Острые пневмонии у детей: диагностика, классификация

Классификация пневмоний у детей

В клинической практике в настоящее время применяется рабочая классификация пневмоний у детей, утвержденная в 1995 году в Российской Федерации.

Согласно этой классификации, пневмонии подразделяются в зависимости от морфологической формы, условий инфицирования, течения заболевания и наличия осложнений. В дальнейшем дополнительно было введено деление пневмоний на основе характера возбудителя, то есть по этиологии.

Различают следующие морфологические формы острых пневмоний у детей:

1. Очаговые пневмонии. Они характеризуются поражением сопутствующих участков бронхов, циклическим течением (при правильном подборе антибиотиков симптомы быстро регрессируют), тяжесть заболевания определяется размерами очага поражения. С патогенетической точки зрения это нисходящие бронхопневмонии.
2. Очагово-сливные пневмонии. Это разновидность очаговых пневмоний, особенностью которых является поражение ткани нескольких сегментов. Для них характерно появление участков уплотнения легочной ткани, склонных к деструкции.
3. Сегментарные пневмонии. При таких пневмониях поражается не отдельный участок паренхимы, а целый сегмент легкого как его анатомическая структурная единица, при этом он находится в состоянии ателектаза. При сегментарной пневмонии также поражается сопутствующий участок бронхов. С патогенетической точки зрения это восходящие бронхопневмонии (то есть первично поражается паренхима, а вовлечение тканей бронхиального дерева является вторичным). Обратное развитие происходит медленно, отмечается склонность к развитию ограниченного пневмосклероза и фиброзной трансформации.
4. Крупозные пневмонии. Этот тип пневмонии, в отличие от предыдущих трех групп, наиболее характерен для детей старшего возраста. Отличает его и специфическая клиника (резкое начало, гипертермия выше 40°, герпетические высыпания, кашель с «ржавой» мокротой, на рентгенограмме определяется гомогенная лобарная инфильтрация).
5. Интерстициальные пневмонии. Это редкий тип заболевания, на его долю приходится менее 1% всех пневмоний. Начало острое, характерно диффузное поражение интерстициальной ткани (в межуточной ткани образуются специфические гранулемы при цитомегалии, внутриутробном токсоплазмозе).

В зависимости от условий инфицирования различают следующие виды пневмоний:

1. Внебольничные («уличные», «домашние»).
2. Нозокомиальные (внутрибольничные). Такие пневмонии развиваются спустя 48 часов после поступления в стационар, а также спустя 48 часов после выписки из него. Вентиляционные внутрибольничные пневмонии в свою очередь по срокам возникновения подразделяются на ранние (первые 4 суток на ИВЛ) и поздние (спустя 4 и более суток на ИВЛ).
3. Пневмонии вследствие перинатального инфицирования.
4. Пневмонии при иммунодефицитных состояниях.

По характеру течения пневмонии бывают острыми (разрешающимися в течение 1,5 месяцев), затяжными (1,5-8 месяцев) и хроническими (разрешение более чем через 8 месяцев, с образованием ограниченного пневмосклероза, не поддающегося обратному развитию).

По наличию осложнений пневмонии могут быть неосложненными и осложненными (дыхательной недостаточностью, токсикозом (нейротоксикозом, острой коронарной недостаточностью, острой надпочечниковой недостаточностью, кишечным токсикозом с эксикозом, ДВС-синдромом, токсико-септическими формами), кардио-респираторными и циркуляторными нарушениями (миокардиодистрофией, миокардитом, поражением сосудов большого или малого круга кровообращения), гнойными процессами, обструктивным синдромом, ателектазом).

По тяжести течения выделяют пневмонии легкой, среднетяжелой и тяжелой степени. Степень тяжести определяется видом возбудителя, массивностью инфицирования, состоянием организма и своевременностью лечения.

Диагностика пневмонии у детей

Диагноз пневмонии у ребенка устанавливается на основании данных следующих исследований:

1. При объективном осмотре выявляется затрудненное дыхание или кашель и, как минимум, один из следующих признаков: втяжение грудной клетки (нижней ее части) или учащенное дыхание (в возрасте 2–12 месяцев от 50/мин и более, в возрасте 1–5 лет 40/мин и более). При аускультации грудной клетки могут определяться влажные хрипы и шум трения плевры.
2. Признаками тяжелой пневмонии являются: центральный цианоз; уровень насыщения кислородом артериальной крови менее 90%; тяжелая дыхательная недостаточность, что может проявляться, например, кивательными движениями; у грудных детей - отсутствие способности сосать грудь или пить, срыгивание всей пищи; отсутствие или заторможенность сознания, судороги; при аускультации - ослабленное или бронхиальное дыхание, признаки эмпиемы или выпота в плевральную полость, шумы.
3. Пульсоксиметрия.
4. Общий анализ крови. При бактериальной пневмонии обычно выявляется лейкоцитоз (свыше 20), нейтрофилез, ускорение СОЭ. В случаях атипичных пневмоний могут определяться эозинофилия, лимфоцитоз.
5. Исследование показателей острой фазы воспаления (уровня СРБ, сиаловых кислот, прокальцитонина). Определение этих показателей проводится не столько в целях диагностики, сколько для дальнейшей оценки эффективности лечения.
6. Рентгенография органов грудной клетки. Как правило, рентгенограммы не дают информацию, которая могла бы повлиять на тактику ведения пневмонии, поэтому у детей при наличии клинических признаков пневмонии рентгенологическое исследование проводится только в случае неоднозначных клинических результатов, при подозрении на осложнения, например, на плевральный выпот, а также при длительно текущей пневмонии, не реагирующей на антибактериальные препараты. На рентгенограмме при пневмонии определяются сегментарные или очаговые инфильтративные изменения, усиление легочного рисунка с уплотнением корня за счет отека прикорневых лимфатических узлов.
7. Окраска мазка бронхиального экссудата или мокроты по Грамму и бактериологический посев.
8. При плевральном выпоте проводится диагностическая плевральная пункция, производится посев содержимого на флору.
9. Детям, контактным с больными туберкулезом, по показаниям проводится туберкулиновая кожная проба.
10. ПЦР-методы и ИФА при подозрении на внутриклеточных возбудителей.
11. Вирусологические исследования слизи из зева при подозрении на вирусную природу заболевания.