Диагностика и оперативное лечение рака толстой кишки различной локализации

Распространенность и диагностика рака толстого кишечника

Согласно данным ВОЗ среди всех видов рака рак толстой кишки по распространённости во всем мире занимает третье место, а по смертельным случаям - второе место, уступая только раку легких.

Более чем в 50% случаев опухоль локализуется в прямой и сигмовидной кишке.

Целью проведения диагностических исследований при подозрении на рак толстой кишки является не только определение наличия опухоли как таковой, но и установление её гистологического варианта (клеточной формы), а также стадии заболевания.

Инструментальные диагностические методы, использующиеся при подозрении на опухоль толстой кишки:

1. Проведение пальцевого ректального исследования. Это неинструментальный метод диагностики, но именно он позволяет обнаружить порядка 70 % всех новообразований, локализующихся в прямой кишке.
2. Ректосигмоидоскопия. Это инструментальный метод исследования, позволяющий осмотреть прямую и сигмовидную кишки, проводится он с использованием жесткого ректороманоскопа.
3. Колоноскопия проводится при помощи гибкого колоноскопа и позволяет осмотреть слизистую всего толстого кишечника. Если был выявлен рак прямой и/или сигмовидной кишки, затем все равно проводится еще и колоноскопия, так как в 5 % случаев имеют место множественные злокачественные опухоли с локализацией в других отделах кишечника.
4. После обнаружения опухоли сразу проводится ее биопсия. Исследование полученного материала позволяет определить гистологический вид опухоли и ее молекулярно-биологические характеристики, а также, если позволяет материал, и степень инвазии опухолевой ткани в кишечную стенку.
5. Ирригоскопия также позволяет обнаружить новообразования толстой кишки. Это рентгенологическое исследование толстого кишечника, проводимое после двойного контрастирования. Данные ирригоскопии позволяют определить форму и характер роста новообразования, оценить его протяжённость, а также выявить свищи и изъязвления.

Чтобы уточнить распространенность опухолевого процесса и правильно спланировать лечение, может потребоваться проведение дополнительных методов диагностики:

• ультразвуковое исследование (УЗИ), в целях поиска метастазов проводится исследование брюшной полости, малого таза, регионарных лимфатических узлов;
• определение онкомаркеров. Специфическим маркером для колоректального рака является раковоэмбриональный антиген (РЭА). Этот показатель также используется для оценки эффективности лечения, отслеживания течения заболевания в динамике и раннего обнаружения рецидивов. Однако, определение данного маркера является недостаточно чувствительным и специфичным методом, поэтому для первичной диагностики рака толстой кишки он не подходит;
• рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить метастазы в легких;
• сцинтиграфия , КТ, МРТ, ПЭТ-КТ также назначаются в целях поиска отдаленных метастазов, в том числе микрометастазов.

Окончательно оценить истинную распространенность процесса, а, следовательно, и определить стадию заболевания, можно только после интраоперационной ревизии брюшной полости.

Хирургическое лечение рака толстой кишки

Особенности оперативного лечения рака толстой кишки:

1. Оперативное вмешательство является основным методом радикального лечения опухоли. При выявлении заболевания на ранних стадиях часто бывает достаточно проведения его одного, а в случае распространенных процессов всегда проводится комплексное лечение (наряду с хирургическим вмешательством, проводится химиотерапия и таргетная терапия, лучевая терапия).
2. В случае малоинвазивных новообразований методом выбора являются щадящие органосохраняющие операции, выполняемые эндоскопическим способом. В остальных случаях требуется проведение резекции или удаления кишки, обязательно с соблюдением правил абластики.
3. Опухоль удаляют единым блоком, вместе со всеми тканями, вовлеченными в процесс, включая регионарные лимфатические узлы. Удаление лимфатических узлов помимо лечебной цели также имеет и большое диагностическое значение, так как их морфологическое исследование позволяет определить наличие метастазов и стадию процесса. Эта информация необходима для определения дальнейшей тактики лечения, в том числе необходимости назначения послеоперационной лучевой или химиотерапии.
4. Резекция кишки производится на достаточном расстоянии от видимого края новообразования, рекомендуется отступать около 30-40 см. Полученный материал отправляют на срочное гистологическое исследование, это необходимо для определения наличия опухолевых клеток в краях резекции.
5. Химиолучевая терапия как элемент радикального лечения при раке прямой кишки в ряде случаях позволяет сохранить анальный сфинктер.
6. Оперативное лечение может быть выполнено в один или два этапа. Суть одноэтапного лечения заключается в удалении опухоли и восстановлении непрерывности кишечника (соединении краев резекции анастомозом) в процессе одной операции. Для поведения одноэтапного лечения требуется соблюдение нескольких условий: отсутствие натяжения сшиваемых участков; достаточное кровоснабжение соединяемых участков; отсутствие высоких рисков развития инфекционных осложнений. В противном случае будет высока вероятность развития некроза, несостоятельности анастомоза и инфекционных осложнений.
7. Если хотя бы одно из перечисленных условий не выполняется, проводится двухэтапное вмешательство. В ходе первого этапа удаляют опухоль, а приводящий конец кишки выводят в виде колостомы на переднюю брюшную стенку, через нее в последующем будет выходить наружу кишечное содержимое. После того, как будут получены удовлетворительные результаты противоопухолевого лечения, в рамках второго этапа проводятся реконструктивные вмешательства, направленные на восстановление непрерывности кишечника.
8. При наличии отдалённых метастазов их рекомендуют хирургически удалять одновременно с первичной опухолью (симультанные операции).