Введение в клиническую психологию

ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПСИХОЛОГИЮ ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН Тема 1. Предмет и объект клинической психологии – СТР.: № 1 Тема 2. Основные определения клинической психологии– СТР.: № 4 Тема 3. Задачи клинической психологии, ее прикладной и междисциплинарный характер– СТР.: № 7 Тема 4. Структура клинической психологии– СТР.: № 8 Тема 5. Основные направления (разделы) клинической психологии (нейропсихология, патопсихология, психосоматика и психология телесности, психология аномального развития, психологическая реабилитация и восстановительное обучение, психотерапия, психологическая коррекция и психологическое консультирование) – СТР.: № 9 Тема 6. Методы клинической психологии– СТР.: № 13 Тема 7. Проблема нормы и патологии– СТР.: № 15 Тема 8. Проблема развития, регрессии и распада в клинической психологии– СТР.: № 19 Тема 9. Компенсация и ее факторы – СТР.: № 23 Тема 10. Внутренняя картина болезни (ВКБ) – СТР.: № 26 Тема 11. Классификация психических и поведенческих расстройств– СТР.: № 29 Тема 12. Понятия психопатии, акцентуации характера и личности– СТР.: № 34 Тема 13. Психогенная природа невротических расстройств. Патогенетическая концепция неврозов– СТР.: № 42 Тема 14. Этические принципы деятельности клинического психолога– СТР.: № 48 Тема № 1. Предмет и объект клинической психологии. Термин «клиническая психология» появился в 1896 году, когда американский психолог Лайтнер Уитмер, обучавшийся в Институте экспериментальной психологии В. Вундта, по возвращении из Лейпцига основал первую в мире психологическую клинику при университете штата Пенсильвания в США. Фактически эта клиника являлась психолого-педагогическим центром, в котором обследовались и проходили курс коррекции дети с плохой успеваемостью и другими проблемами в обучении. Примечательно то, что термин «клиническая» по отношению к деятельности своего психолого-педагогического центра был использован Л. Уитмером в узком смысле: он подразумевал под ним особый метод индивидуальной работы с проблемными детьми, в котором главенствующую роль играла диагностика их интеллектуальных способностей посредством специальных тестов. Уникальной особенностью клинико-психологического метода Л. Уитмер считал возможность его применения по отношению к любым людям – взрослым или детям, – которые отклоняются в какую-либо сторону от средних показателей психического развития, т.е. не вписываются в стандартные рамки образовательных и воспитательных программ. «Для методов клинической психологии неизбежно обращение к статусу индивидуального разума, определенного с помощью наблюдений и экспериментов, а педагогическое обращение занимается эффектом изменения, т.е. развитием этого индивидуального разума». Таким образом, клиническая психология по Л. Уитмеру представляла собой особую форму психодиагностики, психологического консультирования и психокоррекции, ориентированную на индивидуальные, нестандартные проявления психики ребенка и связанные с ними отклонения в поведении. В этом виде она и начала интенсивно развиваться в США, постепенно распространяясь из сферы школьного образования в область правосудия (психологические клиники стали появляться при судах, рассматривавших дела с участием несовершеннолетних) и здравоохранения (работа с умственно отсталыми детьми). С точки зрения Л. Уитмера, коррекция нарушений в поведении детей, имеющих отклонения от среднестатистических показателей психического развития, должна была заключаться в создании для них адекватной социальной среды обитания в школе и дома. Клиническая психология – это область медицинской психологии, которая изучает психические факторы происхождения и течения болезней, влияние болезней на личность, психологические аспекты лечебных воздействий. Как область психологической науки изучает частные и общие закономерности нарушений и восстановления психической деятельности при разных патологических состояниях и аномалиях развития. Как область профессиональной деятельности, направлена на повышение психических ресурсов человека и его адаптационных возможностей, гармонизацию психического развития, охрану здоровья, преодоление недугов и психологическую реабилитацию. Греческое слово kline (нечто, имеющее отношение к постели), от которого происходит прилагательное «клиническая», в современном языке связано с обозначением таких сфер, как уход за больным, особенности развития какой-либо болезни или расстройства, а также лечение этих расстройств. Соответственно, клиническая психология – это отрасль психологии, предметом изучения которой являются: а) расстройства (нарушения) психики и поведения; б) личностные и поведенческие особенности людей, страдающих различными заболеваниями; в) воздействие психологических факторов на возникновение, развитие и лечение болезней; г) особенности взаимоотношений больных людей и социальной микросреды, в которой они находятся. Объект клинической психологии – человек с трудностями адаптации и самореализации, связанными с  его физическим, социальным и духовным состоянием. Тема № 2. Основные определения клинической психологии. Этиология, патогенез, классификация, диагностика, эпидемиология, интервенция, клинико-психологический диагноз. Этиология – раздел общей нозологии, изучающий причины болезней, патогенные факторы и их первичное взаимодействие с организмом, условия развития болезней. Этиология выделяет и теоретически обосновывает набор факторов риска каждого заболевания, и эта информация используется другими медицинскими дисциплинами – эпидемиологией для организации рациональной профилактики, терапией и хирургией – для обеспечения этиотропного лечения. По мнению И.В. Давыдовского, можно говорить не только об этиологии болезни, но и об этиологии здоровья. Главная задача этиологии – ответить применительно к болезни на вопрос «Отчего?». Патогенез – это учение о механизмах развития, течения, индивидуальных особенностей и исходов заболеваний. Патогенез имеет дело с причинно-следственными связями, последовательностью событий, наступающих вслед за первичным взаимодействием патогенного фактора и организма. Патогенез дает клинической медицине объяснение наблюдаемых ею симптомов и синдромов, позволяет объединять симптомы в синдромы, устанавливать родство или отличие нозологических форм по их механизмам и, таким образом, поставляет информацию, необходимую для классификации болезней, их диагностики и патогенетического лечения. В предмете патогенеза выделяются механизмы выздоровления (саногенез) и механизмы вторичного повреждения (аутоальтерация). Основная цель патогенетических исследований – ответить, применительно к болезни, на вопрос «Как? Каким образом?». Классификация – это стратегия для образования научных понятий, в результате чего должна сложиться некая система классов, качественных, категориальных понятий – так называемая классификационная система. Структура основных классификаций (на примере DSM-IV и МКБ-10): классы, единицы, оси, принципы отнесения. В клинической психологии существуют системы классификации индивидов, ситуаций, реакций, диагностических инструментов, терапевтических методов, последствий терапевтических вмешательств, и прежде всего – психических расстройств. Диагностика – получение объективной информации о совокупности психологических характеристик пациентов, механизмах их формирования и предполагаемой динамике, в том числе под влиянием болезни, а также представление этой информации в систематизированном виде – в виде психологического заключения (психологического диагноза). В клинической психологии диагностика – это процесс различения нормы и патологии. Он проводится через анализ различной информации о развитии и жизни человека с поставленной задачей сделать выводы о природе и причинах имеющейся проблемы. Диагностический процесс завершается постановкой диагноза – определением характера расстройства. В клинической психологии диагностика может служить трем целям: отнесение какого-то индивида (шире – какой-то единицы) к какому-то классу системы классификации, объяснение трудностей и проблем, которые ставятся в конкретном случае, и подготовка терапевтического решения. Эпидемиология – позволяет осуществлять прогнозирование для каждого конкретного пациента на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием строгих научных методов изучения групп больных для обеспечения точности прогнозов. Цель эпидемиологии в клинической психологии – разработка и применение таких методов клинического наблюдения, которые дают возможность делать справедливые заключения, избегая влияния систематических и случайных ошибок. В этом заключается важнейший подход к получению информации, необходимой врачам для принятия правильных решений. (Констатация распределения болезни в пространстве и во времени в зависимости от окружающей среды, личности и организма. Исследование возникновения, течения и исхода заболеваний (пополнение клинической картины). Данные об индивидуальном риске болезни. Проверка гипотез о причинных отношениях между факторами окружающей среды и болезнью). Интервенция – систематическое вмешательство в процесс развития с целью повлиять на него, поддержав или улучшив потенциал развития человека. Направленная интервенция рассматривается как система плановых/неплановых воздействий, с целью произвести определенные изменения в проблемных компонентах системы – личности, среде либо во взаимодействии личности и среды. Выделяют четыре группы воздействий: медикаментозные (фармакотерапия), хирургические (хирургия), физические (физиотерапия) и психологические (психотерапия). Клинико-психологический диагноз – описание нарушений поведения, проявляющихся у обследуемого в его профессиональной, семейной жизни, общении с людьми, а также обнаруживающихся в ходе исследования; выяснение лежащих в их основе психических дисфункций в области мотивации и познавательных процессов; определение значения психологических механизмов в генезисе имеющихся нарушений, а именно: обусловлены нарушения ситуационными или личностными факторами; в какой степени расстройства личности детерминированы органическими факторами, а в какой – психологическими (А. Левицкий). Тема № 3. Задачи клинической психологии, ее прикладной и междисциплинарный характер. Клиническая психология относится к междисциплинарной области научного знания и практической деятельности, в которой пересекаются интересы медиков и психологов. Если исходить из проблем, которые разрешает эта дисциплина (взаимовлияние психического и соматического в возникновении, течении и лечении болезней), и практических задач, которые перед ней ставятся (диагностика психических нарушений, различение индивидуальных психологических особенностей и психических расстройств, анализ условий и факторов возникновения расстройств и болезней, психопрофилактика, психотерапия, психосоциальная реабилитация больных, охрана и поддержание здоровья), то она является отраслью медицинской науки. Однако если исходить из теоретических предпосылок и методов исследования – это наука психологическая. В качестве самостоятельной отрасли психологической науки применительно к педагогической практике современная клиническая психология имеет следующие задачи: – изучение влияния психологических и психосоциальных факторов на развитие поведенческих и личностных нарушений у ребенка, их профилактику и коррекцию; – изучение влияния отклонений и нарушений в психическом и соматическом развитии на личность и поведение ребенка; – изучение специфики и характера нарушений развития психики ребенка; – изучение характера отношений аномального ребенка с ближайшим окружением; – разработка принципов и методов клинико-психологического исследования в педагогических целях; – создание и изучение психологических методов воздействия на психику ребенка в коррекционных и профилактических целях. Тема № 4. Структура клинической психологии. Структура клинической психологии: В клинической психологии можно выделить общие аспекты, характерные для всех расстройств, и частные аспекты, свойственные отдельным расстройствам. Общие аспекты: Основные понятия и определения: 1) классификации 2) диагностика 3) эпидемиология 4) этиология 5) интервенция (психотерапия, профилактика) Частные аспекты: 1) внутриличностные: А) нарушенные отдельные функции (восприятие, память и т.д.) Б) нарушенные паттерны функционирования (депрессивное расстройство, тревожное расстройство и т.д.) 2) межличностные – нарушенная система: семейная пара, школа, рабочий коллектив и т.д. Тема № 5. Основные направления (разделы) клинической психологии (нейропсихология, патопсихология, психосоматика и психология телесности, психология аномального развития, психологическая реабилитация и восстановительное обучение, психотерапия, психологическая коррекция и психологическое консультирование). Нейропсихология – междисциплинарное научное направление, лежащее на стыке психологии и нейронауки, изучающая мозговые механизмы психических функций на материале локальных поражений мозга. Как и вся клиническая психология, она – пограничная наука, возникшая на базе психологии, медицины (неврологии и нейрохирургии), анатомии и физиологии центральной нервной системы, психофармакологии. Она тесно взаимодействует с практикой диагностики нарушений высших психических функций и их восстановления при локальных поражениях головного мозга. Важными в нейропсихологии являются такие понятия как: Симптом – нарушение психической функции, возникающее вследствие локального поражения головного мозга. Синдром – система взаимосвязанных нарушений комплекса психических процессов (симптомов), возникающая в результате нарушения некоторого синдромообразующего фактора или нескольких факторов. Фактор – функции разных систем организма, совокупность которых составляет естественную, природную основу реализации психических процессов. Каждый фактор обеспечивает то или иное звено в структуре психической деятельности. При нарушении фактора нарушаются все те психические процессы, в структуру которых входит звено, базирующееся на этом факторе. Патопсихология – раздел медицинской психологии, изучающий закономерности нарушения или распада психической деятельности и свойств личности при болезни. Анализ патологических изменений осуществляется на основе сопоставления с характером формирования и протекания психических процессов, состояний и свойств личности в норме. При этом если клинические (психопатологические) исследования обнаруживают, описывают и систематизируют проявления нарушенных психических процессов, то патопсихология вскрывает характер протекания и особенности структуры психических процессов, приводящих к наблюдаемым в клинике симптомам. Прикладное значение патопсихология в практике медицины проявляется в использовании полученных в эксперименте данных для дифференциальной диагностики расстройств психики, установления степени выраженности психического дефекта в интересах экспертизы (судебной, трудовой, военной и т.д.), оценки эффективности проводимого лечения по объективным характеристикам динамики психического состояния больных, анализа возможностей личности больного с точки зрения ее сохранных сторон и перспектив компенсации утраченных свойств в целях выбора оптимальных психотерапевтических мероприятий, проведения индивидуальной психической реабилитации. Патопсихологию следует отличать от психопатологии – раздела психиатрии, изучающего симптомы и синдромы психических болезней клиническим методом и оперирующего, главным образом, клиническими понятиями. Психосоматика – направление в медицине (психосоматическая медицина) и медицинской психологии, изучающее влияние психологических факторов на возникновение и течение соматических (телесных) заболеваний. В рамках психосоматики исследовались и исследуются связи между характеристиками личности (конституциональные особенности, черты характера и личности, стили поведения, типы эмоциональных конфликтов) и тем или иным соматическим заболеванием. Популярно мнение (в том числе в альтернативной медицине), что все болезни человека возникают по причине психологических несоответствий и расстройств, возникающих в душе, в подсознании, в мыслях человека. Соматические заболевания, обусловленные психогенными факторами, называют «психосоматическими расстройствами». В основе психосоматической патологии лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, сопровождающаяся изменениями и патологическими нарушениями в органах. Исторически к этой группе относят классические психосоматические заболевания «Святая семерка» – бронхиальную астму, язвенный колит, эссенциальную гипертонию (хроническое заболевание, основным клиническим признаком которого является длительное и стойкое повышение артериального давления), нейродермит, ревматоидный артрит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. В настоящее время к этим заболеваниям дополнительно причисляют ишемическую болезнь сердца, тиреотоксикоз (состояние, вызванное стойким повышением уровня гормонов щитовидной железы (интоксикация тиреоидными гормонами)), сахарный диабет, ожирение. Психология аномального развития (специальная психология) это отрасль психологии, изучающая людей с отклонениями от нормального психического развития, связанными с врожденными или приобретенными дефектами. Выделяют два вида дефектов: органические – повреждение, отсутствие или недоразвитие какого-либо органа, его части или тканей; функциональные – нарушение функций органа или всего организма без какого-либо нарушения самого органа). Это психология особых состояний, возникающих преимущественно в детском и подростковом возрасте под влиянием различных групп факторов, проявляющихся в замедлении или выраженном своеобразии психосоциального развития ребенка, затрудняющих его социально-психологическую адаптацию, включение в образовательное пространство и дальнейшее профессиональное самоопределение. Психологическая реабилитация и восстановительное обучение – система медико-психологических, педагогических, социальных мероприятий, направленных на восстановление, коррекцию или компенсацию нарушенных психических функций, состояний, личностного и социально-трудового статуса больных и инвалидов, а также лиц, перенесших заболевание, получивших психическую травму в результате резкого изменения социальных отношений, условий жизни и т.д. В основе психической реабилитации лежит представление о болезни как о разрушительном процессе в организме человека, характеризующемся не только плохим физическим самочувствием больного, но и изменением его личности, сдвигами в эмоциональной сфере. Возвращение к здоровью, с точки зрения такого подхода, предусматривает устранение последствий переживаний, нежелательных установок, неуверенности в своих силах, тревоги по поводу возможности ухудшения состояния и рецидива болезни и т.д. Особое внимание в психической реабилитации уделяется работе, направленной на компенсацию утраченных профессиональных и социально-адаптивных качеств. Осуществление психической реабилитации требует создания психологических условий, содействующих сохранению положительного эффекта лечения (например, организация досуга, общения, диспансеризация). Психотерапия – это взаимодействие между одним или несколькими пациентами и одним или несколькими психотерапевтами (прошедшими соответствующее обучение и подготовку) с целью лечения нарушений поведения или болезненных состояний психологическими средствами, с применением доступных больным приемов, с вполне определенной целью и на основе теории нормального и аномального развития. Психически нездоровые люди или люди находящиеся в пограничном состоянии. Психологическая коррекция (психокорре́кция) – деятельность, направленная на исправление особенностей психологического развития, не соответствующих оптимальной модели, с помощью специальных средств психологического воздействия; а также деятельность, направленная на формирование у человека нужных психологических качеств для повышения его социализации и адаптации к изменяющимся жизненным условиям. Психокоррекции подлежат недостатки, не имеющие органической основы и не представляющие собой такие устойчивые качества, которые формируются довольно рано и в дальнейшем практически не изменяются. Психологическое консультирование – профессиональная помощь клиенту в поиске решения проблемной ситуации. Это оказание помощи психически и соматически здоровым людям в ситуациях, когда они сталкиваются с проблемами. Объектами психологического консультирования являются психически здоровые люди. Тема № 6. Методы клинической психологии. В клинической психологии используется множество методов, позволяющих объективизировать, дифференцировать и квалифицировать различные варианты нормы и патологии. Выбор методики зависит от задачи, стоящей перед психологом, психического состояния больного, образования пациента, степени сложности психического нарушения. Выделяют следующие методы: Метод клинико-психологического наблюдения – описательный психологический исследовательский метод, заключающийся в целенаправленном и организованном восприятии и регистрации поведения изучаемого объекта. Наблюдение - организованное, целенаправленное, фиксируемое восприятие психических явлений с целью их изучения в определённых условиях. Клиническая беседа – метод получения информации посредством устного опроса клиента и проведения терапевтической беседы при оказании психологической, психиатрической и медицинской помощи. Также - терапевтический метод при оказании помощи психологической. В психиатрии и психологии медицинской применяется для помощи клиенту в осознании им своих внутренних затруднений, конфликтов, скрытых мотивов поведения. Патопсихологический диагностический эксперимент – имеет специфические отличия от традиционного тестового метода исследования в плане процедуры исследования и анализа результатов исследования по качественным показателям (отсутствие временного ограничения выполнения задания, исследование способа достижения результата, возможности использования помощи экспериментатора, речевые и эмоциональные реакции во время выполнения задания и т.п.). Хотя сам стимульный материал методик может оставаться классическим. Именно это отличает патопсихологический эксперимент от традиционного психологического и психометрического (тестового) исследования. Анализ протокола патопсихологического исследования – особая технология, требующая определенных навыков, а сам «Протокол – душа эксперимента» (С.Я. Рубинштейн). Биографический метод – способы исследования, диагностики, коррекции и проектирования жизненного пути личности. Изучение и анализ продуктов деятельности и творчества – клинический психолог анализирует дневниковые записи и заметки, архивные материалы, продукты трудовой, учебной или творческой деятельности и т.д. Анализ продуктов деятельности предоставляет важный материал для клинических психологов: при определенных заболеваниях (шизофрения, маниакально-депрессивном психозе и т.д.) резко изменяется характер продуктивности, что проявляется в особенностях текстов, рисунков, поделок больных. Анамнестический метод – сбор сведений о лечении, течении и причинах расстройства. Психофизиологические методы – представляет собой сочетание физиологических методов с психологическими. Они друг друга дополняют и помогают объективировать психические расстройства. Электроэнцефалография (ЭЭГ) – метод регистрации и анализа электроэнцефалограммы, т.е. суммарной биоэлектрической активности, отводимой как со скальпа, так и из глубоких структур мозга. Топографическое картирование электрической активности мозга (ТКЭАМ) – область электрофизиологии, оперирующая с множеством количественных методов анализа электроэнцефалограммы и вызванных потенциалов. ТКЭАМ позволяет очень тонко и дифференцированно анализировать изменения функциональных состояний мозга на локальном уровне в соответствии с видами выполняемой испытуемым психической деятельности. Компьютерная томография (КТ) — новейший метод, дающий точные и детальные изображения малейших изменений плотности мозгового вещества. КТ соединила в себе последние достижения рентгеновской и вычислительной техники, отличаясь принципиальной новизной технических решений и математического обеспечения. Психотерапевтические методы клинической психологии: психологическое консультирование, индивидуальная психотерапия, семейная психотерапия, семейное консультирование и различные формы поддержки людей, испытывающих проблемы с адаптацией. Тема № 7. Проблема нормы и патологии. Норма – отсутствие патологии. Это статистическое содержание нормы, т.е. тот уровень, который характерен для статистического большинства. Психическая норма представляет собой индивидуальную динамическую совокупность психических свойств конкретного человека, позволяющая ему адекватно своему возрасту, полу и социальному положению познавать окружающую действительность, адаптироваться к ней и выполнять свои биологические и социальные функции в соответствии с возникающими личными и общественными потребностями. С понятием психической нормы тесно связано понятие психического здоровья, поскольку по внутренней логике психическая норма предполагает и наличие психического здоровья, т.е. отсутствие чётко определимого психического расстройства, наличие определённого функционального резерва организма, позволяющего человеку преодолевать психосоциальные стрессы и экстремальные ситуации. Отклонение в развитии – это любое отклонение отдельной функции или системы психических функций от программы развития вне зависимости от знака этого изменения «+» или «—» (опережение или запаздывание). Аномальность – это нарушение целостности человека, его связей и отношений с обществом, в том числе в сфере воспитания и образования, профессиональной деятельности. Патология – (от греч. pathos - страдание, боль, болезнь; и logos - изучение) – отклонение от нормального состояния или процесса развития. Патология исследует процессы отклонения от нормы, процессы нарушающие гомеостаз, болезни, дисфункции (Патогенез). Здоровье – это такое состояние человека, при котором: сохранены структурные и функциональные характеристики организма, имеется приспособляемость к изменениям в привычной природной и социальной среде, сохраняется эмоциональное и социальное благополучие. Болезнь – процесс, возникающий в результате воздействия на организм вредоносного (чрезвычайного) раздражителя внешней или внутренней среды, характеризующийся понижением приспособляемости живого организма к внешней среде при одновременной мобилизации его защитных сил. Болезнь проявляется нарушением равновесия организма с окружающей средой, выражающимся в возникновении побочных (неадекватных) реакций, а у человека – снижением на время болезни его трудоспособности. Виды норм: 1. Статистическая норма – это такой уровень психосоциального развития человека, который соответствует средним качественно-количественным показателям, полученным при обследовании представительной группы популяции людей того же возраста, пола, культуры и т.д. Ориентация на статистическую норму развития тех или иных психических качеств особенно важна на этапе первичной диагностики психического состояния ребенка при определении характера основного нарушения, его выраженности. Как правило, статистическая норма представляет собой определенный диапазон значений развития какого-либо качества (роста, веса, уровня развития интеллекта, отдельных его составляющих и т.п.), расположенных около среднего арифметического, как правило, в пределах стандартного квадратичного отклонения. Ориентация на статистическую норму важна, прежде всего, на этапе выявления недостатков в развитии и определения меры их патологичности, требующей специальной психолого-педагогической, а в некоторых случаях и медицинской помощи. 2. Функциональная норма – это то, что обеспечивает человеку, как субъективное удовлетворение, так и самореализацию при адекватном восприятии и принятии реальности. В основе концепции функциональной нормы лежит представление о неповторимости пути развития каждого человека, а также о том, что любое отклонение можно считать отклонением только в сопоставлении с индивидуальной тенденцией развития каждого человека. Это когда в процессе самостоятельного развития или в результате специальной коррекционно-педагогической работы наблюдается такое сочетание взаимоотношений личности и социума, при котором личность без длительных внешних и внутренних конфликтов продуктивно выполняет свою ведущую деятельность, удовлетворяет основные потребности и при этом в полной мере отвечает тем требованиям, которые предъявляет к ней социум в зависимости от возраста, пола, уровня психосоциального развития. 3. Идеальная норма – оптимальное развитие личности в оптимальных для нее социальных условиях. Это высший уровень функциональной нормы. В идеальной норме при оценке человека на передний план выступают не количественные, а качественные показатели; соответственно норма – не среднее или наиболее часто встречающиеся, а образцовое и идеальное. Но этого достигнуть невозможно, можно только более или менее приблизиться к идеалу, поэтому такая норма – бесконечный процесс самореализации (самоактуализации по А. Маслоу) индивида. 4. Социальная норма – это общепризнанные правила, образцы поведения, стандарты деятельности, обеспечивающие упорядоченность, регулярность социального взаимодействия индивидов и групп. Это наличие определенных общественно значимых стимулов деятельности, т.е. целей, идеалов, ценностей, образцов или правил «нормального» для данной группы поведения и санкции за отклонение от них составляет основы социального контроля в любом сообществе. Показатели отклонения от нормы: 1) социальная дезадаптация – невозможность взаимодействовать с другими людьми или сужение круга таких лиц; 2) затрудненность или невозможность оказывать воспитывающее и обучающее воздействие; 3) замедление или деградация развития психики; 4) неадекватное поведение. По мнению Лесли По́жара, можно считать ребенка нормальным: 1) когда уровень его развития соответствует уровню большинства детей его возраста или старшего возраста, с учетом развития общества, членом которого он является; 2) когда ребенок развивается в соответствии с его собственными общими тенденциями, определяющими развитие его индивидуальных свойств, способностей и возможностей, ясно и однозначно стремясь к полному развитию отдельных составных частей и их полной интеграции, преодолевая возможные отрицательные влияния со стороны собственного организма и средового окружения; 3) когда ребенок развивается в соответствии с требованиями общества, определяющими как его актуальные формы поведения, так и дальнейшие перспективы его адекватного творческого социального функционирования в период зрелости. Указанные три критерия нормальности необходимо учитывать при оценке нормальности или анормальности детей и подростков. Можно выделить основные 4 условия, необходимые для нормального развития ребенка, сформулированные Григорием Митрофановичем Дульневым и Александром Романовичем Лурия: Первое условие – работа головного мозга и его коры, которая соответствует норме; при наличии патологических состояний, возникающих вследствие различных патогенных воздействий, нарушается оптимальное соотношение возбудимых и тормозимых процессов, затруднено осуществление сложных форм анализа и синтеза поступающей информации; нарушается взаимодействие между блоками мозга, отвечающими за различные аспекты психической деятельности человека. Второе условие – хорошее (т.е. соответствующее возрасту) физическое развитие ребенка и связанное с ним сохранение оптимальной работоспособности, и нормального тонуса нервных процессов. Третье условие – сохранность органов чувств, которые обеспечивают связь ребенка с внешним миром. Четвертое условие – систематичность и последовательность обучения ребенка в семье, в детском саду, в общеобразовательной школе и возможность обучения в ВУЗе. Тема № 8. Проблема развития, регрессии и распада в клинической психологии. Развитие – это процесс необратимых, направленных и закономерных изменений, приводящий к возникновению количественных, качественных и структурных преобразований психики и поведения человека. Сам процесс развития не универсален и не однороден. Это означает, что в ходе развития действуют разнонаправленные процессы: «общая линия прогрессивного развития переплетается с изменениями, которые образуют так называемые тупиковые ходы эволюции или даже направлены в сторону регресса». Основными свойствами развития, отличающими его от всех других изменений, являются необратимость, направленность, закономерность. Необратимость – способность к накапливанию изменений, «надстраиванию» новых изменений над предшествующими. Направленность – способность системы к проведению единой, внутренне взаимосвязанной линии развития. Закономерность – способность системы к воспроизведению однотипных изменений у разных людей. Регрессия (регресс) - возврат функций на более ранний возрастной уровень, как временного, функционального характера (временная регрессия), так и стойкого, связанного с повреждением функции (стойкая регрессия). Так, например, к временной потере навыков ходьбы, опрятности может привести даже соматическое заболевание в первые годы жизни. Примером стойкого регресса может быть возврат к автономной речи вследствие потери потребностей в коммуникации, наблюдаемой при раннем детском аутизме. Склонность к регрессу более характерна для менее зрелой функции. В то же время регрессу могут быть подвержены не только функции, находящиеся в сенситивном периоде, но также и функции, уже в достаточной степени закрепленные, что наблюдается при более грубом патологическом воздействии: при шоковой психической травме, при остром начале шизофренического процесса. Явления регресса дифференцируют от явлений распада, при котором происходит не возврат функции на более ранний возрастной уровень, а ее грубая дезорганизация либо выпадение. Чем тяжелее поражение нервной системы, тем более стоек регресс и более вероятен распад. В основе этой защиты лежит объективный факт, что маленького ребёнка люди обычно склонны защищать в большей степени, чем взрослого человека. Сохраняя воспоминания о чувстве безопасности, которое было у большинства из нас в детстве, мы, порой, бессознательно используем, на первый взгляд, парадоксальный способ защиты от неприятностей — начинаем проявлять детские, не адаптивные черты характера и модели поведения. Зачастую это действительно приводит к тому, что окружающие начинают защищать «беззащитного ребёнка», но не всегда: регрессия может срабатывать даже тогда, когда рядом попросту никого нет. Демонстрация болезненности, ущербности и др. также относится к регрессии, так как содержит то же послание: «Я больной, я не способен о себе позаботиться, защитите меня». Как следствие, у некоторых людей, злоупотребляющих регрессией, это может действительно приводить к хроническим болезням и хронической неуспешности, перерастать в ипохондрию и сопровождаться соматизацией. Когда регрессия становится краеугольным камнем личности, жизненной стратегией преодоления проблем, такая личность называется инфантильной личностью. Психический распад – глубокое нарушение психической деятельности с полным прекращением всех умственных процессов, потерей контакта с окружающим миром и полной беспомощностью; обычно сочетается с другими проявлениями маразма Распад личности – некая стадия (ранг) негативных психических расстройств. Каждый последующий ранг включает в себя предыдущий. Негативные расстройства имеют ранги: 1. Истощаемость психической деятельности Характерно то, что изменения имеют количественный, а не качественный характер. Т.е. меняется скорость мышления, глубина запоминания и т.п., но в целом психика функционирует нормально. 2. Субъективное осознаваемая измененность «Я» Изменению подвергается в основном темперамент, характер, самосознание. Пациент сам начинает замечать изменения. 3. Объективно определимая изменненость личности В данном случае изменения уже заметны и другим людям: родным, близким, знакомым. Идет нарастание утраты свойств личности, прежде всего характера и темперамента. Некоторые черты характера заостряются, некоторые сглаживаются. 4. Дисгармония личности Здесь под дисгармонией понимаются психопатии. Существуют астенический, психоастенический, возбудимый, эпилептоидный, паранойяльный, истерический, шизоидный, гипотимический и гипертимический варианты. Дисгармония затрагивает уже всю личность и часто приводит к социальной дезадаптации. 5. Снижение энергетического потенциала Нарастают изменения характера, направленность личности становится столь выраженной, что начинает сказываться на отношении к самому себе, работе, отдыху. В первую очередь снижается психическая активность, продуктивность. Становится сложно использовать весь объем знаний и опыта. Появляется аутизм, обеднение эмоций. Эмоции становятся тусклыми, смазанными, теряют свою силу и скорость. Развивается черствость, эгоистичность, холодность, иногда жестокость. 6. Снижение уровня личности Снижение энергетического потенциала набирает такую силу, что личность теряет свою индивидуальность. Сужается круг интересов, интересы ограничивают утилитарные потребности. Гипобулии, нивилировка эмоций, оторванность от реальности, соскальзывание, резонерство, разноплановость, паралогичность, символизм. Мышление стойко непродуктивно. 7. Регресс личности Характерен выраженный распад индивидуального облика личности. Равнодушие, безразличие к окружающим, к себе. Апатия, абулия. Целенаправленные волевые действа практически невозможны. Мышление апродуктивно, аморфно. Моторика угловатая, причудливая, вычурная. Утрата пластичности. Полное отсутствие критики. Снижение интеллекта и памяти. 8. Амнестические расстройства В первую очередь страдает память. Память становится «прорешливой», бедной. Нарастает амнезия по закону Т. Рибо (от настоящего к прошлому). Многие больные не в состоянии удержать в памяти даже текущие события. Долговременная память сохраняется. 9. Тотальное слабоумие (глобальная деменция) Происходит разрушение ядра личности. Грубо нарушаются высшие интеллектуальные функции, такие как образование новых суждений, возможность делать выводы, умозаключения, понятийное мышление, анализ и синтез. Мышление бедное, апродуктивное, стереотипичное, разорванное. Идет потеря опыта и багажа знаний. Настроение может быть беспечным, либо немотивированно злобным. 10. Психический маразм Полный распад психической деятельности. Отсутствие мышления, внимания, памяти, восприятия, возможности контакта. Сохраняется только пищевой инстинкт самосохранения. Каждое заболевание имеет свой максимально допустимый уровень негативной симптоматики. Тема № 9. Компенсация и её факторы. Компенсация психических функций – возмещение недоразви́тых или нарушенных психических функций путем использования сохранных функций или перестройки частично нарушенных функций. Выделяют два типа компенсации функций. Первый тип – это внутрисистемная компенсация, которая осуществляется за счет привлечения сохранных нервных элементов пострадавших структур (например, при потере слуха развитие остаточного слухового восприятия). Второй тип – это межсистемная компенсация, которая осуществляется путем перестройки функциональных систем и включения в работу новых элементов из других структур за счет выполнения ранее не свойственных им функций. (Например, компенсация функций зрительного анализатора у слепорожденного ребенка происходит за счет развития осязания, т.е. деятельности двигательного и тактильного анализаторов). В процессах компенсации важную роль играют два фактора: 1) многосторонность связей между различными отделами нервной системы; 2) пластичность нервных центров, клеток этих центров, способность изменять темп и характер своей работы под влиянием изменения сигнализации от рецепторов. Пластичностью называется способность нервной системы к перестройке функциональной деятельности при поражении. Соседние участки коры берут на себя полностью или частично функции пораженных отделов. При компенсаторной перестройке происходит прокладывание новых афферентных и эфферентных путей и образование новых связей для замещения и восстановления нарушенных функций, приобретается возможность опираться на умственные операции, логическую память, целенаправленное внимание, воссоздающее воображение, не прибегая к развернутому восприятию. Компенсаторная перестройка требует применения специальной системы обучения и воспитания. Глухой ребенок компенсирует свой дефект зрением, благодаря которому он учится читать речь с губ, а также учится письменной речи. Глухота компенсируется также двигательной и тактильно-вибрационной чувствительностью, благодаря которым, происходит постановка звуков речи и контроль за ней. Слепой ребенок компенсирует свой дефект сохранным слухом, осязанием, двигательной чувствительностью, обонянием. С помощью осязания слепой ребенок определяет форму, размеры предметов, устанавливает пропорциональные отношения. С помощью звуков дети с дефектами зрения могут свободно определять предметные и пространственные свойства окружающей среды. Развитый слух помогает ориентироваться в пространстве. Особый, специфический вид чувствительности слепых (слепорожденных и рано ослепших) – «чувство препятствия». Это распознавание препятствий на расстоянии, без использования прикосновений. Предположительно чувство препятствия включает в себя комплекс тепловых и вибрационных ощущений. Тепловая чувствительность позволяет слепым при помощи осязания различать цвет. У умственно отсталых детей дефект компенсируется сохранным слухом, зрением, относительно сохранным восприятием и конкретным мышлением. Оптимальное развитие функций сохранных органов объясняется не их особым врожденным строением у аномального ребенка, а их активным функционированием, вызванным жизненной необходимостью. Компенсация не исправляет дефект, но помогает его преодолеть. Высшая форма компенсации – всестороннее развитие личности, включающее возможность овладения знаниями основ наук и искусства, формирование мировоззрения, овладение профессиональными умениями и навыками, умение творчески применять знания на практике, формирование способности к систематическому труду, развитие нравственных качеств. Но для некоторых форм аномального развития пределы компенсации ограниче­ны. При умственной отсталости возможна лишь частичная компенсация, так как глубокие нарушения интеллекта препятствуют развитию высших психических функций. По мнению Л.С. Выготского, основной путь компенсации людей с различными нарушениями – включение их в активную трудовую деятельность, которая обеспечивает формирование высших форм сотрудничества. Сознательная целенаправленная деятельность выступает в качестве основного механизма компенсаторной перестройки. Центральная область компенсации – формирование высших психических функций с помощью специального обучения. Они дают возможность справиться с недоступными задачами новыми путями. Например, у слепого ребенка развитие абстрактного мышления возмещает недоразвитие образного. Факторы успешной компенсации: 1. Возраст ребенка. Возможность компенсации нарушенных функций выше в более раннем возрасте в силу большей пластичности ЦНС. Чем раньше начинается специальное педагогическое воздействие, тем лучше развивается процесс компенсации. Компенсация основана на почти неограниченной возможности образования ассоциативных нервных связей в коре головного мозга, его пластичности. 2. Степень компенсаторных способностей зависит от влияния окружающих. Возможность компенсации выше в условиях поощрения, поддержки, дозированной помощи со стороны взрослых. 3. Желание самого ребенка преодолеть свой дефект и его настойчивость в этих усилиях, а также его уверенность в себе, приобретаемая путем активного и успешного приспособления к окружающей среде. 4. Способность к компенсации стимулируется постоянными упражнениями, тренировками, увеличением нагрузок. Тема № 10. Внутренняя картина болезни (ВКБ). В научной литературе для описания субъективной стороны заболевания используется большое количество терминов, которые были введены различными авторами, но часто употребляются весьма сходным образом. Аутопластическая картина болезни (Гольдшейдер А.) – создается самим больным на основе совокупности его ощущений, представлений и переживаний, связанных с его физическим состоянием («сенситивный» уровень болезни базируется на ощущениях, а «интеллектуальный» уровень болезни является результатом размышлений больного о своем физическом состоянии). Внутренняя картина болезни – в понимании Лурия А.Р. не соответствует обычному пониманию субъективных жалоб больного; структура ее в отношении как сенситивной, так и интеллектуальной части аутопластической картины болезни, по Гольдштейну, находятся в очень большой зависимости от личности больного, его общего культурного уровня, социальной среды и воспитания. Переживание болезни (Шевалев Е.А., Ковалев В.В.) – общий чувственный и эмоциональный тон, на котором проявляются ощущения, представления, психогенные реакции и другие психические образования, связанные с болезнью. «Переживание болезни» тесно связано с понятием «сознание болезни», хотя и не идентично ему. Отношение к болезни (Рохлин Л.Л., Скворцов К.А.) – вытекает из понятия «сознание болезни», что и формирует соответствующее реагирование на болезнь. Отношение к болезни складывается из восприятия больным своей болезни, ее оценки, связанных с ней переживаний и вытекающих из Такого отношения намерений и действий. Внутренняя картина болезни В большинстве современных психологических исследований внутренней картины заболевания при различных нозологических формах болезней в ее структуре выделяется несколько взаимосвязанных сторон (уровней): – болевая сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) – локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п.; – эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия; – интеллектуальная сторона болезни (рационально-информационный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях; – волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья. Типы личностной реакции на заболевание (Якубов Б.А.): Содружественная реакция. Эта реакция характерна для лиц с развитым интеллектом. Они как бы с первых же дней заболевания становятся "ассистентами" врача, демонстрируя не просто послушание, но и редкую пунктуальность, внимание, доброжелательность. Они безгранично доверяют своему лечащему врачу и признательны ему за помощь. Спокойная реакция. Такая реакция характерна для лиц с устойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Они пунктуальны, адекватно реагируют на все указания врача, точно выполняют лечебно-оздоровительные мероприятия. Они не просто спокойны, а даже представляются «солидными» и «степенными», легко вступают в контакт с медицинским персоналом. Могут иногда не осознавать свою болезнь, что мешает врачу выявить влияние психики на болезнь. Неосознаваемая реакция. Такая реакция, имея патологическую основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяжелых заболеваниях с неблагоприятным исходом. Следовая реакция. Несмотря на то, что заболевание заканчивается благополучно, больные находятся во власти болезненных сомнений, в ожидании рецидива заболевания. После болезни астенизированы, угнетены, даже депрессивны, склонны к ипохондрическим реакциям, продолжают посещать лечебное учреждение, и считают, что стали хроническими, неизлечимыми больными. Негативная реакция. Больные находятся во власти предубеждений, тенденциозности. Они подозрительны, недоверчивы, с трудом вступают в контакт с лечащим врачом, не придают серьезного значения его указаниям и советам. У них часто возникает конфликт с медицинским персоналом. Несмотря на психическое здоровье, они демонстрируют подчас так называемую «двойную ориентировку». Паническая реакция. Больные находятся во власти страха, легко внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в разных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другим врачом. Часто лечатся у знахарей. Их действия неадекватны, ошибочны, характерна аффективная неустойчивость. Разрушительная реакция. Больные ведут себя неадекватно, неосторожно, игнорируя все указания лечащего врача. Такие лица не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Это сопровождается отказом от приема лекарств, от стационарного лечения. Последствия такой реакции бывают часто неблагоприятными. Тема № 11. Классификация психических и поведенческих расстройств. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) издана система классификации всех болезней, в том числе и соматических заболеваний; называется эта система МКБ – Международная классификация болезней. Цифра указывает на соответствующую версию; системы пересматривались в интервале 10-15 лет. Сейчас действует МКБ-10, то есть 10-я версия. (В настоящее время ведется разработка новой, одиннадцатой версии Международной классификации болезней (МКБ-11). Ожидается, что 11-й пересмотр классификации (МКБ-11) будет утвержден на Международной ассамблее здравоохранения в 2013-2014 гг. В случае его утверждения в 2015 году он будет опубликован Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) на всех основных языках (английском, немецком, французском, испанском, русском, китайском, арабском, португальском). МКБ-11 выйдет более чем через 20 лет после публикации МКБ-10 (в 1992 году). Данный срок существенно больше сроков предыдущих изменений классификации, так как очередной пересмотр проводился один раз в десять лет). Важным дополнением к МКБ-10 является изданная ВОЗ система ICIDH – Международная классификация повреждений, расстройств и заболеваний, приводящих к лишению трудоспособности (International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps). Эта международная система классификации ВОЗ фокусируется на остаточных явлениях болезней и составлена, прежде всего, для реабилитационных мероприятий. Система DSM Американской психиатрической ассоциации – Справочник по диагностике и статистике психических расстройств (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) – является системой классификации для психических расстройств, конкурирующей с МКБ. На данном этапе действует DSM-IV – римские цифры обозначают число пересмотров, – которая аннулировала DSM-III-R. Сейчас готовится к выходу новая версия DSM, DSM-V. (В сравнении с DSM-IV, можно отметить два момента: с одной стороны, вместо "аутистических расстройств" появляются более современные и модные "расстройства аутистического спектра" (РАС), то есть различия между клиническими формами РАС, то есть между клиническими вариантами, входящими в аутистический континуум, признаются несущественными для клинической практики; с другой стороны, предлагаемая версия ещё дальше отодвигает РАС (и аутизм) от психиатрической классики в сторону специальной психологии, делает диагностические критерии РАС ещё более размытыми и ещё менее определёнными, ещё менее этиопатогенетическими. Не пытаясь дать оценку предлагаемому варианту DSM-V, необходимо отметить, что он не приближает нас к разработке патогенетического вмешательства ни на уровне медикаментозной терапии, ни в психолого-педагогическом плане). DSM-IV составлен на базе обширных сообщений экспертов и полевых исследований. DSM-IV подразделяется на 17 главных групп, каждая главная группа включает единицы (расстройства). Отдельные единицы описаны в форме систематизированного сжатого учебника, текст содержит, как правило, следующие пункты: диагностические признаки (общее описание картины расстройства), подтипы и/или дополнительные кодировки, правила кодирования, принадлежащие признаки и расстройства; особые культурные, возрастные и половые признаки; частота заболеваний; течение; паттерн семейного распределения; дифференциальный диагноз (но не показания к лечению). Расстройства определены путем операциональной диагностики. DSM-IV соответствует МКБ-10 в следующих пунктах: цель классификации, логика классов, свойства классов, классификационная единица, основа классификации, источники данных, формальная точность. В некоторых пунктах она отличается от МКБ-10. – Сфера действия: DSM-IV – только психические расстройства; МКБ-10 – все болезни. – Подбор единиц: больше ориентирован на эмпирическое исследование. – Определение единиц: в отношении дефиниций DSM-IV соответствует критериям исследования МКБ-10: здесь последовательно реализуется операциональная диагностика. МКБ-10 учитывает менее выраженно по сравнению с DSM-IV, что симптоматика может привести к снижению различных функций. – Правила отнесения: благодаря операциональной диагностике выраженные правила отнесения (в МКБ-10 – отчасти имплицитные, отчасти эксплицитные). Дополнительно в DSM-IV имеется так называемое дерево решений, которого нет в МКБ-10. Благодаря этому специалист, проводящий обследование, заведомо располагает графической схемой, позволяющей включить или исключить отдельные расстройства. Другие отличия DSM-IV от МКБ-10: – Авторство: DSM-IV был составлен единственной страной (США), но очень распространен в мире; МКБ-10 разработана и утверждена ВОЗ. – Число версий: DSM-IV издан в одной-единственной версии, МКБ-10 имеет несколько версий. – Форма описания: DSM-IV составлен в форме текста учебника, а МКБ-10 содержит только общие описания. – Многоосевая диагностика: в МКБ-10 многоосевая диагностика находится в стадии подготовки, в DSM-IV это – эксплицитная составная часть. Психические расстройства и расстройства поведения по МКБ-10: Включены: нарушения психологического развития Исключены: симптомы, отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99) Медицинская классификация поведенческих расстройств основана на психопатологическом и возрастном критериях. В соответствии с ними выделяются поведенческие нарушения, сообразные медицинским диагностическим критериям, т.е. достигающие уровня болезни. Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10) в разделе "Классификация психических и поведенческих расстройств" называет следующие поведенческие расстройства (для взрослого возраста): F00-F09 Органические, включая симптоматические, психические расстройства; F10-19 психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (алкоголя; опиоидов; каннабиноидов; седативных и снотворных веществ; кокаина; стимуляторов, включая кофеин; галлюциногенов; табака; летучих растворителей; сочетанного употребления или использования других психоактивных веществ); F20-F29 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства; F30-F39 Расстройства настроения [аффективные расстройства]; F40-F48 Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства; F50-59 поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (расстройства приема пищи; расстройства сна неорганической природы; половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием; психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом; злоупотребление веществами, не вызывающими зависимость, например стероиды, витамины); F60-F69 Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте; F63 расстройства привычек и влечений (патологическая склонность к азартным играм; патологические поджоги – пиромания; патологическое воровство – клептомания; выдергивание волос – трихотиломания; другие расстройства привычек и влечений); F65 расстройства сексуального предпочтения (фетишизм; фетишистский трансвестизм; эксгибиционизм; вуайеризм; педофилия; садомазохизм; множественные расстройства сексуального предпочтения). Заметим, что в данной редакции гомосексуализм отсутствует; Указанные разделы содержат перечень конкретных диагностических критериев и признаков в соответствии, с которыми данное поведение можно отнести к болезненному расстройству; F70-F79 Умственная отсталость; F80-F89 Расстройства психологического развития; МКБ-10 также включает типологию поведенческих расстройств с началом, характерным для детского и подросткового возраста: F90-F98 Эмоциональные расстройства, расстройства поведения, обычно начинающиеся в детском и подростковом возрасте; F90 гиперкинетические расстройства; F91 расстройства поведения F91.0 расстройства поведения, ограничивающиеся семейным окружением; F91.1 несоциализированное расстройство поведения; F91.2 социализированное расстройство поведения; F91.3 оппозиционно-вызывающее поведение; F91.8 другие; F91.9 расстройство поведения, неуточненное; F92 смешанные расстройства поведения и эмоций; F94 расстройство социального функционирования; F95 тикозные расстройства; F98.0 неорганический энурез; F98.1 неорганический энкопрез; F98.2 расстройство питания в младенческом возрасте; F98.3 поедание несъедобного; F98.4 стереотипные двигательные расстройства; F98.5 заикание; F98.6 речь взахлеб. F99 Неуточненные психические расстройства F00* Деменция при болезни Альцгеймера F02* Деменция при других болезнях, классифицированных в других рубриках. Данные поведенческие расстройства диагностируются при наличии нескольких характерных симптомов, которые при этом должны сохраняться не менее 6 месяцев. Сопоставление психологической и медицинской классификаций позволяет сделать вывод о том, что они не противоречат, а взаимно дополняют друг друга. В ряде случаев один и тот же вид поведения может последовательно приобретать различные формы: безобидная вредная привычка – отклоняющееся поведение, ухудшающее качество жизни – болезненное поведенческое расстройство, угрожающее самой жизни. Тема № 12. Понятия психопатии, акцентуации характера и личности Психопатии - П.Б. Ганнушкин. Психопатия – болезненное уродство характера (при сохранении интеллекта человека), в результате резко нарушаются взаимоотношения с окружающими людьми, психопаты могут быть даже социально опасны для окружающих. Психопатия – аномалия характера, которая (1) определяет весь психический облик человека, (2) относительно неизменна при жизни, (3) связана с социальной дезадаптацией. П.Б. Ганнушкин писал, что: нормальный характер – условность, которая реально не существует. Норма создается человеком как личностью (создается обществом). Группа циклоидов (1 и 2): 1. Конституционально-возбужденная группа. Постоянно приподнятое настроение, повышенная активность. Часто увлекается, интерес к миру, неформальный лидер, разносторонние интересы. Неустойчивость интересов. Азартный игрок. Склонность к аферам. С легкостью принимает жизненные невзгоды. 2. Конституционально-депрессивная группа. Основной признак: беспричинное понижение настроения, повышенная утомляемость, болезненная чувствительность. Ситуации, связанные с проверкой, вызывают излишнюю раздражительность. 3. Группа лабильных. Неустойчивость эмоциональной сферы. Эмотивно-лабильный тип: эмоциональность. Реактивно-лабильный: смена настроения из-за внешних обстоятельств. Не имеет долгих привязанностей, размытые интересы, не может долго сдерживать обещания. Не умеет правильно выразить, оформить и сохранить привязанность, удержать в поведении. 4. Группа неврастеников. Болезненная чувствительность вплоть до мнительности в отношении собственных телесных переживаний. Болезненное отношение к физическому и психическому здоровью. 5. Группа психастеников. Чрезмерная нерешительность. Нет внутренних средств для принятия решений. Компенсация с помощью внешних средств. Даже собственное решение принимает с опорой на внешние средства. 6. Группа параноидов. Склонность к созданию сверх ценных идей. Кажется ориентированным на себя, оценивает других и относится к ним в соответствии со своими сверхценными утверждениями. Требователен, жесток, злопамятен, капризен и раздражителен. 7. Группа эпилептоидов. Ключевые признаки: наличие эмоциональных приступов, вязких эмоциональных состояний, моральных дефектов. Ханжа, подчеркивает свое соблюдение норм. Стремится к лидерству, но редко достигает его. Положение ближайшего подчиненного у лидера, перед которым заискивает. Жесток по отношению к слабым. Может быть деятельным, упорным. Склонен дойти во всем до предела. Часто что-нибудь коллекционирует. 8. Группа истероидов. Необходимость привлечения внимания любой ценой. Неожиданные, немотивированные поступки. Склонность к фантазированию: неверное представление реальности. Человек уходит от сознания своей мотивации, придумывает себе тяжкие грехи. Патологически лгун. Крайний случай – фанатик. 9. Группа неустойчивых. Невозможность действовать без образца. Отсутствие сложившихся способов поведения, зависим от окружающих. Компенсация: выбор яркого образца. 10. Группа конституционально-глупых. Интеллектуальная сниженность. Будет успешен, если выберет себе средний образец. Ханжа, резонер. Дежурные, обыденные мнения. Понятие об акцентуациях характера. Как считает известный немецкий психиатр Карл Леонгард, у 20-50% людей некоторые черты характера столь заострены (акцентуированы), что это при определенных обстоятельствах приводит к однотипным конфликтам и нервным срывам. Акцентуация характера – преувеличенное развитие отдельных свойств характера в ущерб другим, в результате чего ухудшается взаимодействие с окружающими людьми. Выраженность акцентуации может быть различной – от легкой, заметной лишь ближайшему окружению, до крайних вариантов, когда приходится задумываться, нет ли болезни – психопатии. Акцентуация характера – это крайний вариант нормы, связанный с резким, излишним подчеркиванием определенной черты, что приводит к болезненной чувствительности в одних социальных ситуациях при относительной устойчивости к другим. Любой подросток имеет акцентуация, иногда это является признаком возраста. Задача: выявить социально неприемлемые реакции акцентуанта. В отличие от психопатии акцентуации характера проявляются не постоянно, с годами могут существенно сгладиться, приблизиться к норме. К. Леонгард выделяет 12 типов акцентуации, каждый из них предопределяет избирательную устойчивость человека к одним жизненным невзгодам при повышенной чувствительности к другим, к частым однотипным конфликтам, к определенным нервным срывам. В благоприятных условиях, когда не попадают под удар именно слабые звенья личности, такой человек может стать и незаурядным; например, акцентуация характера по так называемому экзальтированному типу может способствовать расцвету таланта артиста, художника. Акцентуации характера часто встречаются у подростков и юношей (50-80%). Определить тип акцентуации или ее отсутствие можно с помощью специальных психологических тестов, например тест Шмишека. Нередко приходится иметь дело с акцентуированными личностями и важно знать и предвидеть специфические особенности поведения людей. Акцентуации характера - Карл Леонгард. 1. Гипертимический (гиперактивный) тип – чрезмерно приподнятое настроение, всегда весел, разговорчив, очень энергичен, самостоятелен, стремится к лидерству, рискам, авантюрам, не реагирует на замечания, игнорирует наказания, теряет грань дозволенного, отсутствует самокритичность. 2. Дистимичный тип – постоянно пониженное настроение, грусть, замкнутость, немногословность, пессимистичность, тяготится шумным обществом, с сослуживцами близко не сходится. В конфликты вступает редко, чаще является в них пассивной стороной. 3. Циклоидный тип – общительность циклически меняется (высокая в период повышенного настроения и низкая в период подавленности). 4. Эмотивный (эмоциональный) тип – чрезмерная чувствительность, ранимость, глубоко переживает малейшие неприятности, излишне чувствителен к замечаниям, неудачам, поэтому у него чаще печальное настроение. 5. Демонстративный тип – выражено стремление быть в центре внимания и добиваться своих целей любой ценой: слезы, обморок, скандалы, болезни, хвастовство, наряды, необычное увлечение, ложь. Легко забывает о своих неблаговидных поступках. 6. Возбудимый тип – повышенная раздражительность, несдержанность, агрессивность, угрюмость, "занудливость", но возможны льстивость, услужливость). Склонность к хамству и нецензурной брани или молчаливости, замедленности в беседе. Активно и часто конфликтует. 7. Застревающий тип – "застревает" на своих чувствах, мыслях, не может забыть обид, "сводит счеты", служебная и бытовая несговорчивость, склонность к затяжным склокам, в конфликтах чаще бывают активной стороной. 8. Педантичный тип – выраженная занудливость в виде "переживания" подробностей, изнуряет домашних чрезмерной аккуратностью. 9. Тревожный (психастенический) тип – пониженный фон настроения, опасения за себя, близких, робость, неуверенность в себе, крайняя нерешительность, долго переживает неудачу, сомневается в своих действиях. 10. Экзальтированный (лабильный) тип – очень изменчивое настроение, эмоции ярко выражены, повышенная отвлекаемость на внешние события, словоохотливость, влюбчивость. 11. Интровертированный (шизоидный, аутистический) тип – малая общительность, замкнут, в стороне от всех, общение по необходимости, погружен в себя, о себе ничего не рассказывает, свои переживания не раскрывает, хотя свойственна повышенная ранимость. Сдержанно холодно относится к другим людям, даже к близким. 12. Экстравертированный (конформный) тип – высокая общительность, словоохотливость до болтливости, своего мнения не имеет, очень не самостоятелен, стремится быть как все, неорганизован, предпочитает подчиняться. Акцентуации характера – Андрей Евгеньевич Личко. 1. Гипертинный тип – хорошее настроение гармонично сочетается с прекрасным самочувствием, высоким жизненным тонусом, нередко цветущим внешним видом. У них всегда хороший аппетит и здоровый сон. Хотя спят они чаще немного, но по утрам встают бодрыми. При тяжелых физических нагрузках, недосыпании, в напряженной ситуации, требующей активности, энергии, находчивости, они довольно долго сохраняют силы. Однако душевное напряжение в сочетании с вынужденным бездельем переносится плохо. 2. Циклоидный тип – типичные циклоиды в детстве ничем не отличаются от сверстников или производят впечатление гипертимов. С наступлением пубертатного периода (у девочек это может совпасть с менархе), а еще чаще – в 16-19 лет, когда половое созревание завершается, возникает первая субдепрессивная фаза. Чаще она проявляется апатией и раздражительностью. С утра ощущается упадок сил, все валится из рук. То, что раньше давалось легко и просто, теперь требует неимоверных усилий. Труднее становится учиться. Людское общество начинает тяготить. Шумные компании сверстников, ранее привлекавшие, теперь избегаются. Приключения и риск теряют всякую привлекательность. Прежде бойкие подростки теперь становятся унылыми домоседами. Падает аппетит, прежде любимые кушанья перестают вызывать удовольствие. Вместо свойственной выраженным депрессиям бессонницы нередко наблюдается сонливость. Созвучно настроению все приобретает пессимистическую окраску. Мелкие неприятности и неудачи, которые обычно начинают сыпаться из-за падения трудоспособности, переживаются крайне тяжело. На замечания и укоры могут отвечать раздражением, даже грубостью и гневом, но в глубине души от них впадают в еще большее уныние. Серьезные неудачи и нарекания окружающих могут углубить субдепрессивное состояние или вызвать острую аффективную реакцию интрапунитивного типа с суицидными попытками. Обычно лишь в этом случае подростки попадают в поле зрения психиатра. 3. Лабильный тип. Главная черта лабильного типа – крайняя изменчивость настроения. В этом его существенное различие от сходного по названию типа «неустойчивых», где основной дефект падает на волевую сферу, где неустойчивость касается поведения, поступков. Как известно, изменчивость настроения вообще присуща подросткам. В какой-то мере почти все они наделены эмоциональной лабильностью. Поэтому диагностика данного типа в подростковом возрасте представляет трудную, но все же выполнимую задачу. О формировании лабильного типа можно говорить, когда настроение меняется слишком часто и чрезмерно круто, а поводы для этих коренных перемен бывают ничтожны. 4. Астеноневротический тип – главными чертами астеноневротической акцентуации являются повышенная утомляемость, раздражительность и склонность к ипохондричности. Утомляемость особенно проявляется при умственных занятиях. Склонность к ипохондризации является особенно типичной чертой. Такие подростки внимательно прислушиваются к своим телесным ощущениям, крайне подвержены ятрогении, охотно лечатся, укладываются в постель, подвергаются обследованиям и осмотрам. Наиболее частым источником ипохондрических переживаний, особенно у мальчиков, становится сердце. 5. Сенситивный тип – чрезмерная чувствительность и впечатлительность сочетаются у них с высокими моральными требованиями к самим себе, с «этической скрупулезностью». Под ударами судьбы они легко становятся крайне осторожными, подозрительными и замкнутыми. С детства обнаруживаются такие черты характера, как пугливость и боязливость. 6. Психастенический тип – главными чертами психастенического типа характера в подростковом возрасте являются нерешительность и склонность к рассуждательству, тревожная мнительность и любовь к самоанализу и, наконец, легкость возникновения обсессий – навязчивых страхов, опасений, действий, ритуалов, мыслей, представлений. 7. Шизоидный тип – наиболее существенными чертами данного типа считаются замкнутость, отгороженность от окружающего, неспособность или нежелание устанавливать контакты, снижение потребности в общении. Сочетание противоречивых черт в личности и поведении – холодности и утонченной чувствительности, упрямства и податливости, настороженности и легковерия, апатичной бездеятельности и напористой целеустремленности, необщительности и неожиданной назойливости, застенчивости и бестактности, чрезмерных привязанностей и немотивированных антипатий, рациональных рассуждений и нелогичных поступков, богатства внутреннего мира и бесцветности его внешних проявлений – все это заставило говорить об отсутствии «внутреннего единства». 8. Эпилептоидный тип – главными чертами эпилептоидного типа являются склонность к дисфории и тесно связанная с ними аффективная взрывчатость, напряженность инстинктивной сферы, иногда достигающая аномалии влечений, а также; вязкость, тугоподвижность, тяжеловесность, инертность, откладывающие отпечаток на всей психике – от моторики и эмоциональности до мышления и личностных ценностей. 9. Истероидный тип – беспредельный эгоцентризм, ненасытная жажда постоянного внимания к своей особе, восхищения, удивления, почитания, сочувствия. На худой конец предпочитается даже негодование или ненависть окружающих в свой адрес, но только не безразличие и равнодушие — только не перспектива остаться незамеченным («жаждущие повышенной оценки». Все остальные качества истероида питаются этой чертой. Внушаемость, которую нередко выдвигают на первый план, отличается избирательностью: от нее ничего не остается, если обстановка внушения или само внушение не «льют воду на мельницу эгоцентризма». Лживость и фантазирование целиком направлены на приукрашение своей персоны. Кажущаяся эмоциональность в действительности оборачивается отсутствием глубоких искренних чувств при большой экспрессии эмоций, театральности, склонности к рисовке и позерству. 10. Неустойчивый тип – неустойчивость эмоций, слабость воли, нарушение влечений, патологическая подвижность нервных процессов, невозможность выработать стойкий жизненный стереотип. 11. Конформный тип – постоянную готовность подчиниться голосу большинства, шаблонность, банальность, склонность к ходячей морали, благонравию, консерватизму. Главная черта этого типа – постоянная и чрезмерная конформность к своему непосредственному и привычному окружению, недоверие и настороженное отношение к незнакомцам. Тема № 13. Психогенная природа невротических расстройств. Патогенетическая концепция неврозов. Невроз – функциональное, психогенное нервно-психическое заболевание, вытекающее из тяжелых переживаний личности, неразрывно связанных с условиями ее жизни (В.Н. Мясищев). Здесь возникают следующие вопросы. 1. Какие переживания или какие качества переживаний являются патогенными? 2. При каких условиях переживания становятся патогенными? 3. Когда из переживания возникает болезненное состояние? 4. Какова нейрофизиологическая природа переживания? 1. Какие переживания, или какие качества переживаний являются патогенными? Ответ, что патогенным является тяжелое, потрясающее переживание, является неверным. Во-первых, тяжелые потрясающие переживания в ряде случаев, как они ни тяжелы, как остро и глубоко ни переживаются личностью, не вызывают невроза, поэтому надо отличать сильное или потрясающее переживание от патогенного. Во-вторых, в ряде случаев острое психическое потрясение дает быстро проходящее болезненное состояние, которое следует рассматривать как реакцию и отличать от невроза. Опыт показывает, что источники патогении весьма многообразны. Попытка привести их к одному знаменателю обычно искусственна. То, что не патогенно для одного, патогенно для другого, и наоборот – то, что для первого патогенно, для второго оказывается безвредным. В связи с этим в формулу роли переживания В.Н. Мясищев вносит существенную поправку: при более глубоком анализе переживание оказывается производным от личности переживающего. Достаточно взглянуть на любое глубокое переживание человека, чтобы убедиться в том, что в основе переживаний лежат взаимоотношения человека с различными сторонами окружающего, что болезненные переживания являются лишь следствием нарушенных взаимоотношений. Значимость болезненных переживаний является условием аффективного напряжения и аффективной реакции. 2. При каких условиях переживания становятся патогенными? На первый взгляд источник патогении заключается, прежде всего, в том, что требования, потребности, стремления, желания личности не удовлетворяются теми или иными моментами действительности. Противоречие или несоответствие между потребностью и возможностью ее удовлетворения, целью и возможностью ее достижения приводит к психоневрозу только тогда, когда оно продуктивно не разрешается: цель не достигается и потребность не удовлетворяется. 3. Когда из переживания возникает болезненное состояние? Далеко не всегда неудачи и потрясения порождают невроз. В.Н. Мясищев перечисляет следующие источники патогенности противоречия (конфликта): а) особенности личности, создающие трудности в общении с другими людьми; б) случаи, при которых личность не может найти рационального, продуктивного решения конфликта в силу известных обстоятельств; в) случаи, когда действительность не представляет пассивного объекта воздействия; г) случаи, при которых объективные условия делают противоречие неразрешимым. Патогенность ситуации, таким образом, заключается в неумении рационально, иначе – продуктивно преодолеть трудность или в неспособности отказа от неосуществимых стремлений. 4. Какова нейрофизиологическая природа переживания? В условиях неразрешенного противоречия в огромной степени нарастает нервно-психическое напряжение, прежде всего аффективное напряжение. Оно, в свою очередь, обостряет противоречие, затрудняя рациональное решение, создавая конфликты, повышая неустойчивость и возбудимость человека, углубляя и болезненно фиксируя переживания. Нарастающее и не разрешающееся напряжение создает вначале лишь предпосылки к возникновению невроза, в дальнейшем же влечет за собой психическую и физиологическую дезинтеграцию личности, которая проявляется уже в картине заболевания. Аффективность становится чрезмерной и фиксированной. Волевое управление, самоконтроль нарушаются и сменяются картиной безволия и всплесками односторонних и непродуктивных напряжений. Место объективного, логического мышления занимает субъективное фантастическое, символическое, кататимное. Патогенные источники невроза, по убеждению В.Н. Мясищева, нужно искать не столько в абсолютных качествах психики и условиях жизни, сколько в соотношении первых со вторыми. Поэтому он резко возражал против абстрактных положений о конституциональной обусловленности невроза, о слабости нервной системы, о той или иной недостаточности нервной системы. Невроз может возникнуть без всякого предрасположения у лиц, до того здоровых, ничем не отягченных. В.Н. Мясищев отказывается от перечисления всего многообразия черт характера, могущих иметь патогенетическое значение. Он отмечает лишь два момента, которые особенно заметно выступают в характере больных неврозами, явно затрудняя благополучное разрешение болезненной ситуации. Это: 1) перевес субъективного и аффективного над объективным и логическим с относящимися сюда разнообразными чертами импульсивности, кататимности, эгоцентризма, упрямства, сенситивности, фантастичности и т.д.; 2) перевес аффективной инертности над аффективной пластичностью, создающей вязкие доминанты болезненных переживаний. Генетическое понимание освещает несколько сторон в развитии невроза: во-первых, невроз является болезнью личности, а сама личность в каждый момент представляет результат ее индивидуальной истории развития, во-вторых, личность развивается в определенных культурных, экономических, политических условиях, определяющих и характер личности, и причины возникновения невроза. В.Н. Мясищев выделял две основные формы невроза, которые определяются соотношением истории личности и истории невроза. Первая форма – невроз как патологическое развитие. Здесь конституциональные врожденные факторы имеют значение лишь одного из условий, а основную роль играет процесс развития – в определенных внешних условиях. Роль неблагоприятно складывающихся взаимоотношений особенно возрастает в критических фазах, когда характер связи личности с действительностью и вся функциональная структура претерпевают существенные сдвиги, что позволяет рассматривать симптомокомплексы неврозов как инфантилизмы или частичные задержки развития у детей. Вторая форма невроза – актуальный невроз – остро возникает у личности, до того здоровой, под влиянием тяжелого, острого переживания или трудноразрешимой противоречивой и напряженной ситуации. Здесь между историей личности и историей болезни не существует соответствия – характер личности до заболевания не отличается болезненными чертами невроза. Источники болезненного состояния лежат по преимуществу в трудной ситуации, но не во внутренней структуре личности. Типы невротических конфликтов Неврастенический конфликт – это противоречие между актуальными возможностями личности, с одной стороны, и ее стремлениями и требованиями к себе, которые соответствуют требованиям окружающего, с другой стороны. Источником болезни является то, что личность не умеет при данной конкретной ситуации справиться со стоящей перед ней задачей даже при самом активном стремлении разрешить эту задачу. Противоречие заключается в относительном несоответствии между возможностями или средствами личности и между требованиями действительности. Такой характер противоречия чаще всего наблюдается в условиях психогенного возникновения неврастенического синдрома. Истерический конфликт. Этот тип противоречия встречается в тех случаях, когда личность вступает в конфликт с различными моментами окружающей ее действительности, не находя удовлетворения своих требований, стремлений или когда действительность выдвигает требования, идущие вразрез с субъективными требованиями личности. По отношению к истерии З. Фрейд указывал на то, что в ее основе лежит неосуществленное желание. В.Н. Мясищев соглашается с тем, что патогенным стержнем истерического образования являются неудовлетворенные тенденции, потребности, желания, иррационально перерабатываемые личностью. Истерия выступает, прежде всего, как «конфликтный» невроз, где конфликт, однако, происходит у личности не столько с самим собой, сколько с теми или иными внешними обстоятельствами, хотя сам больной в ряде случаев является их виновником. Он не может ни подчинить действительность своим требованиям, ни отказаться от них, подчиняясь действительности. Обсессивно-психастенический конфликт. Этот тип конфликта наблюдается, когда человек заболевает в условиях противоречивых влияний, приводящих к противоречивым внутренним тенденциям. Личность как бы внутренне расщепляется, и этот «внутренний конфликт» или внутреннее раздвоение характерны для невроза навязчивых состояний. Борьба между желанием и долгом, между принципами и личными привязанностями, между инстинктивными влечениями и этическими надстройками представляет собой типичный случай этих внутренних конфликтов. Смешанный тип конфликта. Патогенные ситуации, которые создаются у личности, могут меняться и быть множественны. Эмоциональное напряжение истощает, а конфликт и неудовлетворенность, из которых нет выхода, создают истерические тенденции. Эта комбинация противоречий оправдывает столь распространенный в практике термин «истероневрастения». Возможны и другие комбинации конфликтов. Вывод. Все изложенное позволяет рассматривать невроз как психогенное заболевание, в основе которого лежит неудачно, нерационально и непродуктивно разрешаемое личностью противоречие между нею и значимыми для нее сторонами действительности, вызывающее болезненно тягостные для нее переживания: неудачи в жизненной борьбе, неудовлетворение потребностей, недостигнутая цель, невосполнимые потери. Неумение найти рациональный и продуктивный выход влечет за собой психическую и физиологическую дезорганизацию личности. Таким образом, противоречие само по себе не создает невроза; необходимым условием является нерациональное и непродуктивное его разрешение, субъективный, иррациональный, связанный с повышением аффективности способ переработки. Аффективное напряжение, в свою очередь, не представляет еще невроза, но тогда, когда оно дезорганизует психическую и соматическую деятельность, мы имеем дело с болезнью – неврозом. Поэтому задача анализа развития личности невротика заключается в том, чтобы выяснить, как в процессе роста у ребенка складываются болезненные отношения, зарождается конфликт, создается напряжение, формируется невротическая, т.е. индивидуалистическая, иррациональная, субъективная установка, грозящая взрывом – патологической картиной невроза. Тема № 14. Этические принципы деятельности клинического психолога. Деятельность клинического психолога направлена на повышение психических ресурсов и адаптационных возможностей человека, на гармонизацию психического развития, охрану здоровья, профилактику и психологическую реабилитацию. Учитывая все многообразие врачебного нравственного опыта, можно выделить 4 сосуществующие этические модели: 1. Модель Гиппократа (принцип «не навреди»). Первой формой врачебной этики были моральные принципы врачевания Гиппократа (460-377 гг. до н. э.), изложенные им в «Клятве», а также в книгах «О законе», «О врачах», «О благоприличном поведении», «Наставления». Практическое отношение врача к больному и здоровому человеку, изначально ориентированное на заботу, помощь, поддержку является основной чертой профессиональной врачебной этики. Ту часть врачебной этики, которая рассматривает проблему взаимоотношения врача и пациента под углом зрения социальных гарантий и профессиональных обязательств медицинского сообщества, можно назвать «моделью Гиппократа». Основополагающим для модели Гиппократа является принцип «не навреди», который фокусирует в себе гражданское кредо врачебного сословия. Этот принцип формирует исходную профессиональную гарантию, которая может рассматриваться как условие и основание его признания обществом в целом и каждым человеком отдельно, который доверяет врачу свое здоровье и жизнь. 2. Модель Парацельса (принцип «делай добро»). Второй исторической формой врачебной этики стало понимание взаимоотношения врача и пациента, сложившееся в Средние века. Выразить ее особенно четко удалось Парацельсу (1493-1541 гг.). Эта форма врачебной этики, в рамках которой нравственные отношения с пациентом понимаются как составляющая стратегии терапевтического поведения врача. Если в гиппократовской модели завоевывается социальное доверие личности пациента, то «модель Парацельса» – это учет индивидуальных особенностей личности, признание глубины ее душевных контактов с врачом и включенности этих контактов в лечебный процесс. 3. Деонтологическая модель (принцип «соблюдения долга»). Впервые термин «деонтология» («deontos» – должное, «logos» – учение) ввел английский философ Джереми Бентам (1748-1832), обозначая этим понятием науку о долге, моральной обязанности, нравственного совершенства и безупречности. В медицине это соответствие поведения врача определенным этическим нормативам. Это деонтологический уровень медицинской этики, или «деонтологичекая модель», опирающаяся на принцип «соблюдения долга». Основой деонтологии является отношение к больному, таким образом, каким бы в аналогичной ситуации хотелось, чтобы относились к тебе. Деонтология включает в себя вопросы соблюдения врачебной тайны, меры ответственности за жизнь и здоровье больных, проблемы взаимоотношений в медицинском сообществе, взаимоотношений с больными и их родственниками. «Соблюдать долг» – это значит выполнять определенные требования. Недолжный поступок – тот, который противоречит требованиям, предъявляемым врачу со стороны медицинского сообщества, общества, собственной воли и разума. Наборы «точно сформулированных правил поведения» разработаны практически для каждой медицинской специальности и представляют собой перечень и характеристику этих правил по всем медицинским областям. К середине XX в. медицинская деонтология становится интернациональной – появляются международные документы, регламентирующие поведение врача: Женевская декларация (1948), Международный кодекс медицинской этики (Лондон, 1949), Хельсинская декларация (1964), Токийская декларация (1975) и др. 4. Биоэтика (принцип «уважения прав и достоинства личности»). В 60-70-х гг. XX в. формируется новая модель медицинской этики, которая рассматривает медицину в контексте прав человека. Термин «биоэтика» (этика жизни), который был предложен Ван Ренселлером Поттером в 1969 г., который раскрывается как «систематические исследования поведения человека в области наук о жизни и здравоохранении в той мере, в которой это поведение рассматривается в свете моральных ценностей и принципов». Основным моральным принципом биоэтики становится принцип «уважения прав и достоинства личности». Под влиянием этого принципа меняется решение «основного вопроса» медицинской этики – вопроса об отношении врача и пациента. Сегодня остро стоит вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. Это далеко не «вторичное» участие оформляется в новых типах взаимоотношения врача и больного – информационный, совещательный, интерпретационный типы являются по-своему формой защиты прав и достоинства человека. Современная клиническая психология во всех своих разделах опирается на общемедицинские этические принципы. Вместе с тем, клинический психолог в своей деятельности сталкивается со специфическими этическими вопросами. Во-первых, это вопрос о необходимости информирования испытуемого о целях и содержании психологического обследования перед его проведением. Клинический психолог обязан соблюдать конфиденциальность при обсуждении результатов исследования, получить согласие пациента при целесообразности ознакомления с его результатами других специалистов, помимо лечащего врача, проявлять корректность при проведении исследования либо в случае отказа от последнего. Во-вторых, должно соблюдаться правило «границ» (граница как предел приемлемого поведения). Учитывая специфику межличностного взаимодействия между клиническим психологом и пациентом, необходимо четко определять профессиональные границы общения при психологическом консультировании и во время психотерапевтических встреч, так как «пересечение» границы может привести к деструкции лечебного процесса и нанести вред пациенту. Диапазон нарушения границ профессионального взаимодействия весьма широк: от сексуального контакта с больным до советов, рекомендаций и вопросов, выходящих за рамки терапевтического контакта. В-третьих, сложным этическим вопросом может быть формирование эмоциональной привязанности пациента к клиническому психологу, являющейся одной из характеристик профессионального межличностного взаимодействия. Эта форма привязанности часто является основой сдерживания аффективных нарушений, сопровождающих заболевание. Однако привязанность, превращаясь в зависимость, вызывает негативные реакции у пациента, ведущие к деструктивным формам поведения. Поэтому клинический психолог должен тщательно контролировать взаимодействие с пациентом, осознавая свои профессиональные действия, чтобы эмоциональная поддержка не препятствовала обеспечению пациента средствами для самостоятельной борьбы с трудностями и реализации своих жизненных целей. Автор-составитель: к. психол. н., доц., профессор кафедры общей, возрастной и педагогической психологии «ГКА имени Маймонида» Донцов Дмитрий Александрович.