Сущность и значение коморбидности
Мультиморбидность (коморбидность) – это наличие у одного пациента одновременно двух или более рецидивирующих (или хронических) заболеваний/состояний (транснозологическая коморбидность) или синдромов (транссиндромальная коморбидность), которые взаимосвязаны между собой патогенетически или их развитие совпадает по времени (хронологическая коморбидность).
Явление коморбидности доставляет определенные трудности для выбора тактики лечения, в том числе при хирургической патологии, и для проведения научных исследований.
Часто коморбидность встречается у пожилых людей, что усиливает тяжесть состояния, а также ухудшает прогноз. Это особенно важно учитывать в хирургической практике.
К тому же, многие заболевания могут иметь сходные лабораторные и клинические проявления, что затрудняет своевременную постановку диагноза. Так, например, клиническая картина острого заболевания брюшной полости, требующего хирургического вмешательства, может также возникнуть и при обострении хронического заболевания внутренних органов, при котором хирургическое вмешательство не требуется.
Для хирургической практики особую опасность представляет наличие коморбидных заболеваний сердечно-сосудистой системы (гипертонической болезни, различных форм ИБС, особенно в сочетании с варикозной болезнью нижних конечностей, сердечно-сосудистой недостаточности), тяжелой бронхолегочной патологии (обструктивной болезни легких, респираторного дистресс-синдрома), заболеваний крови (эритремии, лейкоза, коагулопатий), эндокринной патологии (сахарного диабета).
Коморбидный фон также обязательно должен учитываться при выборе лекарственной терапии, так как большое количество сопутствующих заболеваний предполагает и увеличение количества медикаментов, принимаемых пациентом. Это влечет за собой повышение риска развития их нежелательного взаимодействия и возникновения побочных эффектов.
Хирургические вмешательства у мультиморбидных пациентов
В настоящее время стремление к скорейшему выздоровлению пациентов при отсутствии существенных осложнений и сокращение длительности пребывания больных в стационаре является основной целью в хирургической практике при любых патологиях у всех пациентов, но при наличии коморбидных заболеваний такая тактика приобретает особое значение.
Так как мультиморбидность является дополнительным фактором риска развития осложнений и смертельного исхода при проведении оперативных вмешательств, в хирургической практике преимущество в таких ситуациях отдается проведению малоинвазивных операций, конечно, если это представляется возможным.
Поиски и разработка эффективных методов хирургического лечения с минимальными рисками стали причиной возникновения и развития нового понятия – fast track хирургии.
Fast track хирургия (в дословном переводе с английского звучит как «хирургия быстрого пути») - это новейшая стратегия оказания оперативной медицинской помощи пациентам, которая заключается в особенностях подготовки, проведения хирургического вмешательства и ведения послеоперационного периода (реабилитации), целью которых является снижение уровня стресса для организма за счет значительного ускорения послеоперационного восстановления, уменьшения времени пребывания в стационаре и снижения риска развития осложнений.
Основные определяющие компоненты fast track хирургии:
- Предварительная подробная информационная подготовка больного.
- Принципиально новые методы подготовки к операции, при которых отсутствует необходимость предварительного голодания и очищения кишечника перед вмешательством.
- Предпочтение применения локальной анестезии и анальгетиков с коротким периодом действия. Использование коротко- и быстродействующих анестетиков, например, летучих (севофлюран) или внутривенных (пропофол), миорелаксантов и опиоидов (ремифентанил) позволяет расширить возможности для проведения оперативных вмешательств у мультиморбидных больных. Их использование также способствует сокращению продолжительности восстановительного периода и уменьшению потребности в длительном мониторинге. Применение регионарной спинномозговой (спинальной) и эпидуральной анестезии способствует улучшению функции лёгких, снижению нагрузки на сердечно-сосудистую систему, в меньшей степени вызывает парез кишечника и обладает лучшими аналгезирующими качествами.
- Выбор щадящих способов хирургического вмешательства – эндоскопических (лапароскопических). Применение менее агрессивных хирургических методик приводит к уменьшению воспалительного компонента стрессового ответа и не оказывает существенного влияния на метаболический и нейроэндокринный ответ организма.
- Возможность осуществления хирургического лечения сразу 2-4 и более различных патологий и заболеваний в рамках одной операции. Это приводит к минимизации области и степени травмирования тканей одновременно с высокой эффективностью оперативного лечения.
- Отсутствует рутинная необходимость использования зондов и дренажей.
- Оптимизация послеоперационного обезболивания (не применяются препараты наркотического ряда).
- Активное послеоперационное восстановление (ранее начало после операции питания и питья привычным способом, ранняя мобилизация (способность к передвижению) - уже в течение первых суток после проведения операции, сначала с помощью медперсонала, далее самостоятельно).
Все эти моменты объясняют предпочтение данной тактики ведения оперативных вмешательств у мультиморидных пациентов. Поэтому при наличии соответствующих возможностей (оборудования, квалифицированных специалистов) в случаях необходимости проведения у мультиморбидных пациентов хирургического лечения заболеваний, которое может быть осуществлено методом fast track, выбор должен быть сделан именно в пользу него.
Возможные направления применения fast track хирургии:
- хирургическое лечение заболеваний брюшной полости;
- колопроктология;
- оториноларингология;
- хирургическая эндокринология;
- андрология и урология;
- гинекология;
- маммология;
- хирургия тазового дна;
- ортопедия травматология;
- эстетическая и пластическая хирургия;
- флебология;
- бариатрическая хирургия;
- челюстно-лицевая хирургия.
