Нарушения психического развития у детей

Лебединский В.В. Нарушения психического развития у детей: Учебное пособие. –– М.: Издательство Московского университета, 1985 К. С. Лебединская (1982), исходя из этиологического принципа, различает четыре основных варианта задержки психического развития: 1) задержку психического развития конституционального происхождения; 2) задержку психического развития соматогенного происхождения; 3) задержку психического развития психогенного происхождения; 4) задержку психического развития церебрально-органического генеза. В клинико-психологической структуре каждого из перечисленных вариантов задержки психического развития имеется специфическое сочетание незрелости эмоциональной и интеллектуальной сферы. При задержке психического развития конституционального 'происхождения (гармонический психический и психофизический инфантилизм, по определению Лорена и Ласега, цит. по Г. Е. Сухаревой, 1965) инфантильности психики часто соответствует инфантильный тип телосложения с детской пластичностью мимики и моторики. Эмоциональная сфера этих детей как бы находится на более ранней ступени развития, соответствуя психическому складу ребенка более младшего возраста: с яркостью и живостью эмоций, преобладанием эмоциональных реакций в поведении, игровых интересов, внушаемости и недостаточной самостоятельности. Эти дети неутомимы в игре, в которой проявляют много творчества и выдумки и в то же время быстро пресыщаются интеллектуальной деятельностью. Поэтому в первом классе школы у них иногда возникают трудности, связанные как с малой направленностью на длительную интеллектуальную деятельность (на занятиях они предпочитают играть), так и неумением подчиняться правилам дисциплины (Т. А. Власова, М. С. Певзнер, 1973). Эта «гармоничность» психического облика иногда нарушается в школьном и взрослом возрасте, так как незрелость эмоциональной сферы затрудняет социальную адаптацию. Неблагоприятные условия жизни могут способствовать патологическому формированию личности по неустойчивому типу (Г. Е. Сухарева, 1959; Г. Штутте, 1967; В. В. Ковалев, 1979). Нередки случаи аналогичного сомато-психического инфантилизма в семье; непатологический уровень психических особенностей свидетельствует о преимущественно конституциейальном генезе этой формы задержки психического развития (Л. С. Юсевич, 1934; Г. Е. Сухарева, 1959). Однако, такая «инфантильная» конституция может быть сформирована и в результате негрубых, большей частью обменно-трофических заболеваний, перенесенных на первом году жизни (К. С. Лебединская, 1980; и др.). При так называемой соматогенной задержке психического развития эмоциональная незрелость, как указывалось, обусловлена длительными, нередко хроническими заболеваниями, пороками развития сердца и т. д. Хроническая физическая и психическая астения тормозят развитие активных форм деятельности, способствуют формированию таких черт личности, как робость, боязливость, неуверенность в своих силах. Эти же свойства в значительной степени обусловливаются и созданием для больного или физически ослабленного ребенка режима ограничений и запретов. Таким образом, к явлениям, обусловленным болезнью, добавляется искусственная инфантилизация, вызванная условиями гиперопеки. Задержка психического развития психогенного происхождения связана с неблагоприятными условиями воспитания. Социальный генез этой аномалии развития не исключает ее патологического характера. Как известно, при раннем возникновении и длительном действии психотравмирующего фактора могут возникнуть стойкие сдвиги нервно-психической сферы ребенка, обусловливающие патологическое развитие его личности. Так, в условиях безнадзорности может формироваться патологическое развитие личности с задержкой психического развития по типу психической неустойчивости: неумением тормозить свои эмоции и желания, импульсивностью, отсутствием чувства долга и ответственности. В условиях гиперопеки психогенная задержка эмоционального развития проявляется в формировании эгоцентрических установок, неспособности ;к волевому усилию, труду. В психотравмирующих условиях воспитания, где преобладают жестокость либо грубая авторитарность, нередко формируется невротическое развитие личности, при котором задержка психического развития будет проявляться в отсутствии инициативы и самостоятельности, робости, боязливости. Задержка психического развития церебрально-органического генеза имеет наибольшую значимость для клиники и специальной психологии ввиду выраженности проявлений и частой необходимости специальных мер психолого-педагогической коррекции. Причины церебрально-органических форм задержки психического развития (патология беременности и родов, инфекции, интоксикации, травмы нервной системы в первые годы жизни), как видно, в определенной мере сходны с причинами олигофрении. Это сходство определяется органическим поражением центральной нервной системы на ранних этапах онтогенеза. Пойдет ли речь о выраженном и необратимом психическом недоразвитии в виде олигофрении либо только о замедлении темпа психического созревания — будет зависеть в первую очередь от массивности поражения. Другим фактором является время поражения. Задержка психического развития значительно чаще связана с более поздними, экзогенными повреждениями мозга, воздействующими в период, когда дифференциация основных мозговых систем уже в значительной мере продвинута и нет опасности их грубого недоразвития. Тем не менее Л. Тарнополь (1971) и др. предполагают и возможность. генетической этиологии. Признаки замедления темпа созревания часто обнаруживаются уже в раннем развитии этих детей и касаются почти всех сфер, в значительной части случаев вплоть до соматической. Так, по данным М. Ф. Марковской (1983), обследовавшей 100 учеников младших [классов специальной школы для детей с задержкой психического развития, замедление темпа физического развития наблюдалось у 32% детей, задержка в становлении локомоторных функций — У 69%, речи — у 63%, длительная задержка формирования навыков опрятности (энурез) — в 36% наблюдений. Следует, однако, отметить, что запаздывание в формировании этих функций выражено меньше, чем при олигофрении. В случаях возникновения задержки психического развития в связи с постнатальными вредностями (инфекциями, интоксикациями и травмами), перенесенными в первые 3—4 года жизни, можно наблюдать наличие временного регресса приобретенных навыков и их последующую нестойкость. Преобладание более поздних сроков поражения обусловливает наряду с явлениями незрелости почти постоянное наличие и признаков повреждения нервной системы. Поэтому в отличие от олигофрении, которая часто встречается в виде неосложненных форм, в структуре задержки психического развития церебрально-органического генеза почти всегда имеется набор энцефалопатических расстройств (церебрастенических, неврозоподобных, психопатонодобных, эпилептиформных, апатико-адинамических), свидетельствующих о повреждении нервной системы. Это подтверждают и данные неврологического и нейрофизиологического исследования. В неврологическом состоянии часто встречаются признаки гидроцефалии, .нарушения черепно-мозговой иннервации, явления стертого гемисиндрома, выраженной вегето-сосудистой дистонии. Стойкая неврологическая симптоматика  остаточного характера констатируется у 50—92% таких детей (П. Шильдер, 1964; X. Лютер, 1971; И. Ф. Марковская, 1983). Выраженные нарушения на электроэнцефалограмме встречаются в 30—55% случаев (Г. Гроссман и В. Ш'митц, 1969; А. Уилкер, 1970; Д. Сатерфильд, 1972; Н. Н. Зяслина, 1972 и др.): отсутствие альфа-ритма, преобладание генерализованных медленных волн тетаи дельта-диапазона либо высокочастотной активности, пароксизмальные вспышки высокоамплитудных дельта-волн и т. д. На дисфункцию диэнцефальных и верхнестволовых структур указывают данные Ю. Г. Демьянова (1967), А. Вайсса (1971), Н. Н. Зислиной   и   Э. С. Ополинского (1972), М. Н. Фишман (1979, 1981) и др. За рубежом патогенез этой формы задержки психического развития связывается с «минимальным повреждением мозга» (А. Штраус и Л. Летинен, 1947), «минимальной мозговой дисфункцией» — ММД (Р. Пейн, 1968). Эти термины подчеркивают невыраженность, определенную функциональность и в то же время неспецифичность церебральных нарушений. А. Гезелл (1974) подчеркивает обычно раннее (на первых годах жизни) возникновение ММД. Церебрально-органическая недостаточность определяет и клинико-психологическую структуру самой задержки психического развития в отношении незрелости как эмоционально-волевой сферы, так и познавательной деятельности. Эмоционально-волевая незрелость представлена в виде так называемого органического инфантилизма. В отличие от психики ребенка более младшего возраста или проявлений конституционального инфантилизма при органическом инфантилизме эмоции характеризуются отсутствием живости и яркости, определенной примитивностью. Грубая внушаемость отражает органический дефект критики. При явном преобладании игровых интересов над учебными и в игре выступают однообразие, отсутствие творчества и слабость воображения (И. Ф. Марковская, 1977). Как показали специальные экспериментально-психологические   исследования   Н. Л. Белопольской (1976), у детей младшего школьного возраста с задержкой психического развития игра по правилам состояла из отдельных, мало связанных между собой фрагментов. Усложнение правил игры, их интеллектуализация часто приводили к ее фактическому распаду. Учебная ситуация инфантильно воспринималась этими детьми главным образом своей оценочной стороной. При выполнении экспериментальных учебных заданий действия учеников определялись не объективным содержанием задачи, а преимущественно реакцией на поведение экспериментатора, его мимику, жесты, интонации голоса. Процесс выполнения заданий часто прерывался вопросами о предполагаемой отметке. Получив положительную оценку (в эксперименте ставились только отличные и хорошие отметки), дети радовались, некоторые просили написать «х отметку на отдельном листке, чтобы можно было показать учителю и сверстникам. В стремлении к положительной оценке они выбирали наиболее легкие задания, характеризуемые экспериментатором как задачи для самых маленьких. Наиболее привлекательными были задания, которые предлагались в игровой форме. Особенности клинико-психологической картины органического 'инфантилизма в значительной мере связаны с преобладающим фоном настроения. У детей с повышенным эйфорическим настроением преобладают импульсивность и психомоторная расторможенность, внешне имитирующие детскую жизнерадостность и непосредственность. Характерна неспособность к волевому усилию и систематической деятельности. На уроках эти дети непоседливы, не подчиняются требованиям дисциплины, в ответ на замечания легко дают обещание исправиться, но тут же об этом забывают. В беседе открыто и легко высказывают отрицательное отношение к учебе, не смущаясь, говорят, что учиться неинтересно и трудно, что они хотели бы гулять или играть. Для детей с преобладанием пониженного настроения характерна склонность к робости, боязливости, страхам. Этот эмоциональный фон, а также всегда сопутствующие церебрастенические расстройства препятствуют формированию активности, инициативы, самостоятельности. И у этих детей преобладают игровые интересы. Они с трудом привыкают к школе и детскому коллективу, однако на уроках ведут себя более правильно. Поэтому к врачу они попадают не в связи с нарушениями дисциплины, а из-за трудностей обучения. Нередко они тяжело переживают свою школьную несостоятельность. Возникающие невротические образования еще более тормозят развитие их самостоятельности, активности и личности в целом (В. В. Лебединский и Н. Л. Белопольская, 1976). Таковы основные проявления церебрально-органического инфантилизма. Помимо описанной эмоционально-волевой незрелости в формировании задержки психического развития органического генеза значительная роль принадлежит другим факторам, препятствующим формированию познавательной деятельности. Клиницисты (Г. Е. Сухарева, 1959; К. С. Лебединская, 1975; И. Ф. Марковская, 1977; В. В. Ковалев, 1979 и др.) подчеркивают иную иерархию структуры нарушений познавательной деятельности, чем при олигофрении: наибольшую недостаточность не мышления, как такового (способности к отвлечению и обобщению), а дефицитарность «предпосылок» мышления (К. Ясперс, 1963); памяти, внимания, пространственного гнозиса, других высших корковых функций, темпа, переключаемость психических процессов и т. д. Того же мнения придерживается Д. Адаме (1973). Г. Спионек (1975) значительную часть нарушений школьных навыков у этих детей связывает с недоразвитием зрительных, слуховых и моторных функций. Специальные экспериментальные исследования показали Замедленность процессов приема и переработки сенсорной информации (П. Б. Шошин и Л. И. Переслени, 1981 и др.). 3. М. Дунаева (1980), С. Г. Шевченко (1981) выявили неполноценность пространственной ориентировки. Рядом исследователей подчеркивается дефицитарность памяти, ее различных видов (Т. В. Егорова, 1973; М. Г. Поддубная, 1976; В. Л. Подобед, 1981 и др.). Отставание в речевом развитии описано Н. А. Никашиной (1964), Р. Д. Тригер (1971), Н. А. Цыпиной (1974) и др. Трудности формирования навыков чтения и письма Г. В. Чиркина (1967) в значительной мере связывает с дефектами произношения, недостаточным овладением образом слова, звуко-буквенным анализом. В. И. Лубовский (1978), Г. И. Жаренкова (1981) и др. указывают на недостаточность речевой регуляции действия; Т. А. Власова и М. С. Певзнер (1967, 1973), Т. В. Егорова (1973), Г. И. Жаренкова (1981) — на слабость познавательной активности. Затруднения в овладении навыками чтения и письма Г. Спионек (1975), В. И. Насонова (1979) объясняют недоразвитием координации анализаторных систем. Н. А. Менчинская и 3. И. Калмыкова (1955), Т. В. Егорова (1973) отмечают отставание в развитии словесно-логического мышления при большей сохранности наглядно-действенного. Познавательная деятельность нарушается и в связи с энцефалопатическими расстройствами, чаще всего явлениями церебральной астении (Е. С. Иванов, 1971; Т. А. Власова и М. С. Певзнер, 1973; И. Ф. Марковская, 1977 и др.). Повышенная истощаемость лежит в основе ослабленной умственной работоспособности, в первую очередь внимания. У многих детей познавательная деятельность страдает от двигательной расторможенности, аффективной возбудимости, апатико-адинамических явлений. Недостаточность описанных эмоциональных и интеллектуальных нарушений по своему характеру и степени выраженности неодинакова у различных детей с задержкой психического развития церебрально-органического генеза. У одних больше выступает эмоционально-волевая незрелость, у других — мозаичная недостаточность отдельных корковых функций, энцефалопатические расстройства. В зависимости от того, преобладают ли в клинической картине явления вышеописанной эмоционально-волевой незрелости либо функциональные нарушения интеллектуальной деятельности, задержка психического развития церебрально-органического генеза условно разделена на две основные группы: первая — с преобладанием явлений органического инфантилизма; вторая — с преобладанием нарушений познавательной деятельности. У детей первой группы энцефалопатичеокие расстройства выражены негрубо и проявляются обычно в церебрастенических, реже — легких неврозоподобных явлениях, психомоторной возбудимости. В неврологическом статусе отмечаются легкая рассеянная микросимптоматика, признаки незрелости, негрубая вегетативная неустойчивость. На ЭЭГ выступают черты незрелости биоэлектрической активности мозга, легкая дисфункция мезодиэнцефальных структур (М. Н. Фишман, 1981). И в физическом облике часто превалируют инфантильные черты (И. Ф. Марковская, 1977). У детей второй группы — с преобладанием нарушений познавательной деятельности — черты незрелости сочетаются с признаками повреждения нервной системы. Более грубую картину, близкую к психопатоподобному синдрому, представляют проявления органического инфантилизма. Одни дети отличаются расторможенностью, дурашливостью, агрессивностью, у некоторых имеют место повышенные влечения (прожорливость, стойкий онанизм и т. д.). У других детей помимо робости, боязливости имеются .и проявления пассивности. Церебрастенические и неврозоподобные расстройства выражены более грубо, нередки психопатоподобные, эпилептиформные и апатико-адинамические явления. Неврологически наряду с признаками незрелости нередко наблюдаются явления очагового поражения нервной системы в виде гемисиндрома, экстрапирамидной и стволовой недостаточности (И. Ф. Марковская, 1977). На ЭЭГ признаки незрелости сочетаются с очаговыми патологическими изменениями электрической активности в теменно-височных и базально-лобных отделах (М. Н. Фишман, 1981).