Геморрагический шок

Сущность и причины геморрагического шока

Массивная кровопотеря — это потеря одного или более объема циркулирующей крови в течение суток, или потеря 50 % объема крови в течение 3 часов, или кровотечение со скоростью более 150 мл в минуту. Клинически массивная кровопотеря проявляется падением систолического артериального давления менее 60 мм рт. ст., повышением частоты сердечных сокращений более 110 ударов в минуту.

На фоне проведения интенсивной терапии острая массивная кровопотеря с позиции патофизиологии может определяться, как совокупность острой коагулопатии, шока и синдрома массивный трансфузий, что приводит к формированию полиорганной недостаточности лица, находящегося в критическом состоянии.

Острая кровопотеря сопровождается нарушением периферической перфузии, критическим снижением системной доставки кислорода, нутриетов и развитием геморрагического шока.

Причины геморрагического шока:

• травма;
• разрыв аневризмы аорты;
• эрозивные кровотечения сосудистой патологии;
• желудочно-кишечное кровотечение;
• акушерское-гинекологической патологии;
• акушер кровотечение;
• периоперационное кровотечение и др.

Независимыми предикторами летального исхода массивного кровотечения являются гипофибриногенемия, острая гиповолемия, гипотермия и ацидоз.

Стадии и фазы геморрагического шока

Стадии геморрагического шока:

1. Компенсированный обратимый шок. Кровопотеря составляет до 25 % от общего объема крови. Артериальное давление незначительно снижено (или не изменено), умеренная тахикардия, признаки периферической вазоконстрикции (холодные конечности), наполовину снижается объем выделяемой мочи.
2. Декомпенсированный обратимый шок. Кровопотеря составляет от 25% до 45 % от общего объема крови. Систолическое давление снижается ниже 100 мм рт. ст., тахикардия 120-140 уд/мин, выраженная одышка, акроцианоз, появляется холодный пот, низкая скорость выделения мочи.
3. Необратимый геморрагический шок. Объем кровопотери составляет более 50 %, пульс выше 140 уд/мин, артериальное давление падает ниже 60 мм рт. ст. или не определяется, больной находится без сознания, развивается олигоанурия.

В геморрагическом шоке выделяют следующие одна за другой фазы:

• фаза возбуждения, или эректильная фаза — короткая, характерны первые симптомы проявления шока: психоэмоциональное и двигательное возбуждение, гиперестезия, беспокойный взгляд, бледность кожи, тахикардия, тахипноэ, повышение артериального давления;
• фаза торможения, или торпидная фаза — симптомы возбуждения сменяются признаками торможения, усиливаются шоковые изменения, артериальное давление снижается до показателей ниже нормы (иногда до коллапса), пульс нитевидный, нарушается сознание; больной неподвижен или малоподвижен, безучастен к окружающему.

Для экспресс-диагностики степени тяжести шока используют понятие индекса шока: отношение частоты сердечных сокращений к величине САД. При шоке 1 степени индекс шока равен 1 (100/100), при шоке 2 степени – 1,5 (120/80), шоке 3 степени – 2 (140/70). Увеличение индекса указывает на уменьшение объема циркулирующей крови. Для определения величины кровопотери по индексу шока используется специальная номограмма.

Лечение геморрагического шока (первая медицинская и доврачебная помощь)

Геморрагический шок часто сопровождается острой дыхательной недостаточностью и спутанностью сознания.

Принципы лечения геморрагического шока:

• купирование острой дыхательной недостаточности, причиной которой может быть аспирация кровью, рвотными массами, ликвором при переломе основания черепа; лечение заключается в механическом освобождении ротоглотки, аспирации содержимого с помощью отсоса; транспортировка больного осуществляется с одновременной искусственной вентиляцией легких;
• проведение адекватного обезболивания лекарственными средствами, не угнетающими кровообращение и дыхание (по назначению и в присутствии врача вводятся фортрал, лексир, трамал, анальгетики баралгин, анальгин, кеторол можно сочетать с антигистаминными препаратами); внутривенно вводят малые дозы калипсола (кетамина, кеталара);
• устранение или уменьшение гемодинамики путем быстрой и массивной инфузионной терапии.

Проведению инфузионной терапии должна предшествовать остановка кровотечения.

Принципы инфузионной терапии при шоке: поддержание на безопасном уровне объема циркулирующей крови, сердечного выброса и артериального давления; ингаляция кислорода со скоростью не менее 4 л/мин); инфузия гипертонического раствора хлорида натрия из расчета 5 мл/кг, рефортана плюс – 5-6 мл/кг и рефортана – 6-7 мл/кг, доза кристаллоидов – 7-10 мл/кг; при необходимости оперативного лечения проводят интубацию и искусственную вентиляцию легких кислородно-воздушной смесью. Искусственную вентиляцию легких останавливают после стабилизации гемодинамики и восстановления диуреза.

После остановки кровотечения лечебные мероприятия должны быть направлены на достижение нормоволемии и стабилизации гемодинамики, поддержанию адекватного градиента между осмотическим давлением плазмы и давлением заклинивания в капиллярах крови, предупреждении коагулопатии.

Лечебные мероприятия должны включать компенсацию потерь жидкости, нормализацию доставки кислорода к органам и тканям, поддержание функции органов и клеточного метаболизма. В целях коррекции онкотических свойств крови вводят протеины, альбумины. До стабилизации гемодинамики назначают глюкокортикоиды (до 1,5 г/сут.) и катехоламины (добутамин, допамин, добутрекс).

Для нейтрализации ацидоза, коррекции кислотно-щелочного равновесия, используют щелочные инфузионные растворы и искусственную вентиляцию легких в режиме гипервентиляции. Если период нормализации гемодинамики не превышает двух часов, то прогноз благоприятный.

При тромбоцитопении менее 50 000 назначают концентрат тромбоцитов.

Объем циркулирующей крови у взрослого в среднем составляет 7% от массы тела (около 5 литров у 70 кг человека). Объем крови варьирует в зависимости от пола, возраста, физиологического состояния и телосложения. На исходные показатели объема циркулирующей крови влияют некоторые факторы: перемещение и задержка воды в организме (отеки), потери во внешнюю среду и др.