Современные версии происхождения и аспекты диагностики СДВГ
СДВГ (синдром дефицита внимания и гиперактивности) – это этиологически гетерогенная группа поведенческих нарушений у детей в возрасте старше 5 лет, проявляющихся гиперактивностью и нарушением внимания, потенциально приводящих к неуспеваемости, антисоциальному поведению и снижению качества жизни.
Первые данные, свидетельствующие об интересе ученых к состояниям, сопровождающимся гиперактивностью и сниженным вниманием, относятся к 18 веку. С тех пор было выдвинуто несколько теорий о происхождении СДВГ, предложено несколько вариантов диагностических критериев и принципов лечения данной патологии. Высокий интерес к СДВГ способствовал дальнейшему открытию новых данных о патологии, благодаря чему ученые современности значительно приблизились к выяснению истинных причин СДВГ и, соответственно, разработке патогенетических методов его лечения.
На сегодняшний день учеными установлено нейробиологическое происхождение СДВГ, патогенез его изучен лишь частично.
Согласно современным представлениям, в 40-75% случаев СДВГ болезни свойственна генетическая опосредованность. Воздействие средовых и иных факторов (низкий вес при рождении, недоношенность, курение матери в период беременности и т.д.) также оказывает влияние, но считается менее значимым.
Согласно данным Zuddas A. и соавторов (2005), психосоциальные факторы окружения вступают во взаимодействие с генетической предрасположенностью к СДВГ, провоцируя биологическое повреждение.
Биохимическим субстратом в развитии СДВГ являются нарушения обмена катехоламинов.
Американские специалисты разработали стандарты диагностики СДВГ и представили их в «Диагностическом и статистическом руководстве по психиатрическим нарушениям» (DSM-IV).
Согласно эти стандартам, в зависимости от поведенческих характеристик больного СДВГ различают три типа патологии (преимущественно гиперактивный тип, с преимущественным дефицитом внимания, комбинированный тип).
В РФ в диагностике СДВГ используют критерии МКБ-10 (Международной классификации болезней Х-го пересмотра).
Согласно критериям МКБ-10, диагноз СДВГ устанавливается при наличии характерных жалоб (по описанию родителей) и признаков имеющихся нарушений, перечень которых представлен в виде трех списков: невнимательности/дефицита внимания (требуется минимум 6 признаков); гиперактивности (требуется минимум три признака); импульсивности (требуется минимум один признак). Выраженность симптомов определяется принадлежностью СДВГ к тому или иному типу. При этом диагноз СДВГ может быть установлен только по достижении ребенком возраста 5-6-лет.
Классическая триада СДВГ включает:
- невнимательность (дефицит внимания),
- импульсивность,
- гиперактивность.
Гиперактивность у детей проявляется как неспособность сосредоточиться на задании и/или сидеть на месте, при этом имеется видимая двигательная активность. С возрастом (во взрослом состоянии) выраженность проявлений гиперактивности обычно снижается, но может отмечаться двигательное беспокойство и склонность к одновременному выполнению одновременно нескольких заданий без их завершения.
Невнимательность, как у детей, так и у взрослых с СДВГ проявляется отсутствием способности к подавлению собственного поведенческого реагирования на сравнительно менее значимые раздражители в рабочих, учебных, семейных и социальных ситуациях.
Импульсивность проявляется в виде наличия затруднений при выделении приоритетов и подавлении немедленных ответных реакций на факторы окружения, которые конкурируют за внимание пациента с более значимыми событиями и делами.
По мере созревания нервной системы импульсивность и гиперактивность становятся для пациента менее проблематичными, но невнимательность сохраняется и у многих взрослых, зачастую проявляясь в виде нарушений способности к планированию времени.
Современные аспекты лечения СДВГ
Среди немедикаментозных методов лечения СДВГ ведущая роль принадлежит психотерапии, также практикуется метод биологической обратной связи и диетотерапия. Так, согласно данным Schnoll R. и соавторов (2003), на течение СДВГ большое влияние оказывает характер питания.
Также есть основания полагать, что потенциальной причиной формирования гиперактивности является пищевая аллергия. В 1980-х гг. Был проведен эксперимент, продемонстрировавший коррекцию симптомов СДВГ, уменьшение аллергической симптоматики и улучшение настроения пациентов при назначении им гипоаллергенной диеты, исключающей цельные потенциально аллергенные продукты.
При СДВГ чаще всего рекомендуется «низкосалицилатная» диета Файнголда, при которой из рациона пациента максимально исключаются продукты питания, содержащие пищевые добавки, синтетические пищевые красители, а также сахара и искусственные подсластители. Диета Файнголда относится к лечебным режимам питания, она исключает продукты, в которых в значимом количестве содержатся натуральные салицилаты (абрикосы, яблоки, ежевика, вишня, малина, крыжовник, клубника, апельсины и другие цитрусовые, виноград и изюм, нектарины, помидоры, огурцы, сливы и чернослив, орехи и т. д.). При такой диете значительно сокращается поступление в организм с продуктами питания витамина С, поэтому требуется его коррекция.
Кроме того, при СДВГ рекомендуется сократить потребление блюд и продуктов питания с содержанием искусственных ароматизаторов и красителей (мороженого, маргарина, мучных изделий промышленного производства (кроме хлеба), конфет, карамели, жевательной резинки, джемов, желе, копченых колбас и сосисок и т. д.). Также рекомендуется исключить все виды чая и все газированные напитки.
О вероятной провокации СДВГ употреблением в больших количествах сахарозы и продуктов с высоким ее содержанием еще в 1996 году сообщали Кrummel D.A. и соавторы. Поэтому детям школьного возраста с СДВГ целесообразно снизить потребление сладостей и сахара (в два раза) и увеличить в рационе долю сложных углеводов.
Медикаментозное лечение направлено на модификацию поведения. В ряде стран в лечении СДВГ широкое применение нашли стимуляторы ЦНС (метилфенидат, пемолин, декстроамфетамин), трициклические антидепрессанты (дезипрамин, имипрамин), более новые антидепрессанты (бупропион), центральный альфа2-адреностимулятор клонидин и анксиолитики (буспирон).
В РФ применение этих препаратов при лечении СДВГ не получило широкого распространения в связи с серьезными возрастными ограничениями и большим числом побочных эффектов. Современным препаратом для лечения СДВГ является Страттера (атомоксетин), лечебный эффект которого обусловлен пре- и постсинаптической модуляцией норадреналина и дофамина на уровне рецепторов. В РФ он был зарегистрирован в 2005 году.
Положительный эффект показало применение при СДВГ поливитаминных препаратов, содержащих лецитин, который активно участвует в процессах переноса физиологически активных веществ, в том числе витаминов, через биологические мембраны. Также, как уже было сказано ранее, при диете Файнголда требуются дотации аскорбиновой кислоты, влияющей на реакции гидроксилирования, а также назначение витамина В12 и фолатов, участвующих в реакциях трансметилирования, и витамина В6, оказывающего влияние на поведенческие реакции.
