Психологический уход за умирающими

ЛЕКЦИЯ № 5. Психологический уход за умирающими План: 1. Психология выполнения медицинских манипуляций. Работа с болью и страхом. Понятие «комфорт пациента». 2. Психологические аспекты паллиативного ухода. 3. Вербальные и невербальные средства общения в психотерапевтических целях. 4. Методики саморегуляции, поддержание оптимального психологического состояния пациента. 1. Психология выполнения медицинских манипуляций Психологические реакции на медицинские манипуляции: 1. Боль. Может быть связана со спецификой процедуры, особенностями заболевания или особенностью индивидуальной чувствительности пациента. Тактика работы:  Предупреждение пациента о болезненности процедуры.  Медленное и аккуратное проведение манипуляции.  Недопустимость гнева, раздражительности, осуждения и насмешек над пациентом в случае чрезмерной реакции на боль.  Выражение сочувствия.  Обязательно задать вопрос о самочувствии после манипуляции («Как Вы сейчас себя чувствуете?») и напомнить о необходимости обратиться за помощью в случае продолжения, боли, головокружения и т.п. Психологические реакции на медицинские манипуляции: 2. Страх. Фобии    Виды страха: Страх боли. Страх нарушения интимного пространства. Фобические реакции (фобии). Фобия – сильный иррациональный страх, как правило, без видимой логически причины или обоснования.   Виды фобий: Фобии медицинских манипуляций могут быть связанны с детскими травматическими переживаниями, связанными с болезнью, врачами и больницами. Фобии болезней – страх заболеть неизлечимой болезнью – канцерофобия, спидофобия и т.п. Тактика работы:  Предупреждение пациента об особенностях процедуры.  Медленное и аккуратное проведение манипуляции.  Недопустимость гнева, раздражительности, осуждения и насмешек над пациентом при проявлениях страха.  Выражение сочувствия.  Обязательно задать вопрос о самочувствии после манипуляции («Как Вы сейчас себя чувствуете?»).  Предложить обратиться за психологической помощью. Психологические реакции на медицинские манипуляции: 3. Стыд. Стыд при медицинском осмотре, обнажении и т.п. Может быть связан с:  недостаточно комфортными условиями лечебного учреждения и недостаточной тактичностью медицинского персонала.  особенностями культуры, религии и воспитания.  предыдущим травматическим опытом (изнасилование).  переживаниями, связанными с отношением больного к своему телу (характерно для подростков, застенчивых клиентов) – внешним дефектам, рубцам, полноте, состоянию кожных покровов и т.д. Тактика работы:  Деликатность и тактичность.  При проявлении стеснения предложить отвернуться.  Предложить специалиста того же пола, что и пациент, если это возможно.  Предложить консультацию психолога. В результате деонтологических ошибок медицинских работников (неправильных, неосторожных высказываний) у пациента может возникнуть:  Ятропатия - отрицательные последствия для больного неправильных действий или назначений врача или необоснованного использования инструментально-лабораторных исследований в ущерб здоровью больного.  Ятрогения – это психогенное расстройство, заболевание или осложнение заболевания, вызванное тяжелыми переживаниями больного вследствие слов и действий врача или медицинской сестры, оказавших на больного отрицательное влияние. Понятие «комфорт пациента» - важен для создания способствующей успешному лечению пациента. Методы обеспечения психологического комфорта:  Соблюдение этики.  Выражение эмпатии и поддержки пациентам.  Поддержание лечебно-охранительного режима. Лечебно-охранительный режим - создание оптимальных условий пребывания больных в стационаре, способствующих эффективности лечения и положительно влияющих на психику больных. К элементам лечебно-охранительного режима относятся:  устранение всех неблагоприятных факторов обстановки;  борьба с болью и страхом боли;  отвлечение больного от ухода в болезнь;  обеспечение максимальных условий для физиологического сна и отдыха, четкое соблюдение правил внутреннего распорядка. 2. Психологические аспекты паллиативного ухода  Паллиативный уход – медицинский уход за неизлечимым больным, имеющий целью улучшение его самочувствия и облегчение состояния.  Паллиативная помощь - направление медико-социальнопсихологической деятельности, целью которой является улучшение качества жизни пациентов и их семей, оказавшихся перед лицом угрожающего жизни заболевания. Основные критерии качества жизни: 1) физические; 2) психологические; 3) уровень самостоятельности; 4) общественная жизнь; 5) окружающая среда; 6) духовность. Улучшение качества жизни умирающего больного достигается путем решения следующих задач: 1. Облегчение боли и других симптомов болезни. Наиболее важный девиз паллиативной медицины, провозглашенный ВОЗ — «Жизнь без боли!». 2. Предоставление системы поддержки пациентам: медицинской (лечение, консультации); психологической (сострадательное обращение медперсонала, помощь психолога, трудотерапия, просмотр личных фотографий); социальной (решение юридических и социальных вопросов, расширение круга общения, поддержка связи с друзьями, родными, помощь по возвращению к трудовой деятельности, поддержка в возможности участвовать в общественной жизни и приносить пользу окружающим); духовной (помощь психолога, теолога, священнослужителя, уважение к религиозным взглядам). 3. Поддержка родственников, близких, друзей (психологическая и социальная), подготовка к предстоящей утрате и, при необходимости, помощь после утраты. 4. Обучение родственников и близких основным приемам медицинского ухода в домашних условиях. Этапы изменения сознания умирающего пациента по отношению к себе и своему состоянию: (модель американского психиатра Элизабет Кюблер-Росс) 1. Стадия отрицания (Отрицание - защитный психологический механизм. Человек, узнавший о своем неизлечимом заболевании настойчиво отвергает неизбежность фатального конца, посещает разных врачей, часто скрывает факт диагноза или болезни от семьи или других людей. Больной не может сразу воспринимать объективную информацию о своем диагнозе как реальность, поскольку это слишком тяжело для него). Для нее характерно: • эмоциональный шок: • ощущение оглушенности, потерянности, • диссоциация: переживание отдаленности от тела, человек «видит все со стороны», • ощущение нереальности происходящего (все это происходит «не со мной»), • исчезновение эмоциональной реакции («чувства куда-то делись», человек совершает действия, но не чувствует). Тактика медработника: использовать активное слушание, понимая, что собеседник не осознает случившегося. Не стоит активно вмешиваться и переубеждать пациента. Этапы изменения сознания умирающего пациента по отношению к себе и своему состоянию: 2. Стадия гнева. Человек более или менее вошел в контакт с реальностью, у него могут появиться или реакция агрессии (при поисках внешних причин), или реакция вины (когда причину ищут в себе самом). Агрессия может быть направлена как на конкретных людей («довели родственники», «не так и не тем лечили врачи»…), так и на Бога - он несправедлив. Тактика медработника: принять агрессивные реакции без осуждения или агрессии в адрес пациента. Этапы изменения сознания умирающего пациента по отношению к себе и своему состоянию: 3. Стадия компромисса. Больной начинает «выторговывать» поблажки у окружающих и у судьбы: «Если меня вылечат, я никогда не буду обманывать…», «Если я брошу курить, я выживу…», «Если я буду соблюдать режим, я выздоровею…». Также на этой стадии, люди часто могут обратиться к религии, экстрасенсам, народной медицине. Эти попытки «сделок» являются вполне естественными реакциями, помогая человеку смириться с реальностью болезни и окончанием жизни. Тактика медработника: поддерживать пациента в полезных для его здоровья начинаниях и отговаривать от вредных. Этапы изменения сознания умирающего пациента по отношению к себе и своему состоянию: 4. Стадия депрессии. Человек чувствует себя незащищенным, теряет интерес к жизни, становится малообщительным. Умирающий человек на этом этапе нередко хочет поговорить о своей болезни и приближении смерти, но только с теми, кто выслушивает его без поверхностных попыток утешить. Тактика медработника: эмоциональная поддержка, избегать утешения и необоснованных обещаний, фразы профессионала должны быть простыми, понятными и краткими, но обязательно заботливыми и понимающими. Этапы изменения сознания умирающего пациента по отношению к себе и своему состоянию: 5. Стадия адаптации. На этом этапе человек, горюя, начинает думать о грядущих фатальных последствиях с тихим ожиданием, близким к смирению: «Я прожил хорошую, наполненную жизнь…», «Теперь я могу умирать спокойно…» и т. п. Нередко у умирающих появляются мысли о самоубийстве, которыми они делятся с окружающими. Они чаще появляются:  у людей, чертами характера которых является интенсивная потребность в контроле;  при внезапном сообщении о неизлечимом заболевании;  у больных, переживающих одиночество;  у физически страдающих больных. Эти стадии человек может проходить несколько раз, в зависимости от течения болезни и типа личности. Изменения в восприятии жизни неизлечимых больных (Кочюнас Р., 1999)  заново оцениваются приоритеты жизни: теряют      значение мелочи, несущественные детали и подробности; возникает чувство освобождения: не делается то, чего не хочется делать; теряют свою силу категории долженствования («должен», «обязан», «необходимо» и т. п.); усиливается сиюминутное текущее ощущение и переживание процесса жизни; обостряется значимость элементарных жизненных событий (дождь, листопад, смена времен года, времени суток, полная луна на небе); общение с любимыми людьми становится более глубоким, более полным, насыщенным; уменьшается страх оказаться отвергнутым, возрастает желание и возможность рисковать. Принципы взаимодействия медицинского работника с умирающим пациентом: К умирающему нельзя относится, как уже умершему, с ним надо общаться.  Следует внимательно выслушивать жалобы умирающего и заботливо удовлетворять его потребности.  В общении с умирающим следует избегать излишнего оптимизма, который вызывает подозрительность и недоверие (не говорить «все будет хорошо», не давать советы).  Умирающие люди предпочитают обычно говорить, а не выслушивать других.  Нередко окружающие самыми лучшими намерениями пытаются решить, что лучше для умирающего. Однако это уменьшает диапазон самостоятельности человека. В место этого позволить ему участвовать в принятии решений о лечении, посетителях и т.п. Людям, работающим с умирающими, и его близким необходима существенная психологическая помощь.  3. Вербальные и невербальные средства общения в психотерапевтических целях           Начинайте беседу с чего-нибудь положительного, например «Здравствуйте, рад(а) Вас видеть». Присядьте и дайте понять пациенту, что у Вас для него есть время. Постарайтесь сидеть на одном уровне с пациентом. Старайтесь создать уединенную обстановку. Сопровождайте свою речь паузами, давая возможность пациенту участвовать в разговоре в том темпе, который его устраивает, однако длительные паузы воспринимаются плохо. Избегайте медицинской лексики и сложных терминов (не умничайте!) Дистанция общения должна соответствовать неформальному общению: не слишком далеко, и не слишком близко (1–2 м). Показывайте свою заинтересованность кивком головы или фразой «Да, я Вас понимаю». Делитесь своим опытом и чувствами, но не навязывайте их больному. Следите за невербальными проявлениями (мимика, жесты). Избегайте некорректных вопросов «Влияет ли болезнь на Вашу личную жизнь?» или «почему Вы боитесь смерти?». При необходимости эмоциональной поддержки или утешения используйте физический контакт в виде прикосновения, поглаживания руки или плеча пациента, держания его за руку. Как реагировать на злость пациента? В стадии гнева иногда больные могут «выплескивать» его на окружающих (ими могут стать близкие или медработники), поэтому желательно помочь больному выразить гнев конструктивными способами (гневное письмо, жалоба). Злость — естественная возможная реакция на неприятное известие. Рекомендации поведения медперсонала при проявлении злости или агрессии:  не имеет смысла защищаться; дайте возможность вылиться гневу; умейте выслушать;  в конце беседы не проявляйте негативных эмоций;  постарайтесь проявить сочувствие и дайте понять, что пациент всегда может получить поддержку с Вашей стороны. Информирование пациента о диагнозе и прогнозе Очень важной проблемой в паллиативной медицине является вопрос о том, говорить ли правду больному о диагнозе и прогнозе. В традициях нашей страны — «замалчивать» правду, как со стороны медперсонала, так и большинства родственников. Причины такой позиции разнообразны (страх последствий, отношение к больному как к собственности и т.д.). Следует помнить: больные очень чувствительны к обману, это усиливает их дискомфорт и ощущение одиночества. Медицинским сестрам важно знать, что:  в соответствии с «Европейской декларацией о правах пациента» (1994 г.) пациент имеет право на полную информацию о своем диагнозе и прогнозе.  Пациент вправе выбирать сам — знать ему правду или не знать.  Некоторые больные не хотят знать правду о диагнозе и это тоже их право.  Если человек хочет знать правду — мы не вправе обманывать его. Каждый взрослый человек сам несет ответственность за свою жизнь до конца, и имеет право распоряжаться ею по своей воле. Правила информирования пациента о диагнозе и прогнозе          Предоставляйте информацию, убедившись, что пациент действительно хочет ее получить и сам проявляет интерес. Нельзя навязывать «правду»! Предоставляйте информацию небольшими порциями, по частям («Step by step!») Следите за реакцией, жестами, мимикой и поведением пациента во время беседы, умейте вовремя остановиться. Не предоставляйте лишнюю информацию, и не будьте излишне откровенны. Смягчите первоначальную информацию. Пациенты предпочитают правду в мягкой форме: никогда не произносите слово «рак», заменяйте его словами «образование», «опухоль». После сообщения информации не оставляйте пациента одного, будьте рядом какое-то время, чтобы он пережил острую (шоковую) стадию вместе с Вами. Помните, что отношения между персоналом и пациентом основаны на доверии, поэтому не обманывайте пациента. Примеры. Не следует говорить: «Вам осталось жить 3 месяца». Следует сказать: «Никто не может сказать, сколько Вам осталось» или «Возможно, Вам отпущено не так уж много времени». Фразу «Вы слабеете» замените на «Старайтесь экономить Ваши силы». 4. Методики саморегуляции, поддержание оптимального психологического состояния пациента Использование специальных психофизических техник следует описать особо. Релаксация – это умение, которое специально используется по борьбе с тревожностью. Сядьте спокойно в удобное положение в кресле. Закройте глаза. Попробуйте расслабить ваши мышцы, начиная с мышц лица и опускаясь вниз (плечи, грудь, руки, живот, ноги) и заканчивая процесс в стопах. Позвольте напряжению “вытекать” через ваши ноги. Затем сконцентрируйтесь на вашей голове и позвольте вашему мозгу расслабиться. “Я позволяю напряжению вытекать из моей головы. Я позволяю теплым ощущениям расслабить мышцы моего черепа и лица”. Повторите эти шаги последовательно через различные части тела: плечи, грудь, руки, живот, ноги. Вы должны затратить достаточное количество времени на одну часть тела, прежде чем перейти к другой части. Когда ваше тело достаточно расслабилось, сконцентрируйтесь на вашем дыхании. Обратите внимание на то, как ритмично и глубоко стало дыхание. Вдыхайте через нос, а на выдохе беззвучно произнесите слово “покой”. Опять вдохните и снова выдохните со словом “покой”. Повторяйте это с каждым выдохом. Продолжайте эти упражнения еще в течение 10-15 минут. Делайте эти упражнения регулярно хотя бы раз в день. После того, как вы достаточно овладеете этим упражнением, вы сможете применять его в любой обстановке, вызывающей напряжение. Если, например, вы сидите в приемной врача, закройте глаза на пару минут и расслабьтесь. Вам будет много легче перенести неприятную процедуру. Техники контролирования отрицательных мыслительных стереотипов 1. «Остановка мыслей» Техника “остановки мысли” помогает вам “выбить” ее из головы, когда водоворот негативных мыслей начинает закручиваться. Секрет заключается в том, чтобы начать действовать при первом же намеке на появление негативной мысли. Громко мысленно крикнуть “Стоп!". Идея заключается в резком пробуждении самого себя и осознании возможности завязнуть в болоте отрицательных мыслей. Вы можете реально кричать, когда вы находитесь дома одни, но лучше, если вы отработаете технику “внутреннего крика" Попробуйте ясно представить большой красный сигнал “СТОП!”. Вы можете также повесить этот сигнал на стене своей комнаты и обращать на него свой взор при первом же появлении потока отрицательных мыслей. Хлестните себя по запястью ладонью. Это не физическое наказание, это напоминание себе, что пора изменить поток мыслей. Плесните себе в лицо холодной воды. Это тоже неплохой способ переключения мыслительного процесса. Встаньте и перейдите в другое помещение. Это дает возможность изменения "сценария и декорации". В новой обстановке вам будет легче думать о других вещах. Техники контролирования отрицательных мыслительных стереотипов 2. Выберите время и место для негативных мыслей: Эти техники позволяют вам думать о негативных вещах, но позволяют контролировано делать это. Организуйте “офис” для отрицательного "думания”. Это может быть комната, кресло или просто определенное окно. Но это должно быть единственное место, где вы позволяете себе отрицательные мысли. Вы можете выбрать себе “офис” в любом месте, однако это ни в коем случае не должно быть вашей кроватью и место, где вы едите. Эти места должны быть “зонами безопасности". Запланируйте себе время на каждый день, которое будет всецело посвящено вашим негативным мыслям. Планирование времени на негативные мысли позволяет вам иметь над ними контроль. Это не должно быть связано с едой или при отходе ко сну. Отведите на это не более чем 15 минут ежедневно. В конце пятнадцатой минуты останавливайтесь. У вас есть время продолжить это завтра. Современные организационные формы для оказания паллиативной помощи - представлены хосписом, специализированными отделениями или центрами для неизлечимых больных и другими моделями паллиативного лечения. Терминальную психотерапию проводят в стационаре и на дому, в последнем случае эту форму психотерапии в основном могут осуществлять ВОП и под их руководством подготовленные медсестры или социальные работники. Для решения конкретных психотерапевтических задач предлагается использование:  психотерапии средой,  арттерапии,  звукотерапии,  сказкотерапии,  театротерапии,  невербальной психотерапии,  духовных аспектов работы с умирающими. Виды психотерапевтической помощи в хосписе : 1. Психотерапия средой, что подразумевает создание уютной домашней обстановки, где нет строгого больничного режима: можно брать с собой животных, свои фотографии, любимые вещи. Желательно, чтобы в хосписе было много зелени, цветов, картин. Во многих хосписах есть музыкальные инструменты, молитвенное место. 2. Психотерапия присутствием с принципом разделения боли и проблем больного; возможность получить поддержку и общение, заботливое доброжелательное отношение близких и персонала. В хосписе человека принимают таким, какой он есть. 3. Арттерапия с переключением внимания больного на творчество (рисование, выжигание, рукоделие, чтение и т.д.). 4. Индивидуальный подбор психотерапии.