Обследование нарушенных высших психических функций у больных с афазией

!!! Уважаемые студенты, ознакомьтесь с дополнительным материалом по дисциплине «Афазия», используя материал, представленный ниже, а также дополнительные источники информации и ответьте на вопросы. Тема 4. Обследование нарушенных высших психических функций у больных с афазией Ключевые слова: симптомокомплекс, очаги поражения коры, речевая коммуникация, речевая активность, автоматизированная речь, слухоречевая память, оральный праксис, артикуляционный праксис, фонематический слух. Вопросы для изучения: 1. Схема обследования больного с афазией. 2. Дифференциальная диагностика форм афазии. Источники информации: 1. Логопедия: учебник для студентов дефектологических факультетов педагогических высших учебных заведений / [Л. С. Волкова и др.]; под ред. Л. С. Волковой. Изд. 5-е, перераб. и доп. Москва: ВЛАДОС, 2008.703 с.: ил.; 22. 2. Комплексное восстановление речи у взрослых пациентов: Альбом логопеда / В.А. Тинин. - М.: ИЦ РИОР: НИЦ ИНФРА-М, 2013. - 111 с http://znanium.com/bookread.php book=398265 Схема обследования больного с афазией. Нейропсихологический симптомокомплекс зависит от места локализации очага поражения головного места. Расположение очагов поражения коры больших полушарий мозга определяет ту или иную форму афазии Схема обследования больного с афазией (по Лурия А.Р.) 1. Исследование общей способности больного коммуникации — беседа с целью выяснения: а) полноты собственной речи больного; б) понимания им ситуативной, обиходной речи; в) степени речевой активности; к речевой г) темпа речи, ее общих ритмико-мелодических характеристик, степени разборчивости (обращается также внимание на наличие или отсутствие носового оттенка речи). 2.Исследование понимания речи. Предъявляются на слух специальные одно- и многозвеньевые инструкции; задания по нахождению предметов; предлагается пересказ прослушанных коротких текстов; решение логикограмматических конструкций. Исследуется фонематический слух; слухоречевая память; понимание смысла пословиц. 3. Исследование автоматизированной речи. а) прямой счет до 10 и обратный (от 10 до 0); б) перечисление дней недели, месяцев; в) окончание пословиц и фраз с «жестким» контекстом типа: «Я мою руки холодной...», со «свободным», типа: «Мне принесли новую...» и т. д.; г) пение песен со словами. 4. Исследование повторной речи: повторения звуков, слогов, слов различной степени сложности. 5. Исследование функции называния: а) реальных предметов и их картинных изображений; б) действий (ответы на вопросы — «что делать?», «что делают?») — по сюжетным картинкам; в) цветов; г) пальцев; д) букв; е) цифр. 6.Специальные исследования особенностей фразовой речи: а) составление фраз с предлогами и без предлогов по сюжетным картинкам; б) конструирование фраз из заданных слов; в) заполнение пропусков во фразах, например: «Высоко в небе летит реактивный...»; «Я всегда умываюсь холодной...»; « В магазин привезли...»; «Я всегда с нетерпением жду...». г) рассказ по сюжетной картинке. 7. Исследование фонематического слуха. Исследование производится обычно с помощью относительно простых приемов. Больному предлагается повторить простые изолированные звуки (б, р, м, д, к, с, ш) или повторить (различить) пары, включающие как резко различающиеся (дизъюнктные) фонемы (м–р, п–с, б–н), так и близкие по звучанию (оппозиционные или коррелирующие) фонемы (б–п и п–б, д– т и т–д, к–г и г–к, р–л и л–р). В целях усложнения условий в данной пробе больному может быть предложена серия из трех звуков или простых слогов, включающая либо различные (дизъюнктные) фонемы (типа а–о–у, у–а–и, б–р–к, м–с–д), либо близкие (коррелирующие) фонемы (типа б–п–б, п–б–п, д–т–д, т–д–т, т–д–д и т.п.). Если первая проба направлена лишь на дифференцировку звуков речи, то вторая проба включает в свой состав удержание последовательности звуков и одновременно является пробой на сохранение звуко- артикуляторных следов. Как мы уже говорили, проба на различение звуков речи с помощью повторения предъявленных звуков включает как слуховое различение, так и произнесение соответствующих звуков. Ясно, что однозначные данные при применении этой пробы могут быть получены лишь в тех случаях, когда сам акт произнесения остается у больного ненарушенным, иначе говоря, когда произнесение звука не связано с артикуляторными трудностями или явлениями патологической инертности в пределах двигательной системы. Поэтому в целях контроля, особенно важного в тех случаях, когда сохранность двигательной стороны речи сомнительна, следует проверять различение звуков речи с помощью других индикаторов. В качестве таких проб можно использовать пробу, при которой вместо повторения звуков применяется их запись (грубые различия в записи графем «б» и «п», «д» и «т» дают возможность избежать тех трудностей, которые возникают при тонкой дифференциации соответствующих артикулом) или если предложить больному показывать те положенные перед ним буквы, которые обозначают предъявляемые звуки. Наконец, можно ограничиться простой инструкцией, предлагающей больному оценивать одинаковые или различные звуки, которые предъявляются ему в соответствующих парах (например, б–п или п–п, д–т или т–т). Для того чтобы проводить все эти опыты в достаточно чистом виде, следует исключать возможность проговаривания больным предлагаемых звуков (которое существенно меняет механизм такого различия) или по крайней мере 'сравнивать результаты, получаемые при наличии и отсутствии такого проговаривания. Проведение контрольного опыта, направленного на различение звуков при исключении артикуляций (проведение опыта с зажатым языком или раскрытым ртом больного), является весьма желательным. В специальных случаях для изучения дифференцировки звуков можно применить условно-рефлекторную методику. Для этих целей – по методике предварительной словесной инструкции или речевого подкрепления – больному предлагают при произнесении одного звука (например, «б») поднимать правую, а при произнесении другого, близкого к первому звуку (например, «п») – левую руку или же сделать первый звук положительным сигналом к поднятию руки, а второй – тормозным сигналом, требующим задержки такого движения. «Сенсибилизированный» вариант этой пробы использует усложненные условия, при которых разные звуки – «б» и «п», «д» и «т» – произносятся с одинаковой высотой, и одинаковые звуки – «б» и «б» – с разной высотой или с различной интенсивностью. Эта проба дает возможность установить, что именно – фонематический признак или случайный, несущественный для фонемы звуковой компонент являются у больного основой для различения звуков речи. 8.Исследование слухоречевой памяти. Предлагается повторить: а) серии звуков, например «асу» или «б ш а»; б) серии слов: «дом - лес - кот», «дом - лес - кот - ночь»; в) короткие и длинные сложнопостроенные фразы. 9. Исследование смысла слов: а) объяснение прямых значений отдельных слов, например ответы на вопрос: «что такое очки, для чего они нужны? », «что такое радость? », какая разница между словами: «обман» и «ошибка»; б) объяснение переносных значений слов и фраз, например ответы на вопрос, что такое «золотое поле», «железная рука!», как понимать пословицу «Что посеешь, то и пожнешь!» и т. д. 10. Исследование чтения и письма: а) чтение и письмо под диктовку отдельных букв, слогов, слов, фраз, а также коротких текстов; б) самостоятельное письмо слов и фраз по картинкам; в) звукобуквенный анализ состава слова, т. е. определение количества букв в слове; перечисление этих букв; складывание слов из букв разрезной азбуки. 11. Исследование орального и пространственного праксиса. Предъявляются задания: а) высунуть язык, поднять его кверху, заложить за щеку, подуть, поцокать языком, вытянуть, растянуть губы и т. д. (обращают также внимание на объем движений языка и губ, которые могут быть ограничены из-за наличии пареза, а не из-за апраксических трудностей). б) два раза подуть и два раза поцокать языком, чередуя эти движения несколько раз подряд; в) повторение пространственных поз пальцев и серий движений (например: кулак, ладонь, ребро). 12. Исследование счета: а) решение простых арифметических примеров, например: 7+ 2 = , 8 + 15 =, 21 + 7 = . б) восполнение пропущенного арифметического знака: 5 7 = 35, 20 4=5. Дифференциальная диагностика форм афазии Локализация Данная форма возникает при поражении задней трети верхней височной извилины левого полушария (22 поле, зона Вернике). Возникает при поражении заднелобных отделов коры мозга (44поле зона Брока) – премоторной зоны коры головного мозга. Поля 44, 45. Центральный механизм Структура нарушения Симптомы и синдромы Нейропсихологич Клинические Психологич еские еские Акустико-гностическая сенсорная афазия (афазия Вернике) Речевые Центральным механизмом является патология акустического анализа и синтеза звуков речи, что приводит к нарушению фонематического слуха. Расстройство Нейропсихологиче В клинической фонематического ский синдром картине слуха – включает: рассматриваемая центральный нарушение всех форма афазии дефект сенсорной видов устной проявляется в афазии, импрессивной феномене обусловливающий речи; нарушение «отчуждения грубые нарушения чтения и письма; смысла слов», в импрессивной нарушение устного нарушении речи. счета (со слуха) из- понимания слов, Парадигматическая за дефектов обращенной система языка анализа звуков; речи. нарушается уже на нарушение уровне фонемы. воспроизведения Нарушается ритмов; нарушение различение фонем эмоциональнопо звонкости – волевой сферы, глухости; проявляющееся в твёрдости – тревожности, мягкости; и др. легкой Невозможно возбудимости, дифференцированн неустойчивости о воспринимать эмоциональных эти признаки реакций. звуков, а поэтому слышать и произносить их одинаково, что и ведёт к центральному дефекту – нарушению понимания речи. Эфферентная моторная афазия (афазия Брока) В психологиче ской картине, прежде всего, обнаруживае тся нарушение всех функций речи, кроме ее эмоциональн овыразительн ых компонентов . Спонтанная речь состоит из набора случайных звуков, слогов, словосочетаний, что получило название «жаргонафазия», «речевая окрошка» или «словесный салат», логорея, литеральные и вербальные парафазии. Речь иногда имеет «затейливый», «витиеватый» стилистический рисунок. Распад процесса чтения, неумение прочитать вслух и узнать отдельные буквы; глобальное чтение сохранно. Центральным механизмом является патологическая инертность раз возникших стереотипов, появляющаяся из-за нарушений смены иннервации, что ведет к нарушению своевременного переключения с Зоной Брока осуществляется линейная, временная организация движения. Образуются синтагматические цепочки звуков и слогов в слове, слов в предложении. При эфферентной моторной афазии страдает связное, Психологиче ская картина характеризуе тся наличием симптома трудности включения в активную речь. При попытке спонтанного высказывани я, при ответной реплике в Произнесение отдельных звуков остается сохранным, устная речь нарушается лишь при переходе к серийному произнесению звуков, слов. Из-за персевераций становится невозможным конструирование и произнесение предложений. В нейропсихологичес кий синдром эфферентной моторной афазии входит также нарушение чтения и письма, возникающее из-за нарушения того же механизма (затруднение в начинании фразы); нарушаются предметные В клинической картине проявляется в персеверациях – патологических повторениях или настойчивых воспроизведения х какого-либо действия, слога, слова. одной серии артикуляции-ых движений на другую. развернутое, синтагматически организованное высказывание. В основе персевераций лежат процессы, связанные с запаздыванием сигнала о прекращении действия. действия (апраксия). диалоге не в состоянии начать фразу. Однако, если удается произнести первое слово, то нередко осуществляе тся произнесени е и всей фразы. Персеверации увеличиваются с увеличением упорных попыток произнести слог, слово, предложение. В связи с этим устная речь отсутствует полностью, замещаясь одним– двумя речевыми осколками – эмболами. Нарушения просодики речи, ритмикомелодической структуры, интонации: голос плохо модулирован, речь скандированная. Спонтанная речь изобилует штампами, стереотипами. Клинич-ая картина проявляется либо в полном отсутствии экспрессивной речи, либо в обилии литеральных парафазий во всех видах экспресс-ной речи (спонтанная, повторная, номинативная). Автоматизировые формы речи (пение, стихи, имена близких людей и т.п.) остаются более сохранными. В психологиче ской картине обнаруживае тся нарушение звена звукоразличе ния в структуре речи, т.е. нарушение сенсомоторного уровня организации речи в звене кинестетичес кого анализа звуков, что ведет к трудностям создания моторной программы речи. При относительн ой сохранности непроизволь ного уровня организации речи, трудности начинаются, когда необходимо осознанно произнести, повторить звук, слово, фразу. Нарушаются все функции, виды, формы речи. Негрубое нарушение понимания речи и отчуждение смысла слов, В психологой картине следует отметить, что При данной форме афазии доступно понимание коротких речевых конструкций. При Афферентная кинестетическая моторная афазия Поражение вторичных зон постцентральн. и нижетем-ых отделов коры голов. мозга, располож-ых сзади от центральной (Роландовой) борозды. Поля 7, 40 (по Бродману) Центральным механизмом афферентной моторной афазии является нарушение кинестетических ощущений. Центральный дефект – нарушение тонких артикуляторных движений, проявляющееся в невозможности найти нужное положение губ, языка при произнесении звуков и слов. В основе данного дефекта лежит нарушение адресации нервных импульсов, которые должны обеспечить нужный размах, силу и направление движений губ, языка. Лица с данной формой афазии не могут быстро и без напряжения артикулировать слова и звуки. В связи с этим происходит замена одних звуков другими, близкими по месту и способу происхождения. Все это приводит к нарушению устной экспрессивной речи. Акустико-мнестическая афазия Возникает в результате поражения средних и задних отделов височной области Данная форма афазии отличается специфичностью синдрома и Центральный дефект – нарушение понимания речи, повторения; Симптомы: нарушение понимания речи – обращений, подтекста, (21, 37поля). наличием не одного, а нескольких центральных механизмов: 1) нарушение слухоречевой памяти; 2) сужение объема акустического восприятия; 3) нарушение зрительных предметных образовпредставлений. вторично нарушается и устная спонтанная речь, для которой характерно большое количество вербальных парафазий. Фонематический слух остается сохранным. Все дефекты речи начинаются с увеличения объёма поступающей информации. иносказаний, аллегорий; отчуждение значения и смысла слов, иногда при правильном их повторении и произнесении; нарушение устной экспрессивной речи – спонтанной, повторной; нарушение номинативной функции речи; нарушение восприятия и оценки ритмов. Все виды праксиса и гнозиса сохранны. В эмоциональноволевой и личностной сферах хотя и имеет место тревожность и излишняя суетливость, однако отсутствует резкая эмоциональная лабильность. непонимание смысла скрытого подтекста высказывания, нарушение называния предметов, негрубое нарушение устной речи (характерны вербальные парафазии при отсутствии литеральных). В клинике имеет место и симптом отчуждения смысла слова при правильном его повторении, однако нет таких массивных симптомов отчуждения смысла слов, как при сенсорной афазии (нет «речевой окрошки» (логореи)). нарушение понимания речи, отчуждение смысла слов идет на фоне сохранного фонем-го слуха и процесса звукоразличе ния. Лурия в качестве основного механизма указывал на нарушение операций слухоречево й памяти, причём - не нарушение следовой деятельности , т.к. следы фиксируются ,а торможение этих следов, которые не «забываются », а «забиваются » последующе й информацие й, определяя феномен ретроактивн ого торможения, проявляющся в лучшем «считывании » свежих следов по сравнению с прежними, что приводит к усилению дефекта при увеличении информации. Феномен «отчуждения смысла слов» обусловлен нестой-тью зрит-ых предметных образов. восприятии более развернутых текстов характерны ошибки осмысления. Грубая и средняя степень выраженности дефекта характеризуются наличием в экспрессивной речи коротких фраз с частыми паузами из-за трудностей нахождения нужного слова и вербальными парафазиями. Легкая степень представлена разнообразным словарным запасом, достаточно развернутой фразовой речью; иногда отмечаются трудности нахождения нужного слова по амнестическому типу. В клинической картине не обнаруживается глубокого нарушения экспрессивной речи. Производят впечатление людей со снижением памяти, сужением кругозора.. В В психологиче ской картине не отмечено грубых внешних признаков нарушения речи: понимают бытовую речь, адекватно Отсутствуют нарушения чтения и письма, могут разговаривать, используя простые конструкции предложений, понимать просто построенную обращенную речь, однако усложнение грамматического строя речи ведет к Семантическая афазия Возникает при поражении зоны ТРО (темпералис) – теменно-затылочные отделы коры левого полушария (39, 40, задняя часть 37 и передняя 19полей). Впервые была описана в 1926 г. Т. Хэдом. Нарушение симультанного пространственно го восприятия – центральный механизм. А. Р. Лурия показал, что в основе семантической афазии лежат дефекты симультанного (одновременного) схватывания информации, нарушения пространственного восприятия. Семантическая афазия протекает в нейропсихологичес ком синдроме симультанной агнозии, астереогноза, нарушения схемы тела, пространственной и конструктивной апраксии и первичной акалькулии (нарушение счета). На фоне сохранного восприятия отдельных предметов обнаруживается нарушение восприятия тонких пространственных отношений, взаимоотношений предметов в пространстве. Динамическая афазия Возникает при поражении отделов мозга, располагающихся кпереди от зоны Брока и дополнительной речевой «зоны Пенфилда». Поля 10, 45, 46. Центральный механизм заключается в нарушении внутренней речи, прежде всего в наруш-ии её предикативности. Центральный дефект – нарушение понимания логикограмматических конструкций. пространстве ориентируются с трудом. отвечают на вопросы, затруднения в устной речи не выходят за пределы легкого забывания слов. ее непониманию и растерянности. При сохранности акустического гнозиса нарушается понимание речи из-за трудностей симультанного восприятия логикограмматической конструкции. Центральный дефект – нарушение продуктивной, активной речи, невозможность активного высказывания. В клинической картине этот дефект проявляется при: 1) активной, продуктивной речи, что выражается в ее замещении речевыми шаблонами, стереотипами; 2) нарушении предикативности речи: в речи мало глаголов, либо вообще отсутствуют, короткая «рубленая» фраза, длительные паузы между словами. Психологиче ская картина представлена нарушением коммуникати вной функции речи из-за дефектов таких ее свойств, как активность, намеренност ь, эмоциональн овыразительн ая функция. Страдают устная экспрессивная и внутренняя формы речи. Повторная, номинативная формы речи остаются сохранными. Сохранны чтение и письмо. Наиболее отчетливо при динамической афазии выступает дефект монологической речи и развернутого диалога. Для самоконтроля по теме необходимо ответить на следующие вопросы: 1. Раскройте особенности нарушения понимания устной речи, чтения и письма при акустико-гностической сенсорной афазии. 2. Раскройте первично нарушенную предпосылку при акустико– мнестической афазии. 3. В чем специфика семантической афазии? 4. Сопоставьте афферентную и эфферентную моторную афазию. 5. Охарактеризуйте динамическую афазию. 6. Какие основные содержательные компоненты включает в себя логопедическое обследование больного с афазией?