Патогенез СДС
Синдром длительного сдавления (СДС, краш-синдром, синдром длительного раздавливания (СДР), травматический токсикоз, миоренальный синдром, синдром Байуотерса) — это угрожающее жизни состояние, возникающее при длительном сдавлении какой-либо части тела тяжелым предметом и связанное с попаданием в кровоток большого количества внутритканевых веществ после ее высвобождения, что приводит к развитию травматического шока и даже смерти.
Особой формой краш-синдрома является синдром позиционного сдавления (СПС), при котором травмирующий внешний фактор отсутствует, а компрессия тканей возникает в связи длительным нахождением тела в неестественном положении. Например, при максимальном сгибании сустава, достаточно длительном по времени, передавливается сосудистый пучок, что приводит к нарушению кровоснабжения тканей, а в случае критической ишемии - к их некрозу.
Чаще всего СПС встречается у лиц, находящихся в состоянии сильного опьянения, когда сознание и болевая чувствительность угнетаются.
При длительном сдавлении какой-либо части тела (чаще конечности) к нему нарушается приток крови, то есть несущих кислород эритроцитов.
В то же время вследствие замедления кровотока и повышения проницаемости капилляров плазма начинает пропотевать в межтканевое пространство, усугубляя ишемию. Этот процесс также сопровождается накоплением миоглобина (белка, являющегося депо кислорода в мышцах).
Падение артериального давления, характерное для СДС, поддерживает и усугубляет гипоперфузию тканей (недостаточность кровоснабжения) и плазмопотерю, способствуя нарастанию отека тканей.
В течение всего периода сдавления в ишемизированных участках тканей происходит накопление продуктов их распада, которые в большой концентрации оказывают токсическое воздействие на здоровые ткани и органы.
После освобождения сдавленной части тела и восстановления кровотока и лимфотока накопившиеся токсические вещества и тканевой детрит (частицы разрушенных клеток) в большом количестве начинают поступать в кровяное русло.
Продукты распада тканей, поступающие в кровь, поражают почки, оказывая неконтролируемое влияние на диаметр просвета кровеносных сосудов. В конечном итоге сосуды резко сужаются, включая фильтрационные капилляры клубочков почек, что приводит к их тромбозу и, соответственно, полному прекращению процесса фильтрации и развитию острой почечной недостаточности. Усугублению почечной недостаточности способствует блокировка канальцев почек миоглобином, поступающим в кровоток из разрушенных мышц, в результате чего прекращается не менее важный процесс реабсорбции (обратного всасывания воды). Значительный негативный вклад вносят также электролитные нарушения (гиперкалиемия), способствуя «закислению» внутренних сред организма - ацидозу.
Высвобождение продуктов распада тканей также приводит к незамедлительному возникновению аутоиммунных реакций, что проявляется температурными кризами и генерализованными нарушениями регуляции обменных процессов.
Происходит взаимное отягощение влияния на организм гиповолемии, болевой импульсации и токсемии, которое характеризуется ступенчатым, каскадным нарастанием тяжести и в конечном счете приводит к формированию порочного круга, прервать который организм своими силами не способен, для этого необходимо срочное медицинское вмешательство. В противном случае быстро наступает шоковое состояние.
Стадии и классификация синдрома длительного сдавления
Формы СДС в зависимости от площади поражения и длительности сдавления:
- Легкая форма - при частичном сдавлении одной конечности (верхней или нижней) на протяжении не более 4 часов.
- Средняя форма - при сдавлении двух сегментов разных конечностей или одной целой конечности на протяжении не более 6 часов.
- Тяжелая форма - при одновременном сдавлении двух нижних или двух верхних конечностей на протяжении 6-8 часов.
- Крайне тяжелая форма - при сдавлении двух и/или более конечностей на протяжении более 8 часов.
Данная классификация довольно упрощенная, к тому же она не учитывает детали локальных повреждений, однако именно она остается неизменной уже длительное время и является общепринятой, так как ее применение позволяет быстро распределить потоки больных в условиях масштабной катастрофы, за счет чего значительно повышается эффективность оказания медицинской помощи.
Существуют также и другие классификации краш-синдрома, например, в зависимости от преобладающего клинического компонента шока, по тяжести клинических проявлений токсинемии, по соотношению выраженности токсико-шокогенного компонента, травм внутренних органов и локальных повреждений.
Но все эти классификации в основном имеют только академическое значение, так как в реальной практике их применение нецелесообразно ввиду необходимости предварительного проведения лабораторно-инструментальных исследований, что сильно замедлит оказание помощи.
В процессе развития синдрома длительного сдавления различают несколько стадий, тактика лечения на каждой из которых будет отличаться:
- Ранний период - до трех суток после извлечения пострадавшего из-под сдавливающих объектов. На этой стадии развиваются осложнения, характерные для шока, и присоединяется острая почечная недостаточность.
- Промежуточный период - 3-12 сутки. На этой стадии полностью разворачивается и достигает терминальной стадии клиническая картина острой почечной недостаточности. На пораженных участках тела становятся явными зоны разграничения, что позволяет точно оценить объемы повреждения.
- Поздний период - 12 сутки - 1-2 месяца. Этот период также называется периодом восстановления (репарации). Если нарушений жизненно важных функций удалось избежать, организм активизирует компенсаторные возможности и постепенно восстанавливает нормальное течение биохимических и других процессов. Продолжительность периода определяется тяжестью и локализацией повреждений, а также степенью адекватности оказанной медицинской помощи.
