Хирургия у мультиморбидных больных

Сущность и значение коморбидности

Явление коморбидности доставляет определенные трудности для выбора тактики лечения, в том числе при хирургической патологии, и для проведения научных исследований.

Часто коморбидность встречается у пожилых людей, что усиливает тяжесть состояния, а также ухудшает прогноз. Это особенно важно учитывать в хирургической практике.

К тому же, многие заболевания могут иметь сходные лабораторные и клинические проявления, что затрудняет своевременную постановку диагноза. Так, например, клиническая картина острого заболевания брюшной полости, требующего хирургического вмешательства, может также возникнуть и при обострении хронического заболевания внутренних органов, при котором хирургическое вмешательство не требуется.

Для хирургической практики особую опасность представляет наличие коморбидных заболеваний сердечно-сосудистой системы (гипертонической болезни, различных форм ИБС, особенно в сочетании с варикозной болезнью нижних конечностей, сердечно-сосудистой недостаточности), тяжелой бронхолегочной патологии (обструктивной болезни легких, респираторного дистресс-синдрома), заболеваний крови (эритремии, лейкоза, коагулопатий), эндокринной патологии (сахарного диабета).

Коморбидный фон также обязательно должен учитываться при выборе лекарственной терапии, так как большое количество сопутствующих заболеваний предполагает и увеличение количества медикаментов, принимаемых пациентом. Это влечет за собой повышение риска развития их нежелательного взаимодействия и возникновения побочных эффектов.

Хирургические вмешательства у мультиморбидных пациентов

В настоящее время стремление к скорейшему выздоровлению пациентов при отсутствии существенных осложнений и сокращение длительности пребывания больных в стационаре является основной целью в хирургической практике при любых патологиях у всех пациентов, но при наличии коморбидных заболеваний такая тактика приобретает особое значение.

Так как мультиморбидность является дополнительным фактором риска развития осложнений и смертельного исхода при проведении оперативных вмешательств, в хирургической практике преимущество в таких ситуациях отдается проведению малоинвазивных операций, конечно, если это представляется возможным.

Поиски и разработка эффективных методов хирургического лечения с минимальными рисками стали причиной возникновения и развития нового понятия – fast track хирургии.

Основные определяющие компоненты fast track хирургии:

1. Предварительная подробная информационная подготовка больного.
2. Принципиально новые методы подготовки к операции, при которых отсутствует необходимость предварительного голодания и очищения кишечника перед вмешательством.
3. Предпочтение применения локальной анестезии и анальгетиков с коротким периодом действия. Использование коротко- и быстродействующих анестетиков, например, летучих (севофлюран) или внутривенных (пропофол), миорелаксантов и опиоидов (ремифентанил) позволяет расширить возможности для проведения оперативных вмешательств у мультиморбидных больных. Их использование также способствует сокращению продолжительности восстановительного периода и уменьшению потребности в длительном мониторинге. Применение регионарной спинномозговой (спинальной) и эпидуральной анестезии способствует улучшению функции лёгких, снижению нагрузки на сердечно-сосудистую систему, в меньшей степени вызывает парез кишечника и обладает лучшими аналгезирующими качествами.
4. Выбор щадящих способов хирургического вмешательства – эндоскопических (лапароскопических). Применение менее агрессивных хирургических методик приводит к уменьшению воспалительного компонента стрессового ответа и не оказывает существенного влияния на метаболический и нейроэндокринный ответ организма.
5. Возможность осуществления хирургического лечения сразу 2-4 и более различных патологий и заболеваний в рамках одной операции. Это приводит к минимизации области и степени травмирования тканей одновременно с высокой эффективностью оперативного лечения.
6. Отсутствует рутинная необходимость использования зондов и дренажей.
7. Оптимизация послеоперационного обезболивания (не применяются препараты наркотического ряда).
8. Активное послеоперационное восстановление (ранее начало после операции питания и питья привычным способом, ранняя мобилизация (способность к передвижению) - уже в течение первых суток после проведения операции, сначала с помощью медперсонала, далее самостоятельно).

Все эти моменты объясняют предпочтение данной тактики ведения оперативных вмешательств у мультиморидных пациентов. Поэтому при наличии соответствующих возможностей (оборудования, квалифицированных специалистов) в случаях необходимости проведения у мультиморбидных пациентов хирургического лечения заболеваний, которое может быть осуществлено методом fast track, выбор должен быть сделан именно в пользу него.

Возможные направления применения fast track хирургии:

• хирургическое лечение заболеваний брюшной полости;
• колопроктология;
• оториноларингология;
• хирургическая эндокринология;
• андрология и урология;
• гинекология;
• маммология;
• хирургия тазового дна;
• ортопедия травматология;
• эстетическая и пластическая хирургия;
• флебология;
• бариатрическая хирургия;
• челюстно-лицевая хирургия.