Сердечные гликозиды

Классификация сердечных гликозидов

Подавляющее большинство СГ имеют растительное происхождение, синтетические препараты ограничено применяются только в некоторых странах. В настоящее время описано около 350 наименований средств, обладающих кардиотонической активностью, но используется в медицинской практике только несколько десятков.

По происхождению различают следующие группы СГ:

1. Группа наперстянки (Digitalis): Шерстистой (Дигоксин, Целанид) и Пурпурной (Дигитоксин- в последние годы не используется).
2. Группа строфантина (Strophanthus): Этрофантин G, Строфантин К.
3. Группа майского ландыша (Convallaria majalis): Настойка ландыша, Коргликон.
4. Группа весеннего горицвета (Adonis vernalis): Настой травы горицвета.

В зависимости от фармакокинетических качеств СГ могут быть: неполярными, или липофильными (Дигитоксин); умеренно полярными (Целанид, Дигоксин) и полярными (Коргликон, Строфантин).

Механизм действия и эффекты сердечных гликозидов

Механизм кардиотонического действия сердечных гликозидов включает следующие моменты:

• угнетение активности Na-K-АТФ-азы (фермента, который обеспечивает работу натрий-калиевого насоса), что приводит к снижению реполяризации клетки;
• образование комплексов с ионами Са2+ и транспортировка их внутрь кардиомиоцитов;
• стимуляция выхода ионов в свободную цитоплазму из саркоплазматического ретикулума;
• все перечисленные процессы приводят к возрастанию концентрации внутри кардиомиоцита функционально активного Ca2+;
• активные ионы Ca2+ нейтрализуют тропонин-тропомиозиновый комплекс и освобождают белок актин, который затем вступает во взаимодействие с миозином, обеспечивая сердечное сокращение;
• также ионы Са2+ способствуют активации миозиновой АТФ-азы, которая обеспечивает необходимое количество энергии для сократительного процесса;
• подводя итог, можно сказать, что ионы Са2+ увеличивают силу сердечных сокращений, замедляют частоту сердечных сокращений, повышают возбудимость миокарда и автоматизм водителя ритма. То есть сердечные гликозиды делают работу сердца более экономной за счет оптимизации использования АТФ и потребности миокарда в кислороде.

Сердечные гликозиды оказывают несколько фармакологических эффектов на деятельность сердца. Одним из них является положительное инотропное действие, то есть возрастание силы сокращений миокарда, укорочение систолы, что приводит к нормализации ударного объема крови и сердечного выброса. Частично этот эффект реализуется путем повышения тонуса симпатического отдела нервной системы и высвобождения катехоламинов.

Другим эффектом СГ является отрицательное хронотропное действие, выражающееся в удлинении диастолы (времени отдыха миокарда, когда происходит наполнение кровью коронарных сосудов) и урежении частоты сердечных сокращений.

Следующим эффектом является отрицательное дромотропное действие, которое заключается в замедлении прохождения нервного импульса по путям проводящей системы сердца, обеспечивающим сообщение между синусовым узлом и атриовентрикулярным узлом.

Кроме того, СГ обладают мочегонным действием за счет торможения реабсорбции Na+ в дистальных почечных канальцах и улучшения почечного кровообращения, что благоприятно сказывается на течении декомпенсированной сердечной недостаточности с задержкой в организме жидкости.

Показания и противопоказания к назначению сердечных гликозидов

Наиболее распространенными показаниями к применению СГ являются следующие заболевания: хроническая и острая сердечная недостаточность вследствие нарушения сократительной активности миокарда (обычно это застойная ХСН II-IV функциональных классов при ИБС, артериальной гипертензии, кардиомиопатии, клапанных пороках, миокардитах и др.); тахисистолическая форма фибрилляции предсердий; суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия; вегето-сосудистый кардионевроз.

При сердечной недостаточности использование в схеме лечения сердечных гликозидов приводит к снижению смертности и частоты случаев госпитализаций, улучшению качества жизни пациентов, замедлению прогрессирования болезни и повышению толерантности организма больного к физическим нагрузкам.

Противопоказания для назначения сердечных гликозидов следующие:

1. Атриовентрикулярная блокада II-III степени.
2. Выраженная брадикардия.
3. WPW-синдром.
4. Синдром Морганьи-Адамса-Стокса.
5. Политопная экстрасистолия.
6. Острый коронарный синдром.
7. Сердечная недостаточность, сопровождающаяся диастолической дисфункцией.
8. Синдром слабости синусового узла (при отсутствии установленного водителя ритма).
9. Констриктивный перикардит.
10. Инфекционный миокардит.
11. Желудочковая тахикардия.
12. Стеноз митрального клапана.
13. Нарушения электролитного баланса (гиперкальциемия, гипокалиемия).
14. Обструктивная форма гипертрофической кардиомиопатии.
15. Аневризма грудного отдела аорты.
16. Тампонада сердца.
17. Субаортальный гипертрофический стеноз.
18. Синдром каротидного синуса.
19. Наличие в анамнезе аритмий, вызванных гликозидной интоксикацией.
20. Рестриктивная кардиомиопатия.
21. Программный гемодиализ при хронической почечной недостаточности.
22. Наличие повышенной чувствительности к любым сердечным гликозидам.

Не менее важно помнить о необходимости коррекции дозы СГ при некоторых заболеваниях. Например, при гипотиреозе дозу СГ нужно снижать, а при тиреотоксикозе, наоборот, возникает относительная резистентность к препаратам этой группы.

Другим примером является необходимость увеличения дозы СГ при синдроме мальабсорбции или короткой кишки, так как всасывание препарата при этих состояниях будет нарушено.

При тяжелой респираторной патологии, наоборот, чувствительность к гликозидам повышается, поэтому требуется снижение их дозы.