Диабетическая кома

Особенности диабетической комы

Основной причиной инвалидизации и смертности при диабетической коме является отек головного мозга. Развитие диабетической комы проходит ряд этапов: неотложное состояние, жизнеугрожаемое состояние, критическое состояние, кома и смерть.

Верифицирующими метаболическими признаками диабетической комы являются метаболический ацидоз и кетонемия, возникающие в результате комбинации высокого уровня концентрации контринсулярных гормонов и низкого уровня инсулина, вследствие повышения секреции глюкозы печенью (глюконеогенез, гликогенолиз), почками (глюкозурия), снижение периферической утилизации глюкозы, что ведет к гиперосмолярности и гипергликемии, повышению кетогенеза и липолиза.

Гиперкетонемия, гипергликемия, превышающая почечный порог, являются причиной дегидратации с потерей электролитов, которая часто усугубляется наличием рвоты, осмотического диуреза. Изменения обмена веществ стимулируют активный синтез гормонов, являющихся контринсулярными, которые утяжеляют инсулинорезистентность, повышая гиперкетонемию и гипергликемию.

Первичным фактором развития диабетической комы является относительная недостаточность инсулина (это не означает его полного отсутствия). Причиной неожиданного и внезапного возрастания потребности в инсулине может быть физическая травма, инфекция, эмоциональный стресс, любые обстоятельства, повышающие потребность в этом гормоне, а также манифестация сахарного диабета на фоне имеющегося аутоиммунного процесса.

Одной из причин диабетического кетоацидоза при текущем сахарном диабете являются погрешности в инсулинотерапии. При этом наблюдается частая тошнота и рвота, которые препятствуют приему пищи и воды. При недостатке инсулина падает уровень утилизации глюкозы периферическими тканями, главным образом, жировой и мышечной. На рост показателей гликемии оказывает влияние глюконеогенез. Если уровень гликемии превышает почечный порог, то развивается глюкозурия и осмотический диурез.

Частой причиной развития диабетической комы является острая инфекционная патология. Коматозное состояние является проявлением тяжелого метаболического стресса, на его фоне могут развиваться инфекционные поражения различной локализации и этиологии.

Степени диабетического кетоцианоза, клиническая картина диабетической комы

Степени диабетической комы:

• I степень. Пациенты отмечают тахипноэ, сонливость, гипорефлексию, тахикардию, мышечную гипотонию, боли в животе, тошноту, рвоту, запах ацетона изо рта, поллакиурию, полиурию.
• II степень. Наблюдаются токсическая одышка Куссмауля (шумное глубокое дыхание), сопор, выраженные мышечная гипотония и гипорефлексия, приглушение тонов сердца, значительная тахикардия, артериальная гипотония, боли в животе, многократная рвота, запах ацетона в выдыхаемом воздухе и ощущаемый на расстоянии. Из-за быстро развивающейся дегидратации полиурия на этой стадии может отсутствовать.
• III степень. Отсутствие сознания, коллапс, арефлексия, нитевидный частый пульс, серая окраска кожи или «мраморность», резкая дегидратация, цианоз, отеки голеней, олигоанурия, рвота цвета кофейной гущи, дыхание периодическое (Чейн-Стокса) или глубокое шумное (Куссмауля).

При молочнокислом варианте диабетической комы преобладают резкие и сильные боли в области груди, в районе сердца, мышечные и абдоминальные боли. Быстро нарастает одышка. Кетоз выражен слабо или отсутствует, умеренная гипергликемия.

Для сочетания диабетической комы с гиперосмолярностью характерны: возбуждение, дегидратация, гиперрефлекторная функция, гипертемия, очаговая неврологическая симптоматика, патологические рефлексы, судороги, возможно повышение натрия, мочевины в сыворотке крови, глюкозурия, кетоз, ацидоз.

Основные симптомы диабетической комы:

• выраженная дегидратация;
• шумное, глубокое, учащенное дыхание (дыхание Куссмауля);
• боли в животе, напоминающие симптоматику «острого живота»;
• диспепсические расстройства (тошнота, рвота);
• прогрессирующее оглушение сознания, потеря сознания;
• повышение температуры (при присоединении инфекции).

В крови отмечают лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, неспецифическое повышение сывороточной амилазы.

Лечение диабетической комы

К основным факторам, определяющим тяжесть состояния больного относятся выраженная дегидратация, метаболический ацидоз, гиповолемия, электролитные нарушения. Если гипергликемия не превышает 26-28 ммол/л, то она непосредственной угрозы для жизни больного не представляет.

Лечение диабетической комы направлено на достижение ряда целей:

• устранение дегидратации и гиповолемии;
• восстановление электролитного баланса;
• ликвидация специфической «интоксикации» метаболитами, включая кетоновые тела;
• устранение ацидоза;
• снижение гипергликемии и гиперосмолярности, поддержание гликемии на безопасном (оптимальном) уровне;
• лечение сопутствующих патологий;
• предупреждение развития осложнений.

При первичном осмотре необходимо определить степень нарушения жизненно-важных функций (функции внешнего дыхания, кровообращения), обеспечить своевременную адекватную респираторную и инотропную (терапия, направленная на поддерживание сердечной деятельности) поддержку.

При нарушении сознания нужно оценить безопасность прохождения дыхательных путей, посредством назогастральной аспирации опорожнить желудок для профилактики аспирационной пневмонии. Катетеризация мочевого пузыря обычно не требуется, но если больной без сознания или не может опорожнить мочевой пузырь по потребности самостоятельно (возможен частичный парез сфинктеров из-за гипокалиемии), то проводят катетеризацию мочевого пузыря. Пациентам с тяжелым нарушением кровообращения или шоком назначают кислородотерапию.

Вспомогательными мерами по уменьшению эндогенной интоксикации является промывание желудка и очистительная клизма (их проводят до начала основного лечения).