Заместительная терапия при операционной кровопотере

Тактика лечения при кровотечении, развившемся в ходе операции

Основные моменты в ведении больных с операционной кровопотерей те же, что и случаях, когда развитие острого кровотечения не было связано с оперативным вмешательством:

1. Первоочередной задачей при возникновении кровотечения в ходе операции является скорейшее выявление и устранение его причины. Если источником кровотечения являются поврежденные ткани или сосуды, необходимо как можно скорее провести гемостастические мероприятия, включая окончательную остановку кровотечения, если это возможно на данном этапе оперативного вмешательства. Если причиной кровотечения стало наличие у пациента заболевания из группы коагулопатий, необходимо выяснить ее характер, а затем провести соответствующую коррекцию. Дальнейшие мероприятия проводятся независимо от причины кровотечения.
2. Поддержание темпа инфузионной терапии, большего, чем кровопотеря (соотношение 1:3, 1:2) с целью удержания ОЦК на достаточном уровне. Скорость инфузии будет определяться интенсивностью кровотечения и уровнем артериального давления, вплоть до 200 мл/мин в 1-3 вены.
3. При этом не нужно стремиться достичь абсолютной нормализации АД, так как при продолжающемся кровотечении его интенсивность будет прямо пропорциональна величие АД. Особенно это касается тех ситуаций, когда отсутствуют выраженные признаки нарушения микроциркуляции, и если нет тахикардии. Критическим уровнем систолического АД считается 80 мм рт. ст. Пока кровотечение не остановлено, систолическое АД стараются не поднимать выше этого значения, а если необходимо, то и снижают его с более высоких цифр до этого уровня.
4. При интраоперационном кровотечении используются безопасные коллоиды (или в безопасной дозе) и солевые растворы в соотношении 1: 3-4.
5. Контроль температуры тела. Больной с кровотечением должен быть согрет, для этого в операционной необходимо поддерживать температуру не менее 23С, согревать пациента любыми доступными способами (обкладывание емкостями и грелками с теплой водой, термоодеялами и пр.). Все инфузионные растворы и трансфузионные среды (СЗП, ЭКК) должны быть согреты до 37С. Это важно, так как активность системы гемостаза значительно снижается при температуре тела ниже 35С, а при температуре ниже 34С она практически не работает. Причем введение СЗП в организм с пониженной температурой тела также не принесет эффекта, геморрагический синдром будет продолжаться, хотя показатели коагулограммы при этом будут нормальными.
6. Медикаментозная терапия. Самым важным при назначении лекарственных препаратов больным с кровотечением является тот момент, что артериальное давление должно быть нормализовано с помощью инфузионной терапии, а не путем введения глюкокортикоидов, вазопрессоров или дофамина. Микродозы норадреналина (но не адреналина!) и мезатона могут быть использованы лишь для поддержания тонуса сосудов, если не удалось своевременно децентрализовать кровообращение. Глюкокортикоиды также могут быть использованы в небольших дозах с целью стабилизации клеточных мембран после перенесенной тканевой ишемии. Дофамин является предпочтительным кардиотоническим средством, однако вводить его можно только после начала восполнения ОЦК, рекомендуемая доза 5-10мкг/кг в минуту. Важно понимать, что введение больших доз вазопрессоров при интенсивном кровотечении приводит к повышению нагрузки на сердце, что только ухудшит состояние больного. Показанием для введения адреналина или больших доз дофамина в таких случаях является только прогрессирующая брадикардия (угроза асистолии) или асистолия при реанимации. В комплексном лечении геморрагического шока при наличии показаний оптимальным вазопрессором является мезатон, а также норадреналин или эфедрин, так они в основном действуют не на сердце, а на сосуды.

Особенности проведения заместительной терапии при операционной кровопотере

Важным для понимания моментом является определение показаний для начала трансфузионной терапии. Так, возмещение кровопотери показано в случае потери более 50% ОЦК (для больного массой 70 кг это более 2500 мл) и уже проведенного восполнения – после разведения оставшейся крови.

Но и это не является абсолютным показанием для гемотрансфузии, так как даже при большей, чем 50% кровопотере, она не влияет кардинальным образом на выживаемость пациентов и может быть отсрочена.

Для определения показаний необходимо ориентироваться в первую очередь на данные лабораторных исследований, так как объем кровопотери, а тем более степень ее замещения, далеко не всегда можно определить точно. Необходимо следить за показателями коагулограммы, а также уровнем гемоглобина венозной крови. Оптимальным вариантом считается контроль уровня МНО (ПТИ) и фибриногена, так как помимо наибольшей информативности эти показатели еще и быстро выполняются - не более 10-15 минут.

Основные правила проведения заместительной терапии при операционной кровопотере:

1. Если уровень фибриногена упал ниже 1,5г/л, или МНО стало более 1,5, или ПТИ упал ниже 80%, начинают трансфузию свежезамороженной плазмы. При этом показанием к ее трансфузии будет изменение даже одного из перечисленных показателей.
2. Показанием для применения компонентов крови, содержащих эритроциты, является уровень гемоглобина венозной крови ниже 80г/л. Гемотрансфузию таких препаратов всегда следует проводить через параллельную систему или в дополнительную вену. Это связано с достаточно высокой вязкостью эритроцитсодержащих компонентов крови, что может привести к потере необходимого темпа инфузионно-трансфузионной терапии.
3. Если присутствуют признаки коагулопатического кровотечения, а также при большой кровопотере обязательно нужно контролировать уровень тромбоцитов. Показанием для трансфузии концентрата тромбоцитов (КТ) при продолжающемся во время операции кровотечении будет снижение уровня тромбоцитов менее 50 на 109/л, а в случае нейрохирургического вмешательства – менее 100 на 109/л.