Задачи, критерии и значение дифференциальной диагностики

Задачи, критерии и значение дифференциальной диагностики Необходимость дифференциальной диагностики вызвана несколькими обстоятельствами: 1) трудность диагностики самого дизонтогенеза и симптомов недоразвития внутри него; 2) многие синдромы имеют ряд сходных симптомов, что делает сложным отграничение дефицитарной симптоматики (выпадение функции или ее незрелость) от продуктивной (патологические новообразования). Это затрудняет решение основного вопроса диагностики: процессуальный, текущий или резидуальный, остаточный характер имеет биологический дефект. Без знаний этих особенностей не может быть точной диагностики нарушения психического развития, а следовательно, и определения адекватного подхода к лечебно-реабилитационным и коррекционноразвивающим мероприятиям; 3) получение объективных данных о различных сторонах нарушенного развития требует всестороннего сравнительного исследования анализа. Их результаты, полученные на определенной группе дизонтогенеза, сопоставляются с аналогичными данными группы нормально развивающихся детей того же возраста, а затем с аналогичными данными детей с другой формой дизонтогенеза. Только в этом случае выявленные отличия могут быть квалифицированы как специфические. Основной задачей дифференциальной диагностики является квалификация нарушения в развитии с отнесением данного конкретного случая к определенному варианту дизонтогенеза и педагогической группе. Помимо основной задачи дифференциальная диагностика решает следующие задачи:  отграничение друг от друга сходных состояний аномального развития различного генеза;  выяснение причинности или вторичности конкретного отклонения в развитии;  изучение атипичного протекания дизонтогенеза;  определение роли различных дефектов при сложных, комплексных отклонениях;  выявление связи между дизонтогенетическими (признаками нарушенного развития) и энцефалопатическими (повреждение мозговых структур) расстройствами. Наиболее важной и сложной частью дифференциальной диагностики является интерпретация выполнения детьми заданий, их ответов: системный подход и приоритет качественного анализа психодиагностических данных, т.к. методики, предполагающие чисто количественную оценку результатов не являются достоверными в психодиагностике детей, представляющих разные категории отклоняющегося развития. Квалифицированная оценка требует создания конкретной системы координат – критериев или параметров. Исследователями, разрабатывающими вопросы психодиагностики отклоняющегося развития, предлагаются различные параметры оценки выполнения детьми диагностических заданий. Разные авторы предлагают свои параметры оценки. С.Д. Забрамная считает обязательным учитывать в ходе обследования четыре показателя: 1) Эмоциональная реакция ребенка на сам факт обследования (волнение – естественная реакция на новую обстановку, незнакомых людей). Должна настораживать чрезмерная веселость, фамильярность в отношениях с педагогом, неадекватность общения. 2) Понимание инструкции и цели задания. Выслушивает ли ребенок инструкцию до конца, делает ли попытки понять ее, прежде чем приступить к работе, какого рода инструкция понятна ребенку: устная или устная с наглядным показом и т.д. 3) Характер деятельности. Наличие и стойкость интереса к заданию, целенаправленность деятельности, умение доводить дело до конца, рациональность и адекватность способов действий, сосредоточенность в процессе работы. Учитывается общая работоспособность, наличие самоконтроля, саморегуляции. Одним из важных показателей является возможность использовать помощь: чем более выражена эта возможность, тем выше обучаемость ребенка. Показателем обучаемости является и перенос показанного ребенку способа деятельности на аналогичное задание. 4) Реакция на результат работы. Правильная оценка своей деятельности, адекватная эмоциональная реакция (радость при успехе, огорчение или неудаче) свидетельствуют о понимании ребенком ситуации. В.И. Лубовский и И.А. Коробейников выделяют четыре параметра качественно-количественной оценки результатов деятельности детей: 1) Особенности аффективно-личностной сферы – контакт, интерес, аффективный компонент продуктивности, активность, критика. 2) Особенности работоспособности – динамика продуктивности, истощаемость, переключаемость, внимание. 3) Общая характеристика деятельности – наличие ориентировочной части, понимание обращенной речи, вербализация, целенаправленность. 4) Частные показатели интеллектуально-мнестической деятельности – непосредственная кратковременная и долговременная память, качество опосредованного запоминания, доступность опосредования, динамика обучения и качество переноса (обучающий эксперимент), конструктивный праксис, логические построения, простые и усложненные обобщения, анализ несообразностей. По каждому из показателей начисляются соответствующие баллы, которые затем суммируются по группам. Перечисленные параметры выделены, главным образом, для старшего дошкольного возраста и в целях дифференциации нарушений развития в интеллектуальной и эмоционально-волевой сферах, но являются также существенными для анализа и близких к дошкольному возрастных этапов развития, тем более, что хронологический возраста не всегда соответствует уровню развития. В.И. Лубовский отмечает, что оценка результатов психодиагностического обследования должна быть в целом независимой от вида и содержания тестовых заданий. Единственно важным условием он считает достаточно полный охват исследованием всех основных компонентов психологический структуры нарушенного развития: 1) определяющих нарушений, связанных с первичным дефектом, – зрительного и слухового восприятия, психомоторики, двигательной активности и т.д.; 2) особенности речевого развития; 3) особенности развития мыслительной деятельности; 4) обучаемости – потенциальных возможностей усвоения нового (в том числе навыков решения новых интеллектуальных задач) и возможностей переноса усвоенного в новые условия. Психолого-педагогическая оценка выполнения предложенных заданий может осуществляться и с позиций структурных компонентов деятельности, позитивных или негативных условий ее изменения. Н.Я. и М.М. Семаго в качестве параметров оценки выделяют следующие: 1) Адекватность поведения в процессе исследования. 2) Критичность по отношению к результатам, успешности решения диагностических задач, собственному поведению. 3) Обучаемость как основной педагогический критерий. О. Н. Усанова предлагает четыре основных параметра деятельности: 1) Принятие задачи. Имеется в виду согласие (точнее, намерение) ребенка выполнить задание. При этом имеет значение, какая форма задания (игровая или учебная) была принята и каково его отношение к человеку, проводящему обследование. Анализ того, какую задачу и как принял ребенок, необходимо учитывать в коррекционной работе с ним. Непринятие задачи может быть связано:  с негативным отношением ребенка к ситуации обследования (возникли трудности контакта, которые нужно преодолеть, прежде чем проводить обследование);  с завышением требований к ребенку (может выполнить задание с игровой мотивировкой, но отказывается от него из-за отсутствия учебного мотива);  с неадекватной оценкой степени трудности задания при сниженной самооценке, что может быть скорректировано стимулирующей помощью. 2) Понимание инструкции обеспечивает ребенку возможность ориентировки в задании. При анализе понимания ребенком инструкции складывается представление о его возможностях ориентироваться в задании, вычленяются причины возникших трудностей. При сохранном слухе нарушения понимания инструкции могут объясняться:  неустойчивостью слухового внимания (при стимулирующей и организующей помощи, обеспечивающей концентрацию внимания, это затруднение компенсируется);  семантическими факторами (понимание невозможно или затруднено вследствие неусвоенности значений слов);  акустико-гностическими затруднениями (вследствие несформированности фонематического восприятия). Иногда эти трудности могут быть преодолены при изменении инструкции, замене лексических единиц. Увеличение громкости голоса психолога снижает понимание инструкции;  акустико-мнестическими факторами (нарушение понимания связано с объемом воспринимаемой речевой информации). Компенсация возможна при сокращении объема для восприятия в единицу времени, при расчленении сложной инструкции на основные части или ее сокращении;  несформированностью восприятия сложных смысловых схем речи (нарушение понимания связано с несформированностью грамматического строя речи). 3) Возможности самостоятельного выполнения заданий и поиска способов действий. Ее оценка раскрывает специфику исполнительской стороны деятельности, сам процесс решения задачи. Анализ выбираемых ребенком способов действий и того, как они применяются, позволяет сделать заключение о стратегии и тактике деятельности, оценить их адекватность поставленной задаче и возможности вариабельности при изменении условий деятельности. Дети с неустойчивой нейродинамикой могут выбрать правильную стратегию, но при выполнении отдельных операций действовать неадекватно или непродуктивно, допуская ошибки или удлиняя время выполнения. При организующей помощи взрослого ребенок может изменить тактику выполнения задания, но через некоторое время отмечается инертность применения уже нового способа действия. Это говорит о том, что ребенок усваивает новые способы действия, но с трудом переключается с одного способа выполнения на другой. Важным условием, влияющим на выполнение заданий, является использование дозированной помощи педагога в процессе эксперимента. Восприимчивость к помощи является чувствительным параметром, характеризующим уровень умственного развития. Особенно важный показатель – качество и мера помощи. Чем меньше эта помощь, тем выше чувствительность к ней и выше обучаемость. При оценке результата деятельности ребенка важно зарегистрировать не только возможности самостоятельного решения задач, но и то, какая помощь ребенку потребовалась, насколько велика она была. 4) При оценке результативности выполнения задания и возможности коррекции ошибок анализируются возможности ребенка по контролю собственной деятельности. Снижение контроля за деятельностью сопровождается ошибками, которые при частичном правильном выполнении задания приводят к неправильному результату. Ошибки могут возникнуть на любом этапе деятельности, и оценка их характера, динамики и контролируемости ребенком дает ценные сведения для диагностики. На разных этапах деятельности характер ошибок меняется. Ошибки планирования чаще всего встречаются у детей с недоразвитием лобных систем мозга, а ошибки выполнения конкретных операций (при сформированности общей стратегии деятельности) чаще наблюдается при незрелости задних отделов мозга. Особенности дифференциальной диагностики безречевых детей. Главной задачей специалиста, проводящего обследование безречевого ребенка, является правильное определение первичного нарушения, т.е. избежание диагностических ошибок. От правильного диагноза зависят прогноз и перспективы речевого и коммуникативного развития. В случаях несформированности рефлексов на звуковые стимулы представляет трудности дифференциальная диагностика тугоухости, сенсорной алалии, аутизма и выраженной интеллектуальной недостаточности. В этих случаях важны аудиометрические данные. Ребёнок с аутизмом часто реагирует на тихий голос, успокаивается при звучании знакомой музыки, избегает зрительного контакта, не смотрит на мимику и губы говорящего. Ребёнок с интеллектуальной недостаточностью недостаточно чётко различает речь окружающих из-за недостаточности дифференцировочных условных связей речеслухового анализатора. У ребёнка с сенсорной алалией отмечается гиперакузия. В отличие от них, у детей с тугоухостью увеличение громкости обращённой речи улучшает её понимание. У детей с тугоухостью отмечаются особенности поведения в виде повышенной психической истощаемости, эмоциональной возбудимости, двигательной расторможенности. Функция активного внимания снижена, импрессивный словарь недостаточный. Но они активно пользуются невербальными средствами коммуникации. Мимика и пластика при реакции на впечатление меняется, отмечается реакция на выраженные аффективные состояния. Хорошая реакция отмечается на знаковые стимулы. Наиболее информативным является то, что дети пытаются всматриваться в лицо говорящего. Объективное исследование затруднено, но отмечено, что развитие психики протекает с отклонениями от нормы, а все компоненты языковой системы нарушены. Дети обязательно должны быть обследованы отоларингологом и сурдологом. Речевое нарушение в данных случаях может диагностироваться как отсутствие речи при нарушении слуха. При недостаточно точном и чётком восприятии обращённой речи, недифференцированной общей и речевой моторики, неточном зрительном и кинестетическом контроле является важным определить: речь отсутствует, так как у ребёнка снижен интеллект, или интеллект снижен, так как существуют большие речевые проблемы, т.е. дифференцировать алалии и интеллектуальную недостаточность. Мотивация и потребность в коммуникативном общении у детей с интеллектуальной недостаточностью снижены, в деловое сотрудничество со взрослым они практически не вступают. Характерными поведенческими реакциями являются повышенная отвлекаемость, неспособность к психическому напряжению, быстрая истощаемость. Эмоциональное реагирование снижено у большинства детей, этическая дистанция «ребёнок - взрослый» отсутствует. Ошибочный диагноз «ранний детский аутизм» часто обусловлен у таких детей нарушениями их адекватного взаимодействия с окружающими. Но нарушения контактов со средой при интеллектуальной недостаточности будут выражены в меньшей степени, чем при аутизме, их страхи – более адекватны. Характерным являются дезинтегрированные психические проявления с преобладанием простейших аффективных моторно-двигательных реакций. Некоторые дети реагируют на жест и интонацию, их действия в ряде случаев носят подражательный характер. Отмечается недостаточность слухового восприятия. Наиболее информативным для диагностики является медленная выработка новых связей во всех анализаторах, наличие стигм дизэмбриогенеза. Отсутствие речи может компенсироваться нечленораздельными звуками. Речевое нарушение в данных случаях диагностируется как отсутствие речи при интеллектуальной недостаточности. У детей с аутизмом ошибочный диагноз «интеллектуальная недостаточность» обусловлен, как правило, нарушениями адекватного взаимодействия с окружающими. Такие дети проявляют полную отрешённость от происходящего, в моторных действиях отсутствует целенаправленность. Они не пользуются центральным зрением, ничего не рассматривают специально, а у ребёнка с интеллектуальной недостаточностью имеется визуальный контакт, а также достаточно выражены витальные (жизненные) потребности. Отсутствие игры и навыков самообслуживания может имитировать выраженную интеллектуальную недостаточность. В отличие от детей с моторной алалией, дети с аутизмом не используют мимику, жесты, изобразительные движения. Понимание обращённой речи ситуативно, отсутствуют фиксированные формы даже примитивных моторных стереотипий. Мимика напряжена, лицо часто искажено гримасой страха. В непроизвольной деятельности отмечается пластичность движений. Отмечена тенденция к замещению реального мира аутостимуляторными образованиями, часто отсутствует даже примитивная игра. Характерным для диагностики является пассивный дрейф от одного объекта к другому без фиксации взгляда на чём-либо. Могут отмечаться моменты самоагрессии в любых контактах, которые неприемлемы для детей. Наиболее информативными в данных случаях является аффективное выделение сигнальных впечатлений и ответ на них стереотипной поведенческой реакцией защиты или удовлетворения потребности. Нарушение в данных случаях диагностируется как аутизм.