Медицинское страхование и его виды

Медицинское страхование Медицинское страхование бывает 2-х видов: • Обязательное (ОМС) Это составная часть государственного социального страхования, которая обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС, в объеме и на условиях, соответствующих программам данного вида страхования. ОМС предусматривает минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому человеку, имеющему страховой полис, право на пользование услугами скорой медицинской помощи, поликлиник, медицинской помощи на дому (вызов врача на дом) и т.д. Однако ОМС не предусматривает специальный уход за больными, который включает в себя проведение профилактических мероприятий, дорогостоящее лечение, сервисное обслуживание. • Добровольное (ДМС) Является дополнением к ОМС. Оно осуществляется на основе специальных программ ДМС и обеспечивает гражданам получение медицинской помощи и услуг, сверхустановленных в программах ОМС. При этом страховщиком гарантируется полная или частичная компенсация расходов, которые вынуждено нести физическое лицо при обращении в медицинское учреждение. Таким образом, ДМС призвано дополнить тот уровень медицинского обслуживания, который гарантируется государством за счет средств внебюджетных фондов, а именно фонда обязательного медицинского страхования. ДМС может быть коллективным и индивидуальным. Появление ДМС на страховом рынке обусловлено соответствующим спросом у различных категорий физических и юридических лиц, т. е. потребителей страховых услуг. Спрос на приобретение полисов ДМС вызван следующими обстоятельствами: 1. Снижение качества бесплатных медицинских услуг, оказываемых в рамках бюджетного здравоохранения, и появление платной медицинской помощи, предоставляемой частными медицинскими клиниками. ДМС успешно развивается там и тогда, когда возникает необходимость оплаты (полной или частичной) медицинских услуг. Если медицинская помощь оказывается бесплатно или полностью финансируется государством или системой ОМС, то потребность в ДМС отсутствует. 2. Периодичность наступления риска заболевания в течение жизненного цикла человека позволяет отнести этот риск к числу страхуемых за счет выравнивания его последствий для больших групп населения. 3. Ограниченность базовой (сугубо территориальной) программы ОМС, определяющей виды, объемы и условия оказания медицинской помощи гражданам России. Потребность в ДМС напрямую зависит от того, в какой части тот или иной риск заболевания покрывается ОМС. Чем уже спектр гарантий по ОМС, тем выше спрос на ДМС и наоборот. 4. Желание получить гарантию не только на проведение лечения, но и высокого уровня обслуживания в медицинском учреждении, который подразумевает отдельную комфортабельную палату, сиделку, лечение у ведущих специалистов и некоторые другие услуги. В силу перечисленных причин возникла потребность в получении медицинских услуг, не оказываемых в рамках бюджетного здравоохранения, реализация которой стала возможна путем непосредственной оплаты полученной медицинской помощи или услуги либо путем заключения договора ДМС. Таким образом, социально-экономическое значение ДМС заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые гражданам в рамках социального обеспечения и социального страхования до максимально возможных в условиях современных стандартов медицинской помощи. Это касается в первую очередь: • проведения дорогостоящих видов лечений и диагностики, • использования в процессе лечения наиболее современных и эффективных медицинских технологий, • обеспечения комфортных условий лечения застрахованных, • осуществления тех видов лечения, которые включены в сферу медицинской помощи по жизненным показаниям. Страхование от несчастных случаев и болезней Страхование от несчастных случаев Несчастный случай - это непредвиденное, специфическое событие, которое происходит в определенный момент и определенном месте и влечет ущерб здоровью и жизни застрахованного в виде повреждения органов и тканей или его непроизвольную смерть в результате внешнего, насильственного, внезапного и неподконтрольного жертве воздействия взрыва, • электрического тока, • удара молнии, • нападения злоумышленников или животных, • падения предметов на застрахованного, • падения самого застрахованного, • попадания в дыхательные пути инородного тела, • острого отравления ядовитыми растениями, грибами, химическими веществами, лекарствами, ядовитыми газами, • движения средств транспорта или их крушения, • пользования движущимися механизмами, оружием и всякого рода инструментами, неправильных медицинских манипуляций, • воздействия высоких или низких температур, химических веществ, • а также в результате заболевания застрахованного клещевым энцефалитом, полиомиелитом и т.д. Временная нетрудоспособность - это неспособность застрахованного вследствие нарушения здоровья выполнять работу в соответствии с трудовым договором (контрактом). Страхование от несчастных случаев представляет собой совокупность видов личного страхования, предусматривающих обязанности страховщика по страховым выплатам в фиксированной сумме, либо в размере частичной тли полной компенсации дополнительных расходов застрахованного лица, вызванных наступлением страхового случая. Под страховым случаем понимается такое внешнее воздействие на застрахованное лицо, которое влечет за собой травматическое повреждение, увечье, иное причинение вреда его здоровью или смерть. При страховании от несчастного случая не рассматривается как страховой случай ущерб здоровью в результате острого или хронического заболевания, которое может возникнуть или принять характер обострения во время действия договора страхования Основной целью страхования от несчастных случаев является обеспечение страховой защиты на случай потери здоровья или смерти застрахованного лица в результате несчастного случая. Страховая защита выражается в выплате соответствующих денежных компенсаций, включая компенсацию расходов, обусловленных страховым случаем, а также связанного с ним снижением доходов застрахованного лица или его близких. Объектами страхования являются не противоречащие законодательству РФ имущественные интересы, связанные с жизнью, здоровьем и трудоспособностью застрахованного. Страховые случаи в соответствии с договором страхования от несчастных случаев, получившие наибольшее распространение: • ущерб, причиненный здоровью застрахованного вследствие несчастного случая, произошедшего с застрахованным в период страхования и приведший к временной нетрудоспособности работающего застрахованного или к лечению в условиях поликлиники или стационара неработающего застрахованного (пенсионера, ребенка, студента и т.д.; • установление застрахованному инвалидности в связи с ущербом, причиненным здоровью застрахованного вследствие несчастного случая, произошедшего с застрахованным в период страхования; • смерть застрахованного в результате несчастного случая, произошедшего с застрахованным в период страхования; • смерть застрахованного по причинам иным, чем несчастный случай; • временная нетрудоспособность застрахованного или установление ему инвалидности вследствие профессионального заболевания, впервые диагностированного в период действия договора. Порядок установления инвалидности и профессионального заболевания определяется законами и иными нормативно-правовыми актами РФ. Установление инвалидности или смерть в течение года вследствие профессионального заболевания впервые диагностированного в период действия договора, также признается страховым случаем. Страховой суммой является денежная сумма, в пределах которой страховщик несет ответственность за выполнение своих обязательств по договору. Размер страховой суммы устанавливается по соглашению сторон. Страховая премия уплачивается страхователем единовременно разовым платежом за весь срок страхования или страховыми взносами в рассрочку. Размер страхового взноса (премии) исчисляется в зависимости от размера страховой суммы, страховых рисков, на случай наступления которых осуществляется страхование, срока страхования и тарифных ставок. Тарифные ставки могут дифференцироваться в зависимости от возраста, профессии застрахованного и других факторов, влияющих на степень риска наступления страхового случая. Договор страхования Если договором не установлено иное, датой уплаты считается: • дата уплаты страховой премии в кассу страховой компании при уплате наличными, • дата поступления страховой премии на счет страховщика при оплате безналичным способом. Договор заключается на любой срок и вступает в силу в день, следующий за днем уплаты первого (единовременного) страхового взноса. Договором может быть установлен иной срок вступления договора в силу. Страхование, обусловленное договором, распространяется на страховые события, произошедшие в течение срока действия договора в любой момент, или если это установлено договором при совершении застрахованным каких-либо специфических действий: • исполнении обязанностей по трудовому договору или контракту, • участии в соревнованиях или тренировочных занятиях, • во время пребывания застрахованного в определенном месте с определенной целью и т.д. Если договором не установлено иное, временем исполнения обязанностей по трудовому договору (контракту) считается: • время исполнения застрахованным обязанностей по трудовому договору (контракту) в интересах страхователя как на территории страхователя, так и вне ее, • а также время следования застрахованного к месту работы или возвращение с места работы на транспорте страхователя. Порядок оформления материалов расследования и учета несчастных случаев, произошедших с застрахованным при исполнении обязанностей по трудовому договору (контракту), определяется законами и другими нормативно-правовыми актами РФ. Правила предоставляют страхователям широкие возможности выбора условий страхования: 1. перечня событий, на случай наступления которых в жизни застрахованного лица осуществляется страхование; 2. порядка определения размеров сумм страхового обеспечения, срока страхования.