Клиническая картина хронической ревматической болезни сердца
Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) – это заболевание, являющееся одним из возможных последствий перенесенной острой ревматической лихорадки и характеризующееся поражением клапанов сердца (поствоспалительный краевой фиброз створок клапанов) или формированием порока сердца (недостаточности и/или стеноза).
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – это осложнение фарингита или тонзиллита (ангины), вызванного стрептококком группы А, проявляющееся системным воспалением соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы (ревмокардит), суставов (мигрирующий полиартрит), головного мозга (хорея) и кожи (ревматические узелки, кольцевидная эритема) и связанное с перекрестным иммунным ответом организма на аутоантигены поражаемых тканей, обусловленным их схожестью со стрептококковым антигеном (феномен молекулярной мимикрии).
Развитие острой ревматической лихорадки отмечается у молодых лиц в возрасте 7-15 лет.
В клиническом течении ХРБС различают периоды обострения (ОРЛ, повторная ОРЛ) и ремиссии.
Клинические проявления ОРЛ и ХРБС:
- Характер дебюта ОРЛ определяется возрастом больного. В раннем детском возрасте заболевание чаще начинается спустя 2-3 недели после перенесенной ангины. При этом отмечается внезапное повышение температуры тела до фебрильных значений, возникают мигрирующие симметричные боли в крупных суставах (обычно коленных) и симптомы кардита (одышка, перикардиальные боли, сердцебиение и др.). В других случаях у детей раннего возраста встречается моносиндромное течение, когда преобладают признаки кардита или артрита или (редко) хореи.
- У детей младшего школьного возраста ОРЛ развивается так же остро - по типу «вспышки».
- У подростков и молодых людей начало заболевания чаще постепенное, сопровождающееся субфебрильной температурой, артралгиями в крупных суставах или только умеренными признаками кардита, возникающими после стихания симптомов ангины.
- В случае повторной атаки (рецидива) ОРЛ (повторная РЛ) преимущественно проявляется в виде кардита.
- Кольцевидная эритема представляет собой кольцевидные высыпания бледно-розового цвета, локализующиеся на коже проксимальных отделов конечностей и туловища, но не лица.
- Высыпания не сопровождаются зудом, не возвышаются над поверхностью кожи и не оставляют после себя следов. Это редкий (встречается в 4-17% всех случаев ОРЛ), но характерный признак данного заболевания.
- Подкожные ревматические узелки. Это мелкие узелки, локализующиеся в местах прикрепления сухожилий к затылочной кости и костям, образующим коленные и локтевые суставы. Этот признак также является характерным для ОРЛ, но еще более редким, чем кольцевидная эритема (встречается всего в 1-3% всех случаев ОРЛ).
- Мигрирующий полиартрит. Преобладающей формой поражения суставов при ОРЛ является олигоартрит, реже встречается моноартрит. Патологическим процессом поражаются голеностопные, коленные, локтевые и лучезапястные суставы. Отличительными особенностями являются: летучесть и доброкачественность воспалительных поражений и переменное, часто симметричное вовлечение суставов. В 10-15% случаев встречаются полиартралгии, при этом не отмечается ограничения движений, болезненности при пальпации и других симптомов воспаления. Описанные суставные явления быстро нивелируются приемом НПВС, деформации не развиваются.
- Поражение нервной системы отмечается в 6-30% случаев ОРЛ и проявляется в виде малой хореи (мышечная гипотония, гиперкинезы, сосудистая дистония, статокоординационные нарушения, психоэмоциональные нарушения). В 5-7% случаев признаки хореи являются единственным проявлением ОРЛ.
Поражение сердца (ревмокардит):
- клинически поражение сердца проявляется в виде перикардиальных болей, одышки, перебоев в работе сердца, учащенного сердцебиения и т.д.;
- поражается как сама сердечная мышца, так и клапанный аппарат;
- у детей (и подростков) исходом первой атаки ОРЛ в 20- 25 (30-33) % случаев является формирование ревматического порока сердца;
- у взрослых частота формирования порока сердца после первой атаки ОРЛ возрастает до 39-45%;
- в 7-10% у детей после ревмокардита выявляется пролапс митрального клапана;
- преобладают изолированные пороки, чаще формируется митральная недостаточность, реже - митральный стеноз, недостаточность аортального клапана и митрально-аортальный порок;
- 75% всех пороков формируется в течение трех лет от начала болезни;
- при повторных атаках ОРЛ, выраженность клапанной патологии, как правило, усугубляется.
Стадия ремиссии чаще всего характеризуется признаками хронической сердечной недостаточности (одышкой, отеками, учащенным сердцебиением и др.), являющейся следствием перенесенного кардита и/или сформировавшегося порока сердца.
Лечение хронической ревматической болезни сердца
Целями лечения ХРБС являются:
- эрадикация стрептококка;
- снижение активности воспалительного процесса;
- при кардите - профилактика формирования пороков сердца;
- при уже сформировавшемся пороке - компенсация застойной сердечной недостаточности.
Основные принципы лечения:
- В остром периоде на 2-3 недели назначается постельный режим.
- Антибактериальная терапия. Препарат выбора - бензилпенициллин с дальнейшим переходом на амоксициллин+клавулановая кислота. Также могут назначаться: цефиксим; цефуроксим; азитромицин или линкомицин.
- Противовоспалительная терапия – НПВС (нимесил, диклофенак) и/или глюкокортикоиды (метилпреднизолон, преднизолон) под «прикрытием» гастропротекторов (омепразол).
- Диуретики (диувер, фуросемид, гипотиазид, индапамид, спиронолактон).
- Сосудистая терапия (пентоксифиллин).
- По показаниям - антигипертензивные средства и препараты, купирующие проявления сердечной недостаточности (метопролол, амлодипин, сердечные гликозиды (дигоксин)).
