Диагностика и лечение пневмонии на догоспитальном этапе

Диагностика пневмонии на догоспитальном этапе

Своевременная диагностика пневмонии и назначение рационального лечения входит в обязанности участкового врача, фельдшера ФАПа, работника «скорой помощи». От их действий напрямую зависит результат лечения и прогноз заболевания.

Основные диагностические критерии пневмонии на догоспитальном этапе:

1. Опрос больного, определение факторов риска пневмонии, сбор профессионального и эпидемиологического анамнеза.
2. Клинические признаки. Симптомы пневмонии можно подразделить на две группы: легочные и внелегочные. Легочными проявлениями являются: кашель с выделением мокроты (слизисто-гнойной, слизистой, «ржавой» и др.), одышка, боли в грудной клетке при дыхании. При физикальном исследовании поражение легочной ткани воспалительным процессом подтверждается притуплением перкуторного звука над очагом, усилением голосового дрожания и бронхофонии. При аускультации может выслушиваться бронхиальное или ослабленное дыхание, крепитация, влажные хрипы, шум трения плевры. Внелегочными проявлениями могут быть: лихорадка, потливость, озноб, боли в суставах и мышцах, снижение аппетита, сердцебиение, цианоз, головные боли, спутанность сознания и др.
3. Сложность диагностики пневмонии по клиническим проявлениям обусловлена отсутствием симптомов, патогномоничных для пневмонии. К тому же, только у 29% пациентов при пневмонии обнаруживаются аускультативные феномены, лишь у 8% имеются боли в грудной клетке. В связи с этим для облегчения диагностики пневмонии было предложено определять клинические синдромы. Одним из наиболее характерных для пневмонии синдромов является синдром воспалительных изменений в легких (кашель с выделением мокроты или сухой, одышка, боль в грудной клетке при дыхании и кашле (при развитии плеврита), повышение температуры тела, очаг укорочения или притупления легочного звука, усиление бронхофонии и голосового дрожания над очагом поражения, крепитация и влажные хрипы, ослабленное везикулярное дыхание, либо появление бронхиального или жесткого дыхания). Чтобы подтвердить наличие данного синдрома достаточно обнаружить минимум три из перечисленных симптомов. Также при пневмонии почти всегда определяется синдром интоксикации, проявляющийся слабостью, разбитостью, головной болью, вялостью, апатией, сонливостью, нарушением сознания (от спутанного до комы), мышечными болями и артралгиями, одышкой. Другими синдромами пневмонии являются: синдром дыхательной недостаточности (одышка и цианоз), синдром гемодинамических изменений (снижение АД, синусовая тахикардия и другие типы аритмии, усиление или появление признаков недостаточности кровообращения). Также при пневмонии могут встречаться: синдром почечной недостаточности, респираторный дистресс-синдром, ДВС-синдром.
4. Рентгенография грудной клетки. Показанием к данному исследованию является наличие у больного клинических и физикальных симптомов пневмонии. При этом проводится рентгенография в двух проекциях: прямой и боковой (латеральной). Вместо рентгенографии может быть выполнена флюорография грудной клетки. На рентгенограмме при пневмонии выявляется характерная инфильтрация легочной ткани, также данное исследование позволяет выявить осложнения заболевания (плевральный выпот, абсцедирование). Также может выполняться компьютерная томография.
5. Общий анализ крови. Определяется лейкоцитоз (намного реже лейкопения) различной выраженности, нейтрофильный сдвиг влево (иногда вплоть до молодых форм), токсическая зернистость нейтрофилов, тромбоцитопения, моноцитоз, увеличение СОЭ. Также снижается количество эозинофилов (нередко вплоть до анэозинофилии) и лимфоцитов.
6. Важное прогностическое значение имеют показатели острофазовых реакций (сиаловые кислоты, С-реактивный белок, лактатдегидрогеназа, белковые фракции). Их значения прямо пропорциональны массивности воспалительного процесса.

Лечение пневмонии на догоспитальном этапе, показания для госпитализации

Лечение пневмонии на догоспитальном этапе возможно при легком течении и при условии, что отсутствуют симптомы дыхательной недостаточности.

Основные лечебные мероприятия при пневмонии на догоспитальном этапе:

1. Обильное теплое питье, полноценное питание.
2. Антибактериальная терапия. Изначально назначается препарат широкого спектра действия, активный в отношении сразу нескольких наиболее распространенных возбудителей пневмонии (цефтриаксон, левофлоксацин, моксифлоксацин, азитромицин, пенициллины с ингибиторами бета-лактамазы (сультасин, амоксиклав) и др.).
3. Противокашлевые препараты. Назначаются в случае упорного изнуряющего кашля (синекод).
4. Препараты, облегчающие отхождение мокроты (муколитики и отхаркивающие). На догоспитальном этапе используются амброксол (бромгексин), флуимуцил, ацетилцистеин (АЦЦ).
5. Жаропонижающие препараты (парацетамол, ацетилсалициловая кислота (аспирин)).
6. Витаминотерапия (комплексные витаминные препараты, содержащие аскорбиновую кислоту).
7. Дыхательная гимнастика, облегчающая отхождение мокроты.
8. Лечение сопутствующих заболеваний.

Абсолютными показаниями для госпитализации при пневмонии являются:

• наличие болей в грудной клетке (признак присоединившегося осложнения – плеврита);
• частота сердечных осложнений свыше 125 ударов в минуту;
• выраженная дыхательная недостаточность – частота дыхательных движений свыше 30;
• наличие цианоза;
• падение артериального давления ниже 90/60 мм. рт. ст.;
• температура тела ниже 35 или выше 40 градусов;
• подозрение на абсцедирование или наличие плеврального выпота.

Также госпитализации подлежат пациенты с легким течением пневмонии, если отсутствует возможность проведения адекватного лечения в домашних условиях , то есть выполнения врачебных рекомендаций (наличие рвоты, нарушение интеллекта и памяти, низкая социальная защищенность).