Нейропсихология

О.В.Калинина НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ (краткий курс лекций) (учебное пособие для студентов дневного и заочного отделений психологических факультетов) 1. Нейропсихология как наука. Успехи психологической науки, нейрофизиологии и медицины (неврологии, нейрохирургии начала ХХ века) подготовили почву для формирования новой отрасли психологической науки – нейропсихологии. Эта отрасль психологической науки начала складываться в 30-40-е годы ХХ века. Первые нейропсихологические исследования в нашей стране проводились в 20-х годах Л.С.Выготским, однако основная заслуга создания нейропсихологии как самостоятельной науки принадлежит А.Р.Лурия. Работы Л.С.Выготского в области нейропсихологии явились продолжением его общепсихологических работ. На основе изучения различных форм психической деятельности Л.С.Выготский сформулировал основные положения о развитии высших психических функций и смысловом и системном строении сознания. Исходя из этих теоретических положений, он обратился к исследованию изменений, возникающих в высших психических функциях при локальных поражениях мозга в осуществлении разных форм психической деятельности. Ранние работы Л.С.Выготского по нейропсихологии были посвящены системным нарушениям психических процессов, которые возникают в результате поражения отдельных участков коры головного мозга. В первых нейропсихологических исследованиях Л.С.Выготского делалась попытка установить, какие более элементарные нарушения наблюдаются в тех случаях, когда нарушаются речевые процессы, т.е. делалась попытка выяснить зависимость между относительно несложными формами психических процессов и наиболее высокими уровнями организации психической деятельности. Исследования Л.С.Выготского положили начало не только научному анализу системного строения различных психических процессов, но и разработке нейропсихологических путей компенсации нарушений психических функций, возникающих при локальных поражениях мозга. На основании этих исследований им были сформулированы принципы локализации функций, отличающие работу мозга человека от работы мозга животных. Л.С.Выготский впервые высказал идею о том, что мозг человека обладает новым принципом организации функций, который он обозначил как принцип «экстракортикальной» организации психических процессов (с помощью орудий, знаков и, прежде всего, языка). Наблюдения над процессами психического развития ребенка привели Л.С.Выготского к выводу о последовательном формировании высших психических функций человека и последовательном прижизненном изменении их мозговой организации. Л.С.Выготский сформулировал положение о различном влиянии очага поражения мозга на высшие психические функции в детском возрасте и у взрослого человека. В детском возрасте очаг поражения вызывает системное недоразвитие соответствующих высших психических функций. Например, нарушение гностических зон коры (зрительной, слуховой, кинестетической) в раннем детстве приводит к глубокому недоразвитию высших форм познавательной деятельности. Иная картина возникает при поражении этих же зон коры головного мозга у взрослого человека. Возрастное изменение в строении «межфункциональных отношений» приводит к тому, что роль соответствующих участков коры головного мозга в осуществлении сложных форм психической деятельности приобретают вторичные и третичные отделы коры головного мозга. Поэтому, если поражение гностических зон коры в раннем детстве приводит к последовательному недоразвитию всех более высоких уровней мозговой деятельности, то поражение этих же зон коры у взрослого человека вызывает нарушение в работе более элементарных уровней сенсорных актов. Эти факты были обобщены в положении о неодинаковом системном влиянии очаговых поражений мозга на разных этапах психического развития. Принципы, сформулированные Л.С.Выготским, послужили началом целенаправленных многолетних исследований, проводившихся А.Р.Лурия и его сотрудниками, что и привело к разработке нейропсихологии человека как одной из важнейших отраслей современной психологической науки. Нейропсихология относится к ряду тех областей знания, которые изучают сложнейший, насчитывающий не одно десятилетие вопрос о взаимодействии мозга и психики. Но и в настоящее время эта проблема продолжает вызывать теоретический и практический интерес у ученых разных областей знания. До сих пор остается много нерешенных вопросов, таких как гетерохрония морфогенеза мозга (разное время созревания разных зон и уровней в структуре мозга), вопросы интегративной работы мозга, принцип системности в работе больших полушарий, его морфологических и физиологических закономерностей, роль мозга в формировании, развитии и распаде психической деятельности и другие. За последние десятилетия произошли сдвиги во многих областях научного знания, в том числе в отечественной психологии и физиологии, которые наметили принципиально иной методологический и теоретический подход к решению вопроса о взаимодействии мозга и психических процессов. Появились новые факты о функциональной и системной организации человеческого мозга. В ряду других наук, изучающих проблему мозг и психика, нейропсихология занимает особое место, поскольку именно нейропсихологический метод анализа нарушенных психических процессов позволяет с достаточной точностью разложить, по мнению И.П.Павлова «слитные и нерасчлененные» психические процессы, протекающие в нормальных условиях, на составляющие части и найти принцип их взаимодействия. Головной мозг является важнейшим органом, который И.П.Павлов справедливо называл высшим аппаратом интеграции всех органических процессов и организации активного взаимодействия человека с окружающей средой. П.К.Анохин, А.Р.Лурия, Н.Н.Бернштейн, А.Н.Леонтьев рассматривали мозг как орган интеграции психических процессов и их связи с окружающей внешней и внутренней средой человека и в целом органом, детерминирующим всю психическую жизнь человека. Естественно, что поражения мозга в силу его такой высокой значимости в целостном организме человека могут привести к тяжелейшим последствиям из-за нарушения высших психических функций, таких как речь и мышление, память и восприятие, письмо и чтение. Центральной задачей нейропсихологии является изучение мозговых механизмов высших психических функций. Нейропсихология последовательно изучает: 1) какие структуры мозга принимают участие в осуществлении той или другой психической функции; 2) каковы психофизиологические механизмы взаимодействия этих структур; 3) какой вклад в генезис и структуру высших психических функций делают те или другие зоны и уровни мозга. В настоящее время отечественная нейропсихология представляет собой интенсивно развивающую отрасль психологической науки, в которой выделилось несколько самостоятельных направлений, объединенных общими теоретическими представлениями. Основные направления нейропсихологии. 1. Клиническая нейропсихология. Главная задача состоит в изучении нейропсихологических синдромов, возникающих при поражении того или иного участка мозга, и сопоставлении их с общей клинической картиной заболевания. Основными методами, используемыми в клинической нейропсихологии, являются методы клинического (неаппаратурного) нейропсихологического исследования, разработанные А.Р.Лурия. За многие годы в школе А.Р.Лурия созданы теоретические основы нейропсихологической синдромологии и собран огромный фактический материал. Введено новое представление о нейропсихологическом синдроме как закономерном сочетании различных нарушений психических функций, которое обусловлено нарушением определенного фактора функциональной системы. Принципиально новым было введение в клиническую нейропсихологию представлений о высших психических функциях как сложных функциональных системах, различные звенья которых связаны с разными аспектами психической функции, а также представлений о факторах как об определенных физиологических закономерностях работы участков мозга, нарушение которых лежит в основе нейропсихологических синдромов. 2. Экспериментальная нейропсихология. В задачу данного направления входит экспериментальное изучение различных форм нарушений психических процессов при локальных поражениях мозга. В трудах А.Р.Лурия была разработана экспериментальная нейропсихология познавательных процессов, а также произвольных движений и действий. А.Р.Лурия была создана новая классификация афазий, основанная на представлении о речевой деятельности как о сложной, но единой функциональной системе, состоящей из многих афферентных и эфферентных звеньев. Им был предпринят систематический анализ афазий, а также изучение псевдоафазических расстройств, возникающих при поражении глубинных отделов мозга. В рамках экспериментальной нейропсихологии разрабатывались проблемы нейропсихологии гностических процессов (зрительного, слухового восприятия). 3. Реабилитационная нейропсихология. Данное направление посвящено восстановлению высших психических функций, нарушенных вследствие локальных поражений головного мозга. Данное направление разрабатывает принципы и методы восстановительного обучения больных, перенесших мозговые локальные заболевания. Центральное положение нейропсихологической реабилитации состоит в том, что восстановление сложных психических функций может быть достигнуто лишь путем перестройки нарушенных функциональных систем, в результате которой скомпенсированная психическая функция начинает осуществляться с помощью нового «набора» психологических средств, что предполагает и ее новую мозговую организацию. 4. Нейропсихология детского возраста. Необходимость создания данного направления диктовалась спецификой нарушений психических функций при локальных мозговых нарушениях у детей. Как показывают клинические наблюдения, в раннем детском возрасте поражение коры левого полушария, как правило, не сопровождается характерными для взрослых нарушениями речевых функций. Изучение особенностей мозговых механизмов высших психических функций у детей с локальными мозговыми поражениями позволяет выявить закономерности хроногенной локализации высших психических функций. Детская нейропсихология открывает широкие возможности для изучения проблемы межполушарной ассиметрии и межполушарного взаимодействия, для решения вопроса о генетическом и социальном факторах в формировании закономерностей работы мозга. Велико и прикладное значение детской нейропсихологии, так как адаптированные к детскому возрасту нейропсихологические методы позволяют определять зону поражения у детей так же успешно, как и у взрослых. 5. Психофизиологическое направление. Основная задача состоит в изучении физиологических механизмов нарушений высших психических функций человека, возникающих при локальных поражениях головного мозга. Данное направление было создано по инициативе А.Р.Лурия. Согласно его взглядам, важнейшим положением отечественной нейропсихологии является идея о том, что высшие психические функции надо сопоставлять не непосредственно с морфологическим субстратом, а с физиологическими процессами, которые осуществляются в тех или иных морфологических структурах во время реализации функций. Для обозначения этих локальных физиологических процессов, которые совершаются в определенных морфологических структурах, А.Р.Лурия было введено понятие «фактор». В настоящее время развитие исследований в области психофизиологии локальных поражений головного мозга идет следующими путями: • Расширяется проблематика изучения системных физиологических механизмов различных нейропсихологических симптомов и синдромов. • Совершенствуется методический аппарат (математическая обработка ЭЭГ – данных с помощью компьютера). 6. Нейропсихология индивидуальных различий. Данное направление посвящено изучению организации психических процессов и состояний у здоровых лиц на основе теоретических и методических достижений отечественной нейропсихологии. Разработка этого направления позволит по-новому подойти к анализу типологии нормы – одной из важнейших проблем психологической науки. Практические задачи данного направления связаны с психодиагностикой, с применением нейропсихологических знаний в целях профотбора, профориентации. В настоящее время в нейропсихологии индивидуальных различий сложилось два направления исследований: 1 - изучение особенностей формирования психических функций в онтогенезе с позиций нейропсихологии, т.е. рассмотрение разных этапов развития психических функций как результата не только социальных воздействий, но и созревания соответствующих мозговых структур и их связей (Э.Г.Симерницкая, Т.В.Ахутина,В.В.Лебединский и др.); 2 – исследование индивидуальных особенностей психики взрослых людей в контексте проблемы межполушарной ассиметрии и межполушарного взаимодействия, анализ латеральной организации мозга как нейропсихологической основы типологии индивидуальных психологических различий (Е.Д.Хомская, Н.Я.Батова, В.А.Москвина и др.). 7. Нейропсихология пограничных состояний центральной нервной системы. Изучает невротические состояния, заболевания мозга, связанные с облучением малыми дозами радиации. Исследования в этой области показали существование особых нейропсихологических синдромов, присущих данному контингенту больных и большие возможности применения нейропсихологических методов для оценки динамики их состояния, в частности для анализа изменений высших психических функций под влиянием психофармакологических препаратов (Э.Ю.Костерина, Е.Д.Хомская и др.). 8. Нейропсихология старческого возраста. Исследования в данной области важны для понимания природы и терапии различных заболеваний. Психические заболевания приводят к разрушению нервной системы, а в дальнейшем к глубокой когнетивной дефицитарности. Наша справка Лурия Александр Романович (16.07.1902 - 14.08.1977) Профессор (1944), доктор педагогических наук ( 1937), доктор медицинских наук (1943), действительный член Академии Педагогических наук РСФСР (1947), действительный член АПН СССР (1967), принадлежит к числу выдающихся отечественных психологов, получивших широкую известность своей научной, педагогической и общественной деятельностью. В течение более чем 50-летней научной работы А.Р.Л. внес важный вклад в развитие различных областей психологии. А.Р.Л. родился в г. Казани, в семье известного врача-терапевта Р.А.Лурия, окончил факультет общественных наук Казанского университета в 1921 г. и в 1937 г. - 1-й Московский медицинский институт. В 20-х гг., как ученик Л.С.Выготского, он участвовал в создании отечественной психологической науки, в разработке теории культурно-исторического развития психических процессов. Его работы по объективному изучению аффективных состояний положили начало целому ряду аналогичных исследований как в России, так и за рубежом. В области генетической психологии А.Р.Л. (изучая на близнецах роль генетических и социальных факторов в развитии психических процессов) показал значение речи в организации психических функций у детей. Докторская диссертация Л. по педагогически наукам, подготовленная и защищенная в 30-е гг., была посвящена проблеме конфликтов. Начиная с 1940 г. Л. проводил исследования, посвященные анализу мозговых механизмов психических процессов. В результате многолетних исследований нарушений психических процессов при различных поражениях мозга (в годы Великой Отечественной войны - в восстановительном госпитале клиники нервных болезней Всес. НИИ экспериментальной медицины в г. Кисегаче, а после войны - в Моск. Институте нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко АМН СССР), - Л. создал новое направление в психологии - нейропсихологию, имеющую важное теоретическое и практическое значение. Им разработана новая теория локализации высших психических функций, представляющая существенный шаг вперед по сравнению с прежними теориями, им внесен важный вклад в понимание природы речевых нарушений и создана новая классификация афазий. Специальная серия работ Л. и его сотрудников посвящена роли лобных долей мозга в регуляции психических процессов. Им изучены различные формы нарушения памяти при разного рода локальных поражениях мозга. На основании системных исследований мозговых коррелятов высших психических функций Л. разработал методы нейропсихологической диагностики локальных поражений головного мозга и основные принципы восстановления нарушенных психических процессов. Начиная с 1923 г. Л. проводил большую педагогическую работу: он преподавал в Академии Коммунистического воспитания им. Н.К. Крупской, в Моск. Педагогическом дефектологическом институте, а с 1945 г. - в Московском университете (на кафедре психологии философского факультета); с 1968 по 1977 г. он заведовал кафедрой нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М.В.Ломоносова. В течение многих лет он читал курс общей психологии, создал новый курс нейропсихологии, ряд спецкурсов. Под руководством Л. защищено более 50 кандидатских диссертаций, многие из его учеников стали докторами наук. За свою плодотворную научно-педагогическую деятельность Л. был награжден орденом В.И.Ленина, орденом “Знак почета” и медалями Советского Союза. Лурия А.Р. - основоположник отечественной нейропсихологии - нового направления сложившегося на стыке психологии, медицины (неврологии, нейрохирургии) и физиологии. Разработал новый понятийный аппарат нейропсихологии, основанный на общепсихологических представлениях о высших психических функциях, создал принципиально новую теорию системной динамической локализации (мозговой организации) высших психических функций. Ввел новый метод изучения последствий локальных поражений головного мозга, позволивший по-новому подойти к пониманию нейропсихологических синдромов и предложил новую классификацию нарушений высших психических функций: речи, произвольных движений и действий, памяти, мышления. Предложил и опробовал на практике новые методы клинической нейропсихологической диагностики и восстановления нарушенных функций. Результаты этих исследований позволили ему сделать существенный вклад в решение сложной междисциплинарной проблемы "мозг и психика". Л. имеет важные достижения и в других областях психологической науки. Совместно с Л.С. Выготским, А.Н. Леонтьевым и др. психологами создавал методологические и теоретические основы общей психологии, разрабатывал теорию культурно-исторического развития психологии. Л. существенно обогатил современные представления о высших психических функциях, их системном психологическом строении, изменчивости, пластичности, опосредованности, прижизненном характере формирования, произвольном уровне регуляции. Он внес также важные идеи в общепсихологические представления об эмоциях. С помощью оригинальной "сопряженной моторной методики" исследовал аффективные комплексы и показал, что они представляют собой целостные системные образования, включающие различные компоненты (словесные, двигательные, вегетативные и др.). Способ выявления "аффективных следов преступления", предложенный Л., стал предвестником созданных позже "детекторов лжи". Л. систематически разрабатывал проблему речи, ее психологическую структуру, роль в опосредовании психических процессов, вопросы о соотношении речи и мышления, речи и сознания. Разработал понятие о "произвольном сознательном действии" как общепсихологической категории. Внес серьезный вклад в историческую (или кросс-культурную) психологию. Во время экспедиций в Среднюю Азию (в 1930-1931 гг.) Л. получил уникальные экспериментальные доказательства общественно-исторической детерминации психики, зависимости уровня развития познавательных процессов (гностических, мнестических, интеллектуальных) от конкретного социально-экономического и культурного опыта. Велик вклад Л. и в детскую психологию. Развивая концепцию Л.С. Выготского, он со своими сотрудниками изучал процесс превращения внешней предметной деятельности во внутреннюю психическую. На модели различных психических процессов анализировал процесс интериоризации, переход от внешних способов опосредствования психических процессов к внутренним. Специально изучалась роль речи в психическом развитии ребенка. Было показано, что овладение речью перестраивает все психические процессы ребенка, создает новые формы психической деятельности, формирует произвольное поведение. Л. выявил закономерность формирования регулирующей роли речи в норме и их нарушения при разных формах аномалий развития психики. Он показал, что в норме сначала формируется активирующая, а потом - тормозная речевая регуляция движений, при патологии эти закономерности нарушаются. Л. положил начало генетической психологии в отечественной науке, предприняв изучение роли наследственности и среды в развитии психических процессов. С помощью "близнецового метода" он получил новые данные о влиянии генотипических и паратипических факторов на формирование познавательных процессов. Показал, что в большей степени генотипические факторы воздействуют на характеристики "элементарных" психических функций (непосредственной памяти и др.), в меньшей - на "высшие" функции (опосредованную память и др.). Хорошо известны работы Л. в области дефектологии. В 1920-е гг. (совместно с Л.С. Выготским) и в 1950-е гг. Л. проводил исследования детей с разными формами умственной отсталости. Было установлено, что у них наблюдаются нарушения нейродинамики в речевой системе (инертность нервных процессов и др.), ее отставание от нейродинамики в двигательной системе. Выявлены разные формы нарушения речевой регуляции и речевого опосредования у детей с разными формами умственной отсталости (олигофрения, задержка психического развития и др.). Л. внес важный вклад в диагностику нарушений развития психических функций и создал научные основы для классификации разных форм умственной отсталости. Вместе со своими сотрудниками внес существенный вклад в развитие психофизиологии, применяя в научных исследованиях разные психофизиологические методы: при изучении аффектов - "сопряженную моторную методику", при изучении нарушений обобщающей и регулирующей функции речи у детей с умственной недостаточностью - методы регистрации двигательных, речевых реакций, ориентировочного рефлекса, биоэлектрической активности мозга; при изучении нарушений псхических функций у больных с локальными поражениями мозга - методы регистрации различных видов биоэлектрической активности (спектра ЭЭГ, ВП, пространственной синхронизации биопотенциалов), движений глаз. Во всех случаях анализировались физиологические механизмы нарушений психических процессов на патологическом материале. Л. со своими сотрудниками ввел в нейропсихологию психофизиологический подход, создав новое направление - психофизиологию локальных поражений мозга. Как последователь отечественных физиологов (И.М. Сеченова, И.П. Павлова, П.К. Анохина, Н.А. Бершнтейна) способствовал созданию "психологически ориентированной физиологии". Т. о. заслуги Л. перед отечественной и мировой психологией состоят не только в создании новой психологической дисциплины - нейропсихологии, но и в существенном продвижении других отраслей психологической науки - общей, исторической, детской, генетической психологии, дефектологии, психофизиологии, а также в создании нейропсихологической научной школы, объединяющей его учеников и последователей в России и других странах и получившей международное признание. Л. имел высокий международный авторитет, он являлся зарубежным членом Национальной Академии Наук США, Американской Академии Наук и Искусств, Американской Академии Педагогики, а также почетным членом ряда зарубежных психологических обществ (британского, французского, швейцарского, испанского и др.). Он был почетным доктором ряда университетов: г. Лейстера (Англия), Люблина (Польша), Брюсселя (Бельгия), Тампере (Финляндия и др.). Л. - автор более 500 научных работ, многие из которых переведены на различные языки, среди них основные: Речь и интеллект в развитии ребенка. М., 1927; Этюды по истории поведения. М., 1930 (в соавт. с Л.С.Выготским); Учение об афазии в свете мозговой патологии. М., 1940; Травматическая афазия. М., 1947; Восстановление функций после военной травмы. М., 1948; Умственно отсталый ребенок. М., 1960; Мозг и психические процессы. М., 1963, Т.1; М., 1970. Т.2; Высшие корковые функции и их нарушение при локальных поражениях мозга. М., 1962, 2-е изд. 1969; Основы нейропсихологии. М., 1973; Нейропсихология памяти. М., 1974. Т.1; М., 1976. Т.2; Основные проблемы нейролингвистики. М., 1976; Язык и сознание. М., 1979 и ряд других. В 1967 г. за цикл работ в области нейропсихологии, включая книгу “Лобные доли и регуляция психических процессов. М., 1966. Л. был удостоен Ломоносовской премии 1-й степени. Любовь Семеновна Цветкова. Родилась 21 марта 1929 г. в г. Москве. Окончила отделение психологии философского факультета МГУ с отличием (1953).      Доктор психологических наук (1970).  Профессор кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии (1975). Награждена медалями "За трудовое отличие" (1986), "Ветеран труда" (1986). Удостоена бронзовой медали ВДНХ (1972). Лауреат премии имени М.В.Ломоносова(1973 и 1998г). Область научных интересов: изучение психологических и нейропсихологических закономерностей нарушения высших психических функций и связи психических процессов с мозгом; разработка научных основ и методов восстановительного обучения, а также нейропсихологические и психологические основы управления процессом обучения больных. Читала основной курс лекций "Нейропсихология", спецкурс "Восстановление высших психических функций при локальных поражениях мозга", вела спецпрактикум. Проводила занятия на дефектологическом факультете МГПУ и в университетах Польши, Болгарии, ГДР, Дании, Чехословакии, Бельгии и Мексики, США и Англии. Опубликовала более  200 научных  работ, в т.ч. монографии,  учебники и учебные пособия. Основные труды: "Нейропсихологический анализ решения задач. Нарушение процесса решения задач при локальных поражениях мозга" (соавт. А.Р.Лурия, 1966), "Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга" (1972), "Нарушение и восстановление счета (При локальных поражениях мозга)" (1972), "Нейропсихологическая реабилитация больных: Речь и интеллектуальная деятельность" (1985), "Нейропсихология и восстановление высших психических функций" (1990). Л.С.Цветкова - лауреат премии имени М.В.Ломоносова II степени за цикл работ по проблемам нейропсихологии и реабилитации больных с локальным поражением мозга. Первые научные исследования Л.С.Цветковой в области нейропсихологии, афазиологии и восстановления высших психических функций у больных с поражениями мозга относятся к концу 1950-х- началу 1960-х гг. Результаты этих работ были опубликованы в монографиях "Восстановительное обучение больных при локальных поражениях мозга" (1972) и "Акалькулия" (1973), отражены в ряде статей в нашей стране и за рубежом и в докладах на XVIII Международном конгрессе по психологии (Москва, 1966) и Международном конгрессе по психологии (Тбилиси, 1971). Дальнейшие исследования Л.С.Цветковой привели к разработке ряда новых теоретических принципов восстановительного обучения больных с нарушениями высших психических функций, на основе которых ею был разработан ряд принципиально новых методов их восстановления путем перестройки функциональных систем мозга. Эти методы, широко внедренные в клиническую практику, позволили добиваться реабилитации больных с нарушениями речи (афазией), письма, чтения и др. психических функций и возвращения этих больных к нормальной социальной жизни. В этом заключается коренное отличие этих методов от методов зарубежной нейропсихологии, которые направлены не на восстановление функций, а на приспособление больных к дефекту и на их инвалидизацию. Л.С.Цветковой были разработаны и описаны новые факторы (механизмы) нарушения речи при акустикомнестической и амнестической афазиях. Впервые было показано, что при всех формах афазии нарушаются образы-представления и образы-восприятия, было сформулировано новое определение афазии и описано ее психологическое содержание. В 1995 г. Л.С.Цветковой была опубликована монография "Мозг и интеллект", посвященная проблемам нарушения и восстановления интеллектуальной деятельности. Автором был проведен большой цикл экспериментальных работ, в которых впервые было показано, что при локальных поражениях мозга нарушаются все виды мышления, в т.ч. и образное, что образы-представления нарушаются как устойчивая система отношений, нарушается их семантика, их связь с речью. Также впервые был показан дифференцированный вклад различных зон мозга в структуру интеллектуальной деятельности, сформулирован ряд закономерностей, общих для нарушения разных высших психических функций, по-новому рассмотрена структура операции, впервые теоретически и экспериментально решен важнейший вопрос о нарушении языка или речи при афазии. Решен важный вопрос о невербальных формах мышления и их связи со смыслом и значением. Результаты дальнейшего изучения механизмов, структуры, синдромов и локализации поражений мозга при нарушениях письма, чтения и счета, имеющих место в большом проценте случаев заболеваний головного мозга, получили отражение в монографии "Нейропсихология счета, письма и чтения: нарушение и восстановление" (1998) и в докладе на Ломоносовских чтениях 1998 г. "Афазия и образ-представление". Обнаружены новые механизмы нарушения этих форм психической деятельности, разработаны и внедрены в клиническую практику научно- обоснованные методы их восстановления. Дан теоретический анализ структуры письма и чтения, их взаимосвязи с устной речью, а также и взаимосвязи с процессами восприятия разной модальности. Впервые показано, что эти формы письменной речи могут быть не только речевыми, но и неречевыми, что ставит вопрос о специфике методического подхода к восстановлению письма и чтения. Что касается главы о нарушении и восстановлении счета, то она является в определенной мере уникальной, поскольку в мировой литературе работ по акалькулии практически очень мало, а нарушения счета и счетных операций обнаруживаются не только как самостоятельные нарушения, но и в качестве симптомов при разных формах афазии. На основе полученного экспериментального материала показано, что наиболее оптимальными методами обучения письму, чтению и счету, приводящими к стойкому восстановительному эффекту, могут быть лишь такие методы, которые позволяют воссоздать в развернутом виде внутреннюю структуру нарушенного звена в распавшейся функции путем вынесения наружу отдельных, строго соответствующих структуре дефекта операций, последовательное выполнение которых и ведет к восстановлению пострадавшей деятельности (программированное обучение). Следующий цикл исследований Л.С.Цветковой посвящен изучению важного раздела нейропсихологии - детской нейропсихологии, ее роли и места в общеобразовательной школе в работе с детьми с проблемами развития психики функционального генеза, а в специальной школе - в целях диагностики и коррекционно-развивающего обучения детей с аномальным развитием органического генеза. Исследования Л.С.Цветковой убедительно показали, что в программах и методах обучения в школе необходимо учитывать связь развития психических процессов у ребенка с развитием мозга, его хроногенными и динамическими закономерностями. В настоящее время Л.С.Цветкова со своими учениками продолжает теоретико-экспериментальные исследования, которые могут сделать вклад в важнейшие современные теоретические проблемы биологического и социального в психике человека, путей и механизмов перехода от экстрацеребрального к интрацеребральному (нейропсихология и восстановительное обучение являются наиболее валидными методами для решения этих проблем). Кроме того, продолжается разработка проблем детской нейропсихологии, ее концептуального аппарата, методов исследования неуспеваемости детей в школе, создание новой формы подготовительного обучения дошкольников - формирующего обучения. Хомская Евгения Давыдовна родилась 7 августа 1929 г. в г. Москве. Окончила психологическое отделение философского факультета МГУ (1952). Доктор психологических наук (1971). Профессор кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии (1974). И.о. заведующего кафедрой нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ (1977-1980). Член 3 специализированных советов при МГУ. Член редколлегии журнала «Вестник Московского университета. Серия «Психология». Награждена медалью «Ветеран труда». Удостоена бронзовой медали ВДНХ (1973), звания «Заслуженный профессор МГУ» (1996). Область научных интересов: нейропсихология. Внесла существенный вклад в изучение различных проблем нейропсихологии и психофизиологии; в разработку психофизиологического направления в нейропсихологии, в изучение функций лобных долей и их роли в регуляции психических процессов, в разработку теоретических основ нейропсихологии, новых методических приемов изучения познавательных и эмоциональных процессов, в исследование проблемы межполушарной асимметрии мозга, нейропсихологических основ индивидуальных различий в норме. На протяжении многих лет работала совместно с А.Р.Лурия и в настоящее время продолжает развивать традиции отечественной нейропсихологической школы. Автор первого в нашей стране учебника «Hейропсихология» (1987), представляющий собой фундаментальный труд, отражающий современное состояние нейропсихологии, вклад А.Р.Лурия и отечественной нейропсихологической школы в ее формирование как самостоятельной науки. Читает основной курс лекций «Нейропсихология», спецкурсы «Психофизиология локальных поражений мозга», «Клиническая нейропсихология», «Патология эмоций». В 1991-1993 гг. организовала новый спецпрактикум по компьютерной нейропсихологической диагностике. Подготовила 35 кандидатов наук. Автор более 250 работ.Редактор ряда учебных пособий, в т.ч. «Hейрофизиологические основы внимания» (1979), «Hейропсихология. Тексты» (1984), и 12 сборников статей, среди них «Hейропсихологический анализ межполушарной асимметрии мозга» (1986). Под ее научной редакцией вышли посмертно монографии А.Р.Лурия «Язык и сознание» (1979), «Этапы пройденного пути» (1980). Автор статей по различным разделам общей и медицинской психологии в «Психологическом словаре» и Большой медицинской энциклопедии. Основные труды: - «Мозг и активация» (1972), - «Процесс экстраполяции в глазодвигательной системе» (соавт. А.Д.Владимиров, 1981), - «Психологические способы изучения личности обвиняемого: Учебное пособие» (1983), - «Мозг и эмоции» (соавт. H.Я.Батова, 1992), - «А.Р.Лурия. Hаучная биография» (1992). 1. История развития нейропсихологии как науки 2. Определите предмет и основные задачи нейропсихологии. 3. Какие общепсихологические положения легли в основу нейропсихологии? 4. Связь нейропсихологии с другими науками. 5. Выделите основные направления нейропсихологии и дайте им характеристику. 6. Определите значение нейропсихологии на современном этапе. 2. Закономерности развития психики и мозга. Мозг новорожденного значительно отличается в анатомическом и функциональном плане от мозга взрослого и в ходе онтогенеза претерпевает существенные изменения. Морфогенез мозга определяется размерами и различиями по клеточному составу как целого мозга, так и отдельных его структур. Большие полушария головного мозга, и прежде всего его кора, представляют собой сложнейшие диффенцированные образования. Незрелость у детей различных участков головного мозга приводит к соответствующим расстройствам высших психических функций. Они не даны ребенку в изначально готовом виде и проходят длительный гетерохронный и асинхронный путь развития, начиная с внутриутробного периода, когда закладываются. В качестве функциональных критериев развития мозга выделяют биоэлектрические и поведенческие показатели. Вес мозга, как общий показатель изменения нервной ткани, составляет при рождении 371 г - у мальчиков и 361 г – у девочек, и к моменту полового созревания увеличивается соответственно до 1353 и 1230 г. Наибольшее увеличение веса мозга приходится на первый год жизни и замедляется к 7-8 годам, достигая максимального веса у мужчин в 19-20 лет, у женщин в 16-18 лет. Данные онтогенетических исследований головного мозга свидетельствует о том, что происходит постепенное дифференциация систем мозговой коры с неравномерным развитием отдельных мозговых структур. При рождении у ребенка полностью сформированы подкорковые образования, и, в основном, те первичные области мозга, где заканчиваются нервные волокна, идущие от разных органов чувств. В тоже время другие зоны коры, обеспечивающие сложную переработку информации как в пределах одного анализатора, так и идущих от разных анализаторов, не достигают еще достаточного уровня зрелости. Это проявляется в маленьком размере входящих в них клеток, недостаточном развитии ширины их верхних слоев, в относительно маленьких размерах занимаемой ими площади и незавершенностью в развитии проводящих нервных волокон. Скорость роста коры во всех областях мозга наиболее высока в первый год жизни ребенка, но в разных зонах наблюдаются собственные темпы роста. К 3-м годам происходит замедление роста коры и прекращение роста коры в первичных отделах, а к 7-ми годам – в ассоциативных. Максимальные темпы дифференцировки и роста клеток коры головного мозга наблюдаются в конце эмбрионального и в начале постнатального периода, затем процессы менее выражены. У трехлетних детей клетки уже значительно дифференцированы, а у восьмилетнего ребенка мало отличаются от клеток взрослого человека. По данным исследований, от рождения до двух лет происходит активное образование контактов между нервными клетками и их количество в этот период выше, чем у взрослого человека. Процесс миелинизации (образования вокруг нервного волокна слоя миелина, величина которого прямо влияет на скорость проведения нервного импульса по волокну), по завершению которого нервные элементы готовы к полноценному функционированию, проходят неравномерно в разных зонах мозга. Например, миелинизация двигательных, чувствительных корешков, зрительного тракта завершается в первый год после рождения; пирамидного такта, постцентральной извилины – в два года; слуховых путей, лобно-мостовой части – в четыре года; ретикулярной формации – в восемнадцать лет; ассоциативных путей – в двадцать пять лет. Структурное развитие коры связано с формированием нервных центров. Структурная организация коры в онтогенезе идет по пути формирования отдельных объединений нейронов и установлении ассоциативных связей между ними. Формирование ансамблевой организации коры в целом завершается в 18 лет. Наиболее длительное созревание идет в лобной области – до 20 лет. Для различных областей мозга также характерна неравномерность созревания. Затылочная область мозга обеспечивает работу центрального звена зрительного анализатора. Развитие нервных структур перифирического и центрального звена зрительного анализатора начинается еще во внутриутробном развитии. Ширина коры в затылочной области изменяется от рождения до 20 лет и наиболее сильный рост происходит в течение первого года жизни. Активный рост коры в первичных и непосредственно прилегающих к ним ассоциативных полях зрительного анализатора происходит до 3 лет, а выше расположенных полях – до 7 лет. После 8 лет рост коры в ширину относительно стабилизируется. Развитие корковых полей височной области, связанной с работой слухового анализатора, также происходит неравномерно: формирование первичных полей заканчивается к 2-м годам, а ассоциативных зон – к 7-ми годам. После рождения наиболее важным этапом является возраст – 2 года, когда височная область по размерам начинает приближаться к величине височной области взрослого человека. После 2-х лет наблюдается некоторое замедление в процессе роста и развития клеток коры. К 7-ми годам величина поверхности коры височной области почти соответствует размерам коры взрослого человека. Теменная область мозга является сложной структурой, в которой выделяется постцентральные и верхнетеменные отделы, а также нижнетеменную зону. Эта область обеспечивает работу кожно-кинестетического анализатора. Постцентральные и верхнетеменные отделы связаны с разными видами кожной чувствительности, осязанием, мышечно-суставным чувством, тонкими предметными движениями, выступают базисом для развития схемы собственного тела, артикуляции. Морфологическое оформление этих структур мозга начинается в период внутриутробного развития и достигает зрелости к 2-м (постцентральная область) и 4-м (верхнетеменная область) годам, хотя увеличение размера клеток и ширины коры постепенно продолжается до 7 лет. Нижнетеменная зона граничит с теми участками постцентрально отдела, где представлены руки и лицо, и поэтому связана с интеграцией сложных предметных и речевых действий, которые осуществляются под контролем зрения и требуют опоры на ориентировку в пространстве. Значительные качественные и количественные изменения здесь наблюдаются в 2 года и 7 лет, что является выражением возрастающей роли разных типов сложных движений и действий в жизни ребенка. Прецентральная область наряду с теменной областью обеспечивает работу двигательного анализатора. В постнатальном периоде в первые два года интенсивно развиваются двигательные поля и ассоциативные поля по сравнению с полями лобной области. Двигательное поле приобретает структуру, сходную с взрослыми в 2-4 года, а ассоциативное поле – к 7-ми годам. В височно-теменно-затылочной области, являющейся зоной «перекрытия» разных анализаторных систем, осуществляется интеграция разномодальной информации в сложные пространственные и символические схемы. Здесь наиболее поздно наступает полная дифференцировка коры. Лобная область обеспечивает регуляцию всех видов психической деятельности человека и является наиболее медленно формирующимся отделом мозга. Значимые этапы микроструктурных изменений ансамблевой организации лобной области приходятся на 1 год, 3 года, 5-6, 9-10, 12-14, 18-20 лет. «Специфические человеческие» поля , относящиеся к речевой деятельности, дифференцируются на поздних этапах и их дифференцировка продолжается после 7 лет. Возраст 7 лет – критический, так как в этот период многие поля лобной области достигают максимального развития, а в других и позднее наблюдается большой подъем в развитии. Функциональные возможности мозговых структур, связанных с разными анализаторными системами, также формируются с разными темпами. Слуховые рецепторы в слуховом анализаторе начинают функционировать сразу после рождения (реакция на звук), к концу первого – первой половине 2-го года происходит усиленное образование условных рефлексов на речь. Функциональное развитие продолжается до 7 лет, обеспечивая образование тонких дифференцировок речевых раздражителей. Темпы развития зрительного и слухового анализатора в функциональном плане не совпадают. Так, условные рефлексы со слухового анализатора начинают вырабатываться раньше, чем со зрительного. В кожно-кинестетическом анализаторе первые два года - это этап формирования целевых специализированных действий. Способность к тонкому анализу кинестетических раздражений в двигательном анализаторе появляется с 2-3 месяцев и развивается до 18-20 лет. В то же время уже к 7 годам формируется высокая способность к анализу и синтезу различных кожно-кинестетических символов. Таким образом, можно сделать ряд выводов, касающихся темпов анатомического и функционального созревания мозговой ткани в ходе индивидуального развития человека: 1. Мозг достигает морфологической зрелости к 18-20 годам жизни. 2. Существуют пики максимальной готовности разных мозговых структур к работе. Один из наиболее значительных из них, связанный с созреванием целого ряда структур, приходится на возраст 6-7 лет. 3. Развитие различных областей мозга происходит неравномерно. При этом наиболее рано оформляются зоны, относящиеся к работе анализаторных систем. Более позднее и постепенное созревание присуще структурам, обеспечивающим связи между анализаторами. И наиболее медленный темп развития характерен для лобных отделов мозга, функцией которых является произвольная регуляция всех видов психической деятельности. 4. Принцип гетерохронного развития можно наблюдать и в формировании различных анализаторных систем. Так, еще в эмбриогенезе закладываются анатомические предпосылки для наиболее раннего становления кожно-кинестетического и двигательного анализаторов, что указывает на их приоритетную и базисную роль в развитии ребенка. 5. Для нормального психического развития в разные возрастные периоды необходимо полноценное совместное функционирование разных зон мозга, формирующее его интегративную активность, и необходимой базисной предпосылкой для этого является морфологическая зрелость соответствующих отделов нервной системы. Контрольные вопросы: 1. Морфогенез мозга. 2. Гетерохронии в развитии психики. 3. Роль биологических и социальных факторов в развитии психики ребенка. 4. Значение трех блоков в структуре головного мозга по работам А.Р.Лурия. 3. Межполушарная асимметрия мозга. Функциональная асимметрия проявляется в моторной, сенсорной и психической деятельности. Склонность к право- или леворукости задается природой, определяется биологическими закономерностями. Реализуется эта склонность в конкретных социальных условиях, обеспечивающих максимальное развитие природных склонностей. Однако общество всегда поощряло биологическую склонность только правшей в связи с тем, что вся социальная среда и трудовые процессы были рассчитаны на правшей. Поэтому многие педагоги и родители старались переучить левшу на правшу. Вместе с тем никакими социальными воздействиями нельзя превратить левшу в правшу в полном смысле этого слова. Можно научить левшу некоторым видам деятельности, он приспособится к ним, будет манипулировать правой рукой, даже научится писать. Но у переученного левши сохранятся сенсорные и психические асимметрии, и более тонкие моторные функции такой человек будет предпочитать делать левой рукой, потому что ему «так удобнее». В раннем возрасте у ребенка нет еще выраженной симметрии, он пользуется правой и левой рукой одинаково. Но постепенно правая рука становится более активной и формируется ведущая правая рука. В течение длительного времени моторная асимметрия рассматривалась как неравенство рук. Однако экспериментальные исследования и клинические наблюдения Н.Н. Брагина, Т.А. Доброхотова показали, что моторная ассиметрия может проявляться не только в руке, но и в ноге, в теле, в лице, в формировании сенсорных функций и общей двигательной активности. Так как, у большинства населения ведущей рукой является правая, то ей отводится при описании следующая характеристика: правая рука превосходит по силе, ловкости, скорости реакций, тонкости двигательной координации, степени автоматизации, ее движения более индивидуализированы и лучше отражают эмоциональные и личностные особенности человека. При специальных обследованиях было выявлено, что в ноге, в теле, в лице также может проявляться преобладание право- или левосторонней активности, что указывает на системную ассиметрию. При исследовании сенсорных возможностей (зрение и слух) также была выявлена ассиметрия. Так, при исследовании зрения определяется ведущий глаз, особенности полей зрения, припоминания фигур и букв. Б.Г. Ананьев отмечает связь ведущего глаза с ощущением глубины, говорит о невозможности монокулярного определения глубины при отсутствии ведущего глаза или их симметрии. Ведущий глаз лучше определяет цвет, чем неведущий. Доказано, что ведущий глаз первым устанавливает связь с предметом, тогда как другой глаз завершает общую установку. В ведущем глазу раньше включается механизм аккомодации. Изображение ведущего глаза преобладает над изображением подчиненного. Исследование слуховой ориентации выявило превосходство бинауральных ощущений над моноауральными в отношении различия высоты, силы, тембра и длительности звуков, пространственной локализации. Острота слуха справа и слева различна, левосторонняя асимметрия преобладает над правосторонней. По данным Б.Г. Ананьева, в слухо-пространственном различении преобладает пространственная ассиметрия. Человеку доступен сравнительно большой диапазон различения частот колебаний звуковых волн и силы звука. Наибольшая ассиметрия в слухе проявляется в связи с различением речевых и неречевых звуков. Правое ухо лучше воспринимает речевые звуки, левое – неречевые. Выделяют «эффект левого уха», подразумевающий преимущество левого уха в опознании мелодий, эмоциональных неречевых человеческих звуков, различных ритмических звуков внешней среды. Правое и левое ухо неравны в различении речевого сообщения, основанном на интонации и смысле. При восприятии речевого сообщения левым ухом оценка чаще основывалась на интонации и смысле. При восприятии речевого сообщения левым ухом оценка чаще основывалась на интонации, а при восприятии правым ухом лучше улавливались вербальные значения. Асимметрия слуха развивается постепенно, раньше формируется деятельность левого уха (реакция на модуляции и мелодию), затем правого, больше связанного с восприятием речи. Л.С. Выготский, рассматривая проблему развития психических функций человека, высказал мнение, что на первый план выходит не столько образование каждой психической функции, сколько изменения «господствующей взаимозависимости» психической деятельности ребенка па каждой возрастной ступени. Центральную роль в построении высших психических функций играет речь и речевое мышление, развивающиеся в онтогенезе, которые должны быть отнесены к продуктам исторического формирования человека. Речь (сенсорная и моторная) тесно связаны с левым полушарием. Благодаря ей, появились качественно новые психические явления (обобщения, понятия, мысли), составляющие новый вид познания, принципиально отличающийся от чувственного познания тем, что не ограничивается реальным понятием о пространстве и времени. По мнению Л.С. Выготского, А.Р. Лурия, Н.Н. Брагиной поражение правого и левого полушарий вызывает различную психопатологическую картину. Морфологические исследования лобных структур у новорожденных показали достаточное развитие отделов мозга, имеющих отношение к формированию речи. Дальнейшее развитие структур мозга разных полушарий у человека происходит в постнатальном онтогенезе. К 7-12 годам выявляется преобладание размеров речевой зоны в левом полушарии, что связано с активацией левого полушария в процессе формирования речи. МЕЖПОЛУШАРНАЯ АСИММЕТРИЯ И ИНДИВИДУАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ У здоровых детей межполушарная асимметрия наблюдается уже в период новорожденности. Например, асимметрия позы у новорожденного свидетельствует о большей активности левого полушария: большинство младенцев чаще поворачиваются на­право. Преимущество правой руки может проявиться у младен­цев в возрасте около 1 месяца: она активнее, чем левая, дольше удерживает предметы (Егоров А. Ю.). Однако большинство авторов отмечают, что первое превалирование правой руки на­блюдается в 4-5 месяцев (Ильин И. П., Чермит К. Д. и др.). Считается, что окончательный тип межполушарной асим­метрии устанавливается в онтогенезе к 3-5 годам, хотя имеются и другие точки зрения. Этот возраст является своеобразным ру­бежом, после которого возможность компенсации нарушенных функций за счет здорового полушария резко снижается. Говоря о предрасположенности к асимметрии, надо учиты­вать два фактора — наследственность и влияние среды. Чем раньше в развитии обнаруживается асимметрия, тем увереннее можно утверждать, что она генетически детерминирована. Латерализация, при переходе к зрелому возрасту и более пожилому уменьшается. Предположение о вероятной генетической запрограммиро­ванности механизмов межполушарного взаимодействия и их значимости для протекания психических процессов является основанием для выявления индивидуально-типологических особенностей людей с разным типом межполушарной асиммет­рии. Одним из самых известных проявлений моторной асим­метрии полушарий является феномен доминирования руки. Однако для определения типа асимметрии используются сведения не только о моторных, но и о сенсорных функциях. На основании оценки комплекса параметров делается вывод о пра­вом или левом профиле асимметрии (правополушарный, левополушарный). При левополушарном типе асимметрии преобладает вербально-логическая составляющая, а при правополушарном — про­странственно-образная. Лица с преобладанием правого полуша­рия чаще обнаруживают художественный тип мышления, успешнее решают наглядно-образные задачи, такие люди чаще встречаются среди представителей творческих профессий. Счи­тается, что человек с превалированием левого полушария имеет больший словарный запас и активно его использует. Правополушарные люди наделены способностью тонко чувствовать и пере­живать, склонны к созерцательности. По аналогии с оценкой индивидуально-типологических свойств высшей нервной дея­тельности по И. П. Павлову, мыслительный тип — это левополушарный, а художественный — правополушарный. Ряд работ, выполненных на здоровых испытуемых, посвя­щен сопоставлению ведущей руки («рукости») с различными показателями эмоционально-личностной сферы, определяемы­ми с помощью психодиагностических тестов. Психологами Ми­чиганского университета была исследована выборка из 115 3 испытуемых, среди которых было 119 леворуких двух возрастных групп: 18-30 и 40-70 лет. Было установлено, что у леворуких мужчин первой группы преобладают показатели по факторам «общая эмоциональ­ность», «страх», «гнев», «снижение уровня самоконтроля». У леворуких женщин первой возрастной группы была выявлена большая, чем у праворуких, эмоциональность. В старшей воз­растной группе указанные зависимости проявлялись менее четко. В. А. Москвин и А. П. Чуприков показа­ли, что у мужчин по мере накопления левосторонних призна­ков отмечается увеличение показателей по шкалам «нейротизм», «депрессия», «психотизм», «тревожность». У женщин эти связи менее четкие. В целом показатели нейротизма и об­щей эмоциональности выше у людей с правополушарным про­филем. Такие люди характеризуются более низким уровнем со­циальной адаптивности и самоконтроля. Сопоставление самооценки своего эмоционального состоя­ния с типом полушарной асимметрии проводилось Е. Д. Хомской и Н. Я. Батовой. Оказалось, что лица с доминирова­нием левого полушария при оценке эмоционального состояния проявляют себя больше как оптимисты, а правополушарные — как пессимисты. При доминировании правого полушария на­блюдаются также более низкая самооценка здоровья, большее число жалоб эмоционально-вегетативного типа, большая реак­тивная тревожность при достаточно высоких объективных по­казателях степени адаптации и состояния здоровья. При до­минировании левого полушария отмечается противоположная тенденция — меньшее число жалоб, более высокая самооцен­ка состояния здоровья при объективно худших показателях адаптационных процессов в организме, средние показатели ре­активной тревожности. Изучалась взаимосвязь индивидуального проявления межпо-лушарной асимметрии с видом профессиональной деятельности. Е. П. Ильин отмечает, что имеется около 300 профессий, требующих равного участия обеих рук, и профессиональная дея­тельность может определять степень выраженности асимметрии рук. Например, у прядильщиц, работа которых требует равного участия обеих рук, коэффициент правосторонней асимметрии с увеличением стажа снижается, а у работниц с 30-летним стажем левая рука становится сильнее правой. Е. П. Ильин также при­водит данные о том, что у пианистов более развитой является кисть правой руки, а у музыкантов, играющих на смычковых ин­струментах, доминирует кисть левой руки. Е. Д. Хомская, Н.Я.Батова отмечают, что среди работников ручного труда лев­шей существенно меньше, чем среди работников умственного труда. Эти же авторы установили, что среди студентов консерва­тории число людей с доминированием правого полушария (осо­бенно среди женщин) больше, чем среди студентов технических немузыкальных специальностей (студентов МГУ того же возрас­та и пола). Таким образом, межполушарные отношения рассматривают­ся как важная нейрофизиологическая детерминанта индивиду­ально-психологических отличий, так как они обнаруживают кор­реляции с различными психическими процессами и личностными особенностями. Принципиальную возможность подхода к решению проблемы индивидуальных различий с точ­ки зрения особенностей межполушарной асимметрии можно счи­тать доказанной. В то же время в этой области остается много не­решенных вопросов: не разработана достаточно обоснованная классификация типов межполушарной асимметрии, нет четких критериев для оценки степени ее выраженности у конкретного индивида, практически не изучены смешанные, промежуточные типы, необходимо дальнейшее изучение группы амбидекстров и левшей, актуальным остается также и вопрос о динамике при­знаков межполушарных асимметрий в процессе возрастного раз­вития и под влиянием профессиональной и спортивной деятель­ности. ПОЛ И МЕЖПОЛУШАРНАЯ АСИММЕТРИЯ Существуют данные о половых отличиях в скорости созрева­ния полушарий мозга: у мальчиков к моменту рождения более зрелое правое полушарие, а у девочек — левое. Поэтому девочки раньше начинают говорить, а также лучше читают, чем мальчи­ки (Еремеева В. Д., Хризман Т. П.). В процессе онтогенеза левое полушарие мальчиков дозревает медленнее, но у взрослых мужчин, как считают ряд авторов, сознание в большей степени левополушарное. Результаты ряда исследований позволяют полагать, что мозг мужчин организован более асимметрично, чем мозг женщин и доминирование левого полушария над правым встречается чаще (Спрингер С, Дейч Г.). Клинические данные показывают, что афазия при поражении левого полушария возникает у муж­чин в 3 раза чаще, чем у женщин. У мужчин повреждение левого полушария ухудшает показатели вербального интеллекта по шка­ле Векслера больше, чем у женщин. Эти и другие данные подтвер­ждают представления о том, что у женщин речевые и простран­ственные способности представлены в большей степени билатерально, а у мужчин более выражена латерализация. Мор­фологически это может быть обусловлено тем, что величина зад­ней области мозолистого тела, соединяющего правое и левое по­лушарие, у женщин больше, чем у мужчин, что способствует более интенсивному межполушарному взаимодействию. В то же время у большинства женщин выше уровень лабильности не­рвных процессов. Известно, что у мужчин уровень энергетического обмена су­щественно выше. Это обусловлено повышенным уровнем гемо­глобина и секреции гормонов с катаболическими эффектами, увеличенной жизненной емкостью легких и уровнем окисли­тельных процессов, большей активностью печени как органа термогенеза. С одной стороны, это позволяет мужскому орга­низму синтезировать больше сократительных белков мышеч­ной ткани и поддерживать гаметогенез на относительно посто­янном уровне. С другой стороны, неизбежны потери энергии, т. е. рост энтропии, что объясняет меньшую среднюю продол­жительность жизни мужчин по сравнению с женщинами. Оче­видно, что усиление доминирования левого (антиэнтропийно­го) полушария мужского мозга представляет собой одну из адаптации к повышенной продукции энтропии организмом мужчины в целом. Считается, что тип полушарного доминирования у мужчин является устойчивым и сохраняется в различных жизненных ситуациях. У женщин повышенная лабильность обеспечивает легкость перехода с доминирующего правого полушария на ле­вое. Возможно, эта функциональная особенность позволяет жен­щинам успешно использовать различные способы восприятия и мышления и обеспечивает большую приспособляемость к раз­личным жизненным ситуациям. Например, исследования М. П. Чернышевой и О. А. Дороговой показали, что у мужчин с доми­нированием левого полушария (по полю зрения), не имеющих опыта стихосложения, трудно выполнимая задача досочинить две строки в неизвестном стихотворении (использовались сти­хотворения Н. С. Гумилева) вызывает кратковременный пере­ход на правое полушарие с последующим возвратом на «родное» левое и отказом от выполнения задачи. У женщин с доминиро­ванием левого полушария и отсутствием опыта стихосложения аналогичная задача привела к переходу в «равнополушарное» или правополушарное доминирование, сопровождаемое настой­чивыми попытками решить задачу (без отказа от нее до конца отпущенного времени). Контрольные вопросы: 1. В чем основные отличия в функциональной специализации правого и левого полушарий мозга? 2. Что означает понятие доминантности полушария? 3. Что означает термин «межполушарная асимметрия мозга»? 4. Что означает термин «левшество»? 5. О каких особенностях мозговой деятельности может говорить левшество? 4. Теория системной динамической локализации высших психических функций. Общепсихологическую основу теории системной динамической локализации ВПФ составляет положение о системном строении ВПФ и их системной мозговой организации. Понятие «ВПФ» является центральным для нейропсихологии, было введено Л.С.Выготским, а затем подробно разработано А.Р.Лурия. В нейропсихологии под высшими психическими функциями понимаются системные психические процессы (психологические образования), не сводимые к сумме составляющих их психических явлений. Важнейшими характеристиками ВПФ являются: 1) прижизненное формирование под влиянием социальных воздействий; 2) опосредованность знаковыми системами («психологическими орудиями», по Л.С.Выготскому), среди которых ведущая роль принадлежит речи; 3) осознанность и произвольность их осуществления. Системность ВПФ, отсутствие жесткой привязки к отдельным «мозговым центрам» обеспечивает их пластичность, возможность взаимозаменяемости входящих в них отдельных структурных компонентов, что является основой теории и практики восстановления ВПФ. Формирование ВПФ в фило- и онтогенезе проходит ряд закономерных этапов: 1) сначала они существуют в виде взаимодействия между людьми, осуществляются за счет внешних средств; 2) затем они усваиваются и присваиваются переходят на внутрипсихический уровень и далее 3) переходят от развернутых форм предметной деятельности к свертыванию, автоматизации, обретая характер автоматизированных умственных действий. Представление о ВПФ как о сложных психологических системах было дополнено А.Р.Лурия представлением о ВПФ как о функциональных системах. Под функциональной системой в нейропсихологии понимается психофизиологическая основа ВПФ. Характеризуя ВПФ как функциональные системы, А.Р.Лурия считал, что особенностью этого рода функциональных систем является их сложный состав, включающих целый набор афферентных (настаивающих) и эфферентных (осуществляющих) компонентов или звеньев. Таким образом, ВПФ системны по своему психологическому строению и имеют сложную психофизиологическую основу в качестве многокомпонентных функциональных систем. Данные положения являются центральными для теории системной динамической локализации ВПФ – теоретической основы отечественной нейропсихологии. Нейропсихология как любая наука имеет свой понятийный аппарат. Наиболее важными из них являются следующие: Нейропсихологический симптом – нарушение психической функции, возникающее вследствие локального поражения головного мозга. Первичный нейропсихологический симптом – нарушения психических функций, непосредственно связанные с нарушением (выпадением) определенного фактора. Вторичный нейропсихологический симптом - нарушения психических функций, возникающее как системное следствие первичных нейропсихологических симптомов по законам системной взаимосвязи с первичными нарушениями. Нейропсихологический синдром - закономерное сочетание нейропсихологических симптомов, связанное с выпадением (или нарушением0 определенного фактора (или нескольких факторов). Нейропсихологический фактор – физиологическое понятие, обозначающее принцип физиологической деятельности определенной мозговой структуры (участка мозга), нарушение которого ведет к появлению нейропсихологического синдрома. Факторный анализ – изучение качественной специфики нарушений различных психических функций, связанных с выпадением (нарушением) определенного фактора; качественная квалификация нейропсихологических симптомов. Синдромный анализ – анализ нейропсихологических синдромов с целью обнаружения общего основания (фактора), объясняющего происхождение различных нейропсихологических симптомов. Нейропсихологическая диагностика – исследование больных с локальными поражениями головного мозга с помощью нейропсихологических методов с целью установления места поражения мозга (постановки топического диагноза). Функциональная система – совокупность афферентных и эфферентных механизмов, объединенных в единую систему для достижения конечного полезного результата. Мозговые механизмы ВПФ – совокупность морфологических структур в коре больших полушарий и в подкорковых образованиях и протекающих в них физиологических процессов, входящих в единую систему и необходимых для осуществления психической деятельности; морфологическая основа психических функций. Локализация ВПФ – соотношение различных звеньев психической функции как функциональной системы с различными факторами, присущими работе той или иной мозговой структуры. Полифункциональность мозговых структур – положение согласно которому мозговые структуры под влиянием новых афферентных воздействий могут перестраивать свои функции; на этом положении основаны принципы внутрисистемной и межсистемной перестройки ВПФ, нарушенных вследствие поражений головного мозга. Норма функции – показатели реализации функции (в психологических единицах продуктивности, объема, скорости и т.д.), которые характеризуют среднюю норму в данной популяции (т.е. показатели, характерные для подавляющего большинства здоровых людей). Межполушарная ассиметрия мозга - неравноценность, качественное того 2вклада», которое делает левое и правое полушарие в каждую психическую функцию; различия в мозговой организации ВПФ в левом и правом полушариях мозга. Межполушарное взаимодействие – особый механизм объединения левого и правого полушарий в единую интегративно целостно функционирующую систему, формирующийся в онтогенезе. Данные понятия входят в основной понятийный аппарат теории системной динамической локализации ВПФ, разработанной в нейропсихологии Л.С.Выготским и А.Р.Лурия. Проблема локализации ВПФ относится к числу важнейших проблем. Она принадлежит к числу междисциплинарных проблем, которые разрабатываются рядом дисциплин: нейроанатомией, нейрофизиологией, неврологией и др. Нейропсихология изучает эту проблему со своих позиций, исследуя особенности нарушений психических процессов у больных с локальными поражениями мозга. Теория системной динамической локализации ВПФ сформировалась в борьбе с двумя основными направлениями в решении проблемы «мозг и психика»: узким локализационизмом и антилокализационизмом. Узкий локализационизм (Буйо, Брока, Вернике, Шарко, Кляйст и др.) исходит из представлений о психической функции как о неделимой на компоненты единой психической «способности», которая должна быть целиком соотнесена с мозгом. Сам мозг рассматривается данным направлением как совокупность различных «центров», каждый из которых отвечает за определенную психическую функцию, в связи с чем поражение какого-либо мозгового «центра» ведет к необратимому нарушению (или выпадению соответствующей функции. Локализация психической функции понимается этим направлением как соотнесение психического и морфологического. Антилокализационизм (Флуранс, Гольц, Лешли, Бергсон) рассматривают мозг как однородное целое, равноценное и равнозначное для психических функций во всех своих отделах. Психические функции связаны равномерно со всем мозгом, и прежде всего с корой больших полушарий), и любое поражение мозга приводит к пропорциональному величине патологического очага нарушению всех психических функций одновременно. Степень нарушения психической функции не зависит от локализации поражения, а определяется только массой пораженного мозга. Теория системной динамической локализации ВПФ человека создавалась в борьбе с этими направлениями, с опорой на достижения отечественной психологии, с одной стороны, и достижения физиологии – с другой. В нейропсихологии было пересмотрено понятие «функция». ВПФ стали рассматриваться с позиций психологической науки как социальные по генезу (т.е. прижизненные, обусловленные социально-историческими факторами), опосредованные психологическими орудиями (речью), системные по строению, осознанные, динамичные по своей организации, произвольные по способу управления. Опираясь на достижения отечественной физиологии (на работы И.М.Сеченова, И.П.Павлова, П.К.Анохина, Н.А.Бернштейна, Н.П.Бехтеревой) нейропсихология рассматривает психические функции как результат сложной рефлекторной деятельности, детерминированной внешними стимулами, как сложные формы приспособительной деятельности организма, направленных на решение каких-либо психологических задач. В нейропсихологии пересмотрено и понятие «локализация». Локализация психических функций рассматривается как системный процесс. Это означает, что психическая функция соотносится с мозгом как определенная многокомпонентная, многозвенная система, различные звенья которой связаны с работой различных мозговых структур. Локализация ВПФ характеризуется динамичностью, изменчивостью. Этот принцип локализации функций вытекает из основного качества функциональных систем, опосредующих ВПФ, их пластичности, изменчивости, взаимозаменяемости звеньев. Принцип динамической локализации функций впервые был сформулирован И.П.Павловым и А.А.Ухтомским и вошел как важнейший в теорию системной динамической локализации функций. Итак, согласно теории системной динамической локализации ВПФ человека каждая ВПФ обеспечивается мозгом как целым, однако это целое состоит из высокодифференцированных зон, каждая из которых вносит свой вклад в реализацию функции. Теории системной динамической локализации ВПФ, разработанная Л.С.Выготским и А.Р.Лурия составляет центральный раздел в понятийном аппарате нейропсихологии. Она обладает большой ценностью, позволяя не только объяснять разнообразную клиническую картину, но и предсказывать новые факты. Контрольные вопросы: 1. Общепсихологические основы теории системной динамической локализации высших психических функций (ТСДЛ ВПФ). 2. Понятийный аппарат нейропсихологии . 3. Значение узкого локализационизма и антилокализационизма в создании теории системной динамической локализации высших психических функций. 5. Зрительные агнозии. Первое описание зрительной агнозии принадлежит Г. Мунку (1881 г.), который, работая с собаками, имеющими поражения затылочных долей мозга, обнаружил, что «собака видит, но не понимает» того, что видит. Он описал, что собака как будто бы видит предметы, так как она на них не наталкивается, однако она «не понимает» их значения. Естественно, что у человека нарушения зрительных функций протекают значительно сложнее. В клинике локальных поражений головного мозга описаны разнообразные формы нарушений высших зрительных функций или различные формы зрительной агнозии. Сам термин «агнозия» впервые был введён З. Фрейдом (1891), который был не только автором психоанализа, но и крупнейшим невропатологом, занимавшимся изучением функций нервной системы. Им впервые были описаны случаи нарушения высших зрительных функций, обозначенныё им как «зрительные агнозии». После З. Фрейда изучением зрительных агнозий занимались многие авторы; можно сказать, что из всех нарушений психических процессов на феноменологическом уровне лучше всего изучены именно зрительные агнозии. В проблему изучения зрительных агнозий внесли вклад многие авторы, такие, как Е. Бай, О. Зангвилл, А.Р. Лурия, Г.Л. Тейбер, Г. Экаэн и многие другие. С историей изучения зрительных агнозий можно ознакомиться в трудах А.Р. Лурия , Е.П. Кок и других авторов. Следует отметить, что как отечественные, так и зарубежные публикации посвящены главным образом описанию того, что происходит с больными при поражении отдельных участков «широкой зрительной сферы», то есть анализу нарушения зрительных функций на феноменологическом уровне. Значительно менее изучены механизмы зрительных агнозий, то есть природа и структура психологических нарушений и их мозговые механизмы. До сих пор отсутствует общая теория, объясняющая возникновение разных форм нарушений высших зрительных функций. Отсутствие подобной теории непосредственно отражается на существующих в нейропсихологии и клинической неврологии классификации зрительных агнозий. Все эти классификации основаны на феноменологическом различии типов нарушений зрительных функций, то есть на знании того, что именно не воспринимает больной. В настоящее время нет единой классификации агнозий, как нет и единого объяснения природы агностических явлений. Одним авторы объясняют зрительные агнозии интеллектуальными нарушениями, снижением «абстрактной установки», другие – рассматривают их как следствие речевых нарушений и т.д. Большинство авторов, исходя из клинической феноменологии, выделяют шесть основных форм нарушений зрительного гнозиса. Если больной, правильно оценивая отдельные элементы изображения, не может понять смысла изображения объекта в целом, это называется предметной агнозией; когда он не различает человеческие лица (или фотографии) – это называется лицевой агнозией; если больной плохо ориентируется в пространственных признаках изображения, то это называется оптико-пространственной агнозией; если больной, правильно копируя буквы, не может их читать, это называется буквенной агнозией; если больной различает цвета, но не знает, какие предметы окрашены в данный цвет, и не может вспомнить цвет знакомых предметов, это называется цветовой агнозией. Как самостоятельная форма выделяется и симультанная агнозия – такое нарушение зрительного гнозиса, когда больной может воспринимать только отдельные фрагменты изображения, вследствие резкого сокращения возможности видеть целое, причём этот эффект наблюдается и при сохранности полей зрения. Как видно из данной классификации, принцип выделения разных форм зрительных агнозий весьма примитивен, классификация лишена единого основания, что отражает недостатки современного уровня развития этой области знания. Клинические наблюдения показывают, что форма нарушения зрительного гнозиса связана как со стороной поражения мозга, так и с локализацией поражения внутри «широкой зрительной сферы» - конвекситальной коры затылочных и теменных отделов мозга. Внутри «широкой зрительной сферы» выделяют две основные подобласти: нижнюю и верхнюю части. Остановимся несколько подробней на разных формах зрительных агнозий. Предметная агнозия – одна из самых распространенных форм нарушения зрительного гнозиса, которая в той или иной степени встречается у большинства больных с поражением теменно-затылочных отделов мозга. В грубой форме предметная агнозия наблюдается лишь при двустороннем поражении теменно-затылочных отделов мозга, то есть при двустороннем поражении 18-го и 19-го полей. Предметная зрительная агнозия связана с поражением нижней части «широкой зрительной сферы». Она характеризуется тем, что больной видит как будто бы всё, он может описать отдельные признаки предмета, но не сможет сказать, что же это такое. Особенно грубое нарушение возможности оценить предмет возникает при двустороннем поражении нижней части широкой зрительной сферы: больной, глядя на предмет, не может его опознать, но часто правильно решает эту задачу, если он ощупает предмет. В своей повседневной жизни больные ведут себя почти как слепые, и хотя не наталкиваются на предметы, постоянно ощупывают их или ориентируются по звукам. Однако в такой грубой форме предметная агнозия встречается сравнительно редко, чаще она проявляется в скрытой форме при выполнении специальных зрительных задач: при распознавании контурных, перечёркнутых, наложенных друг на друга, перевёрнутых изображений. Так, при совмещении 3, 4, 5 контуров (проба Поппельрейтера) здоровый человек видит контуры всех объектов, у больных эта задача вызывает большие трудности: они не могут выделить контуры и видят просто путаницу линий. При предметной агнозии трудности опознания формы объектов являются первичными и в наиболее «чистом» виде они проявляются при опознании именно контуров объекта, в то же время копирование рисунков у них может быть сохранным. У больных с предметной агнозией (так и другими формами расстройств зрительного гнозиса) грубо изменяются временные характеристики зрительного восприятия. При тахистоскопических исследованиях установлено, что у этой категории больных резко увеличиваются пороги узнавания изображения, причём, как правило, они возрастают на несколько порядков. Если здоровый человек воспринимает простые изображения за 5-10 мс (без стирающего изображения), то у больных время опознания простых изображений возрастает до 1 с и больше. Таким образом, при зрительных агнозиях возникает совсем другой режим работы зрительной системы, что указывает на большие сложности в переработке зрительной информации. Оптико-пространственная агнозия связана преимущественно с поражением верхней части «широкой зрительной сферы». В особенно грубой форме эта форма агнозии наблюдается при двустороннем поражении затылочно-теменных отделов мозга. Однако и при двустороннем поражении эти нарушения достаточно чётко выражены. При оптико-пространственной агнозии у больных теряется возможность ориентации в пространственных признаках окружающей среды и изображений объектов. У них нарушается лево-правая ориентировка; больные перестают понимать ту символику рисунка, которая отражает пространственные качества объектов. Такие больные не понимают географическую карту, у них нарушена ориентировка в странах света. Описанию подобного нарушения посвящена книга А.Р. Лурия «Потаённый и возвращённый мир», где описывается больной, в прошлом топограф, получивший ранение теменно-затылочной области левого полушария мозга. В грубых случаях у больных нарушается ориентировка не только в лево-правых, но и в верхне-нижних координатах. У больных с оптико-пространственной (как и с предметной) агнозией, как правило, нарушается самостоятельный рисунок. Больные не умеют передавать на рисунке пространственные признаки объектов дальше-ближе, больше-меньше, слева-справа, сверху-снизу). В некоторых случаях распадается даже общая схема рисунка. Так, больные, рисуя человека, отдельно изображают его атрибуты (руки, ноги, глаза, нос и т.д.) и не знают, как их соединить. Чаще нарушается рисунок при поражении задних отделов правого полушария. В ряде случаев (как правило, при правополушарных очагах) наблюдается односторонняя оптико-пространственная агнозия. Такие больные, даже копируя рисунок, изображают только одну сторону предмета или грубо искажают изображение с одной (чаще левой) стороны. Одновременно у них часто нарушается также возможность зрительной афферентации пространственно-организованных движений, то есть, страдает то, что носит в нейропсихологии название «праксиса позы». Такой больной не может скопировать позу, где знает, как расположить руку по отношению к своему телу, у него отсутствует та непосредственная лёгкость восприятия пространственных отношений, которая присуща здоровому человеку, и это затрудняет копирование поз по зрительному образцу (выполняемых одной или двумя руками). С этим связаны различные трудности в бытовых двигательных актах, в которых требуется пространственная ориентация движений. Так, например, такие больные плохо выполняют движения, требующие элементарной зрительно-пространственной ориентировки, например, не могут постелить покрывало на постель, одеть пиджак, брюки и т.п. Подобные нарушения получили название «апраксии одевания». Сочетание зрительно-пространственных и двигательно-пространственных расстройств называют иногда «апрактоагнозией». Оптико-пространственные нарушения влияют иногда и на навык чтения. В этих случаях возникают трудности прочтения таких букв, которые имеют «лево-правые» признаки. Такие больные не могут различать правильно и неверно написанные буквы (например, д, б), и эта проба может быть одним из тестов на определение зрительной ориентировки в пространственных признаках объектов. Специальную форму составляет буквенная агнозия. В чистом виде буквенная агнозия проявляется в том, что больные, совершенно правильно копируя буквы, не могут их назвать. У таких больных распадается навык чтения (первичная алексия). Подобное нарушение чтения встречается изолированно от других нарушений зрительных функций, что и даёт основание выделить этот дефект в самостоятельную форму агнозии. Такие больные правильно воспринимают предметы, правильно оценивают их изображения и даже правильно ориентируются в сложно-пространственных изображениях и реальных объектах, однако они «не понимают» буквы и не могут читать. Такая форма агнозии встречается при поражении левого полушария мозга – нижней части «широкой зрительной сферы», на границе затылочной и височной коры у правшей. Цветовая агнозия составляет самостоятельный тип зрительных гностических расстройств. Они неоднократно описывались в клинической литературе. Различают собственно цветовую агнозию и нарушение распознавания цветов как таковых (цветовая слепота или дефекты цветоощущений). Цветовая слепота и нарушение цветоощущений могут иметь как периферическое, так и центральное происхождение, то есть могут быть связаны как с поражением сетчатки, так и с поражением подкорковых и корковых звеньев зрительной системы. Известно, что цветоощущение возникает при действии трёх различных типов колбочек (сетчатых детекторов), которые чувствительны к различным цветам: сине-зелёным, красно-зелёным и жёлтым. Эта способность колбочек быть реактивными на определённые цветовые раздражения является основой цветоощущения, и дефект этой способности может быть вызван разного типа поражениями сетчатки (дегенерацией и т.п.) Известны нарушения цветоразличения, связанные с нарушением НКТ и затылочной коры (17-го поля), что указывает на существование в зрительной системе специального канала (или каналов), предназначенного для проведения информации о цвете объекта. Особый тип нарушений цветовых функций составляют цветовые агнозии. В клинике описаны цветовые дефекты в виде нарушений цветового гнозиса, которые наблюдаются на фоне сохранности цветоощущения. Такие больные правильно различают отдельные цвета и правильно их называют. Однако им трудно, например, сказать, к какому предмету данный цвет относится, и наоборот, они не могут сказать, каков цвет у апельсина, моркови, ёлки и т.д. Больные не могут назвать предметы определённого конкретного цвета. У них отсутствует определённое обобщённое представление о цвете, и поэтому они не в состоянии выполнить процедуру классификации цветов. Трудности классификации связаны ук них не с трудностями различения цветов, а с их категоризацией, с образованием определённых цветовых групп, категорий. Именно эта категоризация цветовых ощущений затруднена у больных с цветовой агнозией. Особую форму зрительной агнозии составляет симультанная агнозия. Симультанная агнозия впервые была описана П. Балинтом и долгое время была известна как «синдром Балинта». Эта форма нарушения зрительного гнозиса состоит в том, что больной одновременно не может воспринимать двух изображений, так как у него резко сужен объём зрительного восприятия. Больной не может воспринимать целое, он видит только часть целого. Возникает вопрос: почему больной не может перевести взор и рассмотреть всё изображение последовательно? Это происходит потому, что синдром Балинта всегда сопровождается сложными нарушениями движения глаз, которые называют «атаксией взора». Взор больного становится неуправляемым, глаза совершают непроизвольные скачки, они постоянно находятся в движении и это создает трудности в организованном зрительном поиске, вследствие чего больной не может рассмотреть объект последовательно. Предполагается, что причиной симультанной агнозии является слабость корковых зрительных клеток, которые способны лишь на локальные очаги возбуждения. Связь «синдрома Балинта» со стороной поражения и локализацией очага внутри «широкой зрительной сферы» пока не установлена. Лицевая агнозия – особое нарушение зрительного гнозиса, которое состоит в том, что у больного теряется способность распознавать реальные лица или их изображения (на фотографиях, рисунках и т.п.). При грубой форме лицевой агнозии больные могут не различать женские и мужские лица, не различают детские лица, не узнают лица своих родных и близких. Лицевая агнозия чётко связана с поражением задних отделов правого полушария (у правшей) в большей степени – с нижними отделами «широкой зрительной сферы». Особый интерес для изучения механизмов зрительных агнозий представляют исследования движения глаз при различных формах нарушения зрительного восприятия. Нарушения зрительного гнозиса коррелируют с различными нарушениями глазодвигательной активности, сопровождающей зрительной восприятие объекта. Это могут быть явления инактивности движения глаз, глазодвигательные персеверации, игнорирование одной стороны зрительного поля и др. В литературе, посвящённой проблеме зрительных агнозий, дискутируется вопрос о роли височных отделов мозга в их происхождении. По мнению одних авторов, нарушения зрительного гнозиса возникают при поражении нижне-височных отделов больших полушарий, другие авторы отрицают эти данные, давая им иное объяснение. Всё это говорит о большой сложности проблемы мозговой ориентации зрительного восприятия. Дискуссионным и является вопрос о роли движения глаз в нарушениях зрительного гнозиса. В целом, как показывают клинические наблюдения, нарушения зрительного гнозиса неоднородны, характер агнозий зависит как от стороны поражения головного мозга, так и от расположения очага в пределах «широкой зрительной сферы». Важно отметить, что разные формы нарушения зрительного гнозиса встречаются изолированно. Это говорит о том, что существуют раздельно, автономно существующие каналы, перерабатывающие разный тип зрительной информации. Таким образом, нейропсихологические данные подтверждают общую концепцию о том, что зрительная система организована как некий многоканальный аппарат, перерабатывающий одновременно разнообразную зрительную информацию, аппарат, различные «блоки» (каналы), которые могут поражаться изолированно при сохранной работе других «блоков» (каналов). Вследствие этого возможно появление нарушений восприятия только предметов или только лиц, или только цветов, или только букв, или только пространственно-ориентированных объектов. Феноменология нарушений зрительного восприятия при локальных поражениях мозга даёт важные сведения для понимания общих принципов строения и функционирования зрительной системы. Контрольные вопросы: 1. Строение зрительного анализа. 2. Кем впервые был введен термин «агнозия»? Дайте определение зрительных агнозий. 3. Выделите основные формы агнозий, дайте им нейропсихологическую характеристику. 6.Тактильные агнозии. Поражение вторичных полей теменной области мозга сопровождается нарушением высших тактильных функций – тактильными агнозиями. Тактильными агнозиями в нейропсихологии обозначаются нарушения узнавания формы объектов при относительной сохранности поверхностной и глубокой чувствительности, т. е. при сохранности сенсорной основы тактильного восприятия. В клинической литературе описано два основных синдрома поражения теменной области мозга: нижнетеменной и верхнетеменной синдромы. Нижнетеменной синдром возникает при поражении постценральных областей коры и связаны с нарушением сложных форм тактильного гнозиса, известных под названием «астереогноза», или предметной тактильной агнозии. Это нарушение способности воспринимать предметы на ощупь, невозможность интегрировать тактильные ощущения, поступающие от объекта. Астереогноз может проявляться как при относительной сохранности разных видов чувствительности, так и на фоне изменений чувствительности. Больной правильно воспринимает предмет зрительно, но не узнает его при ощупывании с закрытыми глазами. Ощупывая мелкие предметы, например, ключ, карандаш, больной говорит, что у него в руке что-то длинное или острое, т.е. правильно оценивает отдельные признаки предмета. Однако он не может опознать предмет в целом. В некоторых случаях неверно опознаются и признаки объекта. Таким образом, различают две формы этого нарушения: в одних случаях больной правильно воспринимает отдельные признаки предмета, но не может их синтезировать в единое целое, в других – нарушено опознание и этих признаков. Встречаются трудности опознания самого материала, из которого сделан предмет, т. е. трудности опознания таких качеств объекта, как шероховатость, гладкость, мягкость, твердость – качеств, которые характеризуют поверхность предмета. Этот тип нарушения тактильного гнозиса получил название «тактильной агнозии текстуры объекта». При поражении верхней теменной области коры мозга, которая примыкает к той части первичной сенсорной коры кожно-кинестетичектого анализатора, куда проецируется информация, поступающая от всего тела, наблюдается другая клиническая картина. В этих случаях чаще всего возникают симптомы нарушения «схемы тела» (соматоагнозия), т.е. расстройство узнавания частей тела, их расположения по отношению друг к другу. Обычно больной плохо ориентируется в одной левой половине тела, что сопровождает поражение правой теменной области мозга. Больной игнорирует левые конечности, иногда как бы «теряет их». При этом часто возникают ложные соматические образы (соматопарагнозии) в виде ощущений «чужой» руки, увеличения, уменьшения частей тела (руки,головы), удвоения конечностей. Контрольные вопросы: 1. Строение кожно-кинестетического анализатора. 2. Сенсорные и гностические кожно-кинестетические расстройства. 3. Тактильные агнозии. Синдромы поражения теменной области мозга. 7. Слуховые агнозии. При поражении коркового уровня слуховой системы правого полушария больной не способен определить значение различных бытовых звуков и шумов. Это поражение носит название «слуховая агнозия». В грубых случаях слуховая агнозия выражается в том, что больные не могут определить смысл самых простых звуков, например, скрипа дверей, шума шагов, звука льющейся воды, т.е. всех тех бытовых звуков, которые мы привыкли различать без специального обучения. Подобные звуки перестают для больных быть носителями определенного смысла, хотя слух как таковой у них сохранен и они могут различать звуки по высоте, интенсивности, длительности и тембру. Подобные случаи сравнительно редки. Для появления слуховой агнозии требуется довольно обширное поражение правой височной области. Чаще встречается более стертая форма слуховых нарушений в виде дефектов слуховой памяти. По данным Н.Н.Трауготт, у больных с височными поражениями нарушается также способность к различению слуховых комплексов разной сложности, особенно состоящих из серии последовательных звуков. При поражении височной области мозга возникают такие симптомы, как аритмия. Симптомы аритмии состоят в том, что больные не могут оценить правильно ритмические структуры, которые предъявляются им на слух, и не могут воспроизвести их. В качестве эталонов больным предъявляются наборы звуков, чередующихся через разные промежутки времени по 2-3-4-5 звуков в пачке. Больной должен различить и запомнить структуру ритмов. Различение и воспроизведение подобных элементарных структур для любого здорового человека не представляет никаких трудностей. Больные, как правило, не способны оценить количество звуков: они либо переоценивают, либо недооценивают количество ударов, не различая, сколько было звуков в пачке и как они чередовались друг с другом. Эта проба выявляет дефект сенсорной слуховой памяти как таковой, а также дефект сличения последовательных комплексных стимулов. Необходимо отметить, что и здоровые и больные довольно сильно отличаются по своим способностям в оценке и воспроизведении ритмических структур, особенно если последние предъявляются в быстром темпе. Не случайно этот тест используется в музыкальных школах при отборе музыкально одаренных детей или просто способных к обучению музыке. В клинике используются сравнительно простые звуковые структуры, иначе можно принять за симптом немузыкальность испытуемых, что не является дефектом, а есть лишь вариант нормы. Один из хорошо описанных в психологической литературе дефектов неречевого слуха называется амузией. Это нарушение способности узнавать и воспроизводить знакомую мелодию или ту, которую человек только что услышал, а также отличать одну мелодию от другой. Симптом амузии не совпадает с афазическими расстройствами, что в частности, описано А. Р. Лурия и Л. С. Цветковой, показавших, что у больного может быть резкое расхождение музыкальных и речевых способностей в виде грубой афазии при сохранности музыкального слуха. Больные с амузией не только не могут узнать мелодию, но и оценивают ее как болезненное и неприятное переживание. Они рассматривают, что музыка для них потеряла смысл, что они не узнают любимых мелодий, что она вызывает приступы головной боли, т. е. стала для них активно неприятной. Амузия связана с нарушением не столько звуко-высотного слуха, сколько с более сложной способностью к музыкальной комбинаторике, к музыкальной грамоте. В случае, если заболевает больной, обучавшийся ранее музыке и знавший музы­кальную грамоту, он теряет и эти знания. Важно отметить, что если симптом амузии проявляется глав­ным образом при поражении правой височной области, то явле­ния аритмии могут выявиться не только при правосторонних, но и при левосторонних височных очагах (у правшей). Симптомом поражения правой височной области нарушение интонационной стороны речи. Больные с поражением правой височной области часто не только не различают речевых интонаций, но и сами не очень выразительны в своей собственной речи. Их речь лишена модуляций, интонационною разнообразия, свойственного здоровому человеку. У таких больных часто страдает пение. В исследованиях Л.Я.Балонова, В.Л.Деглина описаны больные с поражением правой височной области, которые, хорошо повторяя отдельную фразу, не могли пропеть ту же самую фразу, ибо в пении интонационный компонент речи усиливается. Нарушения восприятия интонационных компонентов речи отмечаются и в тех случаях, когда после односторонней электрошоковой терапии угнетаются функции всего правого полушария мозга. В этих случаях человек не может даже определить на слух принадлежность голоса мужчине или женщин. Если при затормаживании левого полушария вследствие электросудорожной терапии человек становится как бы нечувствительным, невнимательным к речевым звукам, он как бы не слышит того, что ему говорят, хотя полная словесная глухота отсутствует, то при затормаживании правого полушария человек слышит речь, но не знает, кто это говорит (мужчина или женщина) и не понимает интонационных характеристик высказывания (вопросительных, утвердительных, восклицательных и т. д.). Однако рассмотрение различных уровней слуховой системы и симптомов их поражения важно для нейропсихологии постольку, поскольку они делают определенный вклад в сложные гностические процессы, процессы слухового восприятия. Контрольные вопросы: 1. Строение и функции слухового анализатора. 2. Сенсорные и гностические слуховые расстройства. 3. Мозговые уровни поражения слуховой системы. 4. Варианты «височного синдрома». 8. Проблема апраксий в нейропсихологии. Нарушения произвольных движений и действий относятся к сложным двигательным расстройствам, которые связаны с поражением коркового уровня двигательных функциональных систем. Этот тип нарушения двигательных функций называется апраксией. Под апраксиями понимаются такие нарушения произвольных движений и действий, которые не сопровождаются четкими элементарными двигательными расстройствами – параличами, парезами, грубыми нарушениями мышечного тонуса и тремора. Возможны сочетания и сложных, и элементарных двигательных расстройств. Апраксиями обозначают прежде всего нарушения произвольных движений и действий, совершаемых с предметами. История изучения апраксий насчитывает несколько десятилетий, однако до настоящего времени проблему апраксий нельзя считать решенной окончательно. Сложности понимания апраксий, их природы нашли отражение в классификациях апраксий. Наиболее известна классификация, предложенная Г. Липманном. Он выделяет три формы апраксий: идеаторную, предполагающую распад «идеи» о движении, его замысла; кинетическую, связанную с нарушением кинетических «образов» движения, и идеомоторную, в основе кото­рой лежат трудности передачи «идей» о движении в «центры исполнения» движений. Первый тип апраксии Г. Липманн связывал с диффузным поражением мозга, второй — с поражением коры в нижней премоторной области; третий — с поражением коры в нижней теменной области мозга. Другие исследователи выделяли формы апраксий в соответствии с пораженным двига­тельным органом («оральная апраксия», «апраксия туловища) «апраксия пальцев» и т. п.). До настоящего времени нет единой классификации апраксий. А. Р. Лурия разработал классификацию апраксий исходя из общего понимания психологической структуры и мозговой организации произвольного двигательного акта. Суммируя свои наблюдения за нарушениями произвольных движений действий, используя метод синдромного анализа, вычленяющий основной ведущий фактор в происхождении нарушений высших психических функций (включая и произвольные движения и деиствия), А. Р. Лурия выделил 4 формы апраксий. Первую он обозначил как кинестетическая апраксия. Эта форма апраксий, впервые описанная Ферстером в 1936 г. возникает при поражении нижних отделов постцентральной области коры больших полушарий (т. е. задних отделов коркового ядра двигательного анализатора: полей 1-го, 2-го, частично 40-го преимущественно левого полушария). В этих случаях нет четких двигательных дефектов, сила мышц — достаточная, парезов — нет, однако страдает кинестетическая основа движений. Движения становятся недифференцированными, плохо управляемыми (симтом — «рука-лопата»), у больных нарушаются движения письма, возможность правильного воспроизведения различных поз руки (апраксия позы), они не могут показать без предмета, как совершается то или иное действие (например, как наливают в стакан чай и т. п.). В этих случаях при сохранности внешней пространственной организации движений нарушается проприоцептивная кинестетическая аферентация двигательного акта. При усилении зрительного контроля движения можно в определенной степени скомпенсировать. При поражении левого полушария кинестетическая апраксия обычно носит двусто­ронний характер, при поражении правого полушария возможна кинестетическая апраксия только в одной левой руке. Вторая форма апраксии, выделенная А. Р. Лурия,— пространственная апраксия, или апрактоагнозия; возникает при поражении теменно-затылочных отделов коры, особенно при поражении левого полушария или при двусторонних очагах. В основе данной формы апраксии — расстройство зри­тельно-пространственных синтезов, нарушение пространственных представлений («верх-низ», «правое-левое» и т. п.). Таким обра­зом, в этих случаях страдает зрительно-пространственная афферентация движений. Пространственная апраксия может протекать на фоне сохранных зрительных гностических функций, но чаще она наблюдается на фоне зрительной оптико-пространственной агнозии, тогда возникает комплексная картина апрактоагнозии. Во всех случаях у больных наблюдается апраксия позы, трудности выполнения пространственно-ориентированных движений (например, больные не могут застелить постель, одеться и т. п.).Усиление зрительного контроля за движениями им не помогает.Heт четкой разницы при выполнении движений с открытыми и закрытыми глазами. К этому типу расстройств относится и конст­руктивная апраксия — трудности конструирования целого из отдельных элементов (кубики Кооса и т. п.). При левостороннем поражении теменно-затылочных отделов коры нередко возникает оптико-пространственная аграфия из-за трудностей правильного написания букв, различно ориентированных в пространстве. Третья форма — кинетическая апраксия связана с поражением нижних отделов премоторной области коры больших полушарий. Кинетическая апраксия входит в премоторный синдром, т.е. протекает на фоне нарушения автоматизации (вре­менной организации) различных психических функций. Прояв­ляется в виде распада «кинетических мелодий», т. е. нарушения последовательности, временной организации двигательных актов. Для этой формы апраксии характерны двигательные персевера­ции (элементарные персеверации по определению А. Р. Лурия), проявляющиеся в бесконтрольном продолжении начавшегося движения (особенно — серийно выполняемого). Эта форма апраксии изучалась рядом авторов — Ферстером, Кляйстом и другими. Особенно подробно она исследовалась А. Р. Лурия , установившим при данной форме апраксии общность нарушений двигательных функций руки и речевого аппарата в виде первичных трудностей автоматизации движений, выработки двигательных навыков. Кинетическая апраксия про­является в нарушении различных двигательных актов — предмет­ных действий, рисования, письма, в трудностях выполнения графи­ческих проб, особенно при серийной организации движений (динамическая апраксия). При поражении нижне-премоторных отделов коры левого полушария кинетическая апраксия проявляется, как правило, в обеих руках. Четвертая форма апраксии — регуляторная (или префронтальная) апра ксия; возникает при поражении конвекситальной префронтальной коры спереди от премоторных отделов; протекает на фоне сохранности тонуса и мышечной силы; проявляется в виде нарушений программирования движений, отключении сознательного контроля за их выполнением, замены нужных движений моторными шаблонами и стереотипами. При грубом распаде произвольной регуляции движений у больных наблюдаются симптомы эхопраксии в виде подражательных повторений движений экспериментатора. Для этой формы апраксии характерны системные персеверации (по определению А. Р. Лурия), т.е. персеверации не элементов двигательной программы, а всей программы в целом. Такие больные после письма под диктовку на предложение нарисовать треугольник обводят контур треугольника движениям характерными для письма и т. п. Наибольшие трудности для больных вызывает смена программ движений и действий. В основе дефекта лежит нарушение произвольного контроля за осуществлением движения, нарушение речевой регуляции двигательных актов. Данная форма апраксии наиболее демонстративно проявля­ется при поражении левой префронтальной области мозга. Классификация апраксии, созданная А. Р. Лурия, основана главным образом на анализе нарушений двигательных функций у больных с поражением левого полушария головного мозга. В меньшей степени исследованы формы нарушения произвольных движений и действий при поражении различных корковых зон правого полушария и это — одна из актуальных задач современ­ной нейропсихологии. Контрольные вопросы: 1. Строение и функции кожно –кинестетического анализатора. 2. Организация движений. 3. Выделите зоны головного мозга, отвечающие за движения человека. 4. Понятие об апраксиях. 5. Формы апраксий. 6. Двигательные персеверации. 9. Нарушения памяти при локальных нарушениях мозга. Памятью называется сохранение информации о раздражителе, после того как его действие уже прекратилось. В настоящее время различают память как биологическую функцию и память как функцию психическую. Все биологические системы характеризуются наличием механизмов памяти, т.е. обладают определенными нервными аппаратами, которые обеспечивают фиксацию, сохранение, считывание и воспроизведение следа. Эти четыре самостоятельные фазы, выде­ляемые в процессах памяти, как в биологических, так и в более сложных — психических системах, являются всеобщими. Память как биологическая функция — это прежде всего память филогенетическая, или наследственная, которая определяет строение каждого организма в соответствии с историей его вида. Биологическая память существует не только в филогенетической форме, но и в форме онтогенетической. К последней относятся, например, явление иммунитета, приобретаемого в процессе онто­генеза, и многие другие явления, протекающие на элементарных — физиологическом и даже клеточном — уровнях. Память как психическая функция тоже относится к онтогенетической памяти. Общими характеристиками памяти как биологической и психической функций являются длительности формирования следов, прочность и продолжительность удержания следов, объем запе­чатленного материала, точность считывания и, наконец, особен­ности воспроизведения материала. По мнению Е. Н. Соколова, различные биологические системы четко различаются по этим параметрам. Многие биологи­ческие системы характеризуются слабым развитием и даже отсутствием механизмов считывания и воспроизведения. У человека, обладающего сложными формами мнестической деятельности, эти две фазы (считывания и воспроизведения) развиты в максималь­ной форме. Однако именно механизмы считывания и воспроизведения следов являются наиболее ранимыми при различных патоло­гических состояниях (в том числе и при локальных поражении мозга). По длительности процессы памяти подразделяются на три категории: так называемая мгновенная память — кратковременное запечатление следов, длящееся несколько секунд; кратковременная память — процессы запечатления, которые длятся несколько минут, и долговременная память — долговременное (возможно в течение всей жизни) сохранение следов. В основе этих разных видов памяти лежат различные механизмы (физиологические, структурные и др.). Память как психическая функция характеризуется помимо перечисленных параметров еще рядом других. Первый параметр - процессы памяти можно характеризовать с точки зрения их модальности. Мнестические процессы могут протекать в разных анализаторных системах; соответственно выделяют разные модально-спецефические формы памяти: зрительную, слуховую, тактильную, двигательную (или моторную), обонятельную и др. Существует также аффективная, или эмоциональная память, или память на эмоционально окрашенные события. Разные формы памяти характеризуют работу различных систем и имеют отношение к разным модальностям или качеству раздражителя. Второй параметр, который присущ памяти как психической функции,— это уровень управления или регуляции мнестическими процессами. Как и все другие высшие психические функции, память характеризуется произвольным и непроизвольным уровнем реализации (запоминания и воспроизведения материала). Существуют, как известно, непроизвольная память и память произвольная. Именно в произвольной своей форме память выступает как особая мнестическая деятельность. Третий параметр — это характеристика памяти с точки зрения ее семантической организации. Согласно этому параметру память подразделяется на неосмысленную и семантически организованную. Эти три основных параметра характеризуют процессы памяти у человека. В нейропсихологии лучше всего исследована память как произвольная мнестическая деятельность, которая, как и всякая другая произвольная психическая деятельность имеет определенную структуру. Она включает стадию мотива, стадию программирования мнестической деятельности, стадию использования различных способов запоминания материала, различных мнестических приемов (приема укрупнения материала, семантической его организации и др.), а также стадию контроля за результатом деятельности и коррекции, если эти результаты неудовлетво­рительны с точки зрения поставленной задачи. Можно выделить и некоторые специфические закономерности, которые характеризуют произвольную мнестическую деятельность как таковую. Известно, что различные по модальности раздражители запечатлеваются испытуемыми по-разному. В этом немаловажную роль играют врожденные способности человека. Одни склонны к лучшему запечатлению зрительной информации, другие — кожно-кинестетической или звуковой (вербальной или невербальной). Этот феномен имеет отношение к так называемым частным способностям, которые проявляются и в особенностях памяти. Мнестическая деятельность четко зависит от характера смысловой организации материала (как невербального, наглядно-образного, так и вербального). В различной степени произвольно регулируются разные этапы (или стадии) мнестической деятельности. Наиболее регулируемыми являются стадия запечатления (с помощью специальных приемов) и стадия воспроизведения материала. В меньшей степени произвольному контролю подчиняется стадия хранения материала. Эти особенности организации произвольной мнестической деятельности находят свое проявление в особенностях нарушения памяти при шальных поражениях мозга. Непроизвольное запоминание материала характеризуется своими закономерностями. Существует ряд факторов, которые способствуют лучшему или худшему непроизвольному запоминанию материала. Известно, что лучше запоминается то, что является целью деятельности, а также то, что вызвало какие-то затруднения во время осуществления деятельности. Известно также, что непроизвольная (или непосредственная) память различна в разные периоды жизни человека: лучше — в детском возрасте, постепенно ухудшается по мере старения человека. Однако механизмы непроизвольного запечатления информации действуют, конечно, в течение всей жизни человека. И человеческий мозг так же, как и мозг высокоразвитых животных, запечатлевает, по-видимому, всю информацию, которую он воспринимает. Однако огромное количество следов в обычных условия не воспроизводится, и они актуализируются лишь в специальных ситуациях (например, в условиях гипноза или при каких-то патологических состояниях). Хранение следов, запечатленных непроизвольно (а также и с помощью произвольных усилий), не есть пассивный процесс. Во время хранения следов происходит определенное их преобразование, которое совершается по особым законам (например, законам семантизации или кодирования информации). Воспроизведение следов при непроизвольном запоминании как конечная фаза мнестических процессов происходит либо в виде пассивного узнавания объектов, либо в виде активного припоминания. Закономерности нарушения непроизвольного запоминай наблюдающиеся в клинике локальных поражений головного мозга начали специально изучаться лишь в самое последнее время в связи с интересом к проблеме межполушарной асимметрии мозга. Нарушения памяти бывают чрезвычайно разнообразными. В качестве особых форм аномальной памяти в клинической литературе описаны не только ослабление или полное выпадение памяти, но и усиление памяти. Гипомнезия, или ослабление памяти, может иметь различное происхождение. Она может быть связана с возрастными изменениями, либо быть врожденной или появиться как следствие какого либо мозгового заболевания (склероза мозговых сосудов и др.). Такие больные, как правило, характеризуются ослаблением в« видов памяти. Как самостоятельное нарушение памяти выделены парамнезии (ложные узнавания) - особые состояния, когда человек испытывает ощущение «знакомости» при встрече с незнакомыми объектами. Это обманы памяти, хорошо известные в психиатрии. Парамнезии связаны с изменениями состояния сознания. Одной из аномалий памяти является гипермнезия — обострение памяти, резкое увеличение объема и прочности запоминания материала по сравнению со средними нормальными показателя Известны случаи врожденных гипермнезий. Один из них описан А. Р. Лурия в «Маленькой книжке о большой памяти», в которой рассказывается о человеке с исключительной механически памятью, основанной на тесном взаимодействии разных видов ощущений (синестезиях). Возможны гипермнезий и при локальна поражениях мозга, например, при гипофизарных очагах. Особый тип аномалий памяти составляют амнезии (значитель­ное снижение или отсутствие памяти). Среди разного рода амнезий самостоятельную группу составляют амнезии (или нарушения памяти), возникающие при локальных поражениях мозга. Следует отметить, что нарушения памяти (как и нарушения внимания) при локальных поражениях мозга длительное время расценивались как общемозговые симптомы, не имеющие локаль­ного значения. Считалось, что у всех больных, независимо от лока­лизации поражения, наблюдается снижение или нарушение памяти. Действительно, нарушения памяти очень широко представлены в клинике локальных поражений мозга и наблюдаются в той или иной степени почти у каждого больного. Нейропсихологические исследования нарушений памяти, проведенные А. Р. Лурия и его сотрудниками (Н. К Корсаковой, Э. Г, Симерницкой, Л. И. Московичюте, Н. А. Филиппычевой и др.) показали, что мозговая организация мнестических процессов подчиняется тем же законам, что и другие формы познавательной психической деятельности и что различные формы и звенья мнести-ческой деятельности имеют различные мозговые механизмы. Были выделены два основных типа нарушений памяти, а также особый тип нарушений, который можно обозначить как нарушение мнестической деятельности (или псевдоамнезия). К первому типу относятся модально-неспецифаческие нарушения памяти. Это целая группа патологических явлений, неоднородныхпо своему характеру, для которых общим является плохое запечатление любой по модальности информации. Модально-неспецифические нарушения памяти возникают при поражении различных уровней срединных неспецифических струк­тур мозга. В зависимости от уровня поражения неспецифических структур модально-неспецифические нарушения памяти носят различный характер. При поражении уровня продолговатого мозга, ствола нарушения памяти протекают в синдроме нарушений сознания, внимания, цикла «сон-бодрствование». Эта форма нарушений памяти изучена сравнительно мало. Лучше всего изучены нарушения памяти, которые связаны с поражением диэнцефального уровня (уровня гипофиза). Гипофизарные больные, весьма частые в нейрохирургической клинике, долгое время считались бессимптомными. Однако при тщательном изучении у них были обнаружены отчетливые нарушения памяти, имеющие ряд особенностей. Прежде всего, у этих больных существенно больше страдает кратковременная, а не долговременная память или память на текущие события у них очень ранима. Однако даже при массивных нарушениях памяти дефект связан не столько с самим процессом запечатления следов, сколько с усиленным действием механизмов интерференции следов побочными воздействиями, что и является причиной повышенной тормозимости следов кратковременной памяти. К модально-неспецифическим нарушениям памяти, как известно, приводит и поражение лимбической системы. (лимбической коры, гиппокампа, миндалины и др.). К этому уровню поражения относятся хорошо описанные в литературе случаи нарушения памяти, которые обозначаются как корсаковский синдром. У боль­ных с корсаковским синдромом практически отсутствует память на текущие события. Они по несколько раз здороваются с врачом, хотя он только что был в палате, не могут вспомнить, что они дела­ли несколько минут назад, и т. п. Это грубый распад памяти на текущие события. В то же время у этих больных сравнительно хорошо сохраняются следы долговременной памяти, памяти на далекое прошлое. Такие больные сохраняют профессиональные знания. Они помнят, например, что с ними было во время войны, когда и где они учились и т. п. В развернутой форме этот синдром возникает при поражении гиппокампальных структур левого и правого полушарий. Однако даже одностороннего поражения области гиппокампа достаточно, чтобы возникла картина выраженных нарушений кратковременной памяти. Специальное изучение этих больных А. Р. Лурия показало, что в целом логика нарушения памяти у данной категории больных же, что и у больных с диэнцефальными поражениями мозга, т.е. непосредственное запечатление и воспроизведение материала оказалось у них не плохое. Больные могут правильно воспроизвести иногда 4—5 элементов ряда (например, 4—5 слов из 10) после первого их предъявления. Однако достаточно было пустой паузы, чтобы следы «стирались». Здесь фактически наблюдалась та же картина, но в более обостренном виде, что и у больных с диэнцефальными поражениями мозга. В этих случаях следы еще в большей степени оказывались ранимыми под влиянием различных «помех». Это первая особенность нарушений памяти у данной категории больных. Вторая особенность связана с процессами компенсации дефекта. Клинические наблюдения показали, что при диэнцефальных поражениях запоминание материала улучшается, если больной повышенно заинтересован в результатах исследования или если материал организуется в семантически осмысленные структуры. Таким образом, у этих больных существует определенный резерв компенсации дефекта. У больных с Корсаковским синдромом этот резерв практически отсутствует. Повышенная мотивация или обращение к семантическому структурированию материала не приводит у них к заметному улучшению запоминания. Следует отметить, что у данной группы больных нередко наблюдаются и конфабуляции (тонкие симптомы нарушения сознания), так что нарушения памяти протекают у них в ином синдроме. Следующая форма модально-неспецифических нарушений мнестической деятельности связана с поражением медиальных и базальных отделов лобных долей мозга. В этих случаях возникают сравнительно узколокальные зоны поражения, что и позволяет изучать их симптоматику. Именно такая группа больных изучалась А. Р. Лурия, А. Н. Коноваловым и А. Я. Подгорной для оценки роли медиальных отделов мозга в мнестических процессах. Базальные отделы лобных долей мозга сравнительно часто поражаются опухолями различной этиологии, что также дает возможность исследовать нейропсихологические проявления этим поражений. Нередко наблюдаются смешанные медиобазальные очаги поражения. У таких больных возникает нарушение памяти в целом также по модально-неспецифическому типу в виде преимущественного нарушения кратковременной памяти и повышенной интерференции следов. Однако, кроме того, нередко к этим нарушениям добавляются также расстройства семантической памяти или памяти на понятия. Они смыкаются с нарушениями сознания по типу конфабуляции, которые также нередко наблюдаются у таких больных, особенно в острой стадии заболевания. Нарушения семантической памяти проявляются прежде всего в нарушениях избирательности воспроизведения следов, например, в трудностях логического последовательного изложения сюжета только что прочитанного больному рассказа (или басни), в легком соскальзывании на побочные ассоциации, в заданиях на повторение серии слов такие больные обнаруживают феномен «привнесения новых слов», которых не было в списке, слов-ассоциаций (смысловых или звуковых). Неустойчивость семантических связей у подобных больных проявляется не только в заданиях на запоминание материала (словесного, наглядно-образного), но и при решении разного рода интеллектуальных задач (на аналогии, определение понятий и др.). Страдают у этой категории больных и процессы опосредования запоминаемого материала (например, с помощью семантической организации материала), что также является особенностью нарушений памяти при базальных поражениях лобных долей мозга. Модально-специфические нарушения памяти составляют вто­рой тип мнестических дефектов, встречающихся в клинике локальных поражений головного мозга. Эти нарушения связаны лишь с определенной модальностью стимулов и распространяются только на раздражители, адресующиеся к какому-то одному анализатору. К модально-специфическим нарушениям относятся нарушение зрительной, слуховой, музыкальной, тактильной и двигательной памяти. В отличие от модально-неспецифнческих расстройств памяти, которые связаны с поражением первого функционального блока мозга, модально-специфические наруше­ния памяти возникают при поражении различных анализаторных систем, т. е. при поражении второго и третьего функциональных блоков. При поражении различных анализаторных систем соответст­вующее модальное нарушение памяти может проявляться вместе с гностическими дефектами. Однако нередко нарушения в работе анализаторной системы захватывают только мнестические процессы, в то время как гностические функции остаются сохранными. Наиболее изученной формой модально-специфических нарушений памяти являются нарушения слухоречевой памяти, которые лежат в основе акустико-мнестической афазии. В этих случаях у больных нет общих нарушений памяти, как у описанной выше группы больных, как и нарушений сознания. Дефект слухоречевой памяти выступает в изолированной форме. В то же время у таких больных отсутствуют и четкие расстройства фонематического слуха, что указывает на возможность поражения только одного уровня мнестических процессов. При оптико-мнестической форме афазии определенным образом нарушается зрительно-речевая память и больные не могут назвать показываемые им предметы, хотя их функциональное назначение им понятно и они пытаются его описать (жестами, междометиями и др.). У этих больных нарушены зрительные пред­ставления объектов, вследствие чего нарушен и рисунок, однако они не обнаруживают никаких гностических зрительных рас­стройств, полностью ориентируясь в окружающем зрительном мире (и его изображений). В этих случаях также страдает лишь мнестический уровень работы зрительной (или зрительно-речевой) системы. Нарушения слухоречевой и зрительно-речевой памяти харак­терны лишь для поражений левого полушария мозга {у правшей). Для поражения правого полушария мозга характерны другие формы модально-специфических нарушений памяти. В этих слу­чаях нарушения слуховой памяти распространяются преимущест­венно на неречевой (музыкальный) слух и возникают явления амузии, в которых объединяются и гностические и мнестические дефек­ты. Нарушения зрительной памяти наблюдаются по отношению к конкретным невербализуемым объектам (например, лицам), и возникают явления агнозии на лица, в которых также объединены и гностические и мнестические дефекты. Помимо двух основных типов амнезий, описанных выше, в нейропсихологии выделяется еще один тип нарушения, который можно назвать псевдоамнезией. В этих случаях нарушения памяти выражены слабо и страдает главным образом память как мнестическая деятельность. Такого типа нарушения памяти характерны для больных с массивными поражениями лобных долей мозга (левой лобной доли или обеих лобных долей). Сама задача запомнить материал не может быть поставлена перед больным, так как у «лобных» больных грубо нарушается процесс формирования намерений, планов и программ поведения, т. е. страдает структура любой сознательной психической деятельности, в том числе и мнестической. Таким образом, в целом у больных с поражением лобных долей мозга непроизвольная память (т. е. непроизвольное запечатление и непроизвольное узнавание) лучше, чем произвольная; последняя, как и всякая другая произвольная психическая деятельность, у данной категории больных нарушена первично. Нарушения памяти как мнестической деятельности распространяются на любой материал - вербальный, невербальный, осмысленный, неосмысленный. Они носят генеральный характер. Эти нарушения можно обозначить как псевдоамнезию, поскольку у «лобных» больных нет первичных нарушений следовых процессов, а страдает общая организация любой произвольной деятельности вообще. Необходимо отметить, что у двусторонних «лобных» больных наблюдается не только псевдоамнезия, но и другие мсевдодефекты (зрительная, слуховая псевдоагнозия и др.), связанные с распадом произвольной познавательной деятельности. Проблема нейропсихологии памяти за последние годы продолжает разрабатываться в нескольких направлениях: изучается структура нарушений памяти, возникающих при различных по локализации очагах поражения; исследуется роль определен­ных мозговых структур в осуществлении различных по характеру мнестических процессов; анализируются особенности нарушений разных звеньев и этапов в структуре мнестической деятельности при различных локализациях очага поражения. Контрольные вопросы: 1. Раскройте понятие и сущность памяти. 2. Физиологический подход к раскрытию механизмов памяти. 3. Виды памяти, процессы памяти. 4. Определите зону поражения при нарушениях памяти. 5. Модально-неспецифические нарушения памяти. 6. Модально-специфические нарушения памяти. 10. Нарушения внимания при локальных нарушениях мозга. Проблема внимания — одна из сложных проблем психологии. Интерес к проблеме внимания до сих пор продолжает оста­ваться весьма высоким, о чем свидетельствует выход большого числа монографий на эту тему. Однако, несмотря на большое число публикаций, в теоретическом осмыслении проблемы внима­ния нет единства. Это отражается и на определении внимания как психического явления, и на трактовке различных форм и уровней внимания и т. д. Так, внимание рядом авторов трактуется как сенсорный феномен (зрительное, слуховое, тактильное внимание), т. е. как фактор, который способствует только избирательному про­теканию приема и переработки различной информации. Другая трактовка внимания представлена в книге С. Л. Рубинштейном, где внимание рассматривается как фактор, который обеспечивает селективность протекания всех познавательных процессов. Таким образом, сфера действия внимания расширяется до познавательных процессов в целом. В ряде работ по психологии дается еще более широкое определение внимания как фактора, способствующего селективности протекания любых психических процессов, как познавательных, так и аффективно-волевых. Эта трактовка в большей степени отвечает современным представлениям о внимании. Из нее следует, что существует несколько форм внимания, сответственно тем процессам, в которых реализуется этот фактор. К этим формам внимания относятся: а) сенсорное внимание (зри­тельное, слуховое, тактильное и др.); б) двигательное внимание, т. е. внимание, проявляющееся в моторных процессах, в их осознании и регуляции; в) эмоциональное внимание, т. е. внимание, привлекаемое эмоционально-значимыми стимулами; следует отметить особые закономерности протекания этой формы внимания, ее тесную связь с памятью, с процессом запечатления информации; г) интеллектуальное внимание, т.е. внимание, которое проявляется в интеллектуальной деятельности (внимание к предмету обдумывания, к интеллектуальным операциям, с помощью которых реализуется сам процесс мышления). Указанные четыре формы внимания изучены в разной степени. Сенсорное внимание — одна из наиболее подробно изученных форм, и все основные закономерности внимания были получены при изучении именно этой формы внимания. Сравнительно хорошо изучено и двигательное внимание — роль внимания в регуляции движений и действий, навыков, автоматизированных актов. Однако эмоциональная и особенно интеллектуальная формы вни­мания изучены существенно меньше. Нейропсихологическое исследование различных форм нарушения внимания может дать многое для выявления как общих закономерностей, свойственных всем формам внимания, так и специфических, характерных только для той или иной формы. Как известно, существуют два самостоятельных уровня внимания: непроизвольный и произвольный. Л. С. Выготский обозначает эти уровни внимания как первичное и вторичное, считая, что первичное, непроизвольное внимание — это то внимание, с которым ребенок рождается, вторичное, произвольное внимание формируется по мере становления всех других психических функций и является, прежде всего, социально опосредованным типом внимания. Известно, что произвольное внимание у взрослого человека направляется, прежде всего, речевыми стимулами, т. е. тесно связано с речевой системой. Это одно из важнейших положений психологии внимания, которое входит и в теорию «умственных действий» П. Я. Гальперина и Н. Ф. Талызиной, и в современные представления о формировании произвольного внимания у ребенка, и в представления о механизмах регуляции произвольных движений и действий. Таким образом, изучение нарушений внимания (его различ­ных форм, уровней) у больных с локальными поражениями мозга составляет самостоятельный раздел нейропсихологии. Первый тип — нарушения внимания, которые можно обозначить как модально-неспецифические. Эти нарушения внимания распространяются на любые формы и уровни внимания. Больной не может сосредоточиться на стимулах любой модальности (зрительных, слуховых, тактильных и др.), что и позволяет обозначать этот тип нарушения внимания как модально-неспецифический. Подобного рода нарушения внимания характерны для больных с поражениями неспецифических срединных структур мозга раз­ных уровней. Модально-неспецифические нарушения внимания при общем их сходстве, состоящем в отсутствии модальной специфичности стимулов-объектов внимания, обнаруживают определенные различия при поражении разных уровней неспецифической системы мозга. При поражении нижних отделов неспецифических структур (уровня продолговатого и среднего мозга) у больных наблюдается быстрая истощаемость, резкое сужение объема и нарушение концентрации внимания. Эти симптомы нарушения внимания проявляются в любом виде деятельности {сенсомоторной, гностической, интеллектуальной) из-за слабости тех механизмов, которые поддерживают внимание. Феноменология такой формы нарушения внимания хорошо известна из литературы, в частности из описаний травматических поражений головного мозга. Так, при выполнении серийных счетных операций (например, задания на серийное вычитание или на серийное складывание) больные сначала дают быстрые и правильные ответы, затем латентные периоды ответов резко увеличиваются (по типу истощения), появляются ошибки и следует отказ. Иногда возможен повторный «всплеск» активности, когда больной вновь начинает совершать счетные действия правильно. Таким образом, счетная деятельность таким больным доступна. Однако ее длительное серийное выполнение, требующее напряжения произвольного внимания, сталкивается с большими трудностями. Следует отметить, что у больных с поражением нижних отделов неспецифических структур мозга в большей степени страдают непроизвольные формы внимания. Таким больным легче сосредоточиться на каком-либо задании, если оно их лично интересует, если велика заинтересованность в результатах его выполнения. Так, обращение к профессиональному интересу или к мотивационной основе действий улучшает результаты, что говорит о том, что произвольный уровень регуляции внимания относительно сохранен, в то время как первичные непроизвольные формы внимания страдают существенно больше. Таким образом, важнейший характеристикой этого уровня поражения неспецифических структур является возможность компенсации нарушений внимания через обращение к высшим смысловым категориям, через организацию действия, а также через сопровождение действий громкой речью — способу, усиливающему речевую регуляцию деятельности. К этой категории больных относятся многочисленные больные с травмами мозга, так как сотрясение мозга, как правило, вызывает кровоизлияние в нижних отделах ствола. К ним относятся также и больные с опухолями в области задней черепной ямки, больные с поражениями мозжечка. Эти поражения часто оказыва­ют чисто механическое давление на стволовые структуры мозга. В целом это сравнительно большая группа больных, поступающих на лечение в неврологические и нейрохирургические клиники. Следующий уровень поражения неспецифических структур мозга — уровень диэнцефальных отделов мозга и лимбической системы. При поражении этих неспецифических структур нарушения внимания, как правило, проявляются в существенно более грубых формах. Такие больные часто вообще не могут сосредоточиться ни на какой деятельности или их внимание крайне неустойчиво. Эти трудности проявляются и при выполнении двигательных актов, и при решении задач, и при выполнении вербальных заданий. Попытки поднять уровень активности этих больных, как правило, не дают стойкого результата. Компенсация длится очень недолго. В данном случае наблюдается другой тип нарушения внимания со сниженными возможностями компенсации вследствие ослабления механизмов произвольной регуляции деятельности. К этой группе больных относятся больные с опухолями в области таламуса, гипоталамических структур, с поражениями в области третьего желудочка, в области лимбической коры, гиппокампа. Эта группа клинически неоднородна и в ряде случаев нарушения внимания у таких больных сочетаются с нарушениями сознания и памяти. Третий уровень поражения неспецифических срединных структур мозга — это уровень медиобазальных отделов лобных и височных долей. Больные с подобными поражениями довольно многочисленны и сравнительно хорошо изучены. К данной группе относятся, и больные с массивными поражениями лобных долей мозга. Нарушения внимания у данной группы больных в известной степени противоположны тем, которые наблюдаются у больных с поражением нижних отделов ствола мозга. У этой группы больных преимущественно страдают произвольные формы внимания в самых различных видах психической деятельности. Одновременно у них патологически усилены непроизвольные формы внимания. Это так называемые «лобные» (или «лобно-височные») больные, которые характеризуются «полевым поведением», т. е. они чрезвычайно реактивно на все стимулы, как будто бы замечают все, что происходит вокруг (оборачиваются на любой звук, вступают в разговоры, которые ведут между собой соседи, и т. д.). Но это бесконтрольная реактивность, отражающая растормаживание элементарных форм ориентировочной деятель­ности. В клинической литературе отмечалось, что у подобных больных можно вызвать с помощью обращения к непроизвольному вниманию такие действия, которые нельзя получить, адресуясь к произвольному уровню внимания (т. е. по прямой словесной инструкции). Так, например, такие больные не могут по словесной инструкции переводить взор. Однако они переводят его вслед за реальным движущимся зрительным объектом. Этот симптом, получивший в клинике название «психического паралича взора», отражает крайнюю степень нарушения произвольных форм контроля за собственными действиями и патологическое усиление пассивных непосредственных («полевых») форм регуляции. Подобная «подчиненность» непосредственной ситуации у больных с поражением лобных долей мозга приобретает патологический характер. В целом для таких больных характерна диссоциация между резко ослабленным произвольным вниманием и патологическим усиленным непроизвольным вниманием. Обращение к произвольному речевому уровню контроля не оказывает у них никакого компенсирующего влияния. Второй тип патологии внимания, известный в клинике локальных поражений головного мозга, это модально-специфические нарушения внимания. Модально-специфические нарушения внимания проявляются только в одной сфере (т. е. по отношению к стимулам одной модальности), например, только в зрительной, слуховой, тактильной сфере или в сфере движений. Это особый тип нарушений внима­ния, который в клинике локальных поражений головного мозга описывался клиницистами как явления игнорирования тех или иных стимулов. Эти нарушения внимания не имеют ничего общего с нарушениями гностических функций, т. е. с нарушениями восприятия. Их нельзя расценивать и как какие-то интеллектуальные нарушения или непонимание инструкции. Это специфические для данной модальности трудности осознания стимула в определенных ситуациях. При каких же ситуациях можно обнаружить этот симптом нарушения осознания стимула определенной модальности (т. е. нарушения внимания). Клинические наблюдения показывают, что феномен неосознания определенных стимулов выявляется преимущественно при оценке функций методом предъявления двойных стимулов, т. е. при одновременном предъявлении двух зрительных, двух слуховых или двух тактильных стимулов. Зрительное невнимание. В зрительной сфере этот симптом был впервые обнаружен при изучении полей зрения, когда больному, который концентрировал внимание на центральной точке, одновременно предъявлялись не один стимул (с левой или с правой стороны), а сразу два стимула. Больному предлагалось отвечать, какой из стимулов он заметил. При обычной процедуре изучения полей зрения с помощью периметра больному предъявляется только один стимул (слева или справа) и определяется сохранность отдельно левой и правой половины полей зрения (в градусах). В подобной ситуации было обнаружено, что помимо нарушений полей зрения у больных иногда проявляются иные нарушения в виде «необращения внимания» на зрительные стимулы (игнорирования), которые показываются в одном поле зрения (чаще в левом). Этот симптом проявляется преимущественно при одновременном предъявлении раздражителей и справа и слева. Тогда больной совершенно отчетливо отдает предпочтение одной стороне, он замечает, например, лучше правые, а не левые стимулы. Важно отметить» что если стимулы предъявляются отдельно только справа или только слева, то, как правило, никакой разницы в их обнаружении нет. Подобное невнимание к стимулам, предъявляющимся с одной стороны, связано с повышенной нагрузкой на зрительный анализатор, с необходимостью распределять внимание на большем объеме зрительных стимулов, что, и выявляет потенциальную слабость левым или правым стимулам. Сходные наруше­ния зрительного внимания можно обнаружить и в заданиях на рас­сматривание сюжетных картинок. В этих случаях больному предлагается рассмотреть сюжетную картинку с большим количеством действующих лиц и деталей и высказаться по поводу ее содержания. В таких случаях также может четко проявляться симптом игнорирования изображения на одной стороне. Больные (правши) как бы не замечают того, что изображено слева на картинке (или в левом верхнем или в левом нижнем углу). В тех случаях, когда общий смысл картинок можно понять, лишь, рассматривая, левый верхний или нижний угол, больные дают неверные ответы. В кли­нике локальных поражении головного мозга обычно встречается зрительное невнимание именно к левой стороне зрительного пространства как симптом поражения задних отделов правого полушария. Симптом игнорирования зрительных стимулов часто отражает легкую (или начальную) стадию поражения зритель­ных анализаторных структур и по мере дальнейшего развития заболевания может перейти в гностические расстройства или в одностороннее нарушение полей зрения (гемианопсию). Этот симптом связан со спецификой работы правого полушария вообще, с его отношением к такому явлению, как неосознание стимулов, или анозогнозия. Слуховое невнимание. Если предъявлять одновременно на два уха два разных звука или два разных слова и просить больного точно сказать, что именно он слышит, то часто оказывается, что больной слышит только те звуки (слова), которые подаются в одно ухо, и полностью игнорирует информацию, поступающую в другое ухо. Методика одновременного предъявления звуковых стимулов в оба уха (или методика дихотического прослушивания), предложенная Д. Кимурой, оказалась весьма адекватной для изучения целого ряда проблем и, прежде всего для оценки латеральных особенностей слухового внимания. Здоровые люди-правши имеют определенную асимметрию слу­хового внимания к вербальным стимулам. В среднем нормальный человек правша слышит слова на 10—14% лучше правым ухом, чем левым. Этот феномен получил название «эффекта правого уха». У больных с локальными поражениями мозга проценты асимметрии резко возрастают (до 50—60% и больше); иногда звуки, которые подаются с одной стороны, вообще не воспринимаются, хотя те же звуки (слова), предъявленные раздельно на одно правое или на одно левое ухо, воспринимаются относительно равномерно. Этот симптом получил название симптома игнорирования звуков, поступающих с одной стороны. Слуховое невнимание связано прежде всего с поражением слуховой анализаторной системы. Однако оно может наблюдаться и при более широкой локализации очагов поражения внутри полушария. Тактильное невнимание. В тактильной сфере нарушения внимания описаны одним из крупнейших неврологов Г. Л. Тойбером, работы которого, посвященные симптоматике поражений теменных долей мозга, широко известны. Г. Л. Тойбер разработал методику двойной тактильной стимуля­ции, направленную на оценку тактильного внимания. Опыт состоит в том, что экспериментатор одновременно касается одних и тех же участков кистей рук (левой и правой) с одинаковой интенсив­ностью. От больного требуется, чтобы он, закрыв глаза, определил, сколько было прикосновений — одно или два. Прикосновение наносится локально двумя одинаково острыми предметами (напри­мер, кончиками двух карандашей и т. п.). Прикосновения к кистям двух рук одновременно перемежаются двумя прикосновениями к одной и той же руке и одним прикосновением к одной руке для контроля. В этих условиях часто можно видеть, что больной как бы «не замечает» прикосновения к одной руке, когда даются два прикосновения одновременно. Чаще он «не замечает» прикосно­вения к левой руке или ошибается при двойном прикосновении к левой руке, что является симптомом поражения правого полу­шария головного мозга (преимущественно правой теменной доли). Если прикасаться раздельно только к левой или только к правой руке, то явления игнорирования стимула не обнаруживаются. Этот симптом свидетельствует о существовании специальной формы внимания к тактильным стимулам и возможности изолированного нарушения этой формы внимания. Двигательное невнимание. Нарушение внимания к двигатель­ным актам хорошо известно в клинике локальных поражений головного мозга. Оно проявляется в том случае, когда больному предлагается одновременно выполнять движения двумя руками. При выполнении двуручных двигательных заданий, как правило, больные начинают выполнять движения правильно, затем одна рука замедляет движения, потом как бы отключается, и боль­ной продолжает совершать движения только одной рукой. На воп­рос: «Правильно ли Вы делаете?», он отвечает: «Правильно». При повторении задания та же рука (чаще левая) вновь отключается. Сам больной, по-прежнему, не осознает своих ошибок. Это игнорирование собственных ошибок отражает нарушение внимания в двигательной сфере. Симптом игнорирования исчезает, если попросить больного делать те же движения отдельно левой и правой рукой. Таким образом, симптом игнорирования носит строго односторонний характер. Отключение внимания, неосознание собственного дефекта возникает лишь при нагрузке на двигательный анализатор, при увеличении объема движений, как это происходит при других поражениях мозга и в сенсорных сферах. Нарушение двигательного внимания характерно для больных с поражением передних отделов больших полушарий (чаще правого) — премоторных, префронтальных, глубинных — с вовлечением базальных ядер. Психофизиологические исследования модально-неспецифических нарушений произвольного и непроизвольного внимания у больных с поражением различных уровней неспецифических структур (методом оценки изменений спектра ЭЭГ и др.) показали, что непроизвольное внимание связано преимущественно с нижними отделами ствола и со средним мозгом, в то время как произвольные формы внимания являются корковой функцией. У больных с поражением нижних отделов ствола и феноменологией нарушения преимущественно непроизвольных форм внимания введение сигнального значения стимулов с помощью инструкции ведет к усилению и неугасимости ориентировочных реакций, как это наблюдается и в норме, что указывает на сохранность у них механизмов произвольного (сенсорного) внимания. У больных с поражением лобных (преимущественно медиальных) отделов мозга введение сигнального значения раздражителя не отражается на динамике процессов активации, что коррелирует у них с грубыми нарушениями произвольного внимания. Результаты психофизиологического изучения интеллектуального внимания так же, как и данные клинического нейропсихологического исследования, свидетельствуют, что с интеллектуаль­ным вниманием связана прежде всего кора лобных долей мозга. Таким образом, психофизиологический анализ нарушений внимания у больных с локальными поражениями мозга указывает на различные механизмы произвольных и непроизвольных форм внимания и на участие в них разных структур мозга. Контрольные вопросы: 1. Внимание как сосредоточенность психической деятельности. 2. Физиологические механизмы внимания. Внимание как избирательная направленность. 3. Виды внимания, их характеристика. 4. Свойства внимания. 5. Какие структуры мозга поражаются при нарушениях памяти? 6. Модально-неспецифические нарушения внимания. 7. Модально-специфические нарушения внимания. 11. Нарушения мышления при локальных нарушениях мозга. Нейропсихология мышления относится к числу мало разработанных разделов нейропсихологии. Современная психологическая наука рассматривает мышление как активную, психическую деятельность, направленную на решение определенной задачи, которая подчиняется всем законам психической деятельности. Мышление возникает лишь при наличии соответствующего мотива и постановке определенной задачи (под которой в психологии понимается некая цель, появляющаяся перед субъектом в определенных условиях). Мыслительная деятельность проходит ряд этапов или стадий: стадию предварительной ориентировки в условиях задачи, стадию формирования программы и выбора средств решения задачи (т. е. стадию выработки общей стратегии мышления), стадию непосредственного осуществления различных операций, направленных на решение задачи, стадию контроля за промежуточными и конечным результатами, стадию сличения конечного результата с условиями задачи и ожи­даемым результатом. В качестве операций, которые используются в мыслительной деятельности, выступают различные вербально-логические, числовые, наглядно образные «умственные действия», сложившиеся в общественно-исторической практике человека и усвоенные в процессе обучения. Исследования по психологии мышления, проведенные многочисленными авторами, показали, что мышление как самостоятельная форма познавательной деятельности формируется постепенно, являясь одним из наиболее поздних психических образований. Мыслительная деятельность в значительной мере опосредуется речевыми символами и в своей развитой форме представляет сложную интегративную деятельность, протекающую по особым законам. В нейропсихологии рассмотрена точка зрения, согласно которой нарушения мышления не могут отражать определенную локализацию очага поражения, а характеризуют лишь заболевание мозга как целого, т. е. являются «неспецифическими симптомами». Опыт исследования нарушений интеллек­туальной деятельности с позиций теории системной динамической локализации функций показал, что нейропсихологические симпто­мы нарушения мышления имеют такое же локальное значение, как и симптомы нарушения других познавательных процессов. А. Р. Лурия, описывая нейропсихологические синдромы поражения различных отделов левого полушария мозга (у правшей), выде­ляет несколько типов нарушения интеллектуальных процессов при поражении височных, теменно-затылочных, премоторных и префронтальных отделов мозга. При поражении левой височной области на фоне сенсорной или акустико-мнестической афазии интеллектуальные процессы не остаются интактными. Однако они страдают вовсе не в той мере, как это предполагали многие авторы, например П. Мари, который считал сенсорную афазию следствием первичных интеллектуальных расстройств или первичной деменции. Несмотря на нарушение звукового образа слов, их семантическая или «смысловая сфера», как правило, остается относительно сохранной, на что указывает, в частности, исследование Э. С. Бейн, показавшей, что смысловые замены (вербальные парафазии), встречающиеся в речи больного с сенсорной афазией, возникают по законам категориального мышления. На это указывают и многие другие исследования, посвященные изучению у больных абстрактного вербально-логического мышления. В этих работах показана сохранность у подобных больных непосредственного «схватывания» пространственных и логических отношений. Осо­бенно четко сохранность интеллектуальной деятельности выступа­ет у этой категории больных при исследовании «невербального», наглядно-образного интеллекта. Больные с акустико-мнестической и сенсорной афазией могут правильно оперировать пространственными отношениями элементов, выполнять арифметические операции (в письменном виде), решать задачи на поиск последовательности наглядно-развертывающегося сюжета (серии сюжетных картин). Однако у них грубо нарушены те смысловые операции, которые требуют постоянного опосредующего участия речевых связей. Эти трудности возникают и в «неречевых» операциях, если требуется удерживать в памяти речевой материал. Поэтому у таких больных нарушены операции устного счета. Таким образом, у данной категории больных при сохранности непосредственного понимания наглядно-образных и логических отношений нарушена способность выполнять последовательные дискурсивные вербальные операции, для осуществления которых необходима опора на речевые связи или их следы. Частичная компенсация этих нарушений возможна лишь при опоре на наглядные зрительные стимулы. Подобная картина объясняется тем, что поражение височной области не разрушает речь полностью, а нарушает лишь ее звуковую структуру. Семантическая сторона речи в значительной степени остается сохранной. При поражении теменно-затылочных отделов мозга, когда страдает «синтез отдельных элементов в группы» (И. М. Сеченов) и возникает целая совокупность дефектов, связанных с нарушением пространственного анализа и синтеза, интеллектуальная деятельность нарушается иным образом. Эти нарушения связаны с выпадением (или ослаблением) оптико-пространственного фактора Больные обнаруживают трудности в тех интеллектуальных операциях, для решения которых необходимо выделение наглядных признаков и их пространственных отношений. Наиболее четко эти нарушения проявляются в задачах на «конструктивный интеллект» (типа складывания куба Линка или кубиков Кооса). Как известно, в этих задачах элементы, на которые распадается модель, не соответствуют тем элементам, из которых должна быть составлена требуемая конструкция. Задача в этом случае состоит в том, чтобы «превратить элементы впечатления в элементы конструкции». У больных с поражениями теменно-затылочных отделов левого полушария сохранно намерение выполнить ту или иную задачу, они могут составить общий план предстоящей деятельности. Однако вследствие трудностей в пространственных операциях они не способны выполнить само задание. Аналогичные трудности выступают у них и при решении арифметических задач. Выполнение арифметических действий для них невозможно из-за первичной акалькулии. Для этой категории больных характерны также и нарушения понимания определенных логико-грамматических конструкций, отражающих пространственные и «квазипространственныея отношения, вследствие чего для них затруднено и выполнения тех задач, которые требуют понимания такого рода речевым конструкций. Таким образом, нарушения интеллектуальной деятельности при поражении теменно-затылочных отделов левого полушария (зоны ТРО) протекают в иной форме, чем при поражении височных отделов. В первую очередь при этом страдают наглядно-образные формы мышления, требующие выполнения операций на пространственный анализ и синтез, а также понимание семантики «квазипространственных» отношений, составляющее сущность так называемой семантической афазии. Поражение премоторных отделов левого полушария головного мозга ведет к другим по характеру нарушениям интеллектуальной деятельности. Эти нарушения входят в состав премоторного синдрома, характеризующегося нарушением временной организации всех психических процессов, включая и интеллектуальные. У данной категории больных наблюдается не только распад «кинетических схем» движений и трудности переключения с одного двигательного акта на другой, но и нарушения динамики мыслительного процесса. Нарушается свернутый, автоматизированный характер интеллектуальных операций («умственных действий»), свойственный взрослому здоровому человеку. Эти нарушения входят в хорошо описанный синдром динамической афазии. Нарушения динамики интеллектуальной деятельности выявляются у них уже при прослушивании сложных по семантической организации текстов (рассказов, басен, арифметических задач и т.д.) в виде замедленности процесса понимания. Этот симптом особенно отчетливо проявляется при предъявлении длинных фраз со смысло­выми инверсиями или контекстными трудностями. В качестве механизма, опосредующего эти нарушения понимания, выступают нарушения внутренней речи. Иными словами, у этих больных не только нарушен процесс развертывания речевого замысла, лежащий в основе динамической афазии, но и процесс «свертыва­ния» речевых структур, необходимый для понимания смысла текста. В обоих случаях наблюдается нарушение динамики речевых процессов и как следствие нарушение динамики вербально-логического мышления. Для данных больных характерно нарушение автоматизированных интеллектуальных операций в самых различных заданиях (арифметических, вербальных, наглядно-образных). Одна из их типичных ошибок — это стереотипные ответы, возникающие в тех случаях, когда требуется переключиться на новую операцию. Такого рода дефекты возникают и при решении арифметических задач, и при выполнении серии графических проб (типа «нарисовать круг под крестом»), и в других заданиях. Таким образом, центральным дефектом интеллектуальной деятельности у больных с поражением премоторных отделов левого полушария является нарушение динамики мышления, нарушение свернутых «умственных действий», патологическая инертность интеллектуальных актов. В то же время у данной категории больных сохранны пространственные операции и понимание логико-грамматических конструкций, отражающих пространственные отношения. Поражение лобных префронтальных отделов мозга сопровождается серьезными нарушениями интеллектуальных процессов, причем клиническая феноменология этих нарушений очень разнообразна: от грубых дефектов интеллектуальной деятельности до почти бессимптомных случаев. Эта противоречивость клинических наблюдений объясняется, с одной стороны, неадекватностью использованных методик, а с другой — действительным разнообразием «лобных» синдромов. Нарушения мышления у больных с поражением лобных долей мозга связаны в первую очередь с распадом самой структуры интеллектуальной деятельности (как и всякой другой психической деятельности). Первая стадия интеллектуальной деятельности формирование «ориентировочной основы действия» у них либо полностью выпадает, либо резко сокращается; больные не сопоставляют элементы задачи, не формулируют гипотезу, они импульсивно начинают выполнять случайные действия, не сличая их с исходными целями. Эти нарушения проявляются при выполнении как невербальной, так и вербально-логической интеллектуальной деятельности. При решении конструктивных задач (типа кубиков Кооса), требующих предварительной ориентировки в материале, его классификации и выбора нужных действий, больные сразу же начинают импульсивные действия, которые, естественно, не приводят к успе­ху. Однако, если с помощью специальных приемов удается программировать поведение больного (дав ему список инструкций, которые необходимо последовательно выполнять), конструктивные задачи решаются правильно. При выполнении различных вербально-логических задач нарушения структуры интеллектуальной деятельности также проявляются у данных больных достаточно демонстративно. Уже на стадии понимания определенного рода текстов (типа метафор, пословиц и т.д.), имеющих множественное значение (прямой и переносный смысл), когда необходимо сделать выбор хотя бы из двух альтернатив, больные с поражением лобных долей мозга оказываются несостоятельными, так как они не могут «затормозить» побочные альтернативы. Еще большие трудности возникают у них при анализе относительно сложного литературного текста, требующего активной ориентировки, размышления. Больные понимают тексты упрощенно или вообще неправильно. При попытках воспроизвести после прочтения короткие рассказы типа басней (например, «Курица и золотые яйца», «Галка и голуби» и т. п.) больные с массивным поражением лобных долей мозга повторяют лишь отдельные элементы текста, включают в него посторонние рассуждения, не могут ответить на вопрос, в чем же мораль рассказа. Еще сложнее больному пересказать текст, если его нужно воспроизвести после прочтения второго (интерферирующего) текста. В этом случае при пересказе первого рассказа у больного появляются контаминации (смешение двух текстов). В основе нарушений понимания текстов лежат нарушения избирательности семантических связей, бесконтрольное всплывание побочных ассоциаций. Подобные нарушения особенно характерны для больных с поражением медиальных отделов лобных долей мозга. Таким образом, одна из существенных особенностей нарушения мышления у больных с поражением лобных долей мозга — это нарушение операций с понятиями и логическими отношениями. При сохранности понимания и оперирования со сравнительно простыми вербально-логическими отношениями (типа «часть-целое», «род-вид») и даже аналогиями больные могут правильно совершать эти операции лишь в ситуации, препятствующей появлению побочных ассоциаций. Как показали исследования А. Р. Лурия и Л. С. Цветковой, интеллектуальные нарушения у больных с поражением лоб­ных долей мозга проявляются и при решении арифметических задач. Не обнаруживая первичных нарушений счета и каких-либо трудностей в выполнении упроченных в прошлом опыте частных арифметических действий, больные с поражением лобных долей мозга не могут выработать нужную «стратегию» или план решения задачи. Требуемые интеллектуальные операции, подчиненные общему плану, заменяются фрагментарными импульсивными действиями, случайными манипуляциями с числами. Вследствие дефекта осознания своих ошибок больные не могут их корригировать. Некоторой компенсации можно достигнуть, если предложить им жесткую программу действий (список инструкций). Итак, при поражении лобных префронтальных отделов мозга нарушения интеллектуальной деятельности имеют сложный характер. Они возникают вследствие нарушений самой структуры интеллектуальной деятельности, а также из-за инертности, стереотипии раз возникших связей, общей интеллектуальной инактивности, нарушений избирательности семантических связей. При поражении премоторных отделов левого полушария нарушается фактор временной, динамической организации интеллектуальной деятельности, вследствие чего появляются интеллектуальные персеверации, штампы, стереотипы, распадается автомати-зированность речевых «умственных действий». Кроме того, нарушается и избирательность семантических связей как следствие нейродинамических нарушений следовой деятельности («уравнивания следов»). При поражении префронтальных отделов лобных долей мозга (особенно при массивных «лобных» синдромах) на фоне общей аспонтанности, адинамии страдает фактор программирования и контроля за любой, в том числе и интеллектуальной, деятельностью (независимо от ее содержания) при сохранности отдельных частных «умственных действий». Дальнейшее изучение нарушений мышления у больных с локальными поражениями мозга шло в нескольких направлениях. По данным Э. Г. Симерницкой, левое и правое полушария мозга связаны с различными классами пространственных представлений: правое полушарие преимуществен более грубо, чем у больных с поражением левой теменно-затылочной области. Отмечены латеральные различия в интеллектуальной деятельности по всем использованным показателям: времени решения задач, количеству и характеру ошибок, влиянию подсказки. Больным с поражением правой теменно-затылочной области требовалось больше времени на выполнение заданий, чем левосторонним больным, количество ошибок у них было существенно больше (в 2,5 раза по одному заданию), у них преобладали более грубые пространственные ошибки, чем у левосторонних больных (на смешение и вертикальной и горизонтальной плоскостей и др.). У левосторонних больных было значительно больше самостоятельных правильных решений или исправлений после подсказки. Нарушения наглядно-образного мышления у правосторонних больных протекали на фоне более грубых нарушений других пространственных функций, чем у левосторонних больных. Эти результаты согласуются с данными других исследователей, также отмечавших более грубые нарушения при выполнении зрительно-пространственных задач разной степени сложности больными с поражениями правого полушария (особенно теменных отделов) по сравнению с левосторонними больными. Нарушения наглядно-образного мышления, возникающие при правосторонних и левосторонних очагах поражения, имеют различную природу. У первой категории больных они боль­ше связаны с первичными нарушениями симультанного анализа и синтеза, трудностями в интеграции пространственной информа­ции, а у второй — они в большей степени связаны с трудностями динамической и категориальной организации интеллектуальной деятельности. Как показывают клинические исследования, наиболее часто встречаются расстройства абстрактно-логического мышления. Их можно разделить на две большие группы: общие и «локальные». Общие расстройства мышления подразделяются на три подгруппы. 1. Расстройства темпа мыслительных операций. А. Могут выражаться в ускорении темпа мышления. При этом у больного ускорена речь, движения становятся стремительными, порывистыми, легко возникают ассоциации по смежности, по созвучию. Действия пациента сохраняют достаточную продуктивность. Б. Ускорение мышления может быть столь велико, что больной, не заканчивая одной мысли, переходит к другой, которую тоже не успевает довести до завершения, начинает третью и т.д. Такое расстройство мышления называется скачкой идей. Продуктивность деятельности пациента при этом снижается. В. Возможно такое сильное ускорение мышления больного, что перевести мысль в устную речь он не успевает. Обычно человек в таком состоянии испытывает чувство ужаса, отчаяния. Такое нарушение темпа течения мыслительных операций называется вихрем идей. Г. Встречается и обратное явление – замедление скорости протекания речемыслительных процессов. В таких случаях у больного увеличиваются паузы между словами и фразами, замедляется темп речи и движений. Он, как правило, отвечает на вопросы односложно и после длительных пауз, хотя верно оценивает смысл происходящего. 2. Расстройство целенаправленности речемыслительных операций. А. Больной многословно говорит на неактуальную в данное время и в данном месте тему. При этом он часто не располагает достаточным количеством знаний для подобных рассуждений. Такой тип нарушения мышления называется резонерством. Б. Продвижение к конечной цели высказывания может быть затруднено избыточной детализацией. В процессе рассуждения больной актуализирует обилие второстепенных, несуществующих деталей, которые все больше отклоняют его от главной мысли. Такое расстройство называется обстоятельным или вязким мышлением. В. Возможно рассогласование между общепризнанным значением определенных слов и символов и тем индивидуальным смыслом, который вкладывает в них больной. В таких случаях без расшифровки адекватная оценка людьми его высказываний или верное понимание пациентом речи окружающих становится невозможным. Это расстройство называется патологическая символика. 3. Структурные расстройства мышления. Нарушения мышления этого типа больше всего касаются стройности, упорядоченности, последовательности речемыслительных операций, что приводит к нарушению законов логики и законов языковой организации. А. Возможен вариант нарушения мышления, который называется обрывом мыслей. Заключается он во внезапной непроизвольной остановке течения мысли с субъективным чувством забывания того, о чем больной только что думал и говорил. Интенсивность таких нарушений может быть настолько сильной, что дезорганизует всякую деятельность пациента, делая ее непродуктивной. Б. Встречаются непроизвольные повторения больным отдельных фраз, слов, слогов или перестановка слогов внутри слов – это явление персеверации. В. Нередко пациент отмечает, что ему трудно думать, так одновременно в поле внимания оказывается несколько разных по содержанию мыслей и вычленить какую-либо одну мысль из этого «клубка» невозможно. Больной при этом, как правило, переживает как бы насильственное, интенсивное вторжение, наслаивание мыслей одна на другую – явление ментизма. Г. Часто встречается расстройство логических связей между мыслями при сохранности формальных языковых закономерностей высказываний. Это явление называется разорванностью мышления и речи. Д. Если разрываются не только логические, но и грамматические связи между фразами и словами, то возникает явление, которое называется бессвязным мышлением и речью. Локальные нарушения мышления. 1. Сверхценные идеи. Это мысли, которые глубоко связаны с личностными интересами больного и с ситуацией, в которой он находится. Сверхценные идеи существуют длительное время и не имеют предела насыщения, ощущения полной и окончательной завершенности (идея ревности, работа над изобретением, вынашивание планов мести). 2. Навязчивые мысли. Это неадекватные действительности мысли, нелепость которых больной понимает и с которыми он борется, пытаясь от них избавиться и не реализовывать их в своем поведении. Однако невыполнение действий, соответствующих навязчивым мыслям, сопровождается мучительным чувством эмоционального напряжения, дискомфорта, тревоги. 3. Насильсвенные (компульсивные) мысли. Такие мысли у больных обычно возникают внезапно и являются для них непреодолимыми. В отличие от навязчивых мыслей с насильственными мыслями пациенты не борются, а, как правило, немедленно реализуют их в действиях. По своему содержанию мысли обычно просты и побуждают больных что-то схватить, кинуть, сломать, ударить и т.д. 4. Бредовые идеи. Это не соответствующие действительности ложные суждения и умозаключения, нелепости которых больной не понимает, даже реальные факты не могут разрушить его бредовые построения. Бредовые идеи могут возникать без видимых нарушений других психических процессов, т.е. быть первичными, и могут формироваться на основе, например, расстройства восприятия или эмоций. Контрольные вопросы: 1. Мышление как высшая форма познавательной деятельности. 2. Мыслительные операции как основные механизмы мышления. 3. Виды мышления. 4. Дайте характеристику общим нарушениям мышления. 5. Дайте характеристику «локальным» нарушениям мышления. 6. Какие структуры мозга играют приоритетную роль в нарушениях мышления? 12. Нарушения речи при локальных поражениях мозга. Проблема афазий. Речь и ее нарушение изучаются, как известно, целым рядом дисциплин (общей, детской психологией, физиоло­гией, акустикой, дефектологией и др.). В задачи нейропсихологии входит исследование форм патологии речи, возникающих при локальных поражениях мозга. Нейропсихология рассматривает эти нарушения с общих теоретических позиций, разработанных А. Р. Лурия. Речь — специфически человеческая психическая функция, которую можно определить как процесс общения посредством языка. Согласно общим психологическим представлениям речь, как и все высшие психические функции человека, является продуктом длительного культурно-исторического развития. Формируясь у ребенка по мере овладения языком, речь проходит несколько этапов развития, превращаясь в развернутую систему средств общения и опосредования различных психических процессов, В качестве двух основных самостоятельных видов современная психология выделяет экспрессивную и импрессивную речь, которые характеризуются различным психологи­ческим строением. Экспрессивная речь — или процесс высказы­вания с помощью языка — начинается с замысла (программа высказывания), затем проходит стадию внутренней речи, обладающей свернутым характером, и, наконец, переходит в стадию развернутого внешнего речевого высказывания (в виде устной речи или письма). Импрессивная речь — или процесс понимания речевого выска­зывания (устного или письменного) — начинается с восприятия речевого сообщения (через слух или зрение), затем проходит ста­дию декодирования сообщения (т. е. выделения информативных моментов) и, наконец, завершается формированием во внутренней речи общей смысловой схемы сообщения, ее соотнесением со смыс­ловыми семантическими структурами и включением в определен­ный смысловой контекст (собственно пониманием). С точки зрения лингвистики в речи могут быть выделены следующие единицы: а) фонемы (смысло-различительные звуки речи); б) лексемы (слова или фразеологические словосочетания, обозначающие отдельные предметы или явления); в) семантические единицы (обобщения в виде системы слов, обозначающие понятия); г) предложения (сочетания слов, обозначающие определенную мысль); д) высказывание (законченное сообщение). Лингвистический анализ речи может быть применим как к импрессивной, так и к экспрессивной внешней речи. Внутренняя речь имеет иное психологическое строение, характеризуясь большей свернутостью, предикативностью и недоступностью для прямо­го наблюдения. В целом можно выделить четыре самостоятельных формы речевой деятельности, две из которых относятся к экспрессивной речи, а именно: устная и письменная речь, а две — к импрессивной – понимание устной речи и понимание письменной речи (чтение). Каждая из перечисленных форм речевой деятельности включает несколько речевых функций. Так, устная речь может быть активной (монологическая или диалогическая речь) или повторной; называние (объектов, действий и т. п.) тоже можно выделить в самостоятельную речевую функцию. Письменная речь может быть самостоятельной или под диктовку — и тогда это различные речевые функции, имеющие различное психологическое строение. Таким образом, речевая система — это целая совокупности речевых функций, объединенных в единое целое. Все эти формы речи представляют собой сложную, но единую функциональную систему, обладающую многими характеристика­ми, отличающими ее от других функциональных систем. Сложность згой системы связана прежде всего с тем, что каждая из четырех входящих в нее подсистем имеет определенную автономность и различные сроки формирования. Основные закономерности понимания устной речи и устного речевого высказывания формируются уже на самых ранних этапах онтогенеза (до 2—3 лет), в то время как форми­рование других форм речевой деятельности — чтения и письма, связанных с овладением грамотой,— происходит существенно поз­же и строится по иным психологическим законам. Эти различия в генезе и психологической структуре разных форм речевой дея­тельности находят свое отражение и в их мозговой организации. Однако наличие общих закономерностей объединяет все четыре формы речевой деятельности в единую систему — об этом свидетельствуют как данные общей психологии речи, так и клинические наблюдения, показывающие, что при локальных поражениях мозга (преимущественно левого полушария у правши) нарушения рас­пространяются на все формы речевой деятельности, т. е. возникает системный дефект с преобладанием нарушения того или иного аспекта речи (т. е. того или иного фактора, на котором основана речевая система). Как сложная функциональная система речь включает большое число афферентных и эфферентных звеньев. В речевой функциональной системе принимают участие все анализаторы: слуховой, зрительный, кожно-кинестетический, двигательный; каждый из них вносит свой вклад в афферентные и эфферентные основы речи. Поэтому мозговая организация речи очень сложна, а нарушения речи — многообразны и различны по характеру в зависимости от того, какое из звеньев речевой системы пострадало в результате мозгового поражения. Большой класс речевых расстройств носит название «афазии». Под афазиями в современной нейропсихологии понимают нарушения речи, возникающие при локальных поражениях коры (и «ближайшей подкорки») левого полушария (у правшей) и представля­ющие собой системное расстройство различных форм речевой деятельности. Афазии проявляются в виде нарушений фонематической, морфологической и синтаксической структуры собственной речи и понимания обращенной речи при сохранности движений речевого аппарата, обеспечивающих членораздельное произношение, и элементарных форм слуха. Афазии следует отличать от других расстройств речи, возникающих при мозговых поражениях; дизартрии (нарушений произношения без расстройства восприятия речи на слух, чтения и письма), аномии (трудностей называния стимулов определенной модальности вследствие нарушения и межполушарного взаимодействия), алалий (расстройств речи в детском возрасте в виде недоразвития всех форм речевой деятельности), моторных нарушений речи, связанных с поражением подкорковых двигательных механизмов, и др. Зоны коры левого полушария (у правши), поражение которых приводит к той или иной форме афазии, носят название «речевые зоны». В соответствии с классификацией, разработанной А. Р. Лурия и основанной на теории системной динамической локализации высших психических функций, существует 7 форм афазий, каждая из которых связана с нарушением одного из факторов, на котором основана речевая система, и наблюдается при определенной локализации патологического процесса. При выпадении афферентных звеньев речевой функциональной системы возникают следующие формы афазии. Сенсорная афазия связана с поражением задней трети височ­ной извилины левого полушария (у правшей). В ее основе лежит нарушение фонематического слуха, т. е. способности различать звуковой состав слов. Речевой слух является главным афферентным звеном речевой системы. Как уже говорилось выше, человек помимо неречевого слуха обладает и специализированным речевым слухом. Речевой и неречевой слух представляют собой две самостоятельные формы работы слуховой системы. Речевой слух является прижизненным образованием, он образуется в определенной речевой среде и формируется по законам этой речевой среды. Большинство крупнейших лингвистов считают, что в качестве врожденных задатков речи можно рассматривать лишь некоторые особенности работы слухового анализатора, например способность к большему или меньшему запечатлению слуховой информации, к более или менее быстрому овладению речью как таковой, но отнюдь не какие-то врожденные безусловные речевые рефлексы, которые якобы потом только проявляются под воздействием речевых воздействий. Речевой слух — это фонематический слух, т. е. способность к анализу и синтезу речевых звуков, к различению фонем данного языка. Каждый язык (русский, английский, немецкий и др.) харак­теризуется своим набором фонематических признаков, которые создают звуковую структуру языка. Фонемами обозначаются совокупности звуковых различительных признаков языка, сово­купности определенных признаков звуков речи, которые позволяют различать слова данного языка, различительные единицы звуково­го строя языка. Каждый язык имеет свою фонематическую систему. Таким образом, в каждом языке одни звуковые признаки выступают как смыслоразличительные, а другие — как несущественные для данного языка. В русском языке фонемами являются, во-первых, все гласные и их ударность. Это означает, что смена гласной и смена ударности гласной означает смену смысла слова. Такие признаки, как длительность гласного звука, открытость или закрытость гласного звука, высота тона не важны для понимания русской речи (в отличие, например, от немецкого языка, где смыслоразличительным признаком является длительность гласных, или вьетнамского языка, где различительным признаком является высота гласного звука). В русском языке пять гласных звуков (а, у, и, э, о), каждому из них соответствуют определенные форманты, т. е. определенная основная частота («у» — 250, «о» — 500, «а» — 1000, «э» - 2000, «и» —4000 Гц). Во-вторых, фонемами являются согласные звуки русского языка, которые противопоставляются по таким признакам, как звонкость-глухость, твердость-мягкость (т. е. по месту и способ; образования). Для русского языка слова «палка» и «балка» «пыл» и «пыль» имеют разный смысл, хотя они различаются только по одному фонематическому признаку. Таким образом, смена гласных или их ударности и смена согласных по их звонкости (глухоте) и твердости (мягкости), меняют смысл русского слова. Умение различать эти звуковые признаки и называется речевым или фонематическим слухом. Фонематический слух формируется у ребенка в процессе его обучения пониманию устной речи как первичная форма речевой деятельности. Овладение фонематическим строем языка предшествует другим формам речевой деятельности — устной речи, письму, чтению, поэтому фонематический слух является основой все сложной речевой системы и потеря слуха ведет у детей к недоразвитию всей речевой системы (глухонемоте). Таков нормальный ход формирования родного языка. Овладение иностранным языком подчиняется иным законам. Однако и в этом случае слуховая афферентация является базальной для овладения разговорной речью. По мере овладения иностранным языком человек учится его слышать, так как у него формируется фонематический слух по отношению к данному языку. Речевой, или систематизированный слух — является сложным образованием. Существуют два уровня восприятия звукового сос­тава речи. Один из них характеризуется как уровень имитации звуков, не требующий их отнесения к определенным буквам, т. е. речевой квалификации этих звуков. При имитации звуков речи латентные периоды речевых ответов равны приблизительно 200 мс. Это очень быстрые ответы, если учесть, что время простой двигательной реакции в условиях, когда нет никакой проблемы выбора, тоже равно 150—180 мс. Когда же стоит задача не просто воспроизводить звуки, а относить их к опре­деленным звукам речи (буквам или категориям), то латентные периоды ответов резко возрастают. Испытуемому требуется 400 мс и больше, чтобы определить тот или иной звук речи. В этом случае восприятие звуков осуществляется на фонематическом уровне, на уровне квалификации звуков. При нарушении фонематического слуха вследствие поражения ядерной зоны звукового анализатора левого полушария возникает грубое речевое расстройство, проявляющее­ся не только в невозможности различать звуки устной речи (т. е. понимать речь на слух), но и в нарушении всех других форм речевой деятельности. При поражении «зоны Вернике» возникает сенсорная афазия. Описание случаев огнестрельного поражения этой зоны составило содержа­ние монографии А. Р. Лурия «Травматическая афазия». Нарушение фонематического слуха ведет к резкой дезорга­низации всей речевой системы. При полном разрушении этой области коры у человека исчезает способность различать фонемы родного языка. Такие больные не понимают обращенную к ним речь. В менее грубых случаях они перестают понимать быструю или «зашумленную» речь (например, когда одновременно говорят двое людей), т. е. речь в усложненных условиях. Особенно затруд­нено для них восприятие слов с оппозиционными фонемами. Так, слово «голос» они слышат как «колос», «холост», «колоз» и т. п., так как звуки «г—к—х» и, «с--з» они не различают; слова «забор— собор—запор» звучат для них как одинаковые. Дефект понимания устной речи является центральным в этом заболевании. Однако, поскольку все формы речевой деятельности связаны меж­ду собой, нарушение одного звена влияет на всю речевую систему, вторично страдают и все другие формы речевой деятельности. В грубых случаях у таких больных отсутствует активная спонтанная устная речь. Речевое высказывание заменяется «сло­весным салатом», когда больные произносят какие-то непонятные по своему звуковому составу слова или набор звуков. Иногда боль­ные правильно произносят только привычные слова. Как правило, они заменяют одни звуки другими. Эти замены носят название «литеральных парафазий» (замена одного звука или буквы дру­гим). Реже встречаются «вербальные парафазии» (замена одного слова другим). Для сенсорной афазии более характерны не вербальные, а литеральные парафазии, так как при этом распадается (первичный звуковой состав слова, т. е. восприятие тех элементов (звуков), из которых складывается слово. У таких больных резко нарушено письмо под диктовку, потому что для них не ясен тот образец, который подлежит написанию; у них резко затруднено повторение услышанных слов; нарушено также и чтение, поскольку нет контроля за правильностью своей речи. Иными словами, вследствие нарушения фонематического слуха распадается вся речевая система. В то же время у больных с сенсорной афазией нет нарушений музыкального слуха, у них сохранена артикуляция; им доступны любые оральные позы (по образцу). В клинике локальных поражений головного мозга нередко встречаются стертые формы сенсорной афазии, когда для выявле­ния сенсорного дефекта требуются специальные пробы. К их числу относятся пробы на категоризацию звуков, на отчуждение смысла слова, пробы на подсказку слова, пробы на письмо под диктовку слов с оппозиционными фонемами и др. Акустико-мнестичеекая афазия возникает при поражении сред­них отделов коры левой височной области, расположенных вне ядерной зоны звукового анализатора. При акустико-мнестической афазии фонематический слух остается сохранным, больной правильно воспринимает звуки родного языка, понимает обращенную к нему устную речь. Однако он не способен запомнить даже сравнительно небольшой речевой материал вследствие грубого нарушения слухоречевой памяти. Здоровый человек, как правило, запоминает при первом предъявлении на слух 10-ти слов, не связанных между собой по смыслу, 6—7 слов (7 плюс минус 2). У больных с акустико-мнестической афазией объем слухоречевой памяти снижается до 3, а иногда и до 2 элементов. Это ведет к тому, что в специальных условиях, когда требуется запомнить большую фразу, возникает вторичное — из-за слабости слухоречевых следов — непонимание устной речи, поскольку понимание речи в значительной степени зависит и от запоминания речевого сообщения. Трудности понимания устной речи могут возникнуть у таких больных и в других усложненных условиях, связанных с объемом речевого сообщения. У таких больных имеются отчетливые трудности в активной устной речи в виде поиска нужных слов, вербальных парафазии и др., т. е. амнестического типа нарушения речи. Эти больные характеризуются «скудной» речью, частым пропуском слов (обычно существительных). Центральным симптомом для данной категории больных является снижение объема запоминания. Оно проявляется в различных пробах. В опытах на повторение и сохранение серий слов у больных наряду со снижением объема воспроизведения, как правило, нарушается и порядок воспроизведения слов, поскольку сохранение последовательности слов также зависит от состояния мнестических процессов. У таких больных снижается скорость переработки словесной информации. Для правильного воспроизведения образца слова (слоги или буквы) им требуется предъявлять медленно, но и не с большими интервалами, так как в этих случаях может возникнуть уже вторичное забывание материала. Все эти трудности запечатления и воспроизведения словесного материала отражают повышение ретроактивного и проактивного торможения следов. Феномен ретроактивного торможения проявляется в виде воспроизведения последнего слова ряда (или слов) и забывания предшествующих слов (например, при предъявлении серии слов: «дом, лес, стол, кот» больной может повторить только одно последнее «кот»). Это — торможение, направленное в ряду слов (или других речевых элементов) «назад». Феномен проактивного торможения заключается в невозможности больного повторить какие-либо элементы словесного последовательного материалу кроме первых (одного-двух). (Так, при предъявлении той же серии слов больной повторяет только первое слово «дом».) Это — торможение, направленное в ряду речевых элементов (слов, слогов, букв) «вперед». Для больных с акустико-мнестической афазией характерны явления словесной реминисценции — лучшего воспроизведения словесного материала через несколько часов после его предъявления. Все эти феномены отражают нарушения работы слухоречевой системы на мнестическом уровне. Физиологические механизмы этих нарушений пока изучены недостаточно. Предполагается, что одним из них является механизм «уравнивания интенсивности следов», в связи с чем и новые и прежние («побочные») следы воспроизводятся с равной вероятностью. Нарушения нейродинамических процессов в слухоречевой системе четко проявляются во всех формах речевой деятельности - устной активной речи, повторении слов, письме под диктовку и др. Следует отметить, что больные и с сенсорной и с акустико- мнестической афазией активно используют в своей речи интонации, пытаясь с их помощью передать содержание сообщения. Часто слова сопровождаются жестикуляцией, которая также в определенной степени компенсирует речевой дефект. Итак, нарушение слухового звена речевой системы приводит к развитию сенсорной или акустико-мнестической афазии. Эти две формы афазии отражают разную степень патологии данного звена. Второе афферентное звено речевой системы — зрительное. Поражение этого звена приводит к другим речевым расстройствам. Оптико-мнестическая афазия возникает при поражении задне-нижних отделов височной области (у правшей). В основе этой формы афазии лежит слабость зрительных представлений, зрительных образов слов. В классической невро­логии эта форма афазии носит название номинативной амнестической афазии (или оптической амнезии). Это довольно хорошо описанная форма речевых расстройств, которая состоит в том, что больные не способны правильно называть предметы. Заслугой А. Р. Лурия и его сотрудников (Е. П. Кок, Л. С. Цветковой и др.) явилось выявление того, что в этих случаях распадается преимущественно зрительно-мнестическое звено речевой системы, связи между зрительным образом слов и их наименованием. В устной речи это проявляется в том, что больные не могут назвать предметы и пытаются дать им словесное описание («Ну, это то, чем пишут», «Это такое, ну, чтобы запирать» и т. п.). В описаниях нет четких зрительных образов, это обычно попытка охарактеризовать функциональное назначение предмета. У больных с оптико-мнестической афазией, нет каких бы то ни было явных зрительных гностических расстройств: они прекрасно ориентируются и в зрительном пространстве, и в зрительных объектах. Однако у них нарушена способность изображать объекты. Специальное изучение их рисунков показало, что они не могут изобразить даже элементарные объекты (типа стол, стул, дом и т. д.), которые может изобразить любой здоровый человек, не имеющий специальных художественных способностей и не обученный рисованию. Этот дефект рисования связан с нарушениями зрительных образов и входит в один комплекс симптомов вместе с расстройством называния предметов. Более грубо у этой категории больных страдает называние объектов при относительной легкости называния действий. Нарушения называния объектов у больных с оптико-мнестической афазией является центральным симптомом. Другие речевые функции страдают при этом вторично. В целом в соответствии с классификацией А. Р. Лурия амнестическая афазия встречается в двух формах: акустико-мнестической и оптико-мнестической афазии. Афферентная моторная афазия связана с выпадением (ослаблением) кинестетического афферентного звена речевой системы. Эта форма афазии возникает при поражении нижних отделов теменной области мозга (у правшей). В этих случаях нарушается кинестетическая речевая афферептация (речевые кинестезии), т. е. возможность появления четких ощущений, поступающих от артикуляционного аппарата в кору больших полушарий во время речевого акта. У здорового человека ощущения, поступающие в мозг в тот момент, когда он произносит то или другое слово, конечно, не осознаются. Однако кинестетическая речевая афферентация играет очень важную роль как при формировании речи у ребенка, так и при нормаль­ном осуществлении речевой деятельности (произношении слов). Существует четкая связь между артикуляцией и слуховым восприятием, что в частности, было установлено при анализе письма детей под диктовку. Если у детей, которые только обучаются грамоте, затруднить нормальную артикуляцию (напри­мер, попросить их открыть рот или зажать язык зубами), то оказы­вается, что у них резко возрастает количество ошибок, потому что артикуляция необходима для анализа звукового состава слов. Таким образом, на первых этапах формирования речи связь звукового и артикуляционного анализа слов прослеживается очень четко. На важную роль кинестетической речевой афферентаци в нормальном функционировании всей речевой системы указывает и патология. При выпадении артикуляционного звена речевой системы — кинестетической основы речи — нарушается вся речевая система в целом. Возникают нарушения произношения слов, замена одних звуков речи другими (по типу литеральных парафазий) вследствие трудностей дифференциации близких артикулем (т. е. артикуляционных движений, необходимых для произнесения звука и слова в целом). Первичный дефект состоит в труд­ностях различения близких по артикуляции звуков речи. В русском языке, например, ряд звуков образуется преимущественно при участии передней части языка: («д», «л», «н»). Эти согласные называются переднеязычными. Другая группа звуков — заднеязычная — осуществляется при преимущественном участии задней части языка («г», «х», «к»). Каждая из этих групп звуков, различ­ных по звуковым характеристикам, произносится с помощью близ­ких артикулем. При снижении способности к дифференциации артикулем возникает феномен смешения этих звуков (внутри каждой группы). Больные с поражением нижних отделов теменной области коры левого полушария смешивают близкие артикулемы и произносят, например, слово «халат», как «хадат», слово «слон», как «снол» или «слод» и т. п. Нарушение произношения слов явля­ется первичным симптомом, поэтому афазия, которая возникает в этих случаях, называется моторной афазией. Афферентной же она называется потому, что при этих поражениях, как уже гово­рилось выше, нарушается афферентное кинестетическое звено речевой моторики. Важно отметить, что данная категория больных не только неправильно произносит близкие артикулемы, т. е. сходно артикулируемые слова, но и неправильно воспринимает их. Это объясняется тем, что артикуляторные теменные зоны коры тесно взаимодействуют с воспринимающими височными зонам. Поэтому нарушение в нижнетеменной коре ведет к вторичному нарушению функций слуховой системы. Кинестетическая моторная афазия впервые описана А. Р. Лурия как особая форма моторной афазии. Раньше предполагалось, что существует лишь одна форма моторной афазии. Кстати, некоторые авторы и до сих пор придерживаются этой точки зрения. Моторную афферентную афазию можно сопоставить с апраксическими мануальными расстройствами. Это своего рода речевая апраксия, или апраксия речевого артикуляторного аппарата. У больных с афферентной моторной афазией нередко нарушен и оральный (неречевой) праксис. У них затруднено произвольное по инструкции, а также по показу выполнение различных оральных движений. Например, больной не может надуть одну щеку или обе щеки, высунуть язык, облизать губы и т. п. Эти оральные движения не входят в состав речевого акта, они более просты, примитивны, тем не менее, часто и эти движения распадаются вследствие трудностей произвольного управления оральным аппаратом вообще. Однако нередко афферентная моторная апраксия протекает на фоне полностью сохранного орального праксиса, В этих случаях страдает управление лишь более сложными артикуляторными движениями. Трудности артикулирования звуков речи у больных с аффе­рентной моторной афазией проявляются в различных заданиях, например, при задании повторить определенные звуки речи (несколько гласных звуков). Быстрое повторение гласных звуков выявляет обычно артикуляционные дефекты у больных даже с тонкими симптомами моторной афферентной афазии. Еще большие трудности возникают в случае повторения согласных звуков, произносимых с помощью близких артикулем, а также при повторении слов со стечением согласных, сложных в артикуляционном отношении (типа «пропеллер», «пространство», «тротуар» и др.). Характерно, что такие больные обычно понимают, что они произносят слова неверно, они «чувствуют» свою ошибку, но их рот как бы не подчиняется их волевым усилиям. При афферентной моторной афазии вследствие кинестетическо­го дефекта вторично нарушаются и другие формы речи, У подобных больных нарушено письмо (как самостоятельное, так и под диктовку), причем затруднение артикуляции (с помощью инструкции «открыть рот» или «зажать язык зубами») обычно ухудшает написание слов. Чтение вслух хорошо упроченных (привычных) слов более сохранно, но сложные слова так же, как и в активной устной речи произносятся неверно, с литеральными заменами. Семантическая афазия возникает при поражении зоны ТРО (теменно-париетально-окципитальной зоны коры) — области стыка височных, теменных и затылочных областей мозга. Зона ТРО относится к третичным областям коры или к «заднему ассоциативному комплексу». К. Гольдштейн предполагал, что у данной категории больных имеется общее снижение интеллектуальных функций или общее снижение «абстрактной установки». Таким образом, предполагалось, что данное нарушение характе­ризует интеллектуальную сферу, а не речевую. Однако при спе­циальном анализе этого дефекта А. Р. Луриа удалось выявить, что нарушения у этих больных отнюдь не распространяются на любые интеллектуальные функции, а касаются лишь понима­ния определенных грамматических конструкций. Оказалось, что в этих случаях страдает понимание грамматических конструкций, которые в той или иной степени отражают одновременный симультанный анализ и синтез явлений, т. е. когда для понимания какого-либо выражения, слов требуется одновре­менное представление нескольких явлений. Определяя основной дефект, характерный для больных с семантической афазией, А. Р. Луриа писал, что у них страдает симульный анализ и синтез или возможность оценки пространствен­ных и «квазипространственных» отношений. Больные с семантической афазией не понимают целый ряд грамматических конструкций, в которых отражаются пространственные или «квазипространственные» отношения. К ним относятся следующие: а) Предлоги (над, под, сверху, снизу и др.). Такие больные не видят разницы в выражениях «круг над крестом», «круг под крестом» или «крест под кругом». Иными словами, больные не понимают пространственные отношения, выраженные с помощью предлогов. б) Слова с суффиксами, например, такие, как «чернильница», «пепельница», где суффикс «ца» означает вместилище, т. е. выражает пространственные отношения. в) Сравнительные отношения. Больные не понимают предло­жений типа «Ручка длиннее карандаша», «Карандаш короче ручки» или «Оля темнее Кати, но светлее Сони. Кто из них самый темный?» Понимание такого рода конструкций требует мысленного явления двух или трех объектов, т. е. симультанного (одновременного) анализа. В данном случае слова связаны «квазипроственными» отношениями, поскольку в подобных конструкциях отсутствует собственно пространственное содержание. г) Конструкции родительного падежа типа «брат отца», «отец брата», «мамина дочка», «дочкина мама» и т. д. Для больных эти выражения непонятны. Им понятно, что такое мама и дочка — отдельно, но не «мамина дочка», выражающее отношение между ними. д) Временные конструкции, которые отражают временные отношения между событиями. Например: «Перед завтраком я прочитал газету» или «Прежде чем поехать в город, он зашел к товарищу» и т. п. е) Пространственные конструкции типа «Солнце освещается землей» или «Земля освещается солнцем» — Что верно?» ж) Выражения, в которых имеются логические инверсии типа«Колю ударил Петя». Кто драчун? з) Выражения, в которых логически связанные слова далеко разведены друг от друга, типа «В школу, где учится Ваня, пришел лектор, чтобы сделать доклад». В этой фразе выражение «где учится Ваня» — только определение школы. Такого рода конструкции со сложными определениями тоже непонятны больным, и) Предложения с «переходящими» глаголами типа «Вера одолжила деньги Маше», «Сережа одолжил деньги у Коли». Кто кому должен? Понимание всех перечисленных выше речевых конструкций, которые в большинстве случаев отражают «коммуникацию отношений», а не «коммуникацию событий», основано на сохранном симультанном пространственном анализе и синтезе, на способности одновременно мысленно представить несколько событий и их отношение друг к другу. Семантическая афазия обычно сочетается с нарушениями счетных операций (акалькулией), которые также непосредственно связаны с анализом пространственных отношений, выраженных в числе. В единый синдром вместе с семантической афазией входят и нарушения наглядно-образного мышления и конструктивного праксиса. Изучение расстройств понимания различных грамматических конструкций при так называемой семантической афазии представляет собой большой интерес для современной лингвистики, так как оно помогает понять сущность тех вербально-логических операций, которые их объединяют, и тем самым вскрыть закономерности построения языка. Итак, все описанные выше формы афазий основаны на нарушениях разного типа афферентаций: слуховой, зрительной, кинестетической и той комплексной афферентаций, которая лежит в основе пространственного восприятия. Другую группу афазий составляют афазии, связанные с нарушением эфферентных звеньев речевой системы. Моторная эфферентная афазия возникает при поражении нижних отделов коры премоторной области. Это «зона Брока», ученого, впервые описавшего в 1861 г. моторное наруше­ние речи у больного с поражением данной области мозга. В литературе эта форма афазии нередко называется афазией Брока. При полном разрушении зоны Брока больные не могут произнести почти ни одного слова. При попытке что-либо сказать они произ­носят нечленораздельные звуки. В то же время они в определений степени понимают обращенную к ним речь (и отдельные слова, целые фразы). Часто в устной речи таких больных остается одно слово (или сочетание слов). Этот словесный стереотип «застревает» и становится заменой всех других слов. Больные произносят его с разной интонацией и таким образом пытаются выразить свою мысль. При менее грубых поражениях этой зоны моторная эфферентная афазия протекает иначе. В этих случаях звуковой анализ слов и возможность артикулировать различные звуки речи сохранны, отсутствует и четко выраженная оральная апраксия. Однако страдает собственно двигательная {или кинетическая) организация речевого акта, четкая временная последовательность речевых движений. При попытках произнести слово больные не могут переклю­читься от одного слога к другому, возникают речевые персеверации. Они проявляются и в активной спонтанной речи, и в повторной речи, и в письме. Это — генеральный симптом, характеризующий нарушение речевой системы при моторной эфферентной афазии. Характерно, что отдельные звуки больные артикулируют верно, могут произнести и отдельные слоги, но их слияние в слово (или в более легких случаях слияние нескольких слов в плавную речь) оказывается невозможным из-за инертности уже произнесенных элементов речи. Даже при тонких стертых формах эфферентной афазии больные не могут правильно произнести «трудные» в моторном отношении слова и сочетания слов (типа скороговорок и т. п.). Трудности в плавном протекании активной устной речи, в нарушении ее автоматизированности приводят к вторичному нарушению других форм речевой деятельности — письма, чтения и даже понимания речи (при определенных сенсибилизированных условиях). Как известно, зона Брока связана тесными двусторонними связями с височными структурами мозга, и эти области работают вместе как единая система. Поражение зоны Брока отражается на работе и височных структур левого полушария, что проявляется в некоторых трудностях восприятия устной речи. Таким образом, эфферентная моторная афазия, как и другие формы афазии, представляет собой системное нарушение всех видов и форм речевой деятельности при ведущей роли нарушения одного (кинетического) аспекта речи. Динамическая афазия связана с поражением областей, расположенных вблизи от зоны Брока. Поражение этих средне- и заднелобных (премоторных) отделов коры конвекситальной поверхности левого полушария приводит к речевой адинамии. Впервые этот дефект речи был описан К. Кляйстом в 1934 г. под названием «дефекта речевой инициативы». Речь таких больных очень бедна. Самостоятельно они почти не высказываются. При ответе на вопросы отвечают односложно, часто повторяя в ответе слова вопроса. В то же время у этих больных нет нарушений речевой моторики, понимание устной речи также достаточно сохранно. В основе этой формы афазии лежат нарушения сукцессивной организации речевого высказывания. У больных страдает способность дать развернутое речевое высказывание (устное или письменное). Это не просто затруднения в построении своей речи, а более глубокие нарушения, когда больные не могут составить даже элементарную фразу, не могут развернуто (в двух-трех фразах) ответить даже на простые вопросы (например, рассказать о своем здоровье). Как правило, они дают односложные ответы на любые вопросы. И уже совсем недоступно для них написать сочинение на заданную тему (или рассказать его устно). Один из методов, выявляющий этот дефект,— это метод задан­ных ассоциаций, когда больного просят назвать несколько (5—7) однотипных предметов (например, красного цвета, кислых, острых и т. п.) или перечислить животных, обитающих на севере, и т.п. В этих случаях больные могут назвать 1—2 предмета и замолкают, Подбадривание, подсказка им не помогают. Нередко при выполнении заданий типа «назовите 7 красных предметов» больные называют только те, которые находятся непосредственно перед ними («красная книга», «красная кофточка».Еще? — «Красная кофточка». Еще? — «Красная кофточка» и т.д.). Особенно плохо такие больные актуализируют слова, обозначающие действия. Если им предлагается вспомнить несколько существительных, а затем несколько глаголов (опыты Л. С. Цветковой), то оказывается, что они могут перечислить лишь несколько сущест­вительных, но ни одного глагола (или 1—2). Эта диссоциация, характерная для больных с динамической афазией, противополож­на той, которая наблюдается у больных с оптико-мнестической («амнестической номинативной») афазией, когда труднее актуали­зировать существительные, а не глаголы. Динамическая афазия, проявляющаяся в нарушениях высказывания, связана прежде всего с дефектами внутренней речи. Для нормальной внутренней речи, как известно, характерна предикативность. Согласно Л. С. Выготскому (1934) внутренняя речь состоит из «психологических сказуемых» (не обязательно глаголов). У больных с динамической формой афазии предикативность внутренней речи распадается, что проявляется в трудностях построения замысла высказывания. По данным Т.В. Ахутиной (J975) трудности речевого высказывания у таких больных связаны не только с нарушениями внутренней речи как внутренней программы высказывания, но и с нарушениями процесса реализации этой программы во внешней речи. Как показали исследования Л. С. Цветковой, Т. В.Ахутиной и Ж.- М. Глозма, больным с динамической афазией в ряде случаев свойственны нарушения грамматической исинтаксической организации речи. Аграмматизм у них проявляется в виде пропуска глаголов, опущения предлогов, местоимений, употребления шаблонных фраз, неразвернутых коротких и простых предложений, более частого употребления существительных в именительном падеже и др. В целом, согласно классификации А. Р. Лурия, существуют пять афферентных и две эфферентных формы афазий. Нейролингвистическое направление в изучении афазий открывает новые возможности для анализа как структурных особенностей языка, так и особенностей речи при локальных поражениях мозга. Контрольные вопросы: 1. Понятие о речи 2. Анатомо-физиологические основы речи. 3. Виды речи. 4. Восприятие и понимание речи. 5. Развитие речи. 6. История развития учения об афазии. 7. Общая характеристика афазии. 8. Классификация афазий А.Р.Лурия. 9. Мозговые основы афазии. 10 Роль концептуального аппарата нейропсихологии в исследовании и понимании афазии. 13. Эмоциональные нарушения. Эмоции — это переживание человеком его отно­шения к окружающему миру и к самому себе. Пре­пятствия на пути удовлетворения различных потребностей порождают отрицательные эмоции, а удача в достижении цели — положительные. Эмоции, участвуя в регуляции поведения человека, способствуют целостной оценке ситуации — благоприятна она или опасна. Кроме того, эмоции способствуют усилению, ускорению и оптимизации когнитивных психических процессов в проблемных ситуациях, так как они непосредственно связаны с энергетическими процессами в организме (эмоциональные реакции связаны с функционированием лимбических структур мозга, где располагаются центры вегетативной нервной системы, регулирующей деятельность внутренних органов). 1. Ряд эмоциональных расстройств сопровождается приподнятым настроением, не связанным с внешними обстоятельствами. Одним из таких расстройств является эйфория. Это состояние блаженства, умиротворенности, погруженности в мир приятных для больного грез, фантазий и телесных ощущений. Человек при этом не нуждается в общении, он может сидеть в одиночестве и предаваться своеобразному наслаждению от субъективно приятных переживаний (независимо от реальности), от собственных телесных ощущений. Продолжительность данного синдрома бывает различной и наблюдается при психических заболеваниях начиная с дошкольного возраста. 2. При психических заболеваниях эмоции перестают соответствовать объективной действительности, формируя неправильное, объективно не оправданное поведение больного. Неуместная и неадекватная восторженность, восхищение окружающим миром называется экзальтацией. Больного радует все происходящее вокруг — природа, люди, строения. Эти переживания навеваются ощущением необыкновенной гармонии и красоты мира. Подобные состояния могут быть как кратковременными, так и затяжными. Возникают они при различных заболеваниях начиная с младшего школьного возраста. Предельное переживание восторга, субъективно оцениваемое как труднопереносимое физически, называется экстазом. Экстатические состояния обычно кратковременны, так как возникают с максимальной перестройкой деятельности внутренних органов и напряжением энергетических ресурсов, обеспечивающих данное переживание. При психических заболеваниях экстатические состояния больного никак не связаны с внешними обстоятельствами, они неадекватны действительности, появляются с раннего детского возраста. 3. При тяжелых повреждениях преимущественно лобных структур головного мозга у пациента возникает синдром мориа, который характеризуется приподнятым настроением с нелепыми, грубыми, часто циничными шутками, отсутствием чувства дистанции. Веселье такого больного не заразительно, не лучезарно, оно вызывает у окружающих людей скорее чувство жалости и сострадания к нему — настолько примитивно и нелепо его поведение. Критичность и самоконтроль у больного отсутствуют во многом из-за снижения интеллекта в результате заболевания. Данное эмоциональное нарушение обычно существует длительное время и наблюдается с раннего возраста. 4. Устойчивое и, как правило, продолжительное переживание лучезарной, неуемной, солнечной радости, которая не обусловлена приятными событиями, наблюдается при маниакальном синдроме. Больной весел, оживлен, остроумен. Он замечает любые перемены в окружающей обстановке, немедленно реагируя на них веселыми, шутливыми репликами. Пациент деятелен до гиперактивности, строит массу планов и берется за реализацию многих начинаний одновременно. Он легко знакомится с людьми, часто бывает гиперсексуален. У него резко сокращается время сна, повышен аппетит. Движения его порывисты и стремительны, энергия неуемна. Он вмешивается в дела окру­жающих, дает многочисленные советы и указания. Лицо у такого больного гиперемировано, глаза блестят, голос громкий и хриплый, так как он непрерывно с кем-то громко разговаривает, поет. Как правило, при маниакальном синдроме наблюдаются бредовые и бредоподобные идеи величия, переоценка собственной значимости и своих возможностей: человек утверждает, что он самый умный, самый сильный, самый богатый, самый красивый и т. п. Веселость его заразительна для окружающих, шутки часто точны и тонки, иногда обидны по содержанию, но произносятся в такой форме и с таким напором веселья, что окружающим трудно на них обижаться. Поведение больного крайне утомительно для него самого и для тех, с кем он общается, но пациент обычно не тяготится этим состоянием. Маниакальный синдром, таким образом, структурируется триадой симптомов: приподнятостью настроения, ускорением мышления и речи, доходящим до скачки идей, ускорением моторики вплоть до непрерывной двигательной активности. Как правило, у больного регистрируется и ускорение сердцебиения (тахикардия). Иногда маниакальный синдром сопровождается повышенной раздражительностью, вплоть до агрессивности, особенно при попытках окружающих противостоять планам и действиями пациента. В таких случаях говорят о «гневливой мании». В полностью сформированном варианте она редко встречается у больных раньше юношеского возраста. У подростков симптоматика этого синдрома более грубая — нет лучезарности, заразительной ве­селости. Часто наблюдается циничность, эротичность, отсутствие чувства дистанции. В более раннем возрасте симптомы еще более редуцированы вплоть до преимущественной представленности двигательной расторможенности и расторможенности влечений. Следующую группу эмоциональных нарушений характеризуют отрицательные переживания в виде эмоциональной напряженности, гнева, сниженного настроения и т. п. 5. Часто встречающимся нарушением эмоций в клинике психических заболеваний является страх. Страх — это острое переживание опасности, угрожающей больному или его близким людям. Страх может быть осмысленным, при этом человек осознает конкретный источник опасности, время и способ реализации этой опасности. Такой страх, насыщенный конкретным содержанием, нередко вызывается у больных бредовыми интерпретациями происходящего или устрашающего характера галлюцинациями. Соматовегетативные компоненты переживания страха ярко представлены в виде расширенных зрачков, учащенного сердцебиения и дыхания, повышенного артериального давления. Страх, переходящий в ужас и панику, сопровождается обычно усиленной перистальтикой кишечника, обильным потоотделением, экстрасистолиями (аритмией серд­ца), ослаблением тонуса поперечно-полосатой мускулатуры тела и т. д. Поведение больных в состоянии страха может носить активный или пассивный, защитно-оборонительный характер. Страх конкретного содержания при ряде психических заболеваний может носить навязчивый характер, то есть пациент понимает необоснован­ность и нелепость своего страха перед какой-либо ситуацией или объектом, пытается бороться с этим страхом, но, как правило, не выдерживает такой мучительной борьбы и совершает какие-либо защитные действия. Страх может быть непонятен больному, немотивирован, не насыщен конкретным содержанием — так называемый протопатический страх (в отличие от осмысленного — эпикритического). Интенсивность переживания при протопатическом страхе нередко значительнее и мучительнее, так как ситуация неопределенности любым человеком переносится обычно тяжелее, чем ясная, хотя бы и отрицательная по сюжету. Часто этот синдром возникает при повреждении средних структур головного мозга. Он проявляется при разных психических заболеваниях начиная с раннего возраста. 6. Еще менее определенным по содержанию состоянием, чем страх протопатического типа, является чувство тревоги. Оно характеризуется переживанием неопределенной опасности, когда больному неизвестны форма, место и время действия. Тревожное ожидание опасности сопровождается постоянным чувством нервного напряжения, беспокойства, непоседливостью, соматовегетативными проявлениями преимущественно симпатотонического характера. Данные состояния мучительно переживаются больными и наблюдаются с дошкольного возраста при многих психических заболева­ниях, побуждая их к поведению, неадекватному реальности. 7. Концентрация эмоций с высокой интенсивностью переживания психического и физического напря­жения называется аффектом. Аффективно представленными могут быть как положительные, так и отрицательные эмоции. Однако в психиатрической литературе слово «аффект» чаще всего употребляется в значении концентрации эмоций гне­ва, ярости, неистовства. Нередко они сопровождаются разрушительными действиями больного. Такие аффекты бывают физиологическими и патологическими. А). Физиологический аффект возникает в стрессовой для человека ситуации и в определенной мере адекватен этой ситуации и состоянию лич­ности к моменту аффективной разрядки. Чем выше уровень личностной самоорганизации, самоконтроля, тем меньше наблюдается импульсивно­сти в действиях больного в кризисный момент ситуации. Соматовегетативный комплекс аффективных реакций представлен интенсивно, поэтому после аффекта обычно наступает чувство психической и физической разрядки, расслабленности, успокоенности. Б). Патологический аффект в клинике психических заболеваний отмечается нечасто. Он неадеква­тен ситуации, возникает внезапно по малознача­щему поводу или даже без повода, сопровождается сложными, часто опасными действиями, соверша­емыми на фоне нарушенного сознания сумеречного типа. Заканчивается патологический аффект чаще всего сном с последующей амнезией на действия, совершенные в состоянии аффекта. Начиная с дошкольного возраста в клинике многих психических заболеваний наблюдается синдром аффективной неустойчивости. Характеризуется он легко и быстро возникающими состояниями гнева по малозначащим поводам и сопровождается нередко криком, агрессивными действиями, бранью. Аффективные состояния обычно отличаются кратко­временностью и часто заканчиваются слезами раскаяния и чувством вины. Подобного рода состояния могут повторяться даже по нескольку раз в течение одного дня. 9. Тяжелым эмоциональным расстройством является состояние дисфории. Это чувство высокого психического и физического напряжения с легко возникающими у пациента состояниями гнева, агрессивности, после которых не наступает чувства разрядки, снятия эмоционального напряжения. Больные в периоды дисфории представляют повышенную опасность для окружающих и нуждаются в активной терапии. Дисфория может продолжать­ся от нескольких часов до нескольких дней. 10. Сложным психопатологическим синдромом, сопровождающимся устойчивым снижением настроения, является депрессия. Депрессивный синдром — это переживание глубокой печали, тоски с чувством безысходности, бесперспективности, бессмысленности собственного существования. При одних заболеваниях депрессия возникает в силу тяжелых для личности внешних обстоятельств, при других — вне всякой связи с внешней ситуацией, из-за первичного повреждения структур головного мозга, участвующих в организации данного эмоционального состояния. При депрессиях больные высказывают бредовые и бредоподобные идеи самообвинения, самоуничижения, считая, что они са­мые ничтожные люди на земле, приносящие окружающим одни страдания. Подобные утверждения часто сопровождаются суицидными мыслями и действиями. Пациенты отказываются от еды, питья, желая умереть, мало спят, постоянно отдаваясь тягостным переживаниям, будучи не в состоянии как-то отвлечься от них. Они активно ищут момента, когда незаметно для окружающих могут совершить суицидные действия. Для депрессий характерна триада симптомов: тоска, резкое замедление темпа мышления и речи, замедление моторики вплоть до двигательного ступора, при котором больные со скорбной мимикой лежат в постели, долгое время не меняя позы, или сидят, подолгу не меняя положение тела. Часто у пациентов с депрессией замедлено сердцебиение. Иногда у людей, подверженных депрессии, внезапно могут возникать состояния резкого психомоторного возбуждения с элементами самоистязания: они мечутся, кричат, рвут на себе одежду, волосы, царапают себя, кусают, пытаются выда­вить себе глаза, бьются головой о стену и пр. Это состояние называется меланхолическим раптусом. У детей дошкольного возраста депрессивные со­стояния продолжаются от нескольких часов до не­скольких дней и проявляются главным образом в соматовегетативных нарушениях — расстройстве сна, аппетита, замедленности движений, брадикардии, запорах. Подобные проявления часто называ­ются соматическими эквивалентами депрессии. Чем старше ребенок, тем полнее представлен психиче­ский компонент депрессии. С подросткового возрас­та этот синдром обычно проявляется в полном объеме. Депрессии при психических заболеваниях у детей старшего возраста и взрослых обычно длятся от нескольких недель до нескольких месяцев. Необходимо иметь в виду, что суицидные действия больные чаще совершают не на пике клинической картины депрессии, а в начале или в конце ее, когда они в состоянии скрывать от окружающих суицидные замыслы, диссимулировать свои переживания, выбирая наиболее благоприятный момент для их реализации. Депрессия может сочетаться с тревогой, астеническими состояниями, бредовыми умозаключениями и некоторыми другими расстройствами психической деятельности, образуя еще более сложные психопатологические синдромы — тревожно-депрессивный, астенодепрессивный, депрессивно-бредовой и т.д. Нередко при психических заболеваниях наблюдаются эмоциональные нарушения, которые характеризуются патологическим усилением или ослаблением интенсивности переживаний, изменением их качественных характеристик, устойчивости переживаний во времени, их адекватности окружающим обстоятельствам и пр. Перечислим наиболее часто встречающиеся эмоциональные расстройства. 11. Эмоциональная гиперестезия — чрезмерно бурные переживания в ответ на любые события реальной жизни, почерпнутые из книг, кинофильмов, рассказов окружающих людей. При этом больные долгое время находятся под впечатлением пережитого, в ряде случаев отдавая себе отчет в чрезмерности и неуместности интенсивного реа­гирования на события, которые зачастую непо­средственно их и близких им людей не касаются. Данный синдром обычно существует длительно — от нескольких недель до многих месяцев — и встре­чается у людей различных возрастных групп. 12. Эмоциональная неустойчивость характеризуется быстрыми переходами от положительных эмоций к отрицательным и наоборот — от отрицательных к положительным. При незначительном огорчении у больных отмечается обильная слезливость, а при изменении фабулы разговора они начинают улыбаться, когда слезы еще продолжают стекать по щекам. В раннем возрасте подобное явление встре­чается и у здоровых детей. В остальных возрастных группах эмоциональная неустойчивость возникает при психических заболеваниях. 13. Синдром слабодушия проявляется в виде легко и часто возникающей слезливости по поводу как неприятных, так и приятных событий. Больные понимают неуместность и неадекватность подобных проявлений чувств, но не в состоянии что-либо изменить. Интенсивность переживаний пациентов невелика и не длительна, несмотря на яркие внешние проявления. Например, при просмотре кинофильма больные плачут от умиления или огорчения в самые неподходящие для этого моменты, хотя усилием воли и пытаются сдержать слезы. Слабодушие при психических заболеваниях может возникать с дошкольного возраста. Длительность данного синдрома различна. 14. Неадекватность эмоций проявляется в противоположном по знаку эмоциональном реагировании на соответствующую ситуацию. Например, на печальные события пациенты реагируют смехом, шутками, песнями, а на радостные — слезами, гневом, избеганием приятной ситуации. Данный синдром отчетливо заметен у больных начиная с до­школьного возраста. Как правило, он существует длительное время. 15. Амбивалентность эмоций заключается в одновременном сосуществовании двух несовместимых эмоций, например радости и горя, любви и ненависти и т. п. В соответствии с таким эмоциональным реагированием на различные обстоятельства поведение людей становится противоречивым, непоследовательным и непредсказуемым, а с другой стороны, окружающим становится сложно оценивать и понимать действия больных. Эмоциональная амбивалентность, как правило, наблюдается у пациентов разных возрастных групп в течение длительного времени. 16. Безучастное отношение ко всему происходящему называется апатией. При этом синдроме больным одинаково безразличны приятные и угрожающие жизни события. Чаще всего апатия сочетается с резким падением инициативности, отсутствием побуждений к целенаправленным действиям, что оформляется в апатоабулический синдром. Обычно пациенты лежат или сидят с безучастным выражением лица, реагируя лишь на конкретные, обращенные непосредственно к ним инструкции. Они не проявляют активности даже по отношению к еде, питью, физическому комфорту. Этот синдром проявляется с раннего детского возраста и обычно отличается длительным течением при разных психических заболеваниях. 17. Утрата тонких человеческих чувств при сохранении элементарных форм эмоционального реагирования называется эмоциональной тупостью. Больные могут смеяться, сердиться, проявлять эротичность, но не в состоянии разделить с кем-то радость, выразить сочувствие, сострадание, сопереживание. Контакт с такими пациентами носит формальный характер. Данный синдром обычно отмечается у больных в течение длительного времени и наблюдается во всех возрастных группах, начиная с раннего детского возраста. Круг вопросов к пациенту относительно его настроения, переживаний, позволяющий ориентироваться в картине заболевания, достаточно широк. Как вы себя чувствуете последнее время? Какое настроение преобладает у вас последние дни? Что вы чувствуете по отношению к окружающим людям? Легче или труднее вам общаться с людьми в по­следнее время или так же, как всегда? Не чувствуете ли вы в себе какое-то постоянное напряжение или, наоборот, расслабленность, безразличие ко всем? Нет ли у вас ощущения тяжести, давления в гру­ди в области сердца и снижения настроения? Нет ли чувства страха? Ощущаете ли вы свой страх физически? Когда возникает чувство страха? В чем вы видите его причину? Не появляется ли иногда непонятное внутреннее беспокойство, раздражительность, непоседли­вость? Нет ли чувства переполненности энергией, жаж­ды деятельности? Чувствуете ли вы себя несчастным или, наобо­рот, счастливым? Не приходят ли вам иногда мысли, что жизнь бес­смысленна и, может быть, продолжать ее не стоит? Не пытались ли вы что-нибудь с собой сделать? Когда это было? Это было один раз? Где? При каких обстоятельствах? Что вас спасло? Не возникает ли иногда чувство внутренней опу­стошенности? Может быть, вы испытываете его сейчас? Есть ли у вас желание общаться с людьми? Когда ваше настроение обычно лучше — утром или вечером? Может быть, каждый раз весной или осенью ваше настроение изменяется? С оптимизмом или пессимизмом вы относи­тесь к своему будущему? Что вы чувствуете, когда встречаетесь с близкими вам людьми? Вы не чувствуете себя виноватым в чем-то? Как вы считаете, члены вашей семьи вас понимают? А вы их? Вас волнуют их проблемы? Вы ощущаете в себе потребность о ком-то забо­титься? и т. п. Помимо наблюдения за поведением пациента во время клинической беседы и в повседневной жиз­ни выявлению особенностей его эмоционального со­стояния способствуют такие экспериментально-пси­хологические исследования, как цветовой тест Люшера, тематический апперцептивный тест (ТАТ), метод пиктограмм, ассоциативный эксперимент, метод незаконченных предложений, исследование самооценки больного, исследование уровня притя­заний и др. Контрольные вопросы: 1. Эмоции и познавательные процессы. 2. Эмоции и межполушарная ассиметрия мозга. 3. Нарушения эмоций при поражении различных областей мозга. 4. Нейропсихологический подход к изучению эмоциональных нарушений. 14. Волевые нарушения. Воля — это способность к выбору деятельности и внутренним усилиями, необходимым для ее осу­ществления. Воля обеспечивает произвольную регуляцию поведения. Нарушения ее целесообразно рассматривать поэтапно — от момента постановки цели до ее достижения. Произвольная регуляция начинается с возникновения целевого, осознаваемого побуждения к тому или иному действию. При психических заболеваниях может неадекватно возрастать количество стимулов, побуждающих человека к действиям. Это наблюдается, например, при маниакальном синдроме или синдроме гиперактивности. Больные в таких случаях вовлекают в орбиту своих хаотичных и непоследовательных действий всех окружающих; любые ситуационные изменения мгновенно становятся источником очередной направленности их поступков. Такая неуемная сверхактивность чрезвычайно утомительна для окружающих. В тяжелых случаях продуктивность в деятельности больных почти отсутствует. Наблюдается шквал непоследовательных вопросов без выслушивания ответов, ряд хаотичных поступков, как правило без достижения необходимых результатов, и переключение на все новые и новые действия. Обратный вариант патологии целевой активности в виде резкого сокращения побудительных мотивов к действиям наблюдается, например, при депрессивном синдроме. Находясь в депрессивном ступоре, больные не проявляют ни к чему интереса и не стремятся к деятельности, с трудом выполняя отдельные инструкции; их спонтанная активность внешне почти не заметна и часто направлена на поиск возможностей для самоубийства. Полное отсутствие спонтанной целевой активности в сочетании с гипокинезией отмечается при апатоабулическом синдроме. При выраженной апатии больные могут совершать простые действия, к которым их побуждают окружающие. При отсутствии внешних побуждений такие люди не проявляют никакой активности даже в опасных для себя ситуациях. Своеобразная дискинезия проявляется при кататоническом синдроме. Больные могут совершать разнообразные, часто достаточно сложные действия, которые лишены осознаваемой цели, содержания, выполняются как бы безотчетно, автоматически, но обычно в рамках клинически ясного сознания. Может, например, наблюдаться кататонический ступор, при котором пациенты обездвижены, не обслуживают себя, не говорят, проявляют мутизм, не выполняют никаких инструкций, и за всем этим не стоит какой-то содержательной цели. По выходе из кататонического ступора больные не могут объяснить, почему они так себя вели, хотя, как правило, помнят о событиях, которые в это время происходили. Частичный кататонический ступор нередко проявляется в виде симптома «воздушной подушки», когда пациенты могут часами лежать в кровати, удерживая голову приподнятой над подушкой; при каталепсии они длительно сохраняют одну и ту же позу, застывая в одном положении, подобно манекену. При кататоническом синдроме может наблюдаться резкое психомоторное возбуждение, когда больные могут внезапно импульсивно вскакивать, куда-то бежать, кричать, кого-то ударить — и все это немотивированно, без осмысленной цели. Они мо­гут многократно повторять одни и те же движения, например раскачиваться из стороны в сторону, качаться на сетке кровати, ходить по кругу или из угла в угол по одной траектории и т. п. Это называется двигательными стереотипиями. Такие же стереотипии могут наблюдаться в речи больных, когда они многократно повторяют одну и ту же фразу или слово. К кататонической симптоматике относятся и эхо-симптомы в виде непроиз­вольного повторения движений и жестов окружающих людей (эхопраксия) или слов собеседника (эхолалия). Нередко при кататоническом синдро­ме регистрируются явления активного негативизма, при котором больные немотивированно совершают действия, противоположные тем, которых от них ожидают; иногда наблюдаются явления пассивного негативизма — больные так же немотивированно сопротивляются любым обращенным к ним инструкциям, не выполняя их. Процесс принятия решения, как второй этап волевого действия, следующий за возникновением различных побуждений, может при психических заболеваниях резко сокращаться во вре­мени, вплоть до почти полного отсутствия борь­бы мотивов при выборе цели действий в данный момент. Это выражается, например, в насильственных (компульсивных) мыслях, действиях и влечениях. Несмотря на то, что больные осознают неадекватность возникших побуждений, они ищут способы реализации их почти без борьбы мотивов. Компульсивные влечения бывают нескольких видов. 1. Патологическое влечение к огню (пиромания), которое проявляется во внезапно возникающем непреодолимом для больных желании немедленно видеть огонь, наслаждаясь зрелищем пожара. В таких случаях больные, невзирая на обстоятельства, совершают поджоги где угодно, будучи не в состоянии противостоять этому побуждению. 2. Патологическое воровство (клептомания) заключается во внезапном непреодолимом желании взять чужую вещь, обычно совершенно ненужную, однако само желание настолько сильно, что больные его реализуют при полном осознании предосудительности своего поступка. В дальнейшем, как правило, они прячут взятую вещь, не пользуясь ею, и даже забывают о ее существовании. 3. Патологическое бродяжничество (дромомания) проявляется во внезапных побегах больных без каких-либо на то оснований. Это внезапное стремление куда-то мчаться больные не могут в дальнейшем объяснить, ссылаясь просто на возникновение непреодолимого желания. Если описанные выше три варианта патологических компульсивных влечений могут наблю­даться уже с дошкольного возраста, то следующий, четвертый вариант редко проявляется раньше подросткового возраста. 4. Патологические запои (дипсомании) заключа­ются во внезапно наступающем непреодолимом влечении к употреблению алкоголя длительностью от нескольких дней до нескольких недель. Вне таких приступов у пациентов может быть даже отвращение к алкоголю. Борьба мотивов при психических заболеваниях может носить затяжной характер с медленным принятием окончательного решения. Так бывает, например, при навязчивых мыслях. Больные, понимая нелепость таких мыслей, упорно борются с ними, стараясь их не реализовывать в действиях, и лишь спустя иногда довольно длительное время прекращают сопротивление, поддаваясь навязчивым побуждениям. Борьба мотивов может вообще не завершаться принятием окончательного решения, что наблюдается при различных заболеваниях в виде амбитендентности — одновременного сосуществования двух, нередко противоположных и взаимоисклю­чающих, побуждений (встать или лечь, поцело­вать или ударить и т. п.). Искажение третьего этапа волевого действия — реализации побуждения, процесса достижения цели — при психических заболеваниях может быть двояким: либо движение к цели становится чрезмерно жестким, либо человек не достигает цели, останавливаясь на полпути. Достаточно жесткое стремление к цели наблюдается у больных с наличием в клинической картине заболевания сверхценных или бредовых идей. При этом поведение пациентов со сверхценными идеями все-таки достаточно пластично: они находят разные варианты для достижения цели, учитывая реальные обстоятельства, способны на временные отступления при наличии серьезных препятствий. Больные же со стойким систематизированным бредом, как правило, утрачивают способность к реагированию на логические противоречия в своих суждениях и действиях; никакие факты реальной действительности и противодействие окружающих не отвращают таких людей от упорного продвижения к цели в рамках бредовой концепции и трактовки происходящего. Подобного рода нарушения редко отмечаются у детей ранее подросткового возраста, но у отдельных боль­ных и в более юном возрасте встречается такое своеобразное «усиление воли» при сверхценных и бредоподобных идеях. Жесткое продвижение к цели с преодолением любых препятствий наблюдается и у больных с на­сильственными мыслями и компульсивными вле­чениями. Их патологические устремления являют­ся столь мощными регуляторами поведения, что практически почти всегда реализуются. Наоборот, ослабление механизма реализации намерений отмечается, например, при маниакальном синдроме. Пациенты при этом легко оставляют за­думанное, переключаясь на очередной внешний стимул. Такое явление может иметь место и при врожденной умственной отсталости, при атеросклеретическом и старческом слабоумии. Наблюдая за поведением больного с волевыми нарушениями, целесообразно обращать внимание на темп, интенсивность, количество его движений, на общий ритм двигательной активности и его стабильность. Необходимо при этом отмечать способность больного к концентрации и переключению внимания, продуктивность его речи, действий и де­ятельности. Можно задать пациенту следующие вопросы: «Считаете ли вы, что в настоящее время думаете и действуете быстрее или медленнее, чем раньше? Замечаете ли вы, что при просмотре телевизионных передач, при чтении, в учебе, работе ваша продуктивность как-то изменилась — ухудши­лась или, наоборот, улучшилась? Чувствуете ли вы себя как обычно, ощущаете ли в себе переизбыток энергии или, наоборот, отсутствие ее и желания что-либо делать? Не ощущаете ли вы временами вынужденность каких-либо своих действий вопреки желаниям?» Контрольные вопросы: 1. Воля и волевые действия человека. 2. Физиологические механизмы волевого действия 3. Волевые качества личности. 4. Нарушения воли (нейропсихологические синдромы). 15. Нейропсихологическое обследование. Нейропсихологическое обследование позволяет установить связь выявленных дефектов развития индивида с патологией, дисфункцией или особенностями строения определенных отделов мозга или своеобразием функционального состояния мозга. Кроме того, выявляются неспецифические (нейродинамические) особенности мозговой деятельности – подвижность психических процессов, темп, работоспособность. Нейропсихологический анализ, в соответствии с моделью, согласно которой мозг подразделяется на три основных структурно-функциональных блока, дает информацию: 1) о состоянии энергетического обеспечения психической деятельности или регуляции уровня активности мозга; 2) о возможностях операциональной деятельности (приема, переработки и хранения информации); 3) о состоянии процессов программирования, регуляции и контроля над протеканием психической деятельности. Все пробы нейропсихологического обследования направлены на изучение определенной психической функции, однако, в то же время они перепроверяют и уточняют результаты одна другой. Важно отметить, что нейропсихологическое обследование не выявляет актуальный уровень знаний и умений, а демонстрирует базальные патогенные процессы и таким образом является объективным методом изучения состояния высших психических функций. Классический вариант нейропсихологического обследования разрабатывался при обследовании взрослых больных с локальными поражениями мозга. Работа с детьми требует адаптации имеющихся методов как с точки зрения предлагаемого для исследования материала, так и длительности исследования с учетом возрастных особенностей и этапов развития. Основные задачи нейропсихологического обследования: 1. Дифференциально-диагностическое исследование, позволяющее на основе качественного анализа нейропсихологических синдромов выявить сохранные и нарушенные звенья психических процессов, определить ведущие нейропсихологические факторы, лежащие в основе синдромов, и прийти к определенным выводам: - об индивидуальном развитии пациента, структуре и функционировании высших психических функций; - о наличии патологического очага (очагов) в мозге пациента. 2. Количественная оценка результатов исследования позволяет выявить степень выраженности имеющихся нарушений или изменений. 3. Осуществление динамического наблюдения за состоянием психических процессов у одного и того же пациента в ситуациях, когда на него оказывают воздействие различные внешние факторы в ходе различных видов воздействия (лечения, обучения, коррекции), а также на разных этапах его индивидуального развития. 4. Определение «зоны ближайшего развития» (по Л.С.Выготскому) – потенциальных возможностей пациента выполнить различные задания в условиях специально организованного эксперимента. 5. Разработка на основе данных нейропсихологического обследования адекватных индивидуализированных программ восстановления, коррекции, обучения. 6. Изучение эффективности различных видов воздействия. 7. Составление ближайших и долгосрочных прогнозов. Кроме того, при комплексной работе разных специалистов нейропсихологическое обследование является стержневым, так как позволяет установить взаимосвязь между результатами различных исследований – от описания поведения (проявления симптомов через анализ механизма этих проявлений и их причин к пониманию мозговой организации имеющихся нарушений и изменений. Нейропсихологическое обследование позволяет решать как исследовательские задачи, так и осуществлять практическую помощь пациентам с нарушениями высших психических функций, различными отклонениями в развитии от грубых форм до легкой несформированности или наличии особенностей (например: левшество). Требования к клиническому нейропсихологу. 1. Нейропсихолог обязан знать все синдромы, возникающие при поражнении мозга , и факторы, лежащие в их основе. 2. Он должен уметь провести количественный анализ высших психических функций, т.е указать на снижение той или иной психической функции, но прежде всего - провести качественный анализ, позволяющий указать на изменение функции и причину, механизм этих дефектов. 3. Нейропсихолог обязан уметь на основе качественного синдромного анализа и с позиций научного подхода к анализу дефектов высших психических функций и их преодолению наметить пути и методы восстановления нарушенной психической функции. 4. Он должен обладать суммой теоретических знаний и конкретных умений для проведения восстановительного обучения больных с дефектами психической сферы. Требования к процедуре нейропсихологического исследования больных. 1. Проведение качественного анализа дефекта. Нейропсихологическое исследование не ограничивается указанием на снижение той или иной психической функции, оно всегда должно давать качественный (структурный) анализ наблюдаемого симптома. 2. Нейропсихологическое исследование должно показать: • связь наблюдаемого дефекта либо с нарушением более элементарных психических процессов, лежащих в основе нарушенной функции, либо связь с нарушением более высокого уровня ее организации; • является ли наблюдаемый симптом первичным или вторичным, т.е. системным следствием какого-либо первичного дефекта. Контрольные вопросы: 1. Значение нейропсихологического обследования в общем исследовании ребенка. 2. Задачи нейропсихологического обследования. 3.Методы нейропсихологического обследования. 4. Составление схемы нейропсихологического исследования. 5. Проанализируйте требования, предъявляемые к клиническому нейропсихологу и требования к процедуре нейропсихологического исследования больных. Темы курсовых работ 1. Научные основы нейропсихологии. 2. Морфологическая организация мозга человека и психическая деятельность. 3. Психология речи (современное представление в психологии о речи). 4. Психология речи и афазия. 5. Восстановительное обучение и нейропсихологическая реабилитация. 6. Групповые занятия с больными с афазией. 7.Теоретические основы групповых и индивидуальных занятий с больными с афазией. 8. Задачи и цели нейропсихологии в работе с детьми, обучающимися в общеобразовательной школе. 9. Нейропсихологические и психологические основы нейропсихологии детского возраста. 10. Нейропсихологические синдромы девиации развития психики у детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста. 11. Синдром несформированности слухоречевой памяти и предметного гнозиса у детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста. 12. Методы формирования произвольных форм деятельности. 13. Социально-биологические основы формирования и развития высших психических функций. 14.Коррекционное обучение детей с проблемами развития психики. СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ Агнозия -- нарушение восприятия при сохранении ощущений (или на фоне сохранения ощущений). Апперцепция – влияние опыта человека на восприятие им актуальной действительности. Апраксия – расстройство действия, возникающее при сохранности элементарных двигательных функций. Асоматогнозис – полное или частичное невосприятие собственного тела. Атаксия – нарушение равновесия и координации движений. Аутизм – крайняя форма психического отчуждения, выражающаяся в уходе индивида в мир собственных переживаний. Афазия – частичная или полная потеря речевых способностей. Афферентация – постоянный поток нервных импульсов, поступающих в центральную нервную систему от органов чувств, воспринимающих информацию как от внешних раздражителей, так и от внутренних органов. Афферентный – несущий к органу или в него; передающий импульсы от рабочих органов (желез, мышц) к нервному центру. Гипперактивность – чрезмерная активность, слабый контроль побуждений. Гипертонус – неконтролируемое чрезмерное напряжение мышц. Гипотонус – неконтролируемая мышечная вялость. Гнозис – адекватное, осознанное восприятие информации. Девиантное поведение - поведение, отклоняющееся от принятых в данном обществе норм и правил. Декстрастресс – стресс, который испытывает леворукий человек в «праворуком» мире. Депривация (социальная) – недостаточная востребованность социальной среды. Дивергентное мышление – мышление, нацеленное на выработку возможно большего числа вариантов решения проблемы. Дизартрия – расстройство речи (артикуляции) при поражении продолговатого мозга (бульбарный паралич), коры головного мозга. Дисграфия (аграфия) – частичное нарушение навыков письма вследствие очагового поражения, недоразвития или дисфункции коры головного мозга. Дислексия – частичное расстройство процесса овладения чтением, проявляющееся в многочисленных повторяющихся ошибках стойкого характера и обусловленное несформированностью психических функций, участвующих в процессе овладения чтением. Доминантное полушарие – полушарие, преобладающее в активности. Импрессивная речь – внутренняя речь, понимание устной и письменной речи. Инертность – «застревание» одной из выбранных тактик мыслительной деятельности независимо от условий, что проявляется в стереотипе действий и цикличности ошибок одного и того же типа. Инсайт – внезапное понимание, мысленное схватывание тех или иных отношений и структуры ситуации в целом, не выводимое из прошлого опыта. Интроверсия – характеристика индивидуально-психологического склада человека, ориентированного на свой внутренний субъективный мир. Истощаемость – «затухание» тактических приемов тактической деятельности, отсутствие завершенности и контролируемого результата. Квазипространство – упорядоченность в системах знаков и символов, выработанная человечеством для обобщения представлений о мире с возможностью передачи их другим людям (словарный запас, нотная запись, пространство мыслительных процессов). Кинестезии – нарушение ощущений. Кинестетический – тактильные (телесные) ощущения, внутренние чувства. Комиссуры – нервные волокна, осуществляющие взаимодействие между полушариями. Комфабуляция – вымыслы, принимающие форму воспоминаний, или галлюцинации памяти. Конвергенция – схождение глаз на цели. Кортиколизация – развитие коры больших полушарий. Креативность - творческие возможности и способности, которые могут проявиться в мышлении, общении, отдельных видах деятельности. Лабильность мыслительной деятельности – импульсивное изменение тактики мыслительной деятельности. Латерализация – процесс, посредством которого определенные функции локализуются в левом и правом полушарии. Межполушарная ассиметрия мозга – неравноценность, качественное различие «вклада» правого и левого полушарий в каждую психическую функцию. Межполушарное взаимодействие – особый механизм объединения левого и правого полушарий мозга в единую интегративно целостную систему, формирующийся в онтогенезе. Миелинизация – процесс образования миелиновой оболочки, покрывающей быстродействующие проводящие пути центральной нервной системы. Миелиновые оболочки повышают точность и скорость передачи импульсов в нервной системе. Минимальная мозговая дисфункция – небольшая неравномерность развития отдельных мозговых функций, не затрагивающая интеллекта и умственных способностей. Модальность – ведущий канал восприятия (аудиальный, визуальный, кинестетический). Мозолистое тело – толстый пучок нервных волокон, соединяющих два полушария, обеспечивает целостность работы головного мозга. Морфогенез – морфологическое созревание мозга. Моторная ассиметрия – ассиметрия рук, ног, лица, тела. Невроз – выраженное нарушение функционального состояния нервно-психической сферы. Невротизация – состояние, характеризующееся эмоциональной неустойчивостью, тревогой, низкой самооценкой. Нейроны – клетки, образующие нервную систему; формируются в пренатальный период, но продолжают расти и образовывать отростки в течение всей жизни человека. Онтогенез – индивидуальное развитие человека от зачатия до конца жизни. Паралич – полное отсутствие произвольных движений, обусловленное поражением двигательных зон головного мозга и проводящих жвигательных (пирамидных) путей. Парез – ограничение объема движений. Парафазия – замена слов на слова, близкие по звучанию или по смыслу. Персеверация – навязчивое, цикличное повторение одних и тех же движений, мыслей, переживаний, застревание на звуке или слоге. Писчий спазм – невроз, проявляющийся в нарушении почерка, обычно складывается из сочетания дрожания и судорог. Праксис – способность осуществлять сложные целенаправленные движения и действия. Пренатальный – период развития человека до рождения. Перинатальный – период развития человека во время рождения. Постнатальный – период развития человека после рождения. Псевдореминисценция – искаженные воспоминания, иллюзии памяти. Резонерство – разглагольствование по несуществующему поводу; обычно банальные нравоучения, морализованные истины, известные изречения. Релаксация – состояние расслабленности, возникающее у человека после снятия напряжения. Реминисценция – более полное и точное воспроизведение сохранного в памяти материала по сравнению с материалом первоначально заученным. Ригидность – невозможность изменять собственные цели-программы в соответствии с изменяющимися условиями. Сенсорная ассиметрия – ассиметрия зрения, слуха, осязания, обоняния, вкуса. Сигнальная система первая – система условно-рефлекторных связей, формирующихся в коре головного мозга при воздействии на рецепторы органов чувств раздражителей, исходящих из внешней и внутренней среды. Сигнальная система вторая – система способов регуляции психической активности, связанная с речью. Симпатическая нервная система – часть вегетативной нервной системы, включающая нервные клетки грудного и вернепоясничного отделов спинного мозга; участвуют в регуляции ряда функций организма: по ее волокнам проводятся импульсы, вызывающие повышение обмена веществ, учащение сердцебиений, сужение сосудов, расширение зрачков и др. Симптом – внешний признак какого-либо явления Симультанные функции – одновременные функции. Синапсис – область контакта нейронов друг с другом и с клетками исполнительных органов. Синдром – определенное сочетание симптомов, объединенных единым механизмом возникновения. Синкинезии – дополнительные движения, которые исполняются либо преднамеренно, либо автоматически (например, движения рук при ходьбе). Сукцессивные функции – последовательные функции. Тонкая моторика – способность выполнять точные движения малой амплитуды. Тремор – дрожание пальцев рук и языка. Филогенез – эволюционной развитие человека. Фонемы – смыслоразличимые звуки речи. Экспрессивная речь – внешняя устная и письменная речь. Экстраверсия (экстравертированность) – характеристика индивидуально-психологического склада человека, ориентированного на внешний мир, коллектив. Эмбриогенез – внутриутробное развитие плода. Эмоциональная лабильность – импульсивное изменение тактики эмоционального реагирования. Эфферентация – поток нервных импульсов, поступающих из центральной нервной системы к исполнительным органам. Эхолалия – повторение услышанных звуков. Эхопраксия – подражательные движения. Литература: 1. Актуальные проблемы нейропсихологии детского возраста / Под ред Л.С.Цветковой. – Москва – Воронеж, 2001. -268 с. 2. Бадалян, Л.О. Невропатология – М., 1987. 3. Блум, Ф., Лейзерсон, А., Хофстедер. Мозг, разум и поведение: Перевод с англ. – М., 1988. – 248 с. 4. Брагина, Н.Н., Доброхотова, Т.А. Проблемы функциональной ассиметрии головного мозга // Вопросы философии. – 1977. - №2. – С. 135-150. 5. Вестник психосоциальной и коррекционно-реабилитационной работы. – 2002. - №3.- С.10. 6. Визель, Т.Г. Нейропсихологическое блиц – обследование. – М.. 2005 . – 24 с. 7. Визель, Т.Г. Основы нейропсихологии / Т.Г.Визель. – М., 2005. – 384 с. 8. Власова, Т.А., Певзнер, М.С. О детях с отклонениями в развитии. – М., 1973. 9. Выготский, Л.С. Развитие высших психических функций. – М., 1960. 10. Гамезо, М.В., Домашенко, И.А. Атлас по психологии: информ.-метод. Пособие к курсу «Психология человека». – М., 2001.- 276 с. 11. Демьянов, Ю.Г. Диагностика психических нарушений. – СПб.,1999. – 224 с. 12. Зейгарник,Б.В. Патопсихология /Под ред. А.С.Спиваковской. – М., 2000. – 576 с. 13. Кок, Е.П. Зрительные агнозии. М., 1971. – 224 с. 14. Корсакова, Н.К., Микадзе, Ю.В., Балашова, Е.Ю. Неуспевающие дети: нейропсихологическая диагностика трудностей в обучении младших школьников. М., 2001. – 160 с. 15. Корсакова, Н.К., Московичуте, Л.И. Клиническая нейропсихология. М., 1988. – 89 с. 16. Лебединский, В.В. К нейропсихологической классификации двигательных персевераций // Функции лобных долей мозга / Под ред. Е.Д.Хомской и А.Р.Лурия. – М., 1982.- С. 144-153. 17. Левченко, И.Ю. Патопсихология: теория и практика. – М., 2000. 232 с. 18. Лурия, А.Р. Высшие корковые функции человека. – М., 1969. – 503 с. 19. Лурия, А.Р. Основы нейропсихологии.- М., 2002. – 384с. 20. Мастюкова Е. М. Ребенок с отлонениями в развитии. – М., 1992. 21. Нейропсихология / Под ред. Е.Д.Хомской. –М., 1984. – 192 с. 22. Психологическая диагностика и коррекция детей с нарушениями и отклонениями в развитии. – Спб., 2001 (клинико-нейропсихологическое исследование). – С.81-172. 23. Психология аномального развития ребенка / Под ред. В.В.Лебединского: хрестоматия. - Т. 2. – М., 2002. – С. 386. 24. Психология: комплексный подход /Под ред. Айзенка.- М., 2002. – С.531. 25. Особый ребенок: исследование и опыт помощи / Под ред. А.А.Цыганова. – Выпуск 1.- М., 1998. 26. Рогов Е.И. Психология познания. – М., 2001.- С.15. 27. Семенович, А.В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте. – М., 2002. – 232 с. 28. Семенович, А.В., Умрихин С.О. Пространственные представления при отклоняющемся развитии: Методические рекомендации к нейропсихологической диагностике. М., 1997. – 52 с. 29. Сиротюк, А.Л. Нейропсихологическое и психофизиологическое сопровождение обучения. –М., 2003. – 288 с. 30. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста / Под ред. С.Ю.Циркина. – СПб., 2001. – 752 с. 31. Хомская, Е.Д. Нейропсихология. – М., 1987. – 288 с. 32. Хомская, Е.Д., Батова Н.Я. Мозг и эмоции (нейропсихологическое исследование). – М., 1998. – 268 с. 33. Хомская, Е.Д., Ефимова, Е.В., Будыка, Е.В., Ениколопова Е.В. Нейропсихология индивидуальных различий. Учебное пособие. – М., 1997. – 282 с. 34. Холмс, Д. Анормальная психология. Спб., 2003. 35. Хомская, Е.Д., Корсакова, Н.К., Николаева, В.В., Лебединский, В.В. Материалы к спецпрактикумам по нейро- и патопсихологии.- М., 1980. – 89 с. 36. Цветкова, Л.С. Введение в нейропсихологию и восстановительное обучение. – М., 2000. – 148 с. 37. Цветкова, Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных. - М., 1985. – 327 с. 38. Цветкова, Л.С. Нейропсихология счета, письма и чтения: нарушение и восстановление. – М.: Московский психолого-социальный институт; Воронеж, 2000. – 304 с. Приложение. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ БЛИЦ-ОБСЛЕДОВАНИЕ (ТЕСТЫ ПО ИССЛЕДОВАНИЮ ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ) Предлагаемый вариант обследования является одной из многочисленных модификаций нейропсихологической диагностической системы А.Р.Лурия. Данный вариант обследования предлагает Т.Г.Визель. Основная цель его разработки – максимально сократить объем тестов для обследования больного с последствием локального поражения головного мозга, но вместе с тем обеспечить интерпретацию полученных результатов со значительной степенью достоверности. Соответственно этой цели предлагаемая методика охватывает наиболее значимые для нейропсихологического статуса фрагменты высших психических функций человека. Описание тестов составлено так, чтобы оно было одинаково доступным специалистам разных профилей. В каждом пункте схемы содержатся примерные инструкции и комментарии, ориентирующие исследующего в диагностических критериях. Предварительная беседа с больным имеет принципиально важное значение для определения тактики использования остальной части диагностической схемы. Она построена так, что в каждом конкретном случае исследующий может сделать вывод о том, какие пункты или какие фрагменты этих пунктов он будет использовать в дальнейшем, а какие нет. В комментарии к каждому пункту содержатся также ориентиры относительно топического диагноза. Специалист, руководствующийся ими, может обратить внимание на совпадение неполноценно функционирующих зон при нарушениях разных высших психических функций. Например, функциональная недостаточность теменной зоны левого полушария отмечается и при пальцевой, и при артикуляционной апраксии, и при акалькулии, и при нарушении схемы тела, и при нарушении ориентировки в ространстве, и при астереогнозе. Такая же картина наблюдается и в отношении топических диагнозов при нарушениях высших психических функций. Это объясняется тем, что основные доли мозга - лобная, височная, теменная, затылочная полифункциональны. Кроме того, , разные по степени сложности фрагменты одной и той же функции занимают разные отделы этих долей: более простые – ближе к ядру, а более сложные – сдвигаются к периферии, вплоть до зон перекрытия. Все гностические и праксические функции располагаются на уровне вторичных полей коры этих областей, а символические, связанные с использованием средств языка, с помощью которых передается замысел высказывания, на уровне третичных полей. Особое внимание уделено обследованию речевой функции. В клинической картине при каждой из ее форм выделен первич­ный дефект и системные расстройства. Указана локализация очага поражения.. Шкала оценок результатов выполнения теста (в баллах): Справляется со всеми заданиями теста — 0 Справляется с большей частью заданий, но не со всеми — 1 Испытывает затруднения, проявляющиеся в поис­ках, увеличении латентных периодов — 2 Имеются неединичные поиски и ошибки, необходи­ма посторонняя помощ — 3 Практически не справляется с заданиями, помощь малоэффективна — 4 ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНОГО 1. Уровень осознанности ситуации беседы. Примерные вопросы (для больного в стационаре): Как Вы себя чувствуете? Был ли у Вас сегодня врач? Дают ли Вам лекарства? Хотите ли Вы пить? Хотите ли Вы заниматься, чтобы лучше говорить? Примечание: Вопросы рассчитаны на ответ словами «да» или «нет» или же утвердительным или отрицательным кивком головы. Комментарий: Недостаточная степень осознанности ситуации бе­седы свидетельствует о неполноценности функционирования глу­бинных отделов мозга, оказывающей тормозное влияние на лоб­ную кору или же о неполноценности функционирования самих лобных долей. 2. Ориентация в окружающем. Примерные вопросы: {Примечание: Вопросы рассчитаны на ответ словами «да» или «нет» или же утвердительным или отрицательным кивком головы.) Вы находитесь дома? Вы находитесь в больнице? Вы находитесь на улице? Сейчас на улице жарко? Сейчас на улице холодно? Сейчас день? Сейчас вечер? Сейчас утро? Примечание: Чтобы избежать психотравмы, вопросы о том, при­ходит ли к больному кто-либо из семьи, исключаются, если точно неизвестно, кто у него бывает и радует ли это его. Комментарий: Недостаточная степень ориентации в окружающем свидетельствует о неполноценности функционирования лобных долей мозга или же теменно-затылочных. 3. Состояние способности вербального выражения мысли. Комментарий: Неспособность выразить мысль словами, исполь­зуемыми в соответствии с фонетическими, лексическими, морфо- логическими и синтаксическими правилами языка, свидетельству­ет о нарушении речи. Задания представляют собой вопросы, на которые нельзя ответить только словами «да» и «нет» или жестом, например: Что Вы делали сегодня утром? Какие телевизионные передачи Вы любите смотреть? В каких городах Вы бывали? В каких странах Вы бывали? Какой город Вам понравился больше всего и почему? Почему Вы выбрали свою специальность, чем она Вам нравится? Примечание: Вывод о топике очага поражения выносится после обследования речевой функции и выяснения, каков именно пер­вичный речевой дефект. 4. Наличие или отсутствие: а) речевого эмбола; б) жестких речевых автоматизмов типа «ах ты, черт!, как же так?, не могу вот...»; в) диссоциации между способностью к непроизволь­ным высказываниям и неспособностью к произвольным. Комментарий: • Наличие речевого эмбола свидетельствует о грубо выражен­ной тенденции к персеверациям в речедвигательной сфере, а сле­довательно о неполноценности функционирования премоторных отделов левого полушария; • Наличие жестких речевых автоматизмов, а также обозначен­ной выше диссоциации свидетельствует о компенсаторной актив­ности правого полушария. Это, в свою очередь, дает основание для вывода о наличии потенциального левшества или амбидекстрии даже, если по данным анамнеза указывается на их отсутствие. 5. Объем паралингвистических средств общения (жест, ми­мика, интонация). Комментарий: Наличие значительного объема паралингвистиче­ских средств свидетельствует об общей и коммуникативной актив­ности больного, а следовательно об отсутствии заинтересованности в патологическом процессе лобно-глубинНых структур мозга; от­сутствие или скудость этих средств свидетельствует об обратном. 6. Критичность к своему состоянию. Примерные вопросы: Как Вы считаете, Вы совсем здоровы или что-то еще осталось от заболевания? Вам надо еще лечиться? Вы все помните или что-то еще забываете? Чем Вы собираетесь заняться в ближайшее время? Комментарий: Наличие критичности к своему состоянию свиде­тельствует о личностной сохранности и соответственно сохранно­сти лобных долей мозга. Отсутствие критичности свидетельствует об обратном. СОСТОЯНИЕ ДВИЖЕНИЙ И ДЕЙСТВИЙ 1 Кинестетический кистевой и пальцевый праксис —'вос­произведение отдельных кистевых и пальцевых поз (рис. 1). Комментарий: Ошибки, поиски и отказы от воспроизведения поз свидетельствуют о наличии кинестетической кистевой и пальцевой1 апраксии и, следовательно, о неполноценности функционирования постцентральной (нижнетеменной) области левого полушария, 2. Кинетический (динамический) праксис — воспроизведение серии кистевых, пальцевых поз, симметричное и асимметричное постукивание. Комментарий: Ошибки, поиски и отказы от воспроизведения предъявляемой серии поз свидетельствуют о наличии кинетиче­ской кистевой и пальцевой апраксии и, следовательно, о неполно­ценности функционирования премоторной (прецентральной) об­ласти левого полушария. 3. Конструктивный праксис — конструирование из деталей ' или, если больному это доступно, кубики Кооса. Комментарий: Неспособность выполнять здания по конструиро­ванию свидетельствует о наличии конструктивной апраксии и со­ответственно неполноценности функционирования теменной доли левого полушария. Примечание: потеря способности рисовать не схематически, если она была преморбидно, свидетельствует о неполноценности функ­ционирования теменно-затылочной доли справа. 4. Реципрокная координация (проба Озерецкого). Комментарий: Неспособность к выполнению данной пробы сви­детельствует о нарушении межполушарных двигательных коорди­нации и соответственно о плохой проводимости или повреждении мозолистого тела и других межполушарных проводящих путей (рис.19). ИССЛЕДОВАНИЕ ГНОЗИСА 1. Зрительный гнозис. 1.1. Предметный гнозис — узнавание реалистических, перечерк­нутых и наложенных предметных изображений (используются предметные картинки, в т. ч. перечеркнутые и наложенные друг на друга —( рис. 20). Комментарий: • Затруднения в узнавании реалистических изображений свиде­тельствуют о наличии предметной зрительной агнозии и, следова­тельно, о недостаточности функционирования затылочных долей обоих полушарий мозга. Двусторонняя заинтересованность объяс­няется тем, что полушария в функциональном отношении близки к эквипотенциальности, и в случае сохранности одного из полуша­рий функция осуществляется. • Затруднения в узнавании 'перечеркнутых, наложенных, тене­вых изображений свидетельствуют о недостаточности функциони­рования левого полушария. • Затруднения в понимании художественных изображений сви­детельствуют о недостаточности функционирования правого по­лушария. 1.2. Оптико-пространственый гнозис — ориентация в помеще­нии, на улице; рисование плана хорошо знакомого пути; узнавание времени по часам, нахождение заданных пунктов на географиче­ской карте и пр. Комментарийv • Неспособность к ориентации в знакомом помещении, в хоро­шо известном ранее пути свидетельствует о наличии оптико-пространственной агнозии по субдоминантному типу и соответст­венно о неполноценности функционирования теменно-затылочной области правого полушария. • Неспособность к определению времени на часах, к ориентации в географической карте и т. п., или затруднения в этих видах дея­тельности свидетельствуют о наличии оптико-пространственной агнозии по доминантному типу и соответственно о неполноценно­сти функционирования теменно-затылочной области левого по­лушария. 1.3. Лицевой гнозис — узнавание хорошо знакомых лиц на портре­тах (можно использовать портреты известных больному людей, в т. ч. и семейный альбом). Комментарий: Неспособность узнать хорошо знакомое лицо на портрете свидетельствует о наличии лицевой агнозии и соответст­венно неполноценности функционирования теменно-затылочной доли правого полушария. 1.4. Цветовой гнозис — а) узнавание цвета (используются полоски бумаги, окрашенные в разные цвета или другие предметы); б) классификация по цвету (раскладывание заранее заготовленных цветных полосок). Комментарий: • Неспособность узнать заданный цвет на предъявленных об­разцах (при отсутствии дальтонизма) свидетельствует о наличии цветовой агнозии по субдоминантному типу и соответственно о неполноценности функционирования затылочной доли правого или обоих полушарий. • Неспособность составить цветовую гамму, расположив по по­рядку оттенки цвета от темного к светлому и наоборот, свидетель­ствует о наличии цветовой агнозии по доминантному типу и соот­ветственно о неполноценности функционирования затылочной доли левого полушария. 1.5. Пальцевый гнозис — показ заданного пальца: а) по образцу; б) по названию. Комментарий: • Неспособность показать заданный палец по образцу свиде­тельствует о наличии пальцевой агнозии и соответственно о не­полноценности функционирования теменной доли левого полуша­рия. • Неспособность показать заданный палец по названию может свидетельствовать о наличии пальцевой амнестической афазии (непонимании названий пальцев при понимании названий предме­тов и других частей тела) и соответственно о неполноценности функционирования височно-теменной доли левого полушария. 2. Сомато-сенсорный гнозис (стереогноз) — определение места прикосновения на теле (с закрытыми глазами); узнавание предме­тов на ощупь (мешочек с фигурками). Комментарий: • Неспособность указать место прикосновения к той или иной части тела свидетельствует о наличии аутотопоагнозии (ориента­ции в собственном теле) и соответственно о неполноценности функционирования теменных долей обоих полушарий (функцио­нальная эквипотенциальность обеих сторон). • Неспособность узнавания предметов на'ощупь свидетельству­ет о наличии астереогноза и соответственно о неполноценности функционирования теменной доли слева. 3. Акустический гнозис. 3.1. Узнавание неречевых шумов (природных, включая голоса жи­вотных, и предметных) — можно использовать диктофонные за­писи шумов. Комментарий: Неспособность узнавать и дифференцировать не­речевые шумы свидетельствует о наличии неречевой слуховой аг­нозии и соответственно о неполноценности функционирования височной доли правого полушария. 3.2. Узнавание знакомых мелодий. Комментарий: Неспособность узнать знакомую мелодию свиде­тельствует о наличии амузии и соответственно неполноценности функционирования правой височной доли. ИССЛЕДОВАНИЕ РЕЧИ 1. Импрессивная речь. 1.1. Понимание речи. Ситуативный и неситуативный диалог — ответы на вопросы, вы­полнение устных инструкций. Примерные вопросы — те же, что и в начальной беседе. Примерные инструкции: Закройте глаза! Откройте рот! Поднимите руку! Сожмите руку в кулак! Положите кулак на колено! Положите кулак на голову! Возьмите со стола ручку и дайте ее мне! Поднимите воротничок и застегните пуговицу на рубашке! Положите ручку под листок! По­ложите ручку в карман! и т. п. Комментарий: Неспособность понимания обращенной к больному речи, затруднения и ошибки в этом виде речевой деятельности свидетельствуют о нарушении понимания речи, являющимся пер­вичным дефектом при грубой сенсорной афазии. Топически пред­ставлена дисфункция височной доли левого полушария. 1.2. Соотнесение названия с предметом — показ предметов и час1 тей тела по названиям. Примерные инструкции: Покажите окно! Покажите дверь! Покажите потолок! Покажите пол! Покажите ухо! Покажите нос! Покажите глаза! и т. п. Примечание: Исследующий не должен смотреть на называемый предмет или часть тела, чтобы не подсказывать ответ глазами. Комментарий: Затруднения в понимании инструкций — показа­тель нарушения понимания речи. Неспособность к показу назы­ваемых предметов или частей тела, затруднения и ошибки в этом виде деятельности свидетельствуют о наличии одного из наибо­лее важных диагностически симптома отчуждения смысла слова. Оба симптома свидетельствуют о наличии сенсорной афазии. Локализация очага поражения — также височная область левого полушария. 1.3. Понимание сложно построенной речи — объяснение логико-грамматических конструкций. Комментарий: Неспособность понимания инструкций, сформули­рованных в форме логико-грамматических конструкций свидетель­ствует о нарушении понимания на самом высоком по иерархии уровне импрессивной речи, носит название импрессивного аграм-матизма и характерна для семантической афазии. Локализация очага поражения —- зона перекрытия (ТРО) левого полушария. 2. Экспрессивная речь. 2.1. Автоматизмы порядковой речи — порядковый счет до 10, пе­речисление дней недели, месяцев, оканчивание хорошо известных пословиц, фраз с жестким контекстом, чтение упроченных с детст­ва стихов, пение хорошо известных песен со словами. Комментарий: Отсутствие элементов порядковой речи свидетель­ствует о низком спонтанном компенсаторном потенциале мозга (в правом полушарии или на подкорковом уровне). 2.2. Аффективно окрашенные автоматизмы типа «ах ты, черт!», «не знаю!», «как же так?!» и пр. Вывод о наличии или отсутствии таких автоматизмов делается на протяжении всего обследования. Комментарий: Отсутствие элементов аффективно окрашенных речевых автоматизмов свидетельствует о низком спонтанном ком­пенсаторном потенциале правого полушария мозга и, следова­тельно, об отсутствии элементов явного или скрытого левшества или амбидекстрии. Примечание: Отсутствие речевых автоматизмов -— неблагоприят­ный фактор в отношении прогноза восстановления речевой функции. Вывод о наличии или отсутствии таких автоматизмов особенно важен при моторных афазиях (афферентного и эфферентного ти­па), поскольку они являются свидетельством определенной арти­куляционной активности. 2.3. Соотношение объемов произвольной и непроизвольной речи, Комментарий: Наличие значительного объема непроизвольной ре­чи при неспособности к произвольной речи (по заданию) свидетель­ствует о диссоциированном характере нарушения экспрессивной речи. Он обусловлен индивидуальными особенностями мозговой ор­ганизации речевой функции, а именно высоким спонтанным ком­пенсаторным потенциалом правого полушария мозга и, следователь­но, наличием явного или скрытого левшества или амбидекстрии. Примечание: Вывод о наличии или отсутствии такой, диссоциации делается на основании результатов всего обследования. Он важен при всех формах афазии, т. к. свидетельствует об активном уча­стии в компенсаторном процессе здоровых участков мозга и, пре­жде всего, правого полушария. 2.4. Повторение; 2.4.1. Повторение звуков, слогов. Предъявляются звуки и слоги, из разных по месту и способу обра­зования групп: Губные (п, б, м), переднязычные (т, д, н), заднеязычные (г, к, х), ' среднеязычный (й), свистящие (с, з, ц) шипящие (ш, ж, ч), дифтон­ги с й (я, е, ё, ю). Одни из них произносятся как изолированные звуки (ш, ж, я...), другие как слоги (ма, ми, су, се...)' Комментарий: Неспособность повторения предъявляемых рече­вых стимулов, затруднения и ошибки в этом виде деятельности могут носить различный характер, поэтому обращается внимание на артикуляционную сторону произносительного акта. • Смазанность артикуляции при сохранности обобщенной про­износительной схемы звуков и слогов свидетельствует о нали­чии дизартрии. • Искажения, замены, отказы и пр. при сохранности речевых мышц свидетельствуют о наличии афферентной артикуляци­онной апраксии, т. е. о распаде представлений об артикулеме (обобщенной артикуляционной схеме звука речи) и его ассо- циативной связи с соответствующей фонемой. Отсутствие ар­тикуляционных дефектов при повторении звуков и слогов сви­детельствует о первичной сохранности афферентного артику­ляционного праксиса. Нарушение повторения отдельных звуков и слогов, т. е. распад артикулемы является первичным дефектом при моторной афа­зии афферентного типа. Он лежит в основе системных рас­стройств речи в виде негрубых дефектов понимания, трудностей актуализации слов и фраз, чтения и письма, т. к. не обеспечивает внутренних артикуляционных подкреплений различных речевых действий. Локализация очага поражения при афферентной артикуляционной апраксии и, следовательно, афферентной моторной афазии — по­стцентральная (нижнетеменная) область левого полушария. 2.4.2. Повторение слов и фраз. Предъявляются слова и фразы различной степени лингвистической сложности. Примерный перечень слов и фраз: Мама, лапа, каша, луна. Собака лает Кот, дом, лес... Кошка ловит мышку Кошка, ложка, парта... Ребенок бежит к маме Молоко, собака,-машина.... Продавец Стоит за прилавком Комната, квартира, серебро... По улице едут машины Половник, полковник, поклон­ник... Врач осматривает больного в кабинете i Комментарии: Неспособность повторения слов и фраз, затрудне­ния и ошибки в этом виде деятельности так же, как и при повторе­нии звуков и слогов, могут носить различный характер — дизарт-рический и апраксический, • Смазанность произнесения текста при сохранности языковых (лексико-грамматических) параметров свидетельствует о на­личии дизартрии. • Искажения, замены, отказы и пр. при сохранности речевых мышц свидетельствуют о наличии эфферентной артикуляци­онной апраксии, т. е, о распаде кинетической мелодии, состав­ленной серией, артикулем, и ассоциативной связи серии арти-кулем с серией соответствующих фонем. • Отсутствие артикуляционных дефектов при повторении слов и фраз свидетельствует о первичной сохранности эфферентного артикуляционного праксиса. Нарушение повторения серии звуков и слогов, т. е. слов и фриз, является первичным дефектом при моторной афазии эфферент­ного типа. Он лежит в основе тех же системных расстройств, что и при афферентной моторной афазии, т. к. и в этом случае не обес­печены внутренние артикуляционные подкрепления различных речевых действий. Характерно для этой формы афазии и наруше­ние слоговой структуры слова, базирующейся на ритмической ос­нове. Распад же «кинетической мелодии» слова включает и нару­шение его ритмической компоненты. Локализация очага поражения при эфферентной артикуляционной. апраксии и, следовательно, эфферентной моторной афазии —■ премоторная (прецентралъная) область левого полушария. 2.5. Называние. 2.5.1. Называние предметов (рис. 21). Комментарий: Неспособность назвать предмет (забывание на­звания или описание функции предмета вместо номинации) яв­ляется первичным дефектом при акустико-мнестической (по АР. Лурия) или предметной амнестической (по Е.П. Кок) афа­зии, который обусловливает системные расстройства в виде нарушений понимания речи, актуализации фразы, чтения и письма из-за дефицита .слов. Локализация очага поражения — височная и височно-затылочная область левого полушария (по Е.П. Кок). 2.5.2. Называние действий и спонтанная речь. Называние действий проверяется по сюжетным картинкам (рис. 4). Вопросная речь в диалоге обследуется с помощью побуждения больного к задаванию исследующему вопросов. * Примерные инструкции, побуждающие больного задать вопрос: Спросите, как меня зовут? Спросите меня, как я себя чувствую? Спросите меня, в каком городе я живу? Спросите меня, кто я по специальности? Спросите меня, что я больше люблю молоко или компот? . Комментарий: Нарушения в спонтанной речи могут выступать на 3-х уровнях: а) мышечном (измененный тонус речевых мышц, объем их движений; б) артикуляционном; в) языковом. • Наличие смазанности произнесения текста свидетельствует о дизартрическом характере нарушений. • Наличие фонетических искажений, т. е. искажений артикуля­ционных схем, поиски артикуляций, искажение серийной ор­ганизации слов и фраз свидетельствуют об апраксическом ха­рактере нарушений (наличии афферентной или эфферентной артикуляционной апраксии). • Неспособность называния действий (предикативности речи) при относительно сохранной способности называть предметы в. сочетании с низкой речевой инициативой (бедностью, моно­тонностью речи) является первичным дефектом при динами­ческой афазии. Он приводит к системным расстройствам в ви­де бедности речи, семантической и синтаксической упрощен­ности фразы, вплоть до аграмматизма телеграфного стиля, па-рушений спонтанного («от себя») письма. Локализация очага поражения — заднелобная доля левого полу­шария. 2.6.2. Спонтанная речь в монологе (пересказе, рассказе, импрови­зации). Комментарий: Тот же, что и к спонтанной речи в диалоге, по не­сколько усложненный ввиду большей сложности монологической, речи, чем диалогической. Примечание: Наличие диссоциации между результатами обсле­дования, с одной стороны, понимания первичного состояния по­нимания речи и повторения, а с другой,— спонтанной речи, т.е. когда в тестах на понимание и повторение дефект ■отсутствует, а в спонтанной речи присутствует, следует рассматривать как афа­зию по типу дезавтоматизации сложившихся речевых навыков (атипичную). 2.7. Чтение — букв, слов, фраз, тестов. 2.7.1. Глобальное чтение — узнавание и показывание заданных слов, раскладывание подписей к картинкам. Комментарий: Неспособность к глобальному чтению свидетель­ствует о наличии грубой алексии, а также о низком компенсатор­ном потенциале «здорового» мозга, и, прежде всего, правого по­лушария (симультанный охват текста). Такая алексия может иметь место в структуре дефекта любой из форм афазии. 2.7.2. Аналитическое чтение. Комментарий: В основе неспособности прочесть предъявляемые графические знаки может лежать потеря представления об обоб­щенном оптическом образе буквы (графемы) и выступать в виде первичной оптической алексии (дислексии). Она носит, как правило, изолированный характер, а значит, не приводит к сис­темным речевым дефектам. Локализация очага поражения — затылочная область левого по­лушария. Другой причиной дислексии при афазии может являться неполно­ценность фонематических представлений, характерных для сен­сорной афазии. В этом случае страдает ассоциативная связь между графемой и фонемой. Локализация очага поражения — височная доля левого полушария. Следующим фактором, обусловливающим дислексию, является неполноценность артикуляционной стороны речи, В этом случае страдает ассоциативная связь между неполноценностью артикули­рования, характерная для моторных афазий. В этом случае страда­ет ассоциативная связь между графемой и артикулемой. Топиче­ски имеет место неполноценность функционирования теменной или премоторной области левого полушария. 2.8. Письмо — букв, слов, фраз, текстов. 2.8.1. Списывание. Комментарий: Неспособность списывать предъявляемые символы может иметь место при грубых моторных и сенсорной афазиях. В ее основе лежит: а) потеря представления об обобщенном опти­ческом образе буквы (графемы) и соответственно функциональная неполноценность затылочной области левого полушария; б) нару­шение графомоторной функции пишущей руки и соответственно функционирования премоторной области левого полушария; в) рас­пад ассоциативной связи между графемой, фонемой и графомо-торным навыком. Соответственно имеет места неполноценность функционирования проводящих путей, связывающих затылочную область (графема), височную (фонема) и премоторную (графомо-торыый навык). 2.8.2. Диктант. Комментарий: Неспособность или затруднения писать под дик­товку могут иметь место при любой форме афазии и быть обу­словленной распадом ассоциативной связи фонема — графема. Она, как правило, проявляется в трудностях: а) членения речевого потока (неполноценность функционирования левой височной до­ли); б) удержания диктуемого текста в оперативной слухоречевой памяти (неполноценность функционирования нижней части левой височной доли). 2.8.3. Самостоятельное письмо. Комментарий: Неспособность писать самостоятельно («от себя») при наличии способности списывать и писать под диктовку может быть обусловлена: а) снижением речевой инициативы и выступать в составе динамической афазии, обусловленной неполноценно­стью функционирования заднелобных отделов левого полушария; б) неспособностью оформить мысль словами по законам языка при любой из форм афазии. ИССЛЕДОВАНИЕ ИНТЕЛЛЕКТА И ПАМЯТИ 1. Интеллект. 1.1. Категориальное мышление. 1.1.1. Классификация, 4-й лишний — исключение 4-го лишнего в специальных рисуночных тестах. Комментарий: Неспособность исключить 4-го лишнего свиде­тельствует о нарушении категориального мышления и соответст­венно о неполноценности функционирования преимущественно лобной доли левого полушария. 1.1.2. Извлечение аналогий, объединение предметов по сходству. Комментарий: Неспособность к этим операциям свидетельствует о нарушении мышления и соответственно неполноценности функ­ционирования преимущественно лобной доли левого полушария. 1.2. Аналитико-синтетическое мышление. 1.2.1. Причинно-следственные отношения — понимание смысла сюжетных картин и рассказов. Комментарий: Неспособность понять смысл сюжетной картины (при отсутствии симультанной зрительной агнозии), а также смыс­ла рассказа свидетельствует о нарушении мышления, преимущест­венно лобного. 1.2.2 Арифметический счет — а) показ чисел, имеющих различное разрядное строение; б) решение арифметических примеров, в т. ч. и с переходом через десяток. Комментарий: Неспособность к арифметическим операциям сви­детельствует о наличии акалькулии и соответственно о неполно­ценности функционирования теменной доли в левом полушарии. 1.2.3. Решение арифметических за/дач. Комментарий: Неспособность решать арифметические задачи из-за непонимания их условия может свидетельствовать о наличии: а) акалькулии и соответственно неполноценности функционирова­ния теменной доли слева; б) семантической афазии и соответствен­но неполноценности функционирования зоны ТРО слева; в) нару­шении мышления и соответственно неполноценности функциони­рования преимущественно лобной доли левого полушария. 1.3. Понятийное мышление — понимание антонимов, синонимов, метафор. Комментарий: Неспособность к пониманию этих единиц языка свидетельствует о нарушении понятийного мышления и соответ­ственно о неполноценности функционирования лобной доли в ле: вом полушарии. 2. Память. * 2.1. Модально-специфическая оперативная память. 2.1.1. Слухоречевая память — запоминание рядов звуков и слов. Комментарий: • Неспособность к запоминанию рядов из 3-4-х элементов сви­детельствует о грубом нарушении слухоречевой памяти и соответ­ственно о неполноценности функционирования нижней височной доли левого полушария. • Отклонения от нормальной кривой при выполнении теста «10 слов» свидетельствуют о негрубом нарушении слухоречевой памяти и соответственно о неполноценности функционирования нижней височной доли левого полушария. 2.1.2. Зрительная память — запоминание: а) картинок; б) геомет­рических фигур; в) невербализуемых фигур. Комментарий: Неспособность к запоминанию этих стимулов сви­детельствует о нарушении оперативной зрительной памяти и соот­ветственно о неполноценности функционирования затылочной доли левого полушария. Примечание: Степень грубости нарушения этой памяти убывает от картинных стимулов к невербализуемым фигурам. 2.2. Долговременная память. 2.2А. Память на события своей биографии в преморбидном перио­де жизни (где родился, какие учебные заведения закончил, где ра­ботал и т. п.). Примечание: Эти события предварительно выясняются. В случае риска нанести больному психотравму вопросами о семье, они из опроса исключаются. Комментарий: Недостаточность представлений о том, что было в жизни больного до заболевания, свидетельствует о нарушении долговременной памяти (вплоть до ретроградной амнезии) или о наличии психологического феномена вытеснения и соответствен­но о неполноценности функционирования преимущественно глу­бины мозга, в частности гиппокампа. 2.2.2. Память на общеизвестные исторические события и даты. Комментарий: Если больной не в состоянии ответить на вопросы, делается вывод о снижении или потере долговременной памяти и соответственно о неполноценности функционирования преимуще­ственно глубины мозга (гиппокампа). Примечание: В подборе вопросов учитывается возраст больного и его образовательный ценз. Приложение. Головной мозг. 1-Процентральная извилина. 2- Процентральная борозда. 3-Верхняя лобная извилина. 4-Центральная борозда 5-Средняя лобная извилина. 6-Нижняя лобная извилина. 7-Латеральная борозда 8-Верхняя височная извилина. 9-Средняя височная извилина. 10-Теменная долька. 11-Постцентральная борозда. 12-Постцентральная извилина 13-Угловая извилина. 14 – затылочная доля. 15-Мозжечек. 16-Горизонтальная щель мозжечка. 17-Продолговатый мозг. Доли мозга 1-Лобная доля. 1А-Прецентральная извилина. 2-Теменная доля. 2А-Постцентральная извилина. 3-Височная доля. 4-Затылочная доля. 5-Мозжечек. Структурно-функциональня модель интегративной работы мозга, предложенная А.Р. Лурия. А – ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ Первый блок регуляции общей и избирательной неспецифической активации мозга. Б – ЗАДНИЙ МОЗГ Второй блок приема, переработки и хранения экстероцептивной информации. В – ПЕРЕДНИЙ МОЗГ Третий блок программирования, регуляции и контроля за протеканием психической деятельности. Карта локализации психических способностей по Ф.А. Галлю. 1 – Счет. 2 – Порядок. 3 – Время. 4 – Мера. 5 – Остроумие. 6 – Проичинность. 8 – Агрессивность. 9 – Мимика. Жест. 10 – Духовные качества. 11 – Надежда. 12 – Справедливость. 13 – Самооценка. 14 – Дружба. 15 – Самозащита. 16 – Половая любовь. 17 – Любовь к жизни. 18 – Разрушительные инстинкты. 19 – Исполнительность. 20 – Влечение к вину. 21 – Пищевые инстинкты. 22 – Скрытность. Вежливость. 23 – Бережливость. 24 - Творческие способности. 25 – Совершенствование. 26 – Страх. 27 – Скромность. 28 – Самолюбие. 29 – Верность. 30 – Патриотизм. 31 – Родительские чувства. 32 – Брак. Кистевые и пальцевые позы. Рис.19 Рис.20 Рис.21