Общая характеристика газовой гангрены нижних конечностей
Газовая гангрена — это тяжелая раневая анаэробная клостридиальная инфекция, вызываемая анаэробными организмами, характеризующаяся поражением соединительной и мышечной ткани.
Синонимы названия заболевания: анаэробная гангрена, белая гангрена, «антонов огонь, газовая гангрена-флегмона, газовый отек, газовый целлюлит, токсическая газово-гангренозная инфекция и др. Газовая гангрена относится к наиболее опасным своими осложнениями заболеваниям.
Характерной отличительной чертой заболевания является отсутствие признаков воспалительного процесса, преобладание в тканях некротических изменений, развитие интенсивного газообразования и выраженного отека, сопровождающихся значительной интоксикацией организма продуктами тканевого распада и специфическими токсинами.
Возбудителями газовой гангрены являются грамположительные спорообразующие палочки: Cl. perfringens, Cl. hystoliticum, Cl. oedematiens, Cl. Sporogenes, Cl. Septicum. Это строгие анаэробы, живущие и размножающиеся только без доступа воздуха или кислорода. Вегетативные формы микроорганизмов в присутствии воздуха гибнут или превращаются в капсулы и споры. В ранах клостридии часто ассоциированы с аэробными организмами и неспорогенными анаэробами.
Клостридии выделяют экзотоксины, обладают выраженным гемолитическим, липолитическим, протеолитическим действием, способствуют расплавлению тканей, быстрому распространению токсинов по организму, тяжелому повреждению систем организма. Наиболее активные фракции экзотоксина: лецитиназа С, коллагеназа, гемолизин, гиалуранидаза, нейраминидаза, фибринолизин, гемагглютинин.
Источники заражения и механизмы контаминации
Основное местообитания анаэробов — желудочно-кишечный тракт, откуда с фекалиями микроорганизмы попадают во внешнюю среду. Почвы с высоким содержанием органических удобрений заселены анаэробами, которые при ранении попадают в ткани человека. Чаще всего заражение происходит в весенне-осенний период.
Одним из основных условий развития газовой гангрены является попадание клостридий в подкожную жировую клетчатку, межклеточное пространство и внутренние полости организма. Значительную роль в распространении инфекционного процесса играет парциальное давление кислорода в тканях, низкий окислительно-восстановительный потенциал среды.
Факторы, способствующие контаминации:
- характер ранения (значительное повреждение тканей, мышц, их загрязнение почвой, обрывками одежды и др.), чем больше разрушены мышцы, тем степень риска развития инфекции;
- локализация раны (близость к естественным местам обитания микроорганизмов, а именно полость рта, верхние дыхательные пути, пищеварительный канал, нижние конечности), чаще всего развитие гангрены начинается с нижних конечностей;
- местные нарушения кровообращения (наложение жгута, сдавление повязкой, повреждение магистрального сосуда);
- общие нарушения кровообращения (расстройства гемодинамики при массивной кровопотере или травматическом шоке);
- снижение резистентности организма (истощение, переутомление, охлаждение, длительное голодание и др.);
- низкий уровень хирургической помощи (недостаточная иммобилизация, несвоевременность оказания помощи, ошибки при обработке раневой поверхности);
- погодные и климатические условия (сырая и холодная погода).
Топографо-анатомическое обоснование распространения гангрены
На верхней конечности выделяют подкожную жировую клетчатку, в толще которой находится поверхностная фасция, под которой расположены поверхностные нервы и сосуды. Поверхностная фасция служит опорой для системы хорошо развитых поверхностных вен. Собственная фасция области является более толстой и плотной, она широкими межфасциальными перегородками соединяется с костью, составляющей основу области, образует мышечно-фасциальные ложа или защитные футляры. Фасциально-мышечная система нижних конечностей имеет футлярное строение. В футлярах или мышечно-фасциальных ложах расположены клетчатка, отдельные группы мышц, глубокие сосудисто-нервные пучки.
Фасции образуют остов тела, мягкий соединительнотканный каркас, покрывают мышцы, образуют для них футляры, служат опорой для сухожилий и мышц. Клетки и основное вещество соединительной ткани фасций определяют трофическую функцию. Покрывая сосуды, фасции обеспечивают обмен веществ и сосудисто-тканевую непроницаемость. Основное вещество ткани способно транспортировать минеральные вещества и воду.
Фасции образуют механические барьеры, влагалища, футляры и капсулы. Ее клетки способны к фагоцитозу и иммунному ответу (лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки). Фасции определяют локализацию и распространение гноя, затеков, способствуют отграничению и инкапсулированию до момента расплавления соединительной ткани под действием процессов жизнедеятельности клостридий.
Фасции не способны к значительному растяжению, при интенсивном кровенаполнении сосудов фиброзное влагалище способствует повышению тонуса сосудистой стенки. Фасции определяют принципы и закономерности развития гнойных процессов, служат ориентиром при операциях по поводу гангрены, так как распространение гноя и затеков идет по фасциальным влагалищам мышц и сосудисто-нервных пучков.
Оперативное лечение гангрены включает несколько хирургических приемов:
- широкий разрез тканей через всю глубину патологического процесса;
- эвакуация тканевых секвестров и гноя;
- иссечение нежизнеспособных и некротически измененных тканей;
- обработка раневой поверхности антисептиками; адекватное дренирование.
При тяжелой форме заболевания и поражении больших участков нижней конечности, ухудшении общего состояния, угрозе развития сепсиса показана ампутация.
Оперативный доступ на нижней конечности производят параллельно ходу сосудисто-нервных пучков, параллельно оси конечности. Острым скальпелем рассекают кожу и подкожную клетчатку, в глубину тканей идут тупо, щадя сосудисто-нервные пучки. При проведении операции придерживаются следующих правил: вблизи сосудистых и нервных пучков работают предельно осторожно, фасции рассекают по зонду.
