Психология интеллектуальных нарушений

Лекция "Психология интеллектуальных нарушений" Интеллект и интеллектуальные нарушения Интеллект от латинского слова intellectus – ум, понимание, постижение, разумение. Общепринятого научного определения понятия «интеллект» в настоящее время не существует, поскольку не существует и общепринятой теории интеллекта. В широком смысле под интеллектом нередко понимается совокупность психических процессов, обеспечивающих познавательную деятельность человека, в более узком смысле – мышление. К предпосылкам интеллекта относятся отдельные психические процессы: память, внимание, гнозис, праксис, владение речью, сознание, умственная работоспособность, темп психических процессов, активность, инициативность и другие психические процессы, которые обычно относят к высшим корковым, или мозговым функциям, мышлению (В. В. Ковалев). Мышление – основная составная часть интеллекта. Мышление – это психический процесс опосредованного и обобщенного отражения существенных сторон предметов и явлений объективного мира и их внутренних взаимосвязей. Мыслительная деятельность в значительной мере опосредуется речевыми символами и в своей развитой форме представляет сложную интегративную деятельность. Логическими формами мышления, содержательная сторона которых отражается в речи, являются понятия, суждения, умозаключения. Понятие отражает совокупность существенных признаков предмета путем их перечисления; суждение отражает их связи и отношения, умозаключение выводит из одного или нескольких суждений новое. Под «психическим инвентарем» понимается совокупность знаний («багаж знаний»), приобретенных в процессе накопления индивидуального опыта. Необходимо знать, как правильно оперировать набором накопленных сведений, словарным запасом, устанавливать причинно-следственные связи, критически оценивать ситуацию и принимать адекватные решения. В структуре интеллекта различают врожденные способности, унаследованные от родителей, и способности, приобретенные в ходе социализации и зависящие от степени приобщенности к культуре и полученного образования. Большое значение придается общему жизненному опыту, проявляющемуся в знаниях, полученных в процессе удовлетворения спонтанно возникшего интереса или в процессе работы, и считал его более точным критерием оценки интеллекта, чем уровень полученного образования. Важными в структуре интеллекта являются познавательные способности, способность к категориальному мышлению, способность к самостоятельному приобретению знаний, способность к адаптации. Индивидуальность интеллекта определяется сочетанием широты, глубины, гибкости, самостоятельности. Широта интеллекта отражает способность охватить большой круг вопросов. Глубина выражается в способности находить новое в известном, отказываясь от шаблонных решений задач, умении критически оценивать собственные умозаключения. Самостоятельность интеллекта определяется способностью предложить собственное решение проблемы и отстаивать его. Особенности индивидуальных характеристик интеллекта зависят от: 1. уровня межфункциональной интеграции системы психических процессов, обеспечивающих познавательную деятельность, 2. иерархии структуры процессов познавательного отражения, 3. интеллектуализации познавательных функций, определяющих уровень их осознанности, категориальности, системности, интериоризации. Интеллект как способность к умственной деятельности является одним из аспектов личности. Личность – это более или менее устойчивая организация интеллектуальных, эмоциональных, познавательных и концептуальных особенностей человека, особенностей его поведения на физиологическом, психологическом и социальном уровнях, которые в совокупности в значительной мере определяют характер взаимодействия с окружающей его средой и адаптацию. «Под поведением разумеют определенным образом организованную деятельность, осуществляющую связь организма с окружающей средой. Обычно выделяют три основных, различных по своей психологической природе типа поведения: инстинктивное поведение, навыки и разумное поведение» (С. Л. Рубинштейн). Произвольное поведение – поведение осмысленное, разумное. Разумность означает, что человек осознает себя источником поведения. «Там, где источником движения мы видим самих себя, там мы приписываем действиям личностный характер» (Л. С. Выготский). Благодаря этой способности реактивное поведение ребенка превращается в активное, осмысленное, инициативное и надситуативное. Теории и концепции интеллекта Экспериментально-психологические теории интеллекта связаны с разными психологическими школами, основоположниками которых являлись выдающиеся отечественные и зарубежные ученые (Б. Г. Ананьев, Л. С. Выготский, Л. А. Венгер, А. Р. Лурия, С. Л. Рубинштейн, В. В. Ковалев, Л. Л. Терстоун, К. Леви Стросс, У. Р. Чарлсворд, Ж. Пиаже и другие). Эмпирическая база этих теоретических направлений постоянно развивается и обогащается новыми фактами, концепциями природы интеллекта, которые нуждаются в систематизации. Одна из попыток систематизировать подходы к трактовке информации, накопленной в области исследований интеллекта, принадлежит М. А. Холодной. Тестологический подход характеризуется созданием факторных моделей интеллекта (Л. Терстоун, Т. Келли, Д. Векслер, Р. Кэтелл). Структурно-уровневая теория интеллекта (Б. Г. Ананьев, Е. И. Степанова, Б. М. Величковский и другие) рассматривает интеллект как сложную умственную деятельность, представляющую единство познавательных функций разного уровня: иерархическую систему психомоторики, памяти, внимания и мышления. Социокультурный подход (А. Р. Лурия, Л. С. Выготский, Дж. Брунер, М. Коул и С. Скрибнер, Л. Леви-Брюль, К. Леви-Сброе, и другие) рассматривает социокультурное влияние на познавательные возможности человека, возникновение интеллекта как результат процесса социализации и влияния культуры. Культурно-историческая теория формирования высших психических функций (ВПФ) (Л. С. Выготский) рассматривает возникновение ВПФ в процессе культурно-исторического развития. Процессуально-деятельностный подход (С. Л. Рубинштейн, А. В. Брушлинский, Л. А. Венгер, Н. Ф. Талызина, О. К. Тихомиров, К. А. Абульханова-Славская и другие) концентрируется на внутренних закономерностях операционально-процессуальной динамики мышления и исходит из того, что любое психическое явление, в том числе интеллект, является процессом, особой формой человеческой деятельности. Индивидуальный интеллект как способность человека к самостоятельному получению новых знаний, применению их в нестандартных проблемных ситуациях (Н. А. Менчинская, 3. И. Калмыкова) формируется по мере того, как образуются основные мыслительные операции: анализ, синтез, обобщение. Подчеркивается, что процесс интериоризации внешних влияний, как основной механизм умственного развития, всегда преломляется через внутренние условия. Поэтому интеллект является не только результатом, но и предпосылкой обучения. Генетический подход (У. Р. Чарсворз, Ж. Пиаже) рассматривает интеллект в эволюционном плане как следствие адаптации человека к постоянно меняющимся условиям окружающей среды. Его механизмы связываются со свойствами нервной системы. В основе концепции интеллектуального развития ребенка (Ж. Пиаже) лежит операциональная теория, согласно которой интеллект – это наиболее совершенная форма адаптации организма к среде, способность осуществлять гибкое и одновременно устойчивое приспособление к физической и социальной действительности. Его основное назначение – организация взаимодействия человека со средой. Согласно этому подходу интеллект ребенка развивается вследствие интериоризации предметных действий, которые превращаются в умственные операции, или действия, выполняемые во внутреннем, мысленном плане. Образовательный подход опирается на теорию когнитивного научения (Р. Фейерштейн, А. Стаатс, Р. Фейерштейн, Н. А. Менчинская, 3. И. Калмыкова, Г. А. Берулава и другие), которое осуществляется в специально организованных условиях с помощью обучающих методик. В социальном бихевиоризме механизм интеллекта объясняется как сумма отдельных интеллектуальных навыков, выработанных с помощью подкрепления в различных ситуациях. С этой точки зрения интеллект – это «базовый поведенческий репертуар» (А. Стаатс), или динамический процесс взаимодействия человека с миром, критерием которого является адаптивность индивидуального поведения. В соответствии с информационным подходом Айзенка в качестве объяснения природы интеллекта рассматриваются нейрофизиологические механизмы – особенности функционирования центральной нервной системы, отвечающие за точность и быстроту передачи информации, закодированной в виде последовательных нервных импульсов в коре головного мозга. Феноменологический подход опирается на гештальт-психологическую теорию интеллекта (В. Келлер, К. Дункер, Р. Мейли, М. Вертгеймер, Р. Глейзер, Дж. Кэмпион и другие), в основе которой лежат процессы структурирования содержания сознания. Ключевой характеристикой интеллекта является инсайт, или озарение. Критерием развития интеллекта (К. Дункер) является способность быстро перестраивать содержание познавательного образа в направлении основного проблемного противоречия. Регуляционный подход (Л. Л. Терстоун и другие), рассматривает интеллект как форму саморегуляции психической активности, как главный критерий интеллектуального развития выступает мера контроля потребностей личности. Г. Айзенк выделяет три базовых аспекта интеллекта: интеллект как биологический феномен; интеллект как социокультурный феномен; интеллект как психометрический показатель. В понятие биологический интеллект (А) входят особенности функционирования структур головного мозга, отвечающих за индивидуальные особенности познавательной активности, связанные с генетическими факторами. Социальный интеллект (Б) включает в себя биологический интеллект (А) и «intelligence quotient» (IQ). При этом IQ шире, чем интеллект (А), и включает его в себя. В соответствии с этой моделью концепция биологического интеллекта является фундаментальной. Основоположник количественной генетики антрополог Френсис Гальтон в 1883 г. определил интеллект как способность к труду и чувствительность к физическим раздражителям. Он придавал большое значение наследственности в детерминации интеллекта. В 1876 г. предложил близнецовый метод исследования для оценки вклада генетических и средовых факторов в разнообразие людей по психофизиологическим характеристикам, в том числе определяющим уровень интеллекта. В современных исследованиях помимо близнецового метода в том виде, в котором его предложил Ф. Гальтон, то есть сравнения монозиготных (М3) и дизиготных (ДЗ) близнецов, используются методы изучения интеллекта приемных детей, их биологических и приемных родителей, а также сравнение партнеров монозиготных близнецовых пар, воспитывавшихся в разных приемных семьях. Нередко понятие интеллекта отождествляется с какой-либо одной из его функций. В любом интеллектуальном акте происходит активизация психических функций, обеспечивающих познавательную деятельность. Поэтому под интеллектом чаще всего подразумевают те проявления индивидуальности, которые имеют отношение к обучению. В тех случаях, когда интеллект отождествляется только со способностью к обучению, или обучаемостью, не принимается во внимание его продуктивное начало: способность к творческому преобразованию действительности. Понятие об интеллектуальных нарушениях Интеллектуальные нарушения (расстройства) можно определить, как нарушение способности образовывать понятия, суждения, умозаключения, адекватные действительности (В. В. Ковалев, 1979). Интеллектуальные нарушения, или нарушения интеллектуальной деятельности, могут возникать при различных психических заболеваниях, локальных поражениях мозга и отклонениях в развитии. Для некоторых психических расстройств характерны преимущественные нарушения формирования мыслительных операций или регуляторных механизмов интеллектуальной деятельности (мотивационных процессов). В других случаях отмечаются операциональные нарушения с расстройством актуализации смысловых связей, лежащих в основе вербально-логического мышления, например, при шизофрении. Интеллектуальные нарушения при умственной отсталости. Известно, что в детской психиатрии, одним из наиболее распространенных расстройств является общее психическое недоразвитие. Следует отметить, что в последние годы отмечается стойкая тенденция к увеличению количества детей с общим психическим недоразвитием. Частота умственной отсталости оценивается в пределах от 0,5 до 3 %, причем, чем более выражено расстройство, тем раньше оно обращает на себя внимание. Кроме того, частота выявления резко возрастает с началом обучения в школе, достигая пика в 10–13 лет. Отмечается преобладание мальчиков в 1,5–2 раза, возможно в связи с частотой умственной отсталости с Х-сцепленным типом наследования. Вопросы умственной отсталости в одинаковой степени касаются психиатров, дефектологов, логопедов, психологов, в профессиональной компетенции которых находится эта проблема. Умственная отсталость (mental retardation) – состояние, обусловленное врожденным или рано приобретенным недоразвитием психики с выраженной недостаточностью интеллекта, затрудняющее или делающее невозможным адекватное социальное функционирование индивидуума. Термин «умственная отсталость» особенно широко используется в последние десятилетия. Существует мнение, что термин «олигофрения», а также термины, обозначающие ее степени «дебильность», «имбецильность», «идиотия» приобрели за длительную историю их употребления негативное значение. В международных классификациях термин «умственная отсталость» вытеснил термин «олигофрения». В настоящее время в отечественной литературе термин «умственная отсталость» нередко употребляется как синоним термина «олигофрения». При нарушении умственного развития главными и ведущими неблагоприятными факторами оказывается слабая любознательность (ориентировка) и замедленная обучаемость ребенка, то есть плохая восприимчивость к новому. Это внутренние биологические («ядерные») признаки умственной отсталости (Л. С. Выготский). При умственной отсталости отмечается не какой-то отдельный дефицит познавательного процесса, а дезорганизация всей системы интеллектуального функционирования, затрудняющая или делающая невозможной адекватную социальную адаптацию. Познавательный дефицит приводит к нарушению развития личности ребенка, не позволяет без специальной помощи достичь оптимально возможного уровня развития, снижает социальную компетентность и качество жизни. Понятие умственной отсталости является достаточно обобщенным, включающим стойкие мало обратимые нарушения интеллекта, то есть разные клинические формы психического недоразвития и нарушения адаптивного поведения. Два основных направления в понимании сущности интеллектуальных нарушений – клиническое и психологическое выделились в конце XIX – начале XX вв. Клиническое направление, успешно развивавшееся в нашей стране, традиционно рассматривало слабоумие как следствие аномального развития мозга в связи с влияниями вредностей, воздействующих на разных этапах онтогенеза. Психологическое направление, успешно развивавшееся в западных странах, рассматривало две модели умственной отсталости: в основе первой модели (модели развития) лежал тезис об отсутствии различий в развитии ребенка с нормальным интеллектом и умственно отсталого ребенка, за исключением замедленного темпа развития последнего. Вторая модель (дифференциальная) исходила из представлений о наличии специфических особенностей интеллектуального функционирования умственно отсталых индивидуумов. Первая модель получила более широкое признание за рубежом, чем вторая, и используется в международных классификациях. Предпочтительность того или иного подхода к пониманию сущности интеллектуального нарушения нередко зависит от тяжести интеллектуального дефекта. При более тяжелых формах нарушений чаще используется клинический подход с указанием на диффузный характер органического мозгового дефекта, при легкой интеллектуальной недостаточности больше внимания уделяется социальной стороне неблагополучия в интеллектуальной сфере. В отечественной психиатрии традиционно различают две основные формы патологии интеллекта: • врожденную или приобретенную в первые три года жизни недостаточность интеллекта – олигофрению (врожденное слабоумие); • приобретенное слабоумие – деменцию. Понятие олигофрения часто отождествляется с понятием «слабоумие». Олигофрения представляет собой проявления ранней дизонтогении (нарушения развития) головного мозга с преимущественным недоразвитием более поздно формирующихся мозговых структур, и, прежде всего, лобной коры головного мозга (Г. Е. Сухарева; М. С. Певзнер; К. С. Лебединская; Е. М. Мастюкова и другие). В настоящее время термин «олигофрения», как устаревший, рекомендуется заменять синонимичным понятием – «умственная отсталость». Тотальный интеллектуальный дефект при ядерной (типичной) олигофрении сочетается с недоразвитием всех сторон психики: речи, восприятия, памяти, внимания, моторики, эмоциональной сферы, произвольных форм поведения, личности и организма в целом. В интеллектуальной сфере и других, перечисленных выше сферах, имеет место типичная для олигофрении иерархичность дефекта, когда более поздно формирующиеся компоненты произвольности и регуляции функций остаются недостаточно сформированными. Недостаточность логического мышления, замедленный темп мышления и инертность психических процессов проявляются в невозможности понимания переносного смысла пословиц и метафор, переноса усвоенного в процессе обучения способа действия в другие условия. Непрогредиентность этих состояний при наличии положительной эволютивной динамики, наличии специальных методов воспитания и обучения облегчают их трудовую подготовку и социальную адаптацию. В настоящее время показано, что ранняя психолого-медико-педагогическая помощь значительно облегчает социальную адаптацию и интеграцию людей с ограниченными возможностями здоровья в общество. Значительно повысившаяся инклюзивность современного общества позволяет таким семьям чувствовать себя значительно комфортней, получая раннюю помощь от команды специалистов разных профилей и имея возможность широкого выбора образовательных маршрутов и путей социальной адаптации для своих «особых» детей. Интеллектуальные нарушения при деменциях. Деменция (слабоумие приобретенное) представляет собой обеднение психической деятельности с интеллектуальной деградацией, снижением волевой активности, эмоциональным оскудением, сужением круга интересов, нивелировкой личностных характеристик, обусловленное органическим поражением мозга. Детская деменция развивается в возрасте после 3 лет и характеризуется снижением («распадом») уже более или менее сформированных интеллектуальных функций, то есть интеллектуальный дефект возникает позднее, чем при олигофрении. Структура дефекта при деменции имеет, как правило, мозаичный, парциальный характер. У детей младшего возраста разделение на олигофрению и деменцию во многом условно. Психический дизонтогенез по типу поврежденного развития (деменция) неизбежно сочетается с недоразвитием поврежденных структур и их функций, то есть имеет место сочетание двух форм дизонтогенеза: недоразвития (олигофрении) и поврежденного развития. В связи с этим Е. М. Мастюкова для обозначения всех случаев интеллектуальных нарушений, возникших в возрасте 1,5–3 лет и проявляющих прогредиентность (прогрессирование) позднее, предложила термин «олигофреноподобное состояние», который подчеркивает наличие проявлений психического недоразвития наряду с признаками поврежденности мозговых структур. При отсутствии прогредиентности у детей возможно частичное восстановление утраченных и приобретение новых знаний при условии адекватных реабилитационно-педагогических мероприятий, эффективность которых во многом зависит от участия в них родителей. Деменция не является болезнью. Это синдром, представляющий собой нейропсихологический дефект, обусловленный хронической болезнью мозга – энцефалопатией. Деменция может иметь резидуальный (остаточный), например, при травмах мозга или мозговой гипоксии, и текущий характер. Прогредиентные деменции обусловлены прогрессирующими энцефалопатиями различного происхождения: синдром Ретта, лейкодистрофии, прогрессивный паралич и другие. При текущей деменции имеет место нарастающий интеллектуальный дефект, регресс развития, нивелировка личности. Интеллектуальные нарушения у детей с минимальной мозговой дисфункцией (ММД). Это полиморфная группа, общим свойством которой является наличие в младенческом и раннем возрасте «малых неврологических знаков», которые обычно сочетаются с проявлениями психического дизонтогенеза в интеллектуальной и эмоционально-волевой сфере, что обычно квалифицируется педагогами как задержка психического развития. Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) выделился в начале 1980-х гг. из более широкого понятия ММД. Ранее для обозначения этого понятия использовался термин «минимальное мозговое повреждение». Под этим названием объединяли группу детей, характеризующихся двигательной расторможенностью, отвлекаемостью, импульсивностью поведения и трудностями обучения (специфические расстройства школьных навыков, таких как письмо, чтение, нарушения восприятия и речи). В МКБ-10 (1994) синдром рассматривается в разделе «Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте» в подразделах «Нарушение активности и внимания» (F90.0) и «Гиперкинетическое расстройство поведения» (F90.1). В классификации Американской Психиатрической Ассоциации DSM-III (1980) СДВГ определяется тремя ведущими симптомами: нарушение внимания, гиперактивность, импульсивность. Выделяются два варианта синдрома: СДВГ и синдром дефицита внимания без гиперактивности, но с нарушением внимания и импульсивностью. В DSM-IV (1991) СДВГ отождествляется с ММД и выделяются три его варианта: синдром, сочетающий дефицит внимания и гиперактивность; синдром дефицита внимания без гиперактивности; синдром гиперактивности без дефицита внимания. В последние годы доказано существование генетической предрасположенности к СДВГ на уровне медиаторов и трансмиттеров. СДВГ находится в центре внимания специалистов разных профилей: педиатров, неврологов, педагогов, дефектологов, нейропсихологов. Пограничная интеллектуальная недостаточность. Состояния легкой интеллектуальной недостаточности, различающиеся по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям и особенностям динамики и занимающие промежуточное положение между интеллектуальной нормой и умственной отсталостью. Нередко рассматривается в рамках синдрома минимальной мозговой дисфункции (ММД), включает задержку психического развития (ЗПР). Понятие «задержка психического развития» (ЗПР). Термин обозначает полиморфную группу детей с нарушениями познавательной деятельности, рамки которой, во многом, определяются социальными критериями, а именно: уровнем требований, предъявляемых обществом к обучаемости и поведению ребенка, его умственному и личностному развитию. Состояния, относимые к ЗПР, являются составной частью более широкого понятия: пограничная интеллектуальная недостаточность. Распространенные в отечественной литературе термины «задержка темпа психического развития» и «задержка психического развития» предложены Г. Е. Сухаревой (1965, 1970). Вследствие замедления созревания структур головного мозга у детей с раннего возраста отмечается отставание разных сторон психической деятельности: познавательной, эмоционально-волевой, двигательной, или какой-либо одной из них. Задержки психического развития, связанные с незрелостью психики и мозговых структур, в отечественной литературе рассматриваются как отдельная группа состояний с отставанием развития, либо как синдром, входящий в структуру того или иного заболевания. В отличие от умственной отсталости ЗПР полностью или частично обратима. ЗПР в детском возрасте может быть также признаком патохарактерологических нарушений развития личности, которые проявятся позже в виде нарушений поведения или специфических расстройств школьных навыков, которые кодируются в МКБ-10 в разделе F80-F89 «Расстройства психологического (психического) развития». У взрослых могут оставаться некоторые проявления минимальной мозговой дисфункции в виде явлений синдрома нарушения внимания и в меньшей степени гиперактивности (СДВГ) в форме непоседливости, суетливости. Интеллектуальные нарушения при локальных поражениях мозга. Опыт исследования нарушений интеллектуальной деятельности с позиций теории системной динамической локализации высших психических функций показал, что нейропсихологические симптомы нарушений мышления имеют такое же локальное значение, как и симптомы нарушений других познавательных процессов. При поражении преимущественно префронтальных отделов лобных долей мозга страдают регуляторные механизмы программирования и контроля любой интеллектуальной деятельности (наглядно-образной и вербально-логической) при сохранности речевых и неречевых операций. Поражение теменно-затылочных структур отражается на операциональномаспекте разных форм интеллектуальной деятельности. Нарушаются счет, конструктивный праксис, понимание логико-грамматических конструкций, выражающих пространственные отношения. При этом сохраняется мотивация, процессы программирования и контроля. Особые формы интеллектуальных нарушения, связанные с нарушением кодирования речевых сигналов и трудностями организации речевого высказывания, отмечаются при поражении речевых зон левого полушария. Страдает операциональная сторона словесно-логического мышления. Преимущественно динамические интеллектуальные нарушения возникают при поражении нижних отделов ствола головного мозга, преимущественно диэнцефальных и лимбических структур. При различных отклонениях психического развития отмечается общее недоразвитие интеллектуальной деятельности, которое может определяться недоразвитием речевой системы или отдельных анализаторов. Интеллектуальные нарушения следует отличать от случаев снижения умственной работоспособности, истощаемости в связи с астенией после болезни, переутомлением. Лекция "Психология интеллектуальных нарушений" Этиология и патогенез умственной отсталости Этиология интеллектуальных нарушений Этиология – от греч. слов aitia – причина и logos – учение. Термин имеет два значения: 1) учение о причинах и условиях возникновения болезней; 2) причина возникновения болезни или патологического состояния. Одна и та же болезнь может быть обусловлена воздействием различных неблагоприятных факторов. Выявление причины умственной отсталости является самостоятельной задачей врача и частью медицинского диагноза. Эти данные могут быть использованы при назначении лечения, решения вопросов профилактики, комплексной медико-психолого-педагогической реабилитации, выбора образовательного маршрута и сопровождения, интеграции в общество, медицинского и психолого-педагогического прогноза развития. Этиологическое лечение самое эффективное, так как воздействует на саму причину нарушения и обеспечивает выздоровление (например, генная терапия «исправляет» мутантный ген). К сожалению, пока этот метод не может широко использоваться. Разные периоды развития человеческого организма характеризуются существенными особенностями в обмене веществ и различной реактивностью. Поэтому «типовые ответы» развивающегося мозга на разные раздражители зависят от стадии, периода развития. Весьма сходные нарушения, например, микроцефалия или гидроцефалия головного мозга могут возникать под воздействием самых разных причин. С другой стороны, одна и та же вредность, действуя на различных этапах развития, может вызывать самые различные аномалии. Например, вирус краснухи при воздействии именно в первые месяцы беременности вызывает наряду с поражением мозга преимущественное поражение глаз, сердечно-сосудистой системы или слухового аппарата. Все эти органы имеют перекрывающиеся сензитивные периоды развития. Принцип учета силы воздействия вредоносного фактора позволяет разделить все вредности на две большие группы: (1) мегафенные – «сильно действующие» и (2) микрофенные – со «слабым действием» (Г. С. Маринчева). К первой группе относятся так называемые «несчастные случаи» (подчеркивается, что это может случиться с каждым, независимо от его воли). Это хромосомные аберрации, генные мутации, черепно-мозговые травмы и другие факторы, обусловливающие тяжелую умственную отсталость. Ко второй – мультифакториальные легкие семейно-культуральные формы интеллектуальной недостаточности с полигенной основой (наследование многих генов низкого интеллекта) в сочетании с неблагоприятной ситуацией развития: низким социально-экономическим, образовательным и интеллектуальным уровнем членов семьи. При легкой умственной отсталости соматическая и неврологическая патология, как правило, не выражена, при тяжелой, напротив, встречается часто. Наиболее распространенными являются систематики, разделяющие все причины на эндогенные (внутренние, генетические) и экзогенные (внешние, средовые). Иногда все причины делят на биологические, включая генетические, и социально-психологические. Внешнесредовые причины достоверно определяются только в тех случаях, когда имеется специфика поражения (фенотипические проявления алкогольного синдрома плода, триада Грегга, зубы Гетчинсона и другие) или в анамнезе имеются свидетельства нормативного развития до воздействия какой-либо вредности, например, травмы или тяжелой болезни. В остальных случаях можно говорить лишь о вероятном влиянии той или иной отмеченной в анамнезе вредности. Разные причины мозговых нарушений могут сочетаться и утяжелять клиническую картину. Например, родовая травма нередко сочетается с внутриутробной гипоксией. Изучение этиологии легкой умственной отсталости проводилось с помощью клинико-генеалогического и близнецового методов в Институте дефектологии (ныне ИПК РАО) клиницистами к. м. н. Г. П. Бертынь, д. м. н. М. Г. Блюминой. При этом наибольший процент семейной отягощенности по умственной отсталости был выявлен при ее неосложненных («семейных») формах. В соматическом и неврологическом статусе этих детей обычно не отмечалось каких-либо выраженных отклонений. При ЭЭГ-исследовании патологических изменений также обычно не выявлялось. Напротив, клиническая картина умственной отсталости у близнецов с выраженными экзогениями в анамнезе имела, как правило, осложненный характер. Интеллектуальная недостаточность обычно сочеталась с психомоторной расторможенностью, церебральной астенией, речевыми нарушениями, апатико-адинамическими расстройствами и аномальной ЭЭГ. На этом основании предположили заинтересованность полигенных генетических факторов в первой группе и экзогенных – во второй. При тяжелых формах умственной отсталости специфическую причину интеллектуального дефекта обычно удается точно установить в 60–80 % случаев. Из них 90 % приходится на пренатальные формы, связанные с различными генетическими и средовыми нарушениями процессов внутриутробного развития. Возникновение пороков развития, в том числе центральной нервной системы, является специфическим процессом по отношению к фазам эмбрионального онтогенеза. Этот процесс менее специфичен по отношению к собственно этиопатогенетическим факторам. Эти положения имеют важное значение в понимании роли экзогенных вредностей в происхождении различных осложненных форм интеллектуальной недостаточности. Известными причинами тяжелых форм умственной отсталости являются геномные, хромосомные и генные мутации, сегрегация рецессивных генов, полигены с аддитивным или пороговым действием, иммунологический конфликт между матерью и плодом по резус-фактору, антигенам групп крови системы АВО. Важную роль играют инфекционные болезни матери в острой стадии и хронические, облучение, интоксикации, алиментарный дефицит, злоупотребление алкоголем и курением во время беременности, наркотики, различные химические вещества и лекарственные препараты. Среди пери– и постнатальных факторов выделяют недоношенность (срок менее 28 недель, вес при рождении менее 1500 г.), асфиксию и родовую травму. Перинатальной гипоксии (асфиксии) придается несколько меньшее значение как фактору умственной отсталости. Считается, что этот фактор чаще связан с минимальной мозговой дисфункцией, либо временной задержкой развития, которая сглаживается к семилетнему возрасту. К тяжелой умственной отсталости могут приводить также постнатальные интоксикации, нейроинфекции, черепно-мозговые травмы. В целом, по крайней мере, 50 % всех случаев тяжелой умственной отсталости связано с генетическими факторами. При этом почти половина из них приходится на хромосомные нарушения, а 1/3 – на моногенные, определяемые одним геном. Выделяют также группу с так называемой недифференцированной умственной отсталостью. Термин «недифференцированная» используется по отношению к таким формам умственной отсталости, при которых отсутствует четко очерченный фенотип. В настоящее время имеется большое число опубликованных работ, в которых описано значительное число семей с недифференцированной формой умственной отсталости. Клиническая картина этих форм была неспецифична, а причиной нарушения являлись патологические мутации с аутосомно-доминантным, аутосомно-рецессивным или Х-сцепленным типом наследования (В. Ф. Шалимов, Г. С. Маринчева, Е. М. Мастюкова, А. Г. Московкина и другие). Помимо генетических и экзогенных форм умственной отсталости в клинике интеллектуальных нарушений выделяют смешанную форму. В этих случаях интеллектуальная недостаточность может быть связана в одних случаях с генетическими, а в других экзогенными факторами (фенокопии). Например, это может иметь место при гипотиреозе, краниостенозе, микроцефалии и др. При разграничении эндогенных и экзогенных форм умственной отсталости большое значение придается наличию выраженной резидуальной неврологической симптоматики. При наличии последней – чаще преобладают экзогенные формы умственной отсталости. Однако, по мнению Е. М. Мастюковой, это положение может учитываться только в сочетании с комплексным клиническим и дополнительным параклиническим обследованием, так как не исключает полностью генетической обусловленности. Все это свидетельствует о необходимости ранней комплексной медико-психолого-педагогической коррекции. Как показывает практика, многие родители при наличии у детей нарушений интеллектуального развития, речевых и двигательных нарушений основное значение придают медикаментозному лечению, явно недооценивая важность коррекционной работы. Задача педагога совместно с врачом убедить таких родителей в необходимости комплексного клинико-психолого-педагогического подхода. Возникшие в перинатальном периоде повреждения ЦНС, в отечественной литературе принято объединять под названием «перинатальная энцефалопатия». С учетом терминологических подходов, использованных в МКБ-10, выделяют гипоксические, травматические, токсико-метаболические и инфекционные патогенетические механизмы повреждения ЦНС. Гипоксия может являться следствием воздействия многочисленных неблагоприятных факторов на мозг ребенка во внутриутробном периоде и в процессе родов. Клинически поражения ЦНС проявляются в виде возбуждения или угнетения ЦНС, симптомов внутричерепной гипертензии, судорожного синдрома, дисфункции стволовых отделов мозга, что может частично или полностью компенсироваться в дальнейшем. Травматические повреждения ЦНС чаще всего представлены внутричерепной родовой травмой. Они могут быть обусловлены несоответствием родовых путей размерам головки плода, неправильным положением плода, инструментальным родоразрешением, затяжными или быстрыми родами в сочетании с перинатальной гипоксией, быстрыми ротациями головки, форсированным извлечением плода, нарушениями функции свертывающей системы крови плода (коагулопатии). Реже встречается родовая травма периферической нервной системы. Признаками травматического повреждения лицевого нерва являются лагофтальм (неполное смыкание век), сглаженность носогубной складки, перетягивание при крике рта в здоровую сторону на стороне поражения. Тяжелые родовые травмы, гипоксия и асфиксия в родах могут быть как единственной причиной аномального развития, так и фактором, сочетающимся с уже имевшимся внутриутробным недоразвитием мозга ребенка. Возникновению внутричерепной родовой травмы и асфиксии способствуют различные нарушения внутриутробного развития плода, снижающие его защитные и адаптационные механизмы. Родовая травма приводит к внутричерепным кровоизлияниям и к гибели нервных клеток в местах их возникновения. У недоношенных детей внутричерепные кровоизлияния могут возникать из-за слабости у них сосудистых стенок. Наиболее тяжелые отклонения в развитии возникают при клинической смерти новорожденных, которая возникает при сочетании внутриутробной патологии с тяжелой асфиксией в родах. Установлена определенная зависимость между длительностью клинической смерти и тяжестью поражения ЦНС. При клинической смерти более 7-10 минут часто возникают малообратимые изменения со стороны ЦНС с проявлениями в дальнейшем детского церебрального паралича, речевых расстройств, нарушений умственного развития. Токсические поражения нервной системы у плода и новорожденного могут возникать при использовании анестезии и анальгезирующих средств у матери во время беременности и родов, при приеме матерью опиатов и транквилизаторов, курении, приеме алкоголя и других препаратов, вызывающих зависимость. В клинической картине у таких новорожденных преобладают признаки абстиненции (синдрома отмены) в виде симптомов возбуждения, судорог, развития комы. Отклонения в психомоторном развитии ребенка могут быть связаны с иммунологической несовместимостью между матерью и плодом по резус-фактору и антигенам групп крови системы АВО. Резус-фактор или групповые антитела, проникая через плацентарный барьер, вызывают распад эритроцитов плода. В результате этого распада из эритроцитов выделяется токсичное для центральной нервной системы вещество, имеющее сродство к нервной ткани – непрямой билирубин, Под воздействием непрямого билирубина, возникает тяжелое осложнение – билирубиновая энцефалопалия. В первую очередь, поражаются подкорковые отделы мозга, в том числе, слуховые ядра, что приводит к нарушениям слуха, речи, церебральным параличам по экстрапирамидному типу, расстройствам эмоциональной сферы и поведения. Среди микроорганизмов, которые могут быть причиной психического недоразвития, чаще всего встречаются вирусы, простейшие и спирохеты (материнские инфекции) Частота поражения плода не зависит от тяжести заболевания у матери. Бывают случаи, когда инфекционное заболевание у матери протекает легко или бессимптомно, а у плода возникают тяжелые поражения. Это связано с тем, что ткани плода – наиболее благоприятная среда для жизнедеятельности микроорганизмов. Ранимость эмбриона объясняется недостатком кислорода, нарушенным питанием и незрелостью гематоэнцефалического барьера. Предполагается, что инфекция от матери к плоду может проникать не только через плаценту, но и из околоплодной жидкости и пораженных половых органов. Частота заражения зародыша и плода различными инфекциями неодинакова в различных периодах внутриутробного развития. На ранних этапах развития зародыша наибольшее значение приобретают вирусные инфекции, которые очень легко развиваются в эмбриональной ткани. Проявления психического недоразвития будут различаться в зависимости от времени поражения. Умственная отсталость, возникающая в связи с инфекционными поражениями эмбриона, является следствием более или менее тяжелого порока развития. Умственная отсталость, возникшая в связи с инфекционным процессом на более позднем периоде внутриутробного развития плода, всегда характеризуется более сложным патогенезом и более разнообразными клиническими проявлениями. Психическое недоразвитие может сочетаться с пороками развития внутренних органов, которые часто наблюдаются при различных инфекционных заболеваниях беременной женщины. Наиболее тяжелое поражение плода при вирусной инфекции возникает при заболевании матери в первом триместре беременности. Частота поражения плода при различных вирусных заболеваниях будущей матери неодинакова. Наиболее опасными в этом отношении считаются краснуха, эпидемический паротит, корь. Поражение плода также может возникать при заражении беременной вирусным гепатитом, ветряной оспой, гриппом, ВИЧ-инфекцией и другими инфекциями. Внутриутробная патология имеет место при наличии у беременной женщины различных скрытых (латентных) хронических инфекций, в частности, сифилиса. Заражение может также произойти в острой фазе токсоплазмоза у беременной, при заражении во время беременности вирусом цитомегалии, простого герпеса и других вирусов. Поражение мозга плода при этих инфекциях часто приводит к умственной отсталости, сочетающейся с нарушениями зрения, опорно-двигательного аппарата, эпилептическими припадками и т. п. Неблагоприятное влияние на развитие мозга плода оказывают также внутриутробные интоксикации, нарушения обмена веществ у беременной женщины. Внутриутробные интоксикации могут возникать при применении матерью во время беременности лекарственных средств. Это связано с тем, что большинство лекарственных препаратов проходит через плацентарный барьер и проникает в кровеносную систему плода. Доказана роль таких препаратов, как нейролептики, снотворные и успокаивающие средства, многие антибиотики, салицилаты, в частности, аспирин, анальгетики, в том числе лекарства, применяемые при головной боли, противосудорожные препараты, антикоагулянты и многие другие. Установлено, что неблагоприятно влияют на развитие мозга плода различные гормональные препараты, большие дозы витаминов, препаратов кальция. Токсический эффект всех этих препаратов в большей степени выражен в ранние сроки беременности. Особенно неблагоприятное влияние на развивающийся плод оказывает употребление матерью во время беременности алкоголя, наркотических и лекарственных средств, а также курение. Специальные исследования последних десятилетий показали наличие связи между сроком беременности и характером влияния алкоголя на потомство. Употребление алкоголя будущей матерью в первом триместре беременности, особенно, в первые недели после зачатия, как правило, вызывает гибель клеток зародыша, что приводит к грубым порокам развития нервной системы плода. Алкоголизация плода на более поздних сроках беременности вызывает структурные изменения в его нервной и костной системах, во внутренних органах. Такие системные проявления алкогольного повреждения плода во внутриутробном периоде получили название алкогольный синдром плода (АСП), или фетальный алкогольный синдром (ФАС). Неблагоприятное влияние на развитие мозга плода оказывают различные нарушения обмена веществ у беременной женщины, чаще всего возникающие при поздних токсикозах беременности, особенно при нефропатии. Отрицательное воздействие на развитие плода оказывают также гормональные заболевания, такие как сахарный диабет, недостаточность или гиперфункция щитовидной железы, различные наследственные болезни обмена веществ, например, фенилкетонурия. Все выше перечисленные вредности могут способствовать такому опасному явлению, как преждевременные роды и недоношенность. Среди причин, способствующих преждевременному рождению ребенка, выделяют медико-биологические и социально-экономические. Наиболее значимыми социальными факторами являются отсутствие медицинского наблюдения и помощи беременной, дефицитарное питание, неудовлетворительные бытовые условия, асоциальные формы поведения и вредные привычки беременной (употребление алкоголя, наркотиков, курение); профессиональные вредности, факт нежелательной беременности и беременность вне брака, юный (до 18 лет) либо зрелый (старше 35 лет) возраст матери. К важным медико-биологическим причинам недоношенности относятся отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (наличие абортов, самопроизвольных выкидышей, короткий интервал между родами и другое), патологическое течение беременности (токсикозы, иммунологический конфликт между матерью и плодом, аномалии плаценты и др.), соматические заболевания матери, особенно с явными обострениями и декомпенсациями во время беременности. Со стороны плода такими причинами являются внутриутробные инфекции, генетические заболевания. Обычно имеется сочетание и взаимодействие нескольких факторов. Наиболее значимыми факторами риска задержки внутриутробного развития являются соматическая патология беременной, приводящая к нарушениям трофики плода (гипертоническая болезнь, заболевания почек и другие заболевания), хромосомные аномалии плода, внутриутробные инфекции, входящие в группу заболеваний TORCH (токсоплазмоз, краснуха, цитомегалия, герпес) и другие инфекции. Недоношенности и задержке внутриутробного развития принадлежит значительный вклад в развитие хронической патологии, умственной отсталости и детской инвалидности. Состояние здоровья недоношенных детей раннего и дошкольного возраста характеризуется худшими показателями, чем здоровье их доношенных сверстников. Гармоничное развитие в раннем возрасте имеют менее 45 % недоношенных детей. У детей, родившихся недоношенными, отмечается снижение уровня нервно-психического развития (К. Л. Печора). Особенно страдает речевое, сенсорное развитие, в дошкольном возрасте – мышление, внимание, память. Ситуация усугубляется, если ребенок воспитывается в доме ребенка. Практически все дети, рожденные преждевременно и воспитывающиеся в домах ребенка, имеют задержку интеллектуального развития. Характерными особенностям психического развития у них являются тревожность, трудности в общении, конфликтность, враждебность. Наиболее выражены эти признаки у детей с задержкой внутриутробного развития. Уровень общей заболеваемости у преждевременно рожденных детей раннего возраста существенно выше, чем у доношенных сверстников. Специальные исследования показали, что наиболее неблагоприятным следствием недоношенности являются грубые нарушения со стороны нервной системы, приводящие к инвалидности ребенка. По данным Ю. И. Барашнева, при обнаружении у досрочно родившихся детей неврологических нарушений легкой и средней степени тяжести инвалидность наступает в 28,5 и 60,6 % случаев соответственно. Тяжелые повреждения, перенесенные в перинатальном и неонатальном периодах, и потребовавшие применения методов интенсивной терапии и реанимации, способствуют возникновению инвалидности в 97 % случаев. Наиболее частые причины инвалидности: детский церебральный паралич, умственная отсталость тяжелой степени, гидроцефалия, эпилепсия, слепота, глухота. Дефицит йода в пище и воде – в настоящее время рассматривается как одна из главных причин негрубой интеллектуальной недостаточности во многих странах мира. Дети с выраженными интеллектуальными нарушениями (умственной отсталостью) – это лишь верхушка айсберга. Более 80 % детей в районах умеренного йодного дефицита имеют ту или иную степень недостаточности основных познавательных функций, в том числе страдают мышление, функции внимания, восприятия и тонкой моторики. Воздействие йодного дефицита приводит к задержке формирования основных познавательных функций в критические возрастные периоды. Причиной нарушений развития плода могут быть различные физические факторы и, в первую очередь, ионизирующая радиация, действие токов высокой частоты, ультразвук, вибрация и другие факторы. Кроме непосредственного повреждающего действия на мозг плода, эти факторы имеют мутагенное влияние, то есть могут повреждать ДНК половых клеток родителей и приводить к генетическим заболеваниям у детей. Беременным женщинам противопоказано работать в химических лабораториях, химчистке, водителями. Степень воздействия на мозг тех или иных вредностей зависит от сопротивляемости организма (состояния иммунобиологических защитных средств организма), силы и интенсивности патогенного агента, возраста, в котором мозг подвергся вредному воздействию. Так, например, наиболее выраженные формы умственной отсталости чаще наблюдаются при ранних поражениях мозга. Большое значение в предотвращении тяжелых последствий вредных воздействий имеет своевременное использование лечебных мероприятий. К социальным причинам, вызывающим отклонения психомоторного развития, относятся социально-педагогическая запущенность, эмоциональная депривация (недостаточность эмоционально теплого контакта с взрослым), главным образом, в первые годы жизни. Известно, что неблагоприятные условия воспитания, особенно в младенческом и раннем возрасте, замедляют развитие коммуникативно-познавательной активности детей. Выдающийся отечественный психолог Л. С. Выготский неоднократно подчеркивал, что процесс формирования психики ребенка определяется социальной ситуацией развития. Нарушения психомоторного развития имеют различную динамику. Наряду со стойкими отклонениями в развитии, обусловленными органическим поражением мозга, наблюдается множество так называемых обратимых вариантов, которые возникают при легкой мозговой дисфункции, соматической ослабленности, педагогической запущенности, эмоциональной депривации. Эти отклонения могут быть полностью преодолены при условии своевременного проведения необходимых лечебно-коррекционных мероприятий. Среди таких обратимых форм нарушений в первые годы жизни наиболее часто наблюдается отставание в развитии моторики и речи. Следует отметить важность ранней диагностики таких функциональных расстройств. Только комплексный эволюционный анализ развития ребенка в целом специалистами разных профилей и его неврологических нарушений, в частности, является основой для правильного диагноза и разработки адекватных коррекционно-педагогических программ. В настоящее время установлено, что существует много вариантов функциональных, парциальных (частичных) отклонений, проявляющихся, прежде всего, в отставании развития речи и/или моторики, которые обусловлены особенностями созревания мозга. Подход к лечению и преодолению этих отклонений сугубо индивидуален, и далеко не всем детям показано интенсивное стимулирующее лечение. Лекция "Психология интеллектуальных нарушений" Классификации умственной отсталости Немецкий психиатр Э. Крепелин в начале XX века разработал классификацию умственной отсталости по степени тяжести интеллектуальной недостаточности: идиотия, имбецильность и дебильность. В странах Западной Европы и США эти термины используются лишь в узком профессиональном кругу специалистов (например, медиками). В широкой социальной и педагогической практике используется обобщающее определение «труднообучаемые». Согласно классификации, принятой Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1994 году, умственная отсталость включает четыре степени снижения интеллекта: незначительную, умеренную, тяжелую и глубокую в зависимости от количественной оценки интеллекта. Сопоставление качественной характеристики снижения интеллекта (Россия) и количественной характеристики (зарубежные страны) дает следующие соотношения. Характеристики снижения интеллекта Коэффицент интеллекта Международная система Российская система 71 и выше Норма Норма 50-70 Незначительная умственная отсталость, затруднение в обучении Дебильность 35-49 Умеренная умственная отсталость, трудности в обучении Имбецильность 25-39 Тяжелая умственная отсталость, значительные трудности в обучении Идиотия 20 и ниже Глубокая умственная отсталость — Дебильность — незначительная степень умственной отсталости. Эта категория лиц составляет большинство среди страдающих умственной отсталостью (70-80 %). Дети отстают в развитии от нормально развивающихся сверстников. Они, как правило, позже начинают ходить, говорить, в более поздние сроки овладевают навыками самообслуживания. Эти дети неловки, физически слабы, часто болеют. Они мало интересуются окружающим: не исследуют предметы, не стремятся узнать о них у взрослых, равнодушны к процессам и явлениям, происходящим в природе и социальной жизни. К концу дошкольного возраста их активный словарь беден. Фразы односложны. Дети не могут передать элементарное связное содержание. Пассивный словарь также значительно меньше по объему, чем в норме. Они не понимают конструкций с отрицанием, инструкций, состоящих из двух-трех слов, даже в школьном возрасте им трудно поддерживать беседу, так как они не всегда достаточно хорошо понимают вопросы собеседника. Без коррекционного обучения к концу дошкольного возраста у этих детей формируется только предметная деятельность. Игровая деятельность не становится ведущей. В младшем дошкольном возрасте у них преобладают бесцельные действия с игрушками (несет кубик в рот, бросает куклу), к старшему дошкольному возрасту появляются предметно-игровые действия (укачивание куклы, катание машины), процессуальная игра — многократное повторение одних и тех же действий. Игровые действия не сопровождаются эмоциональными реакциями и речью. Сюжетно-ролевая игра самостоятельно, без специального коррекционного обучения не формируется. Общение ребенка с нормально развивающимися сверстниками затруднено: его не принимают в игру, так как он не умеет играть. Он становится отверженным в среде сверстников и вынужден играть с более младшими детьми. Такой ребенок в условиях обычного детского сада испытывает стойкие трудности в усвоении программного материала на занятиях по формированию элементарных математических представлений, развитию речи, ознакомлению с окружающим, конструированию. Если ребенок не получил в детском саду специальной педагогической помощи, он оказывается не готовым к школьному обучению. Часто дети с незначительной умственной отсталостью воспитываются в условиях массового детского сада, так как их отставание неярко выражено. Но, попадая в массовую общеобразовательную школу, они сразу же испытывают значительные затруднения в усвоении таких учебных предметов, как математика, русский язык, чтение. Часто остаются на второй год, но и при повторном обучении не усваивают программный материал. Для того чтобы как можно раньше установить причины трудностей и оказать ребенку специальную педагогическую помощь, необходимо провести его психолого-медико-педагогическое обследование в ПМПК. Если это будет необходимо, ему будет рекомендовано обучение в другом типе школы. Несмотря на трудности формирования представлений и усвоения знаний и навыков, задержку в развитии разных видов деятельности, дети с незначительной умственной отсталостью все же имеют возможности для развития. У них в основном сохранно конкретное мышление, они способны ориентироваться в практических ситуациях, ориентированы на взрослого, у большинства из них эмоционально-волевая сфера более сохранна, чем познавательная, они охотно включаются в трудовую деятельность.  Дети с незначительной степенью умственной отсталости нуждаются в специальных методах, приемах и средствах обучения, учитывают особенности их психического развития. Для этого существуют специальные детские сады, специальные группы в обычных детских садах, где созданы особые образовательные условия для их развития. Возможно включение двух-трех детей с незначительной степенью умственной отсталости в коллектив нормально развивающихся сверстников. С семи-восьми лет дети с незначительной умственной отсталостью поступают в специальные (коррекционные) школы 8 вида, где обучение ведется по специальным программам. В небольших городах открыты специальные классы для детей с нарушениями интеллекта при массовых школах. Однако возможности профессиональной подготовки выпускников, обучающихся в этих классах, значительно ниже, чем в специальных школах для детей с нарушением интеллекта. Большинство юношей и девушек с незначительной степенью умственной отсталости к моменту выпуска из школы по своим психометрическим и клиническим проявлениям мало чем отличаются от нормально развивающихся людей. Они благополучно трудоустраиваются, вливаются в трудовые коллективы на производстве, создают семьи, имеют детей. Эти люди дееспособны, поэтому общество признает их способными отвечать за свои поступки перед законом, нести воинскую повинность, наследовать имущество, участвовать в выборах в органы местного и федерального управления и т.д. Имбецильность является умеренной степенью умственной отсталости. При этой форме поражены как кора больших полушарий головного мозга, так и нижележащие образования. Это нарушение выявляется в ранние периоды развития ребенка. В младенческом возрасте такие дети начинают позже держать головку (к четырем-шести месяцам и позже), самостоятельно переворачиваться, сидеть. Овладевают ходьбой после трех лет. У них практически отсутствуют гуление, лепет, не формируется «комплекс оживления». Речь появляется к концу дошкольного возраста и представляет собой отдельные слова, редко фразы. Часто значительно нарушено звукопроизношение. Существенно страдает моторика, поэтому навыки самообслуживания формируются с трудом и в более поздние сроки, чем у нормально развивающихся детей. Познавательные возможности резко снижены: грубо нарушены ощущения, восприятие, память, внимание, мышление. Основной чертой, характерной для лиц данной категории, является неспособность к самостоятельному понятийному мышлению. Имеющиеся понятия носят конкретный бытовой характер, диапазон которых очень узок. Речевое развитие примитивно, собственная речь бедна, хотя понимание речи на бытовом уровне сохранно. Дети с умеренной степенью умственной отсталости (имбецильность) признаются инвалидами детства. Эти дети вполне обучаемы, т. е. способны овладеть навыками общения, социально-бытовыми навыками, грамотой, счетом, некоторыми сведениями об окружающем мире, научиться какому-либо ремеслу. В то же время они не могут вести самостоятельный образ жизни, нуждаются в опеке. В дошкольном возрасте дети могут посещать специальные детские сады для детей с нарушением интеллекта, а в 7-8 лет они могут быть приняты в специальные (коррекционные) школы 8 вида, где для них созданы специальные классы. Также они могут обучаться в школах для детей с выраженным нарушением интеллекта. По окончании школы юноши и девушки находятся в семье, они способны выполнять простейший обслуживающий труд, брать на дом работу, не требующую квалифицированного труда (склеивание конвертов, коробок и т. д.). Практика показала, что лица с умеренной степенью умственной отсталости прекрасно справляются с сельскохозяйственным трудом, который доставляет им радость, давая возможность самореализоваться. Идиотия — самая тяжелая степень умственной отсталости. Диагностика этих грубых нарушений возможна уже на первом году жизни ребенка. Среди многочисленных признаков особо выделяются нарушения статических и моторных функций: задержка в проявлении дифференцированной эмоциональной реакции, неадекватная реакция на окружение, позднее появление навыков стояния, ходьбы, относительно позднее появление лепета и первых слов, слабый интерес к окружающим объектам и игре. Диагностика основывается также на данных о здоровье членов семьи, течении беременности и родов, а также на результатах генетических и пренатальных исследований. У взрослых резко нарушены процессы памяти, восприятия, внимания, мышления, снижены пороги чувствительности. Им недоступно осмысление окружающего, речь развивается крайне медленно и ограниченно или не развивается вообще. Наблюдаются тяжелые нарушения моторики, координации движений, пространственной ориентировки. Часто эти нарушения так тяжелы, что вынуждают к ведению лежачего образа жизни. Медленно и трудно формируются элементарные навыки самообслуживания, в том числе гигиенические. Однако дети с тяжелой умственной отсталостью, так же как и остальные, способны развиваться. Они могут научиться частично обслуживать себя, овладеть навыками общения (речевым или безречевым), расширять свои представления об окружающем мире. В России лица этой категории в основном находятся в учреждениях Министерства социальной защиты, где за ними обеспечивается только уход. Краткая историческая справка и современная характеристика социальной политики в отношении умственно отсталых лиц Отношение общества к умственно отсталым лицам в разные периоды его развития было неодинаковым. Организованная общественная помощь слабоумным получила развитие лишь с начала XIX века. С середины XIX века в связи с введением законов об обязательном начальном обучении стали выявляться дети с легкой степенью умственной отсталости. Большое значение для развития теории и практики обучения и воспитания умственно отсталых лиц имели врачебно-пе-дагогйческая система Э. Сегена (1812-1880), идеи Й. Т. Вайзе (1793-1859), В. Айрленда (1832-1903), Ж. Демора (1867-1941), О. Декроли (1871-1932), М. Монтессори (1870-1952). В России первое образовательное учреждение для умственно отсталых детей было открыто доктором Ф. Пляцом в 1854 году в Риге. Позже появились врачеб-но-воспитательное заведение И. В. Маляревского, приюты и школа Е. К. Грачевой, вспомогательные классы М. П. Постовской. Они были частными, платными, существовавшими на благотворительные пожертвования. В 1908 году в Москве было открыто частное учебно-воспитательное заведение «Школа-санаторий для дефективных детей» под руководством В. П. Кащенко, которое впоследствии стало одним из первых и ведущих научно-методических центров отечественной дефектологии. В первые годы после революции 1917 года заботу об умственно отсталых лицах государство приняло целиком на себя. Была создана сеть вспомогательных школ. Период 30-70-х годов характеризуется интенсивным развитием отечественной олигофренопедагогики — системы научных знаний об обучении и воспитании умственно отсталых лиц. Большой вклад в ее развитие внесли Л. С. Выготский, Л. В. Занков, А. Н. Граборов, Г. М. Дульнев и др. Одновременно с этим продолжается дальнейшее изучение слабоумия (А. Р. Лурия, Ж. И. Шиф, Б. И. Пинский, В. Г. Петрова, И. М. Соловьев, С. Я. Рубинштейн, В. И. Лубовский, Г. Е. Сухарева, М. С. Певзнер и др.). В 70-х годах XX века в нашей стране открываются первые детские сады для умственно отсталых детей, интенсивно развивается новая отрасль олигофренопедагогики — дошкольная олигофренопедагогика. В настоящее время в отечественной олигофренопедагогике разрабатываются пути и методы оказания коррекционной помощи умственно отсталым детям младенческого и раннего возраста (Е. А. Стребелева, Ю. А. Разенкова, Г. А. Мишина и др.). Совершенствуются содержание, методы и приемы обучения и воспитания детей дошкольного и школьного возраста (Л. Б. Баряева, А. А. Аксенова, М. Н. Перова, Б. Б. Горскин, Н. Соломина, И. М. Яковлева и др.). Разрабатываются современные технологии обучения умственно отсталых детей и подростков с олигофренией в степени имбецильности и идиотии (Г. В. Цикото, А. Р. Маллер, А. А. Еремина и др.). Современные исследования показывают, что нет необучаемых детей и даже самых тяжелых можно чему-то научить, используя специфические методы, приемы и средства обучения, организуя «пошаговое» обучение, глубокую дифференциацию и индивидуализацию обучения, обязательное включение родителей в педагогический процесс. В последние годы в специальной педагогике широкое распространение получили идеи интеграции. Они распространились также на образование умственно отсталых лиц. Для детей с незначительной и умеренной степенью умственной отсталости целесообразно создание специальных групп, классов при массовых дошкольных и школьных учреждениях, чтобы дети в первую половину дня могли заниматься с олигофренопедагогом, а на переменах и во второй половине дня быть вместе со всеми, участвовать в различных видах дополнительного образования, праздниках. Наиболее распространенными формами организации обучения умственно отсталых детей и подростков являются специальные детские сады для детей с нарушением интеллекта и специальные (коррекционные) школы 8 вида. Раннее начало коррекционной работы с умственно отсталым ребенком позволяет максимально скорригировать дефект и предотвратить вторичные отклонения. К сожалению, не все формы умственной отсталости могут быть диагностированы в младенчестве и раннем детстве. В этом возрасте выявляются наследственные формы олигофрении и нарушения в строении и числе хромосом, а также выраженная умственная отсталость (имбецильность, идиотия). Как правило, умственно отсталые дети раннего возраста воспитываются в семье или специальных яслях системы здравоохранения. Коррекционная помощь им может быть оказана в центрах раннего вмешательства, центрах реабилитации и абилитации и психолого-медико-педагогических консультациях. Умственно отсталые малыши, оставшиеся без попечения родителей, находятся в домах ребенка, а затем в возрасте 3-4 лет переводятся в специализированные детские дома для детей с нарушением интеллекта. Работа с детьми раннего возраста в условиях дома ребенка направлена на обогащение эмоциональных и личностных контактов со взрослыми и сверстниками, удовлетворение потребности в доброжелательном внимании со стороны взрослого и сотрудничестве с ним, потребности в исследовании предметного мира, а также на стимулирование психомоторного развития. В специальных садах оказывается комплексная помощь умственно отсталым детям. Наряду с коррекционно-педагогическими мероприятиями, проводимыми олигофренопедагогами, воспитателями группы, логопедом, психологом, музыкальным работником, осуществляются лечебно-профилактические мероприятия. В большинстве специальных детских садов открыты бассейны, фитобары. В специальных дошкольных учреждениях соблюдается щадящий, охранительный режим: это прежде всего создание доброжелательной, спокойной атмосферы, предупреждение конфликтных ситуаций, учет особенностей каждого ребенка. Подготовка к обучению в школе осуществляется в течение всех лет обучения ребенка в детском саду и проходит в трех направлениях: формирование физической готовности; формирование элементарных познавательных интересов и познавательной активности и накопление знаний и умений; формирование нравственно-волевой готовности. Оказавшись в благоприятных условиях, умственно отсталые дошкольники хорошо продвигаются в развитии, это позволяет подготовить их к обучению в специальной школе. Дошкольники с умственной отсталостью могут посещать специальные группы при массовых детских садах. Обучение в них проводится, как и в специальных детских садах, по специальным программам. С 7-8 лет умственно отсталые дети учатся в специальных (коррекционных) школах 8 вида, где обучение ведется по специальным программам на основе отдельного образовательного стандарта. Им также может быть оказана помощь в центрах социально-трудовой реабилитации. Основными задачами этих школ являются максимальное преодоление недостатков познавательной деятельности и эмоционально-волевой сферы умственно отсталых школьников, подготовка их к участию в производительном труде, социальная адаптация в условиях современного общества. В специальной (коррекционной) школе 8 вида преподаются как общеобразовательные предметы (такие, как русский язык, чтение, математика, география, история, естествознание, физкультура, рисование, музыка, черчение), так и специальные (коррекционные). К коррекционным занятиям в младших классах относятся занятия по развитию речи на основе ознакомления с предметами и явлениями окружающей действительности, специальные занятия по ритмике, а в старших (5-9) классах — социально-бытовая ориентировка (СБО). Специфической формой организации учебных занятий являются индивидуальные и групповые логопедические занятия, ЛФК и занятия по развитию психомоторики и сенсорных процессов. Важное место в специальных школах придается трудовому обучению. Оно уже с 4 класса носит профессиональный характер. В процессе обучения труду подростки осваивают доступные им профессии. Обучение в школе продолжается от восьми до одиннадцати лет. На протяжении всех лет создаются благоприятные условия для развития каждого ученика. Большое место в специальной (коррекционной) школе 8 вида отводится воспитательной работе, целью которой является социализация воспитанников, а основными задачами — выработка положительных качеств, формирование правильной оценки окружающих и самих себя, нравственного отношения к окружающим. Специфической задачей воспитательной работы в специальной школе является повышение регулирующей роли интеллекта в поведении учеников в разных ситуациях и в процессе разных видов деятельности. Большинство выпускников специальных (коррекционных) школ 8 вида достаточно хорошо подготовлены к жизни обычного взрослого человека в обществе: они обустраивают свой быт, работают по полученной профессии, являются законопослушными гражданами своей страны. Лишь небольшая их часть, попав в неблагоприятные социальные условия, ведет аморальный образ жизни. Иногда выпускники специальных школ-интернатов испытывают значительные затруднения в решении сложных проблем самостоятельной жизни. Юноши и девушки, оставшиеся без родителей, выйдя из стен школы, не умеют правильно распорядиться своим имуществом, не всегда в состоянии экономно рассчитать свой бюджет. Они часто становятся жертвами обмана. Необходимо длительное сопровождение выпускников специальных школ социальным педагогом так, как это осуществляется за рубежом. Зарубежная практика воспитания, обучения и развития детей с выраженными интеллектуальными нарушениями В каждой стране воспитание и обучение глубоко умственно отсталых осуществляется по-разному: исходя из экономических условий, исторических традиций, культурного развития, социальной политики. Выявление потенциальных возможностей лиц с тяжелыми интеллектуальными нарушениями привело к, тому, что в развитых странах мира им предоставлено право на образование, которое защищено рядом международных правовых документов. В странах Западной Европы и США детей с выраженными интеллектуальными нарушениями подразделяют на обучаемых — способных к обучению в массовой общеобразовательной школе с адаптированной индивидуальной образовательной программой, и тренируемых — таких, которые способны лишь к некоторому продвижению в специально организованном обучающем процессе. Начиная с 70-х годов XX века, во многих западноевропейских странах и США подразделение детей на обучаемых-необучаемых, в отличие от нашей страны, было упразднено. Ребенку с выраженным интеллектуальным нарушением, по мнению зарубежных специалистов, необходимо с первых дней пребывания в школе в интегрированном классе независимо от дефекта, его глубины и структуры адекватно вести себя среди других детей и обладать простейшими учебными навыками (уметь слушать речь взрослого, выполнять простейшие инструкции, обладать необходимыми навыками самообслуживания). Через специально организованные центры обучения родителей, дошкольные группы в детских садах ведется подготовка детей с глубокой умственной отсталостью к включению в школьное обучение. Сложившаяся на Западе система обучения и воспитания детей с глубокими интеллектуальными нарушениями предоставляет родителям или попечителям детей широкий выбор вариантов обучения ребенка как в государственной системе образования, так и в негосударственных образовательных учреждениях. Однако системы и стандартизации в этой области образования нет. Наиболее важным из последних достижений в области образования детей с тяжелыми интеллектуальными нарушениями является разработка программ раннего вмешательства в развитие. Имеются данные о большой пользе таких программ для детей с резким снижением интеллектуальной деятельности. Отмечается, что IQ возрастает, улучшаются потенциальные возможности развития. Имеются положительные результаты обучения чтению глубоко умственно отсталых детей в рамках программы раннего вмешательства. Установлено, что глубоко умственно отсталые с IQ ниже 32 могут научиться читать и понимать прочитанное. Обучение чтению стало для этих детей составной частью общего речевого развития. Обучение чтению целыми словами (глобальное чтение) приводит к относительному развитию когнитивных навыков, является важным способом «вхождения» в речевую деятельность. Однако ограниченные возможности моторики не позволили перейти этим детям к письму. Отмечено было также и то, что освоенные навыки быстро распадались. Программы раннего вмешательства в развитие детей по обучению чтению, письму, рисованию в основе своей являются тренинговыми, представляют собой отработку множества независимых, но хорошо освоенных отдельных элементов. Интересен опыт вальдорфских детских садов, где у детей независимо от степени выраженности нарушения интеллекта пытаются развивать эмоционально положительное отношение к окружающим. В ряде европейских стран дети с физическими и интеллектуальными нарушениями обязательно обучаются в лечебно-педагогических учреждениях. Тех из них, кого не удается обучать, развивают в условиях практической деятельности. При обучении в дошкольном учреждении детей определяют в различные группы не по возрастной характеристике, а по уровню общего и интеллектуального развития. В этих группах имеется свой вариант обучающей программы, которая определяет минимально необходимые, доступные знания и навыки. Особое внимание уделяется формированию социально-бытовых навыков. Люди с выраженными интеллектуальными нарушениями имеют право на дальнейшее начальное и профессиональное обучение. Содержание начального обучения представляет собой элементарные знания и умения по чтению, письму, счету. Разнообразен круг профессий, которые могут освоить лица с выраженными интеллектуальными нарушениями: ♦ автослесарное дело; ♦ машино- и металлотехника; ♦ вязание, плетение; ♦ уборка помещений; ♦ садоводство, складское хозяйство; ♦ уход за больными и др. Как правило, эти люди обучаются в специальных группах при профессиональных училищах. За рубежом (типичный пример — Финляндия) существует система «защищенного» труда, при которой умственно отсталые, работая в различных учреждениях, получают либо заработную плату, либо небольшие карманные деньги. В каждом округе есть свои мастерские и трудовые центры для умственно отсталых. В США, Бельгии, других странах существуют заводы и фабрики с высоким уровнем автоматизации производственных операций и контроля производства, на которых трудятся инвалиды, в том числе и умственно отсталые лица. Специалисты центров социального попечения и защиты осуществляют патронаж лиц с выраженными интеллектуальными нарушениями в целях обеспечения им условий и возможностей самостоятельной жизни. Отечественный опыт психолого-педагогической помощи детям с тяжелыми формами умственной отсталости На протяжении многих лет в России дети и взрослые с резко сниженной интеллектуальной недостаточностью воспитываются и проживают в специализированных домах-интернатах Министерства социальной защиты (до 1992 года— Министерство социального обеспечения). В соответствии с действующей инструкцией Министерства социальной защиты в дома-интернаты системы социального обеспечения «направляются и принимаются дети с умственной отсталостью в степени имбецильность и идиотия, а также в степени дебильность при наличии нарушений опорно-двигательного аппарата». В последнее десятилетие во многих городах страны — Москве, Санкт-Петербурге, Казани, Пскове, Новгороде и некоторых других — открыты лечебно-педагогические центры, которые оказывают медицинскую, психологическую и педагогическую помощь детям с тяжелым нарушением интеллектуального развития, обучая также родителей воспитательной работе. В последние годы все чаще семьи, в которых появляется ребенок с тяжелым нарушением интеллекта, выражают желание воспитывать такого ребенка дома, а не передавать его в дом-интернат системы социальной защиты. Родители остро нуждаются в психологической и педагогической помощи, чтобы полноценно воспитывать ребенка в семье, однако сложившейся системы психолого-педагогической помощи детям и родителям с первых дней и месяцев жизни ребенка пока нет. Программа содействия лицам с выраженной интеллектуальной недостаточностью и их семьям только начинает реализоваться Министерством социальной защиты. Отечественные специалисты (А. В. Бабушкина, Я. Г. Юдилевич, А. Р. Маллер, Н. В. Логосов, Н. Г. Полосатова, А. А. Еремина, А. А. Ватажина, Г. В. Цикото и др.) придерживаются мнения о том, что целенаправленное специальное обучение детей с тяжелыми интеллектуальными нарушениями должно начинаться с самого раннего детства. При этом коррекционно-воспитательная работа по содержанию и организации является иной, чем с детьми с легкой степенью интеллектуальной недостаточности. Первые программы обучения и воспитания детей с тяжелыми формами умственной отсталости были разработаны отечественными специалистами уже в 60-70-е годы XX века. В 1993 году Министерство социальной защиты наряду с действующей Программой обучения глубоко умственно отсталых детей школьного возраста (1981) рекомендовало также Программу обучения и воспитания детей с выраженными интеллектуальными нарушениями дошкольного возраста. Программы предусматривают развитие и коррекцию всех психических функций детей, расширение круга представлений и понятий, развитие речи, привитие элементарных санитарно-гигиенических навыков и простейших навыков самообслуживания, навыков личной и коллективной организованности, физическую закалку организма и многое другое. В России в настоящее время проводится изучение возможности открытия специальных школ для детей с тяжелыми интеллектуальными нарушениями: в рамках эксперимента Министерством образования России открыты две школы соответствующего профиля. В программе обучения этих школ представлены основные разделы общеобразовательного цикла, выделены специальные разделы: ознакомление с окружающим, социально-бытовая ориентировка. Такая направленность обучения позволяет хорошо подготавливать детей к достаточно самостоятельной жизни при условии патронажной поддержки. Развитие этого направления в отечественной системе специального образования задерживается из-за ведомственной разобщенности учреждений образования и социальной защиты, отсутствия информационно-педагогической и социально-педагогической работы с населением, несформированности служб социально-педагогической помощи этой категории семей. Вся коррекционно-педагогическая работа в специальных учреждениях и в домашних условиях направлена на максимальное приспособление лиц с тяжелой интеллектуальной недостаточностью к жизни в окружающей среде, в социуме. Эти люди с удовольствием осваивают простые виды труда, он становится для них потребностью, средством самореализации. Для создания условий получения лицами с тяжелыми интеллектуальными нарушениями доступной им профессиональной или ремесленной подготовки сегодня требуется объединенная работа различных ведомств, специалистов разного профиля: педагогов, научных работников, социальных педагогов, работников сферы управления образованием и социальной защиты. Рекомендации педагогам по осуществлению интеграционного обучения детей с умственной отсталостью в условиях общеобразовательной школы Массовое образовательное учреждение, принимая умственно отсталого ребенка, должно быть готово разделить ответственность за его судьбу, обучение и воспитание с его родителями, учителями-дефектологами. Умственно отсталые дети сегодня достаточно часто поступают в массовые детские сады и общеобразовательные школы. Родители хотят, чтобы их ребенок, несмотря на характер диагноза, воспитывался с нормально развивающимися детьми. Следует в любом случае уважать выбор родителей. Воспитатель и учитель должны быть профессионально готовы к встрече с таким ребенком и взаимодействию с ним. Умственно отсталый ребенок в группе или в классе нормально развивающихся детей требует особого к себе отношения. Однако воспитатель или учитель массового учреждения не должен этого подчеркивать перед остальными детьми. Педагогу следует помочь ребенку освоиться в коллективе сверстников, постараться подружить его с детьми. Важнее выбрать для него такое место в классе, чтобы в случае затруднений ему легко было оказывать помощь. Ребенок должен посильно участвовать в работе класса (группы), не задерживая темп ведения урока, занятия. Нельзя допускать, чтобы что-либо важное осталось не понятым, так как это может привести к недопониманию учебного материала в дальнейшем. Педагог общеобразовательного учреждения должен учитывать при обучении умственно отсталого ребенка особенности его познавательной деятельности. Новый учебный материал, необходимый для усвоения, нужно делить на маленькие порции и представлять для усвоения в наглядно-практических, деятельностных условиях, закрепление проводить на большом количестве тренировочных упражнений, многократно повторять усвоенное на разнообразном материале. Обучение умственно отсталого дошкольника и школьника в массовом учреждении требует повседневного участия родителей, так как основную часть коррекционной работы проводят именно они. Ребенку необходима регулярная специализированная помощь олигофрено-педагога и психолога, а родителям и учителю — его консультации. Лекция "Психология интеллектуальных нарушений" Диагностика умственной отсталости ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ Раннее распознавание психического недоразвития очень важно, так как оно позволяет приступить к стимулирующему лечебно-педагогическому вмешательству на таком этапе развития, когда чувствительность ЦНС позволяет надеяться, что возможно значительное уменьшение последствий имеющегося поражения мозга или отставания развития. Нельзя ограничиваться только признанием факта психического недоразвития, поэтому целью диагностики умственной отсталости становится формулирование исчерпывающего диагноза, отражающего: а) оценку выраженности интеллектуального дефекта и его особенностей; б) клиническую и психологическую характеристику структуры дефекта, т. е. степень сохранности отдельных когнитивных функций: восприятия, памяти, внимания, мышления, а также эмоционально-волевого синдрома; в) наличие или отсутствие коморбидных расстройств; г) этиологические факторы; д) степень адаптации к среде; е) социально-психологические факторы, участвующие в формировании клинической картины и абилитации ребенка или подростка. Без такого диагноза невозможно построить эффективный план лечебно-педагогического вмешательства, направленного на создание оптимальных условий для абилитации, т. е. мобилизации имеющихся способностей с целью наилучшей адаптации ребенка в обществе. С целью формулирования детального диагностического заключения и лучшего понимания болезненного состояния, а также для создания наиболее эффективного плана лечебно-коррекционных мер можно воспользоваться международной многоосевой классификацией детских психических расстройств (RutterM. etal., 1988), состоящей из пяти осей: 1. клинического психиатрического синдрома (адаптационных реакций, специфических расстройств развития, поведенческих расстройств, невротических расстройств, психозов, расстройств личности, психосоматических расстройств); 2. интеллектуального уровня (легкой отсталости, умеренной отсталости, тяжелой отсталости, глубокой отсталости); 3. биологических (соматических) факторов (инфекционных иммунологических заболеваний ЦНС, новообразований и сосудистых заболеваний, нарушения питания и обмена веществ, поражающих ЦНС, хромосомных аномалий, врожденных пороков ЦНС, семейных наследственных и дегенеративных заболеваний ЦНС, специфических нарушений развития, хронических неврологических синдромов, нарушений органов чувств, спинного мозга и периферических нервов); 4. сопутствующих влияний; 5. психосоциальной (нормальной психосоциальной ситуации, нарушенных внутрисемейных отношений, психических расстройств, отклонений или инвалидности у воспитателей детей, неадекватной или искаженной внутрисемейной коммуникации, плохого качества воспитания, нарушенного непосредственного окружения, неблагоприятных жизненных событий, социальных стрессоров, хронических межперсональных трудностей, связанных со школой или работой, стрессогенных событий, ситуаций, вызванных инвалидностью или расстройствами, имеющимися у ребенка. В приведенной классификации почти не использована нозологически-этиологическая ось, а заболевания заменены отдельными симптомами или группой симптомов. Эту систематику можно дополнить клинико-диагностической классификацией (Ковалев В. В. и Сосюкало О. Д., 1984). В ней четыре оси:  1. патогенетически-динамическая ось, разделяющая психические расстройства на реакции, состояния, нарушения развития и процессы;  2. патогенетически-уровневая ось, обозначающая психотический или непсихотический уровень;  3. клинико-нозологическая ось, относящая психическое расстройство к тому или иному заболеванию;  4. клинико-синдромологическая ось, определяющая синдромы заболеваний. Пример диагноза, сформулированного с использованием этих осей: «Расстройство развития (нарушение психического развития). Легкая умственная отсталость (нозологическая форма). Этиология — нарушения обмена, поражающие ЦНС (непсихотический уровень). Сопутствующее влияние — частичная депривация в первые годы жизни. Воспитывается матерью-инвалидом по соматическому заболеванию». Диагностика умственной отсталости фактически является экспертизой, так как она на многие годы вперед определяет судьбу ребенка, возможности его обучения, профессиональные перспективы и его будущее место в жизни общества. Поэтому важно не только рано, но и точно определить характер возможных психических нарушений, поскольку от этого зависит как дальнейший жизненный путь самого ребенка, так и психологическая атмосфера в его семье. Диагностика умственной отсталости должна быть многосторонней, т. е. мультидисциплинарной. Во избежание ошибок и злоупотреблений в ее осуществлении участвуют разные специалисты. Клинические методы используют врачи. Психологические шкалы и методики применяют психологи. Педагогические средства находятся в руках воспитателей и учителей. Оценкой социальной компетентности фактически занимаются все, кто общается или воспитывает ребенка. Диагностические средства применяются для постановки диагноза, оценки успешности педагогической коррекции, учета эффективности абилитации, а также осуществления судебной, военной, трудовой экспертизы. СБОР АНАМНЕЗА Анамнез — основа правильного диагноза отставания психического развития. Для того чтобы не пропустить важных обстоятельств в истории развития ребенка, можно использовать специальные анкеты или опросники. Крайне полезно помимо родителей расспросить о развитии ребенка близких родственников, воспитателей и педагогов. Члены семьи, будучи более объективными и не боящимися осуждения за свои якобы неправильные действия в отношении ребенка, могут вспомнить о существовании того, что родители боятся, стесняются рассказать или намеренно скрывают. Необходимыми условиями раннего распознавания умственной отсталости являются детальные знания: о семейном анамнезе; течении беременности и родов; первых проявлениях отклонений в развитии; развитии в младенческом и раннем возрасте; выявлении наследственных заболеваний; использовании методов оценки психического развития. Для того чтобы получить из анамнеза наиболее существенные для диагностики умственной отсталости сведения, с его родными обсуждаются следующие основные темы. 1. Семейная генеалогия, охватывающая не менее трех поколений родственников. Следует попытаться выявить в роду родственников с трудностями в обучении, нервно-психическими расстройствами, психическим недоразвитием, наследственными болезнями, алкоголизмом и наркоманией. 2. Особенности протекания беременности у матери ребенка. Нужно выявить возможное действие физических (радиация, чрезмерная инсоляция и др.), химических (злоупотребление алкоголем, прием лекарств и др.), биологических вредностей (инфекционные, соматические болезни), психогенных стрессов (переживания потери, разочарования и т. д.). 3. Роды. Необходимо выявить факторы, способные осложнить течение родов: характер предлежания плода, длительность родов, асфиксию и т. д. 4. Постнатальное (особенно до 3 лет) развитие ребенка. Необходимо выяснить, как ребенок развивался психически и соматически, какие перенес заболевания, черепно-мозговые травмы, какие были у него потрясения. При обнаружении тех или иных факторов необходимо оценить степень их тяжести и значение для развития обследуемого ребенка. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ БЕСЕДА С РЕБЕНКОМ В ходе обследования ребенка должна быть получена необходимая информация для оценки его психического статуса. Способы получения этих данных зависят от возраста и особенностей ребенка, а также от условий, в которых происходит изучение ребенка. Полное психопатологическое исследование требует достаточно длительного времени и обычно продолжается в течение нескольких встреч, пока не будет собран необходимый материал. Диагностическая беседа должна состоять из сочетания игры и беседы. Директивное управление игрой с целью получения нужных для диагностики сведений, вероятно, подавит спонтанность ребенка и затруднит общение. С другой стороны, только пассивное наблюдение за игрой ребенка, без оценки некоторых словесных ассоциаций не позволит врачу понять, каково значение детской активности в конкретной игровой ситуации. Разговор желательно проводить в кабинете, оборудованном под игровую комнату. Дети чувствуют себя уютнее и продуктивнее работают, когда во время беседы используются игровые материалы и рисунки. Подростки лучше реагируют на разговорный метод обследования. Однако некоторые из них спонтанно используют игрушки обычно в качестве инструмента для снижения эмоционального напряжения. Детей не следует понуждать делать что-то или заставлять играть. Если они проявят заинтересованность, им можно разрешить использовать любые предметы в комнате. Если они играют спонтанно, им можно задавать время от времени вопросы, чтобы прояснить их действия и мысли. Если у них в процессе обследования усугубляется тревога, их необходимо вывести погулять или предложить поиграть. Для любого обследования должно быть достаточно времени, чтобы спешка не вызвала напряжение у родителей и ребенка, а в связи с ним — негативизм и даже агрессию. Степень активности обследующего должна находиться в зависимости от продуктивности ребенка. Во время обследования следует по возможности избегать слова «почему». Оно часто звучит как обвинение или подразумевает, что ситуация может кому-то повредить и требует извинений. Дети отрицательно настроены взрослыми к вопросу: «Почему?» Вместо вопроса: «Почему это событие произошло?» лучше спросить: «Где ты был и что все делали, до того как это случилось?», «Как ты себя чувствовал?», «Как это событие подействовало на тебя?». Существующую опасность получения необъективной информации можно предотвратить, в частности, если в процессе осмотра изучить ребенка настолько глубоко, насколько это возможно. Приходится принимать во внимание отношение ребенка к обследующему врачу и к самой процедуре беседы. Многие дети относятся к этому отрицательно и нередко сопротивляются. С точки зрения ребенка, это оправдано. Ребенок не стремится получить профессиональную помощь и приводится на обследование против желания. Прошлый опыт ребенка нередко подсказывает ему, что все взрослые в сговоре и беседующий с ним врач не исключение. Ребенок думает, что обследование даст доказательства его испорченности и приведет к продолжению родительских наказаний. В ситуации общения обследующего и пациента проблему может представлять языковый барьер. Мышление дошкольников и умственно отсталых очень отличается от мышления взрослых. Их способность использовать отвлеченные понятия и выражать словами чувства и мысли ограничены. Ребенку намного легче выразить себя в действии в процессе игры, чем рассказывать о себе. В то же время у взрослых обычно возникают трудности в понимании языка игры детей. Чтобы понять уникальное значение игры, главного занятия для ребенка, следует не только наблюдать за содержанием и формой игры, но и раскрывать детские фантазии, сопровождающие игру, а также выявлять аффекты, ассоциирующиеся с игрой. Через игру ребенок обучается понимать реальность посредством эксперимента. Однако умственно отсталые не умеют создавать игровые модельные ситуации. Откровенное, неосуждающее обсуждение нарушенного поведения подростка может сломить его сопротивление и облегчит ему возможность доверять обследующему свои представления о границах правого и неправого. Не имеет значения, как далеко находится ребенок от социального благополучия, каждый индивид имеет определенную линию или точку, в пределах которой он рассматривает поведение как неправильное. Беседа с ребенком может быть построена вокруг таких тем, как причина прихода на обследование, развлечения и интересы, отношения со сверстниками, семейные взаимоотношения, имеющиеся трудности, здоровье, страхи и другие эмоциональные проявления, наличие умений и навыков. Ребенок либо сможет что-нибудь сообщить по поводу обсуждавшейся темы, либо отразит ее в игре. Несколько встреч улучшают общение многих детей, и они самостоятельно дают немало сведений по каждой из предложенных тем. Другие — спонтанно включают в разговор сведения о себе, и посредством вопросов можно получить информацию о предметах, которые ребенок сам не затронул. Большая же часть детей требует настойчивости обследователя. Если ребенок проявляет какие-либо интересы или способности, от него с помощью тактичных вопросов легко получить необходимые сведения. В противном случае его можно прямо спросить об увлечениях или об особенно частых занятиях. Ведение беседы может быть облегчено разговором о нейтральных темах или об успехах. Во время беседы ребенок проявляет свои способности и интересы или обнаруживает их отсутствие. В процессе разговора также можно получить представление об эмоционально-волевых качествах ребенка, внимании, организации мышления и оценить интеллектуальные способности. Задавая ребенку вопросы о школе и его ближайшем окружении, следует выяснить, что ему нравится больше всего и что меньше всего? Каковы люди, с которыми он встречается здесь? Следует также спросить, что больше всего его беспокоит в школе: учителя, учеба или другие дети? Переходил ли он когда-либо из школы в школу или может, быть, хотел сделать это? Что ему бы понравилось или могло быть иным в другой школе? Многие дети не хотят разговаривать с врачом, обсуждать возникающие у них чувства из-за различий между ними и обследующим. Иногда только понимание этих трудностей в общении способно привести к снятию напряжения и преодолению сопротивления контакту. Знания о взаимоотношениях со сверстниками, так, как их понимает ребенок, дает значительную информацию о способности создавать значимые взаимоотношения и идентификации, о степени социального сознания и уровне независимости. Имеет ли одного друга, или нескольких лучших друзей, или говорит об общении со многими ребятами? Какова природа этих отношений, если они существуют? Чем они занимаются, когда оказываются вместе, и как справляются с разногласиями? Какие ребята ему не нравятся и кому он не нравится? Следует попросить ребенка сравнить себя с другими в классе по уму, лидерству, физическим данным и т. д. На вопрос о том, кем они хотят стать, когда вырастут, ребята часто отвечают, что еще не знают. Тем не менее почти все думают о своем будущем, даже если позже меняют свои решения. Обычно планируется то, что будут делать на каникулах. При выборе отдаленного будущего дети основывают свои суждения на внешних сторонах приглянувшейся профессии. Задаются вопросы о возможности вступления в брак. Выбран ли уже сейчас предполагаемый партнер? Хотят ли иметь своих детей? Если да, то как много? Мальчиков или девочек? Каковы преимущества одних и каковы — других? Ответы на эти, как и на многие другие, вопросы могут стать хорошим показателем развития интеллекта. Следует попросить детей рассказать о семейных отношениях. Выяснить, что вызывает у них радость или недовольство в семье, кто их раздражает, с кем чаще ссорятся. Что знают о работе родителей? Предложить нарисовать фигуры матери и ребенка. Спросить о возрасте нарисованного ребенка и отношениях с матерью. Радует ли ребенок мать или раздражает? Что делает мать, когда переживает эти чувства? Что делает ребенок, переживая то же? Этот же набросок можно использовать для вопросов об отце. Собираются сведения о прошлых, текущих заболеваниях и повреждениях, пищевых привычках, протекании сна и общем физическом благополучии. Просят нарисовать фигуру и затем фигуру противоположного пола и подписать ее имя. В процессе рассказа об этих фигурах выявляется «Я-концепция» ребенка, межличностные взаимоотношения, оценка тонкой моторной координации и интеллекта (the Goodenough Draw-a-Person Test). Многое из рассказов ребенка, игр, рисунков, живописи, лепки может оказаться фантазией. Анализ беседы не дает исчерпывающую характеристику клиническому состоянию, но создает впечатление о контакте ребенка с реальностью, его интеллекте, преобладающих чувствах. Часто игры отражают семейные отношения или прошлые переживания. Иногда ребенок оказывается таким сдержанным или бессловесным, что приходится входить в общение с ним на основании одного анамнеза без достаточного знания мыслей и чувств ребенка. Нередко бывает, что ребенок, отвечая на прямые или косвенные вопросы в комнате врача, обнаруживает что-то из своих представлений. Его прямо спрашивают: «Как ты думаешь, ты правильно себя ведешь или нет? Почему ты так считаешь?» Любые вопросы следует задавать без осуждения, собирая только факты. С целью большей эффективности исследования ребенка в комнате, где оно происходит, может поместить следующее: игрушечную кухню, раковины для игр с водой, пространство для подвижных игр, для проявления изобразительных способностей пластилин, краски и карандаши, строительные кубики, куклы, фигурки для проигрывания сцен из обыденной жизни, марионетки, игрушечные солдатики, меблированный игрушечный дом, грузовики, модели для сборки и разнообразные настольные игры. СОМАТИЧЕСКОЕ И НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Клиническая диагностика умственной отсталости должна осуществляться как можно раньше. Идеально, если бы удавалось разрешить сомнения о нейропсихическом состоянии ребенка сразу после его рождения. Однако этого, как правило, не происходит, во-первых, потому, что психический дефект не всегда сочетается с яркими соматическими симптомами; во-вторых, потому, что только очень тяжелые степени отсталости проявляют себя в раннем периоде жизни; в-третьих, потому, что врач не имеет достаточной информации; в-четвертых, иногда не проявляет достаточной бдительности или не располагает соответствующими навыками для диагностики. В связи с этим мы кратко приводим основные замечания по клиническому распознаванию психической отсталости у новорожденных, детей раннего возраста, дошкольников и детей школьного возраста. Более подробно с оценкой нейросоматического состояния и психомоторного развития можно познакомиться в руководствах по педиатрии и психологии детского возраста.