Кетоацидотическая кома

Причины развития кетоацидотической комы

Факторы риска развития кетоацидотической комы:

• интеркуррентные заболевания (обострение хронических патологий, инфекционно – воспалительные процессы, инфаркт миокарда, инсульт), травмы и операции;
• несвоевременная диагностика сахарного диабета I типа;
• нарушения режима лечения (недостаточное введение или прекращение введения инсулина, введение неправильно хранившегося или просроченного инсулина);
• недостаточный самоконтроль гликемии;
• не назначение инсулина по показаниям при длительно текущем сахарном диабете II типа;
• нарушение техники инъекции инсулина;
• беременность (изменения гормонального фона и обмена веществ);
• продолжительная терапия антагонистами инсулина (диуретики, глюкокортикоиды).

Причины повышения потребности в инсулине, ведущие к кетоацидотической коме:

• инфекционные заболевания (вирусные и детские инфекции, менингит, пиелонефрит, пневмонии, синуситы, сепсис, острые пищевые токсикоинфекции и др.);
• травмы;
• хирургические вмешательства;
• психоэмоциональные потрясения (особенно выражены у подростков);
• эндокринные заболевания (гиперкортицизм, тиреотоксикоз, акромегалия, феохромоцитома);
• инсулинорезистентность в результате длительной декомпенсации сахарного диабета;
• прием некоторых лекарственных препаратов (глюкокортикоидов).

Клиническая картина кетоацидотической комы

На первых этапах развития диабетического кетоацидоза наблюдаются обычные симптомы декомпенсации сахарного диабета: слабость, снижения аппетита и веса, возможно нарушение зрения. Постепенно происходит нарастание слабости, появляется тошнота, головная боль. Появляется одышка (вначале при физической нагрузке, а затем в покое). Полиурия сменяется олигоанурией. Сухожильные рефлексы, мышечный тонус, температура тела снижены, резко падает артериальное давление, пульс слабого напряжения и наполнения. Печень при пальпации болезненна, значительно увеличена.

Развитию кетоацидотической комы предшествует появление следующих симптомов:

• мышечная и общая слабость, исчезновение аппетита, апатия;
• диспепсические расстройства (тошнота, рвота);
• полиурия, полидипсия, полифагия, усиление жажды, сухость во рту;
• запах ацетона изо рта;
• тоны сердце приглушены, пульс частый.

В терминальном состоянии наблюдаются инспираторная одышка, дыхание Куссмауля, головная боль, нарушение сознания, сонливость, заторможенность вплоть до комы. Больные жалуются на сильную боль за грудиной, аритмию и тахикардию. В половине случаев наблюдается абдоминальный синдром (клиника ложного «острого живота»).

Диагностика диабетического кетоацидоза

При диагностике диабетического кетоацидоза проводят оценку общего состояния больного, отмечают состояние сознания, наличие апатии, нарастающей вялости, сонливости, сменяющихся сопорозным состоянием (состояние резкой оглушенности). Врач собирает анамнез заболевания и анализирует жалобы больного, выясняет причины возникновения диабетического кетоацидоза.

При осмотре больного используются физикальные методы: осмотр слизистых оболочек и кожи, посчитывается частота дыхания и пульса, измеряется артериальное давление, проводится пальпация живота, аускультация сердца и легких.

У больных выражены запавшие мягкие глазные яблоки, резко снижен тургор тканей, наблюдается сухость слизистых оболочек и кожных покровов, у маленьких детей - западение родничка, резко снижено артериальное давление. Возможно развитие картины кишечной непроходимости, расширение желудка, приводящее к тяжелой рвоте с аспирацией содержимого желудка. Иногда развивается судорожный синдром в мышцах живота и голеней.

Лабораторные методы диагностик:

• общий клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови
• общий анализ мочи;
• посев крови и мочи на стерильность;
• мазок из зева;
• исследование уровня гликемии, глюкозурии;
• исследование содержания ацетона в моче;
• анализ кислотно-щелочного состояния.

Основными инструментальными методами диагностики являются электрокардиография и рентгенография.

Лечение диабетического кетоацидоза

Основные принципы лечения диабетического кетоацидоза:

• устранение инсулиновой недостаточности;
• борьба с гиповолемией и дегидратацией;
• восстановление электролитного баланса;
• коррекция кислотно-щелочного состояния;
• лечение сопутствующих заболеваний.

Инсулинотерапия — это важнейший компонент лечения комы. Применяется только внутривенное введение инсулина. Рекомендуются только препараты человеческого инсулина короткого действия или инсулиновые аналоги ультракороткого действия.

При составлении плана инфузионной терапии необходимо определить суточный объем вводимой жидкости, состав инфузионных сред, способ введения инсулина (в инфузионной среде, с помощью инъекции, микроструйное болюсное введение инсулина). Необходимо составить почасовой режим введения инфузионных растворов. Определяются примерные почасовые дозы инсулина, решается вопрос о необходимости назначения дополнительных лекарственных средств (гормональные препараты, сердечные средства, антикоагулянты, мочегонные, антибиотики, витамины).

При определении суточного объема вводимой жидкости учитывается физиологическая потребность, степень дегидратации (дефицит жидкости), продолжающиеся потери жидкости. Основными инфузионными растворами являются кристаллоиды. Коллоидные серы применяются только по показаниям.

Питание пациента после выведения из кетоацидотческой комы - дробное щадящее питание с умеренным количеством белка и достаточным количеством углеводов (каши, хлеб, картофельное пюре, омлет, бульон, разведенные соки) с дополнительным подкожным введением инсулина короткого действия.