Медицинское страхование

Сущность медицинского страхования

Медицинское страхование отражает собой форму страхования человеческого здоровья, покрывающую часть расходов, которые вызваны наступлением страхового случая, консультацию с врачом либо другие расходы на медицинские услуги путем совместного регулярных вложений средств в общий фонд.

Базисы медицинского страхования на территории РФ

Согласно 41 статьи Конституции РФ любой гражданин обладает правом получения у муниципальных и государственных учреждений медицинской помощи на бесплатной основе и охрану здоровья: «Любой человек обладает правом на охрану здоровья и получение помощи медицинского характера. Медицинская помощь в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения должна оказываться гражданам на бесплатной основе за счет финансирования соответственного бюджета, страховых взносов, иных поступлений.»

Закон, который был принят Государственной Думой РФ в 2010 году "Об обязательном медицинском страховании в РФ" учредил порядок страхования, права и обязанности страховщиков, страхователей, РФ и её субъектов, а также порядок осуществления деятельности территориальных и федерального (страховых) фондов.

Основы обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является разновидностью обязательного социального страхования, представляющей собой совокупность формируемых государством экономических, правовых и организационных мер, которые направлены на обеспечение, при наступлении страховых случаев, гарантий оказания застрахованному лицу помощи за счет финансирования обязательного страхования медицинского типа в границах территориальных программ обязательного медицинского страхования и в тех случаях, которые установлены федеральным законодательством, в границах базисной программы ОМС.

В границах основных программ ОМС могут оказываться первичная санитарно-медицинская помощь, которая включает профилактическую помощь, скорую медицинскую помощь (исключая специализированную санитарно-авиационную).

Субъектами РФ гарантирован дополнительный объём медицинской помощи на бесплатной основе. Так, к примеру, в Санкт-Петербурге по программе ОМС предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь при учреждениях здравоохранения в случае паразитарных и инфекционных заболеваниях (исключая заболевания, передающиеся половым путём, туберкулез и синдром приобретенного иммунодефицита), новообразований, болезней эндокринной сферы, расстройств пищеварения и питания, нарушений обмена веществ, болезней нервной системы, болезней крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, которые вовлекают иммунный механизм, болезни глаз и их придаточного аппарата, болезней ушей и сосцевидного отростка, болезней системы кроветворения и кровеносного обращения, болезней дыхательных органов, болезней пищеварительных органов, болезней мочеполовой системы, кожных болезней и подкожной клетчатки, болезней мышечной и костной системы и соединительной ткани, заболеваний полости рта и зубов, при наступлении беременности, родов и в послеродового периода, включая аборты, при травмах, отравлениях и некоторых иных последствиях влияния внешних причин, врожденных аномалиях, деформациях и хромосомных нарушениях у взрослого населения. В границах программы ОМС реализуется производство мероприятий по профилактике заболеваний, включая наблюдение диспансерного типа здоровых детей.

Помимо этого, жителям России за счёт средств бюджета РФ предоставляются следующие разновидности медицинской помощи:

1. скорая медицинская помощь, которая осуществляется станциями (пунктами, отделениями) скорой медицинской помощи;

2. стационарная и амбулаторная поликлиническая помощь, которая оказывается в специальных диспансерах, больницах (кабинетах, отделениях) при следующих заболеваниях:

   • заболеваниях, которые передаются половым путём;
   • заболеваниях кожного покрова, которые являются заразными (микроспории, чесотке);
   • туберкулезе;
   • заболеваниях, которые вызваны опасными инфекциями;
   • синдроме обретенного иммунодефицита;
   • расстройствах поведения; и психических расстройствах;
   • наркологических заболеваниях;

3. оказание разновидностей медпомощи, стоимость которых является высокой, перечень которых утвержден Комитетом по здравоохранению;

4. льготное обеспечение лекарственными препаратами и протезирование (глазное, зубное, ушное);
5. вакцинная профилактика декретированного контингента, а также остальных лиц по показаниям эпидемиологического направления;
6. проведение профилактических флюорографических обследований с целью выявления заболевания туберкулезом в ранних периодах;
7. медицинская помощь в случае аномалий врожденного типа (пороков в развитии), хромосомных нарушениях и деформациях у детского населения и отдельных состояниях, которые возникают в перинатальный период, согласно перечню, утверждаемом Комитетом по здравоохранению;
8. онкологическая и стоматологическая медицинская помощь, согласно перечню, утвержденному Комитетом по здравоохранению РФ.

Медицинское страхование на добровольной основе

Добровольное медицинское страхование (ДМС) представляет собой разновидность страхования личного типа. В частности, оно дает возможность получения помощи в лечебных профилактических учреждениях (ЛПУ), которые не работают по программам ОМС.

Медицинское страхование добровольного типа традиционно подразделяется на:

• Индивидуальное, которое учитывает сложность определенного заболевания определенного лица;
• Коллективное, которое учитывает риск возникновения конкретных заболеваний у группировки лиц.

Страхователями могут являться физические лица, как правило, по программам индивидуального типа — клещевой энцефалит, беременность и т. д.; и работодатели обычно по коллективным программам — стационарное лечение, амбулаторная и поликлиническая помощь, стоматология.