхования договор ДМС обладает несколькими ступенями введения в действие гарантий по страхованию:

• Первая ступень — формальное начало договора, определяемое датой подписания договора страховщиком и страхователем. На данном этапе подтверждается договоренность об условиях, объеме и сроках представления защиты по страхованию;
• Вторая ступень — материальное начало защиты по страхованию, выражаемое в оплате страховой премии и выдаче полиса по страхованию;
• Третья ступень — техническое начало защиты по страхованию, выражаемое в том, что начиная с момента, который указан в договоре, страховщик начинает нести полную ответственность по принимаемым на себя обязательствам.

В медицинском страховании техническое и материальное начало договора страхования не совпадают. Страховщик включает так именуемый преддоговорный период, длительность которого оговорена договором. На протяжении данного периода страховщик не будет нести ответственность по наступающим страховым событиям.

Это делается для того, чтобы, во-первых, избегать случаев по заключению договоров с преднамеренной целью — оплачивать лечение болезни, которую застрахованное лицо уже ожидает, и, во-вторых, обеспечивает страховщику конкретный период накопления средств по договору для реализации следующих выплат.

Традиционно преддоговорный период назначается для всех заболеваний, исключая последствия несчастного случая. Он может длиться от одного месяца до одного года. Более длительные преддоговорные периоды учреждаются для ортопедии и стоматологии, хронических заболеваний, психических патологий. Преддоговорный период может отменяться при условии оплаты более высокой премии либо при предъявлении документа о медицинском освидетельствовании. В Германии обязательный преддоговорный период образует три месяца, а по родам и стоматологии — восемь месяцев. В Италии для хронических заболеваний данный период оценивается в полгода.

Страхователь обладает правом на протяжении действия договора вносить в него дополнения или изменения. За дополнительную оплату страхователь может:

• увеличить сумму покрытия по страхованию;
• увеличивать перечень медицинских услуг по страхованию.

Урегулирование страхового случая в ДМС

Урегулирование страхового случая в ДМС также обладает существенными особенностями в сравнении с иными разновидностями страхования:

• Во-первых, страховой случай в ДМС растягивается во времени и совпадает со временем нетрудоспособности застрахованного лица.
• Во-вторых, продолжительность страхового случая определена методом лечения, она устанавливается медицинским учреждением либо врачом частной практики.
• В-третьих, услуги медицинского характера должны предоставляться лечебными учреждениями либо врачами, которые аккредитованы страховщиком, а лекарственные средства и иные медикаменты — выписываться по рецепту.

Способы оплаты медицинских услуг

Плата за медицинскую помощь в ДМС может быть реализована разнообразными способами.

По традиционному способу оплаты медицинское учреждение выписывает счет клиенту. Клиент оплачивает счет, после чего предоставляет его в страховую организацию, компенсирующую ему расходы на лечение. Возможным является вариант, когда клиент, получая счет, отправляет его страховщику для того, чтобы тот произвел оплату.

Сущность их заключена в том, что страховщик принимает к оплате счета лишь при достижении определенной страховым договором суммы. К примеру, страховая организация не реализует страховые выплаты до того момента, пока клиент не израсходует сумму на медицинское обслуживание с начала календарного года, а после чего возмещает эту целую сумму. Данное условие дает возможность страховщику уменьшать расходы на ведение дела, не отвлекая суммы резервов из капитализации.