Клинические критерии умеренной асфиксии новорожденного (p 21.1)

Факторы риска развития асфиксии новорожденных

Клинические проявления асфиксии новорожденных заключаются в отсутствии самостоятельного дыхания в первую минуту после рождения или в наличии отдельных нерегулярных судорожных или поверхностных дыхательных движений при условии сохранной сердечной деятельности.

Прогноз при данной патологии будет зависеть от степени ее тяжести, полноты и своевременности оказания лечебных мероприятий.

Основными факторами риска возникновения асфиксии плода в интранатальном периоде являются:

• родоразрешение путем кесарева сечения;
• ягодичное, тазовое и другие виды аномального предлежания плода;
• запоздалые и преждевременные роды;
• продолжительность безводного промежутка 10 и более часов;
• преждевременная отслойка плаценты или ее предлежание, разрывы матки;
• стремительные роды (продолжительность которых составляет у первородящих менее 4 часов, а у повторнородящих – менее 2 часов;
• использование в родах акушерских щипцов или других акушерских пособий;
• нарушение пуповинного (плацентарно-плодного) кровообращения (тугое обвитие, истинные узлы пуповины и т.п.);
• заболевания сердца, мозга или легких у плода, сопровождающиеся аномальной частотой сердцебиения у него;
• наличие в околоплодных водах мекония и его аспирация;
• применение наркотических анальгетиков за 4 и менее часов до рождения ребенка.

Патогенез асфиксии новорожденных

Основные ведущие механизмы, приводящие к возникновению асфиксии новорожденных: прерывание или нарушение кровотока плода через пуповину (при сдавлении пуповины, ее истинных узлах, тугом обвитии ее вокруг шеи); нарушение газообмена через плаценту (при ее преждевременной отслойке (полной или неполной) и др.); неадекватный уровень гемоперфузии материнской части плаценты (при чрезмерно активных схватках, артериальной гипотензии или гипертензии у матери); недостаточный уровень оксигенации материнской крови (при анемии, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности); недостаточные дыхательные усилия новорожденного (при поражениях мозга плода, врожденных пороках развития легких и пр.).

Основные звенья патогенеза асфиксии новорожденных:

1. В результате одного или нескольких выше описанных механизмов развивается внутриутробная гипоксия плода. Гипоксическое состояние приводит к включению компенсаторных механизмов, поддерживающих адекватную оксигенацию тканей плода, одним из которых является стимуляция анаэробного гликолиза,
2. Другим таким механизмом является перераспределение кровообращения, в результате которого кровоток преимущественно распределяется между жизненно важными органами (головным мозгом, сердцем, надпочечниками) с одновременным снижением кровообращения в кишечнике, коже, печени, почках.
3. Еще одним механизмом приспособления организма к нарастающей гипоксии является усиленный выброс глюкокортикостероидных гормонов, увеличение объема циркулирующей крови и количества циркулирующих эритроцитов.
4. Все эти механизмы активизируют двигательную активность плода и частоту сокращений дыхательных мышц при закрытой голосовой щели.
5. При тяжелой и/или длительной гипоксии в конечном счете происходит срыв компенсаторных механизмов, симпатико-адреналовая система и кора надпочечников истощаются, что проявляется брадикардией, артериальной гипотензией, коллапсом.
6. Результатом ишемии и мелких кровоизлияний тканей головного мозга и дисэлектролитемии становится развитие гипоксической энцефалопатии.
7. Гипоксия всегда сопровождается гемореологическими и тканевыми нарушениями, что становится причиной снижения перфузии тканей сердца, ишемических некрозов папиллярных мышц и эндокарда, а также усугубления артериальной гипотензии.
8. Также гипоксия способствует поддержанию высокого сопротивления в сосудах легких, следствием чего становится развитие легочной гипертензии.

Классификация асфиксии новорожденного, клиническая картина умеренной асфиксии

К клиническим критериям, определяющим асфиксию новорожденного, относятся показатели шкалы Апгар: дыхательные расстройства, нарушения сердечной деятельности, рефлексов и мышечного тонуса, окраска кожных покровов.

В зависимости от тяжести проявлений, итоговая оценка которой определяется суммой баллов по шкале Апгар из 10 возможных, асфиксия новорожденных может быть трех степеней: легкой (6-7 баллов), средней, или умеренной (4-5 баллов) и тяжелой (1-3 балла). Оценка 0 баллов согласно шкале Апгар определяется как клиническая смерть.

Клинические проявления асфиксии новорожденных средней тяжести:

1. Общее состояние новорожденного оценивается как средняя степень тяжести, ребенок выглядит вялым.
2. Двигательная активность спонтанная.
3. Слабая реакция на болевое раздражение и осмотр.
4. Угнетение физиологических рефлексов новорожденного.
5. Крик малоэмоциональный, короткий, больше похож на писк.
6. Окраска кожных покровов цианотичная, быстро розовеет при оксигенации, но при этом может оставаться акроцианоз.
7. При аускультации сердца тоны приглушены, но может отмечаться и повышение их звучности.
8. Тахикардия или, наоборот, стабильная брадикардия.
9. После затяжного апноэ дыхание ритмичное, но слабое, с подвздохами.
10. Отмечаются повторные периоды апноэ.
11. При аускультации легких могут отмечаться влажные разнокалиберные хрипы, ослабленное дыхание, при перкуссии - коробочный звук.
12. Тонус мышц снижен.
13. Пульсация сосудов пуповины имеется, но она ослаблена.
14. Неврологическая симптоматика: мелкоразмашистый тремор, гипервозбудимость, гиперестезия, частые срыгивания, спонтанный рефлекс Moро, положительный симптом Ильпо. Эти симптомы являются функциональными и носят преходящий характер, они возникают как результат внутричерепной гипертензии и метаболических нарушений.