Гемофилия – это наследственное заболевание, которое развивается в следствие недостаточности одного из факторов коагуляции крови и проявляется нарушением ее свертываемости.
Выделяют два типа гемофилии: тип А развивается при недостаточности фактора свертывания крови $VIII$ (антигемофильный глобулин А), тип В – при недостаточности фактора $IX$ (плазменный компонент тромбопластина).
Сегодня данный диагноз установлен более, чем у 130 тысяч человек по всему миру. При этом более распространена гемофилия типа А, так как ген, кодирующий фактор свертывания крови $VIII$, больше, чем в пять раз длиннее гена фактора $IX$, что обеспечивает большую частоту мутаций.
Этиология
Гемофилия является генетическим заболеваниям. Гены, кодирующие факторы свертывания крови $VIII$ и $VI$, расположены в Х-хромосоме, в связи с чем для болезни характерно Х-сцепленное рецессивное наследование. Это является причиной того, что у мужчин гемофилия проявляется гораздо чаще, в то время как женщины чаще являются носительницами патологического гена без проявлений болезни. Больные девочки могут родиться только в том случае, если отец болен гемофилией, а мать – носительница дефектного гена. В то же время от мужчины при матери без мутации сыновьям заболевание не передается.
Следует отметить, что гемофилия может быть также вызвана спонтанной мутацией и возникнуть впервые в семье.
Патогенез
Свертывание крови обеспечивается двумя путями – внешним и внутренним. Внешний путь свертывания крови активируется в ответ на повреждение ткани и высвобождение тканевого активатора плазминогена, внутренний же путь обеспечивает запускается при контакте с поврежденной стенкой сосуда либо замедлении кровотока. Оба пути в результате приводят к образованию тромба.
Факторы $VIII$ и $IX$ участвуют только во внутреннем пути свертывания крови, поэтому болезнь проявляется как геморрагический синдром при различных травмах, хирургических вмешательствах и пр.
Дефицит факторов свертывания крови приводит к увеличению времени свертывания цельной крови, кальцифицированной цитратной плазмы и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) при сохранных протромбиновом показателе и тромбиновом времени.
Клиническая картина
Для пациентов с гемофилией характерна повышенная частота и длительность кровотечений. Если у больного легкая форма болезни, то она может проявляться только в случае серьезных травм и хирургических операций и выявляется чаще во взрослом возрасте. При среднетяжелой форме кровотечениям предшествуют даже незначительные травмы, а при лабораторной диагностике всегда выявляются нарушения гемостаза. В случаях с тяжелой формой гемофилии могут наблюдаться спонтанные кровотечения.
У 70-80% больных среднетяжелой и тяжелой гемофилией развиваются спонтанные либо травматические гемартрозы, что становится для них большой проблемой, ведущей к хроническим синовитам. У 10-20% пациентов возникают подкожные гематомы. У больных могут быть частые носовые кровотечения, реже гематурия или кровь в кале.
Необходимо учитывать, что следствием частых кровопотерь становится анемия.
Непосредственно от продолжительного кровотечения сегодня пациенты погибают не часто, так как существует лечение в виде регулярных гемотрансфузий. Однако с данным лечением сопряжена высокая частота ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита С. Кроме того, причиной смерти могут быть опасные кровоизлияния, главным образом, внутричерепные или в забрюшинную клетчатку.
Лабораторная диагностика
В коагулограмме у данных пациентов отмечается только увеличение АЧТВ, а при легкой форме может вовсе не быть изменений.
Наиболее специфичным методом диагностики гемофилии типа А является определение количества в крови фактора VIII. Показатель измеряется в процентах от среднего количества фактора в популяции, выраженного в единицах на 1 мл. В норме он составляет 50–180%. При гемофилии данный показатель снижен и составляет менее 25%:
- при тяжелой форме – до 1%,
- среднетяжелой – 1-5%.
Помимо этого, в диагностике может помочь молекулярно-генетическое исследование на наличие полиморфизма в генах факторов свертывания крови и полимеразная цепная реакция.
Лечение
Современное лечение подразумевает главным образом остановку кровотечений при помощи внутривенного введения препаратов недостающего фактора свертывания или криопреципитата, а также переливание плазмы либо цельной крови. Введение препаратов необходимо начинать как можно быстрее после начала кровотечения, желательно в ближайшие два часа. Рекомендуется также назначение транексамовой кислоты, которая является ингибитором фибринолиза и превращения плазминогена в плазмин.
Единица фактора $VIII$ на 1 кг массы тела повышает его уровень в крови примерно на 2%. Время полужизни фактора $VIII$ 8–12 ч. Каждая ЕД/кг фактора свертывания $IX$ повышает его уровень на 1%, а время полужизни составляет 18–24 ч.
Доза препарата зависит от исходного уровня фактора в крови пациента и вида кровотечения. Для расчета существуют формулы. При небольшом кровотечении уровень фактора необходимо поднять до 20–30%, при интенсивном – до 50–70%, при подготовке к полостным операциям – до 100%.
Осложнениями лечения могут быть инфекции, передающиеся трансмиссивным путем: ВИЧ, вирусы гепатитов А, В, С, парвовирус В19, прионовый агент болезни Крейтцфельдта–Якоба, а также иммунизация против применяемых препаратов.
Важно также отметить, что больным противопоказаны внутримышечные инъекции, которые могут вызвать если и несильное, то непрекращающееся кровотечение, а также препараты, нарушающие функцию тромбоцитов, в том числе нестероидные противовоспалительные препараты.
17 апреля выбран в качестве Всемирного дня гемофилии.
