Кома - состояние полной потери сознания с отсутствием реакции на любые внутренние и внешние раздражители, которое характеризуется нарушением кровообращения, расстройством функций всех анализаторов, дыхания и обменных процессов.
Диабетическая кома - крайняя степень нарушения и декомпенсации обмена веществ вследствие сахарного диабета (СД). У больных сахарным диабетом могут возникать следующие коматозные состояние:
- диабетическая гипогликемическая кома,
- диабетическая кетонемическая кома,
- диабетическая некетонемическая (гиперосмолярная) кома,
- диабетическая молочнокислая (лактацидемичная) кома.
Виды гипогликемической комы
Гипогликемическая кома развивается у больных СД при передозировке инсулина или реже сульфаниламидных препаратов на фоне недостаточного потребления углеводов с пищей.
Классификация видов гипогликемической комы:
- Гипогликемия органического генеза - поражение поджелудочной железы (инсулома).
- Функциональная - после оперативных вмешательств, алиментарная, при гипоп-туитаризми, гиноадренокортикоидизми, заболеваниях печени, недостаточности крововообигу, хронической почечной недостаточности, ферментодефицитна (первичный рак печени, заболевания системы пищеварения, эктопия инсулярной клеток), усиленное поглощение глюкозы опухолью, гипермоторика желудка и кишок.
- этаноловая - этанол тормозит гликогснез и стимулирует секрецию инсулина.
- При тиреотоксикозе, физической нагрузке, у беременных (усиленном расщеплении гликогена и повышенной утилизации глюкозы), при черепно-мозговой травме, посттравматической диенцефалопатии.
- Ятрогенная - чаще на фоне пероральпого употребление сахароснижающих препаратов.
Клиника гипогликемической комы
Кома может развиваться внезапно, часто ей предшествует гипогликемическое состояние, которое проявляется чувством голода, онемением языка, губ, двоение в глазах, потливостью, эмоциональным возбуждением, дрожью конечностей.
Лечение направлено на ликвидацию гипогликемии, регуляцию уровня глюкозы крови, при наличии артериальной гипотензии применяют симптоматическое лечение. При длительной коме показаны глюко- кортиноиды. Для профилактики отека мозга назначают магния сульфат. В сомнительных случаях, когда трудно отдифференцировать гипогликемическое кому от диабетической, необходимо пробно ввести 20-30 мл 40% -ной глюкозы. При гипогликемической коме больной придет в сознание, а при диабетической коме его состояние не изменится
Гиперосмолярная (некетоацидотичная) кома
Гиперосмолярная кома случается у 0,23% лиц, больных инсулинозависимым СД. Возникновению комы способствуют состояния, сопровождающиеся дегидратацией.
Клиника развивается постепенно. В течение нескольких дней у пациентов наблюдается полиурия, полидипсия. Клиническая картина похожа на кетоацидотическая кому, однако, поскольку кетоацидоз не развивается, то отсутствуют запах ацетона, дыхание Куссмауля, кетонурия. Глюкоза крови более 40 ммоль / л, глюкозурия.
Дифференциальный диагноз гиперосмолярной комы следует проводить не только с другими запятыми при сахарном диабете, но и с гиперосмолярным синдромом вследствие применения тиазидных диуретиков по поводу почечно - печеночной недостаточности, а также с цереброваскулярными заболеваниями, осложненными нарушением мозгового кровообращения. Лечение гиперосмолярной комы:
- Инсулинотерапия методом «малых доз» - начальная доза 20 ЕД простого инсулина, затем 0.1 ЕД / кг / час. (6 - 8 ЕД / ч) внутримышечно или внутривенно. При достижении гликемии 14 ммоль / л переходят на дробное введение инсулина, а также на введение 5% раствора глюкозы вместо гипотонического раствора.
- Коррекция водно-электролитного обмена. Борьба с обезвоживанием - одновременно с началом инсулинотерапии вводят гипотонический раствор (0.45% р-р NaCl) до 10 л в сутки. В течение первых 2 часов вводят внутривенно, капельно 2 л гипотонического раствора, а затем по 0.5 - 1.0 л / ч. При возникновении гипокалиемии назначают калия хлорид - калий вводить через 1 - 2 ч. после введения инсулина и начала регидратации (методика коррекции калиемии как при лечении кетоацидотической комы). Противопоказано вводить калий при олиго- анурии.Одночасно проводится коррекция фосфатов: моно-дифосфат калия (5 мл = 22 ммоль калия и 15 ммоль фосфора), развести 5 мл на 2 л 0.45% раствора натрия хлористого или 5% глюкозы. Вводить 400 мл / час.
- Симптоматическая терапия. Борьба с гипоксией и профилактика отека мозга. - 50 мл 1% р-ра глутаминовой кислоты, оксигенотерапия. Для профилактики тромбозов назначают гепарин по 5000 ед четыре раза в сутки под контролем показателей свертываемости крови.
Для предупреждения сердечно - сосудистой недостаточности или лечения ее проявлений назначают сердечные препараты (коргликон, строфантин, кордиамин). При устойчивой гипотонии вводят преднизолон 30 - 60 мг или гидрокортизон 25 - 50 мг, ДОКСА 0.5% 1 - 2 мл.
Лактацидемичная кома
Лактацидемичная кома случается редко, однако летальность при ней достигает 70%. Возникает вследствие метаболического ацидоза, вызванного накоплением в организме молочной кислоты, у лиц пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями легких, сердца, печени, почек, крови. Способствуют возникновению комы большие дозы бигуанидов, кровопотеря, хронический алкоголизм.
Наряду с угнетением сознания, ведущим синдромом является сердечно-сосудистая недостаточность наступает рвота, развивается коллапс, неврологическая симптоматика, дыхание Куссмауля. Кетоацидоз отсутствует; сахар крови повышается умеренно, характерен высокий уровень лактата. Лечение направлено на ликвидацию лактатацидоза, регуляцию уровня глюкозы крови, симптоматическое лечение.
