Лечение заболеваний эндокринной системы у детей; сахарный диабет

ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ЛЕЧЕНИЕ: I. ДИЕТОТЕРАПИЯ: Стол № 9, дробное шестиразовое питание с равномерным распределением калорий и углеводов; Исключают: - легкоусвояемые углеводы, заменяя их на углеводы с большим количеством клетчатки (овощи), замена сахара сорбитолом, ксилитом, -экстрактивные в-ва (консервированные, соленые, копченые); Ø Ограничивают жиры, особенно животного происхождения. II. ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ: 1. Доза инсулина зависит от: - тяжести заболевания (при тяжелом течении не менее 1 ЕД/кг/сутки); - длительности заболевания (при длительности 1-2 года - 0,25-0,5 ЕД /кг/сутки, 3-5 лет - 0,7 ЕД/кг/сутки); - глюкозурии (на каждые 5 граммов глюкозы, выведенной с мочой назначают 1 ЕД инсулина); - уровня съеденных углеводов - хлебных единиц (на 1 хлебную единицу (12,0 грамм углеводов) вводится 1-1,5 ЕД инсулина. В процессе подбора дозы инсулина рекомендуется вести «Дневник самоконтроля» — своеобразный журнал регистрации реально съеденных хлебных единиц углеводов, введенного количества инсулина, степени физической активности и т.д. 2. Препараты инсулина: - Инсулины короткого действия (пик действия через 2-4 часа с момента введения, длительность действия 6-8) – Актрапид, Инсулрап, ХумулимП, Хоморап - Инсулины средней продолжительности действия (пик через 5-10 часов, длительность действия 12-18 часов) – Б – инсулин, лонг, инсулонг, Монотард НМ, Хомофан - Инсулины длительного действия (пик через 10-18 часов, длительность действия 20-30 часов) –Ультралонг, Ультраленте, Ультратард НМ 3. Распределяют среднесуточную дозу инсулина по времени суток: 2/3 перед завтраком и 1/3 перед ужином. Из них на долю инсулинов короткого действия 60-70 % должно приходиться, инсулинов длительного действия — 30-40 %от среднесуточной дозы. 4. Способы введения: инсулин вводится подкожно, с помощью инсулинового шприца, шприц-ручки или специальной помпы-дозатора. ПРОТИВОДИАБЕТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА, применяемые при II типе диабета: 1. Сульфаниламиды (диабенез, букарбан, диабетон) 2. Бигуаниды (фенформин, диботин, адебид, силубин, глюкофаг, диформин, метоформин) III. Дозированная физическая нагрузка (по интенсивности и фиксирована по времени). IV. Соблюдение режима дня (щадящий режим с дополнительным отдыхом, по возможности избегать переутомления и стрессовых ситуаций). V. Обучение в «Школе диабета» (ребенка и родителей обучают правилам дозирования и введения инсулина, контролю состояния, образу жизни и т.д.) КОМЫ ПРИ СД: Гипергликемическая кома Гипогликемическая кома Понятие Это выраженные метаболические расстройства (ацидоз и кетоз), развивающиеся на фоне гипергликемии Это резкая гипогликемия, приводящее к снижению усвоения глюкозы клетками головного мозга и его гипоксии Причины: Недостаточная доза инсулина, пропуск инъекции Передозировка инсулина Злоупотребление жирами, углеводами Отсутствие приема пищи после введения инсулина, отказ от еды Стрессы, присоединение других заболеваний Физич. перегрузки, заб-ния я с рвотой, диареей Клиника: 1) Развитие комы: Медленное с постепенным угасание сознания Быстрое с быстрой потерей сознания   2) Основные симптомы: В начале развития отсутствие аппетита, тошнота, рвота В начале развития повышение аппетита Сухость и цианоз кожи, слизистых Потливость и бледность кожи, слизистых Мышечный гипотонус, судорог нет Мышечный гипертонус, судороги Гипотония артериальная Гипотония артер., иногда гипертония Одышка, запах ацетона изо рта, полиурия, сменяющаяся олиго-, анурией, иногда боль в животе -   Лабораторные признаки: 1) Анализ крови:а)Уровень глюкозы: повышен снижен б) Уровень кетоновых тел повышен в норме 2) Анализ мочи:Глюкоза и кетоновые тела определяются не определяются Неотложная помощь - Немедленно госпитализировать -Согреть больного - Промыть желудок 5% р-ром соды или NaCl и поставить очистительную клизму с теплым 4% р-ром соды - Оксигенотерапия - Парентеральная регидратация изотоническим р-ром NaCl (в капельницу добавить ККБ, аскорбинку, гепарин) -Инсулинотерапия 0,1ЕД/кг/ч в/м детям раннего возраста или в/в капельно Ø Если в сознании дать пищу, богатую углеводами (сладкий чай, белый хлеб, компот) Ø Если без сознания (до тех пор, пока не придет в сознание) ввести: ü в/в струйно 20-50 мл (2 мл/кг) 20-40% р-ра глюкозы кг), при восстановлении сознания – введение углеводов через рот. По приезду скорой помощи: ü При сохранении нарушения сознания, судорогах – повторное введение 20% р-ра глюкозы до 5 мл/кг. Капельное в/в введение 10% раствора глюкозы 150-300 мл до прихода в сознание. ü При декомпенсированной ДН – интубация, ИВЛ. ü Вызов реанимационной бригады.   ПРОФИЛАКТИКА: 1.ПЕРВИЧНАЯ: выявление детей из группы риска, дисп. наблюдение эндокринолога за ними 2раза в год. 2.ВТОРИЧНАЯ: предупреждение осложнений у больных, ежемесячное обследование у эндокринолога и других специалистов (окулист, невропатолог). ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ: I. Осмотр специалистов: 1. Педиатра 1 раз в мес. 2. Узких специалистов: Ø эндокринолог 1 раз в мес., Ø стоматолог, окулист, невролог 2 раза в год, ЛОР 1 раза в год При осмотре обратить внимание на: общее состояние ребенка, состояние кожи, печени. Следить за массой, длиной тела, темпами полового развития. II. Обследование: Ø определение глюкозы крови и мочи, ацетона в крови и мочи 1 раз в 3 мес. Ø ОАК и ОАМ 1 раз в 6 мес., определение микроальбуминурии 1 раз в 3 мес., Ø определение остроты зрения и глазного дна 1 раз в 3 мес., Ø ЭКГ, реоэнцефалография, реовазография 1 раз в 6 мес. Ø рентгенограмма грудной клетки 1 раз в год. III. Лечебно-оздоровительные мероприятия включают: щадящий режим, закаливание, санацию хронической инфекции, ЛФК, оберегать от вирусно-бактериальных инфекций, профилактические прививки проводятся в периоде компенсации. IV. Длительность наблюдения до передачи во взрослую сеть. Базисный уход при СД: План ухода Обоснование Мероприятия ухода 1. Информировать пациента и его родственников о заболевании     Обеспечивается право пациента на информацию · Ребенок и его родственники понимают целесообразность проводимых мероприятий ухода Рассказать о причинах, клинике, осложнениях, возможном прогнозе данного заболевания   2. Организовать питание ребенка ограничением легкоусвояемых углеводов Для предупреждения увеличения глюкозы крови Ограничить в рационе следующие продукты: мед, варенье, кондитерские изделия, виноград, инжир, бананы и д.р. Заменять сахар сорбитом, ксилитом 3. Организовать режим питания Достигаются стабильные показатели глюкозы в крови Принимать пищу 6 раз в сутки (3 основных приема, 3 «перекуса») с равномерным распределением калорий и углеводов) 4. Обучить пациента или его родственников правилам и технике введения инсулина, следить за регулярным приемом противодиабетических средств и препаратов инсулина Профилактика развития гипергликемической комы   Перед введением согреть инсулин до температуры тела (между ладонями) Препараты инсулина вводить подкожно Места инъекций: область живота (короткого действия), плечи, бедра, подлопаточную область (продленного действия) Менять поочередно места инъекций, отступая от предыдущей инъекции на 2-3 см Суточную дозу короткого инсулина распределять на 3 инъекции, которые проводятся за 20-30 ми нут до еды Профилактика развития гипогликемической комы · Строго следить за приемом пищи после введения препаратов инсулина   6. Дозировать физическую и эмоциональную нагрузки ребенка Профилактика развития коматозных состояний Следить за соблюдением режима дня Организовать полноценный дневной сон Организовать спокойную обстановку в палате и дома и следить за эмоциональным состоянием ребенка 5. Организовать контроль за состоянием кожи и слизистых   В связи с частыми гнойничковыми кожными заболеваниями   Ежедневно проводить гигиенические ванны Следить чтобы ребенок тщательно подмывался утром и вечером Следить за чистотой постельного и нательного белья, ежедневно менять нижнее белье Белье должно быть из гигроскопичной, хлопчатобумажной ткани. Ежедневно проводить тщательный осмотр кожи и слизистых Ежедневно обрабатывать полость рта антисептическими растворами по назначению врача при стоматитах 7. Оберегать ребенка от присоединения сопутствующих инфекций В связи со снижением иммунитета Ограничить контакты с больными детьми и взрослыми Следить, чтобы не было сквозняков Следить, за температурой в помещении, где находится ребенок (18-20 град.) Проводить влажную уборку 3-4 раза в день     ГИПЕРТИРЕОЗ Лечение проводится, если ЩЖ не уменьшается или увеличивается - тиреоидными гормонами: тиреоидин, тироксин до нормализации размеров ЩЖ с последующей постепенной отменой Профилактика ЙДЗ: 1) массовая йодная профилактика (употребление йодированной соли) 2) пациентам из группы повышенного риска наиболее значимых ЙДЗ назначают препараты, содержащие йодиды калия (йодбаланс, йодомарин) в дозе: Дети с 1 до 2 лет 50 мкг/сут. Дети 2-6 лет 100 мкг/сут. Школьники (7-12 лет) Взрослые 150 мкг/сут. Подростки Беременные Кормящие матери 200г/сут. Диспансеризация детей с заболеваниями ЩЖ: При гипотиреозе При врожденном гипотиреозе 1 этап – родильный дом. Проводится скрининг-тест на гипотиреоз 2 этап - педиатрический учет. I. Осмотр специалистов в определенные сроки: 1. Педиатра: 14 дней, через 4-6 недель, далее ежеквартально на первом году жизни, до 3-х лет 1 раз в 6 мес., затем 1 раз в год. Обращается внимание на состояние кожи, АД, пульс, за сроками прорезывания зубов, длиной тела, психическим развитие 2. Узких специалистов: ЛОР и стоматолог 2 раза в год, невролог в 1 и 2 года, психиатр в 3 года, окулист в 2 и 3 года, сурдолог в 2 года. Далее специалисты осматривают ребенка ежегодно II. Обследование: ТТГ, ТЗ и Т4 в 14 дней, через 4-6 недель, далее ежеквартально до года, затем ТТГ, ТЗ и Т4, ОАК, липидограмма 1 раз в 6 мес. III. Лечебно-оздоровительные мероприятия включают: Щадящий режим, закаливание, санацию хронической инфекции, ЛФК, оберегать от вирусно-бактериальных инфекций, профилактические прививки не противопоказаны. IV. Длительность наблюдения до передачи во взрослую сеть. При приобретенном гипотиреозе: I. Осмотр специалистов: 1. Педиатра 1 раз в 6 мес. 2. Узких специалистов: ЛОР и стоматолог 2 раза в год, эндокринолога 1 раз в 6 мес. II. Обследование: ТТГ, ТЗ и Т4 ,ОАК 1 раз в 6 мес. III. Лечебно-оздоровительные мероприятия включают: Щадящий режим, закаливание, санацию хронической инфекции, ЛФК, оберегать от вирусно-бактериальных инфекций, профилактические прививки не противопоказаны. IV. Длительность наблюдения до передачи во взрослую сеть. При ДТЗ I. Осмотр специалистов: 1. Педиатра 1 раз в 6 мес. 2. Узких специалистов: ЛОР и стоматолог 2 раза в год, эндокринолога 1 раз в 6 мес. II. Обследование: ТТГ, ТЗ и Т4 , биохимический анализ крови, сахар крови натощак, липидограмма, ОАК, ОАМ, ЭКГ, АД, подсчет пульс; оценивается физическое развитие, УЗИ. III. Лечебно-оздоровительные мероприятия включают: щадящий режим, закаливание, санацию хронической инфекции, ЛФК, оберегать от вирусно-бактериальных инфекций, профилактические прививки в периоде компенсации не противопоказаны. IV. Длительность наблюдения до передачи во взрослую сеть. При ЙДЗ I. Осмотр специалистов: 1. Педиатра 1 раз в 6 мес. 2. Узких специалистов: ЛОР и стоматолог 2 раза в год, эндокринолога 1 раз в 6 мес. II. Обследование: ТТГ, ТЗ и Т4 , биохимический анализ крови, анализ крови натощак, липидограмма, ОАК, ОАМ, ЭКГ, АД, подсчет пульса. Оценивается физическое развитие, УЗИ. III. Лечебно-оздоровительные мероприятия включают: щадящий режим, закаливание, санацию хронической инфекции, ЛФК, оберегать от вирусно-бактериальных инфекций, профилактические прививки в периоде компенсации не противопоказаны. IV. Длительность наблюдения до передачи во взрослую сеть. ЛЕКЦИИ. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРИПП Лечение Лечение детей, больных гриппом, проводят преимущественно в домашних условиях. Госпитализацию осуществляют по клиническим, эпидемиологическим и социальным показаниям. Больных гриппом необходимо госпитализировать в боксированное или полубоксированное отделение. Всем больным гриппом показаны: • постельный режим — в период лихорадки и интоксикации с дальнейшим переходом на полупостельный; • молочно-растительная диета, обогащенная витаминами, обильное питье в виде горячего чая, клюквенного или брусничного морса, щелочных минеральных вод; • противовоспалительные и жаропонижающие средства в возрастной дозе при температуре тела 38 °C и выше. Наиболее безопасным жаропонижающим для детей является парацетамол (детский Панадол, суспензия или суппозитории). Разовая доза — 15 мг/кг, суточная — 60 мг/кг массы тела ребенка: — при «красной лихорадке» также используют физические методы охлаждения (обтирание спиртом пополам с водой); — «бледная лихорадка», как правило, отражает инфекционно-токсический шок и требует проведения интенсивной терапии; —при гриппе категорически запрещается применение ацетилсалициловой кислоты из-за риска развития синдрома Рейе с очень высокой летальностью; • муколитические средства (ацетилцистеин, карбоцистеин) при густой и вязкой мокроте, также муколитики с отхаркивающим эффектом — бромгексин, амброксол; • отхаркивающие средства (ликорин, алтея лекарственного экстракт, термопсиса экстракт и пр.) кашляющим больным с плохо отходящей мокротой; • местная терапия: — при рините интраназально 0,9% раствор хлорида натрия, сосудосуживающие капли (оксиметазолин, ксилометазолин); при затяжном рините с выраженной заложенностью носа дополнительно топические (местные) антигистаминные препараты (дезлоратадин с 2 лет), а при аллергическом компоненте — интраназальный спрей с топическим глюкокортикостероидом; — при фарингите, тонзиллите 2% раствор серебра протеината или колларгола; у детей старшего возраста — бикарминт, хлоргексидин + тетракаин + аскорбиновая кислота (Анти-Ангин); — при ларингите, трахеите, ларинготрахеите детям старше 2 лет для улучшения дренажа паровые ингаляции (с настоем ромашки, календулы, мяты, шалфея, зверобоя,1–2% раствором натрия бикарбоната); при обструктивном ларингите/ларинготрахеите (синдроме крупа) в стационаре используют пароингаляционные камеры с применением бронхолитиков (беродуал и др.), глюкокортикостероидов, натрия бикарбоната; • витамины: аскорбиновая кислота, витамины группы В, поливитамины; • антигистаминные препараты показаны детям с аллергическими болезнями в стадии обострения (атопический дерматит, респираторные аллергозы и т.д.). Используют клемастин, хлоропирамин (супрастин), лоратадин, фексофенадин ; • этиотропная противовирусная терапия: — производные адамантана: детям с 1 до 7 лет — 0,2% сироп ремантадина 5 мг/(кг×сут); у детей старше 7 лет — ремантадин 1,5 мг/(кг×сут); — ингибиторы вирусной нейраминидазы: озельтамивир 2 мг/(кг×сут) детям старше 12 лет; — специфический противогриппозный иммуноглобулин, иммуноглобулин человека нормальный показаны при тяжелых и гипертоксических формах гриппа; — интерфероны (интерферон-альфа интраназально, интерферон-альфа 2 ректально, интерферон-альфа 2а — внутримышечно при тяжелых формах) и индукторы эндогенного интерферона (арбидол, анаферон детский, кагоцел); • при гриппе, как и при других ОРВИ, необходимости в назначении антибиотиков нет, они целесообразны только при подозрении на бактериальную природу воспалительного процесса в дыхательных путях. ОРВИ Лечение В большинстве случаев лечение проводится в домашних условиях. Назначают арбидол, анаферон детский, кагоцел, гепон либо другие иммунокорригирующие средства, а также постельный режим, щадящую полноценную диету, симптоматические средства, как и при других ОРВИ. Показаны мукалтин, микстура с алтеем, термопсисом, бикарбонатом натрия. Бронхолитики (беродуал, сальбутамол, беротек, в ингаляциях. бронхолитин, солутанperos, п/кожно эфедрин, адреналин, в/в, в/м эуфиллин). Оксигенотерапия. Десенсибилизирующая терапия (при ЭКД с 6 месяцев – Зиртекфинистил, с 2-х лет – Кларитин, Эриус, с 5-ти лет – Телфаст). В тяжелых случаях гормональная (преднизилон). При эксикозе – оральная регидратация (оралит, регидрон, энтеродез) по 100 мл/кг/сутки. В тяжелых случаях необходима госпитализация. При сочетании обструктивного синдрома с пневмонией назначают антибиотики. Прогноз благоприятный. Профилактика и противоэпидемические мероприятия при ОРВИ, Направленные на основные звенья эпидпроцесса Источник инфекции Механизм передачи (прерывание путей передачи) Восприимчивый организм (контактные) Мероприятия с больными Мероприятия с контактными Неспецифическая профилактика Специфическая профилактика 1. Госпитализироватьпри осложненных формах   2. Изолировать на 7 дней   3. Организовать дезинфекцию:текущую с организацией масочного, хлорного режима при уходе за больнымзаключительную после изоляции 1. Выявить всех контактных 2. Установить карантинна 7 дней (снять карантин при отсутствии новых случае заболевания ОРВИ)   3.Установить наблюдение за контактными (термометрия, осмотр зева, учет катаральных симптомов, симптомов интоксикации) 4. Назначить курс профлечения: дибазол в возрастной дозировке; часто болеющим детям интерферон 0,25 мл в каждый носовой ход 20-25 дней, по показаниям противогриппозный иммуноглобулин; детям старших групп ремантадин по 1 таблетке в день 1. На аэрозольный механизм передачи: проветривание предупреждение скученности обучение дисциплине кашля (прикрывать рот во время кашля платком) соблюдение масочного режима при уходе за больным проведение санации ЛОР-органов 2. На контактно-бытовой механизм передачи: соблюдение хлорного режима при уходе за больным (влажная уборка с дезсредствами, дезинфекция (1% р-ром хлорамина) предметов предметов личной гигиены, ухода, посуды) соблюдение правил личной гигиены     Повышение естественного неспецифического иммунитета: 1. Здоровый образ жизни 2. Закаливание, соблюдение режима дня 3. Полноценное питание 4. Витаминотерапия, курсы адаптогенов (дибазол)Формирование пассивного иммунитета: введение противогриппозного иммуноглобулина ослабленным детям Выработка активного специфического иммунитета (против данной инфекции): экстренная вакцинация по эпидпоказаниям живыми и инактивированными вакцинами парентерально или интранозально   СКАРЛАТИНА Лечение: 1. Лечение в домашних условиях, госпитализация только при осложненных формах, постельный режим назначается на время острого периода (1-е 5 дней) 2. Диета полноценная, витаминизированная, механически, химически щадящая, особенно в первые дни 3. Медикаментозная терапия: • Антибактериальная проводится в течение 7 дней, препаратами выбора являются антибиотики пенициллинового ряда: при легких формах внутрь феноксиметилпенициллин, при среднетяжелых – внутримышечно пенициллин. Из других антибиотиков назначаются рулид, амоксиклав, вепикомбин • Гипосенсибилизирующая терапия, витаминотерапия, местная терапия (полоскание слабыми р-рами антисептиков, настоем ромашки, эвкалипта и др.) Профилактика и противоэпидемические мероприятия при скарлатине, направленные на основные звенья эпидпроцесса: Источник инфекции Механизм передачи (прерывание путей передачи) Восприимчивый организм (контактные) Мероприятия с больными Мероприятия с контактными Неспецифическая профилактика Специфическая профилактика 1.Госпитализацияне обязательна 2.Срокизоляциибольного 10 дней Помнить! Если ребенок до 8-летнего возраста, к данному сроку изоляции добавляют еще 12 дней «домашнего режима»   3. Организовать текущую и заключительную дезинфекцию с соблюдением масочного и хлорного режима.   1.Выявить всех контактных2.Установить карантин на 7 дней со дня разобщения с заболевшим (дети не болевшие скарлатиной, не допускаются в ДДУ, карантин можно снять при отсутствии новых случаев заболевания скарлатиной), если заболевший лечится на дому, то для домашних контактных карантин – 17 дней   3.Установить наблюдение за контактными (термометрия, осмотр зева, кожных покровов, учет с-мов интоксикации) 4. Изолировать всех контактных со стрептококковой инфекцией на 22 дня 1. На аэрозольный механизм передачи: проветривание, влажная уборка предупреждение скученности обучение дисциплине кашля (прикрывать рот во время кашля платком) соблюдение масочного режима при уходе за больным проведение санации ЛОР-органов 2. На контактно-бытовой механизм передачи: соблюдение хлорного режима при уходе за больным (влажная уборка с дезсредствами, дезинфекция (1% р-ром хлорамина) предметов личной гигиены, ухода, посуды) соблюдение правил личной гигиены Повышение естественного неспецифического иммунитета: 1. Здоровый образ жизни 2. Закаливание, соблюдение режима дня 3. Полноценное питание 4. Витаминотерапия Нет КОКЛЮШ Лечение: 1. Допустимо в домашних условиях, в стационар направляются в стационар дети раннего возраста и при тяжелом, осложненном течении 2. Соблюдать охранительный режим, исключить все раздражители (психические, физические, болевые и прочее), диетическое питание 3. Оксигенотерапия в кислородных палатках, концентрация кислорода не выше 40 %, при легких и среднетяжелых формах показана аэротерапия (длительное пребывание на воздухе), повышению резистентности клеток мозга к гипоксии способствует так же применение Фенобарбитала и Дибазола при среднетяжелых, тяжелых формах. 4. Противококлюшныйгаммаглобулин (детям до 2-х лет) 5. Антибиотикотерапия, курс лечения 8-10 дней: При легких, среднетяжелых формах: Ø Макролиды (предпочтителльнее):эритромицин, мидекамицин (макропен), азитромицин (сумамед, азитрал, азитрокс, хемомицин), рокситромицин (рулид, роксид, роксилор), кларитромицин (клацид, клабакс, клеримед); Ø Антибиотики пенициллинового ряда: амоксиклав, аугментин При тяжелых формах и при отсутствии возможности приема препаратов через рот (дети грудного возраста, повторные рвоты и др.) предпочтение следует отдавать прежде всего Карбенициллину и аминогликозидам (Гентамицин, Амикацин) в/м, в/в. 6. При среднетяжелых, тяжелых формах препараты бензилдиазепинового ряда, снижающие возбудимость ЦНС: седуксен, сибазон, реланиум 0,5–1,0 мг/кг в сутки 6–7 дней. 7. Противокашлевые средства детям до 2-х лет (глауцин, глаувент, синекод, пакселадин, колдрексбронхо, туссин, синетос), средства разжижающие, отхаркивающие (препараты амброксола (амброгексал, лазолван, амбробене)), бронхолитики (эуфиллин внутрь либо парентерально в суточной дозе 4–5 мг/кг при среднетяжелых, тяжелых формах) 8. При тяжелых формах глюкокортикоиды: Гидрокортизон применяется в суточной дозе 5–7 мг/кг, Преднизолон — 2 мг/кг 9. Симптоматическая терапия: Ø Десенсибилизирующая (финистил, кларитин, супрастин), Ø Седативная (экстаткт валерианы, новопассит, персен, Ø Витаминотерапия (группы В, С - Биовиталь), Ø Иммунотерапия (бронхомунал, рибомунил) в период реконвалесценции Профилактика и противоэпидемические мероприятия при коклюше, направленные на основные звенья эпидпроцесса:   Источник инфекции Механизм передачи (прерывание путей передачи) Восприимчивый организм (контактные) Мероприятия с больными Мероприятия с контактными Неспецифическая профилактика Специфическая профилактика 1.Госпитализировать не обязательна 2.Изолировать больного на 30 дней от начала заболевания 3.Организоватьтекущую дезинфекцию 1.Выявить всех контактных 2.Установить карантин на 14 дней (только для детей до 7 лет) 3. Обследоватькашляющих детей методом «кашлевых пластинок» 2-хкратно с интервалом 7-14 дней (до получения 2-х отрицательных анализов) 4.Установить наблюдение за контактными (выявить группу кашляющих) 1. На аэрозольный механизм передачи: проветривание, влажная уборка предупреждение скученности обучение дисциплине кашля (прикрывать рот во время кашля платком) соблюдение масочного режима при уходе за больным проведение санации ЛОР-органов Повышениеестественного неспецифического иммунитета: 1. Здоровый образ жизни 2. Закаливание, соблюдение режима дня 3. Полноценное питание 4. ВитаминотерапияПовышение пассивного иммунитета: «Контактным» детям 1-го года жизни, ослабленным детям ввести внутримышечно противококлюшный иммуноглобулин Формирование активного иммунитета:Плановаявакцинацияпроводится 3-хкратно с интервалом 45 дней АКДС вакциной V1 3 мес., V2 4,5 мес., V3 6 мес. 2.Ревакцинация R проводится в 18 мес. Помнить! АКДС-вакцину вводить только внутримышечно, детям до 3-х лет Профилактика и противоэпидемические мероприятия при кори, краснухе Направленные на основные звенья эпидпроцесса   Источник инфекции Механизм передачи (прерывание путей передачи) Восприимчивый организм (контактные) Мероприятия с больными Мероприятия с контактными Неспецифическая профилактика Специфическая профилактика При кори При краснухе 1.Госпитализировать не обязательна 2.Изолироватьбольного до 5 дня от начала высыпаний, 3.Организовать текущую и заключительную дезинфекцию 1.Выявить всех контактных2.Установить карантин на все детское учреждение на 21 день3.Установить наблюдениеза контактными (термометрия, осмотр кожных покровов, слизистых оболочек, учет с-мов интоксикации)   1.Выявить всех контактных 2.Карантин не накладывать, но контактный не допускается в детские учреждения в течение 21 дня от момента разобщения с больным 3. В случае контакта беременной женщины проводится обследование на определение специфических антител (наличие антител свидетельствует о наличии у матери иммунитета после перенесенной краснухи и подтверждает безопасность для ребенка)   1. На аэрозольный механизм передачи: проветривание, влажная уборка предупреждение скученности обучение дисциплине кашля (прикрывать рот во время кашля платком) соблюдение масочного режима при уходе за больным проведение санации ЛОР-органов   Повышение естественного неспецифического иммунитета: 1. Здоровый образ жизни 2. Закаливание, соблюдение режима дня 3. Полноценное питание 4. ВитаминотерапияФормирование пассивного иммунитета: «контактным» ослабленным детям ввести внутримышечно не позднее 3-5 дня после контакта противокоревой иммуноглобулин Формирование активного специфического иммунитета: 1.Плановая вакцинация - поливалентной вакциной «Тримовакс» (против кори, краснухи, паротита) подкожно - моновалентной живой коревой вакциной (ЖКВ) подкожно V в 12 месяцевРевакцинация R в 6 лет 2. Экстренная вакцинация по эпидпоказаниям в очаге инфекции в течение 1-х 3-х дней после выявления больного проводится не вакцинированным контактным детям МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ Основные принципы лечения: 1. Обязательная, немедленная госпитализация, 2. Диета механически, термически, химически щадящая, обогащенная витаминами, рекомендуется дробное кормление. 3. Медикаментозная терапия а) Антибактериальная: Ø препарат выбора бензилпенициллин, назначается из расчета: до 3 мес 300000-400000 ЕД на 1 кг массы тела/сутки в виде внутримышечных инъекций каждые 3 ч, более старшим - по 200000 - 300000 ЕД/кг/сутки через 4 ч. Ø вводится внутримышечно 7- 6раз в сутки (каждые 3-4 часа), при тяжелых формах – до 12 раз в сутки (каждые 2 часа) Ø продолжительность курса 7-10 суток Ø Критерием отмены является санация спинномозговой жидкости Ø Так же высокоэффективными препаратами являются Левомицитин 100 мг/кг в 4 инъекции, Ампициллин, Ампиокс, цефалоспорины (Цефтриаксон) б) Дезинтоксикационная терапия: в/в капельное введение р-ра глюкозы, реополиглюкина, гемодеза 10 мл/кг в) Дегидратационная терапия: 10-20% р-р альбумина, 15-20% р-р манитола, мочегонные средства (лазикс, диакарб, урегит и др.) г) Витаминотерапия: витамины группы В, С д) Гормональная терапия (по показаниям): преднизолон (8 - 10 мг/кг в сутки), гидрокортизон 25 - 30 мг/кг, дексаметазон 2 - 7 дней е) Местное лечение при назофарингите (полоскания зева, антисептическими растворами, капли в нос) ж) При менингококконосительстве проводится терапия: курс левомицитина, на 4-5 дней, промывание носоглотки растворами антисептиков, физиотерапия (тубус на область зева), санация хронических очагов инфекции. ЭПИД. ПАРОТИТ Лечение: 1. Проводится в домашних условиях, госпитализация показана при осложненных формах и по эпидпоказаниям 2. Постельный режим на 7 дней в период разгара 3. Диетическое питание, при панкреатите: голодные разгрузочные дни, затем диета расширяется, но ограничиваются углеводы и животные жиры, ч/з 10-12 дней больного переводят на диету № 5 4. Противовирусные препараты интерферонового ряда 5. Витаминотерапия, десенсибилизирующая 6. Симптоматическая терапия: сухое тепло на слюнные железы (компрессы, лампы-соллюкс) 7. При орхите: покой, фиксация яичек, теплоподдерживающий суспензорий, кортикостероидные препараты 7-10 дней 8. При менингите: дезинтоксикационная (в/в капельное введение р-ра глюкозы, реополиглюкина, гемодеза 10 мл/кг), дегидратационная (10-20% раствор альбумина, 15-20% раствор манитола, мочегонные средства) терапия 9. При панкреатите: дезинтоксикационная, антисекреторная (омепразол), с антиферментной активностью (Курантил), обезболивающая (спазмолитики), заместительная (ферменты ПЖ) Профилактика и противоэпидемические мероприятия при эпидпаротите, направленные на основные звенья эпидпроцесса: Источник инфекции Механизм передачи (прерывание путей передачи) Восприимчивый организм (контактные) Мероприятия с больными Мероприятия с контактными Неспецифическая профилактика Специфическая профилактика 1.Госпитализацияне обязательна 2.Срокизоляциибольно го 10 дней с начала клинических проявлений 3. Организовать текущую и заключительную дезинфекцию с соблюдением масочного и хлорного режима   1.Выявить всех контактных2.Установить карантин на 21 день (карантин можно снять при отсутствии новых случаев заболевания эпидпаротитом) 3.Установить наблюдение за контактными (термометрия, осмотр области околоушных слюнных желез, слизистых оболочек щек, учет симптомов интоксикации) 1. На аэрозольный механизм передачи: проветривание, влажная уборка предупреждение скученности обучение дисциплине кашля (прикрывать рот во время кашля платком) соблюдение масочного режима при уходе за больным проведение санации ЛОР-органов 2. На контактно-бытовой механизм передачи: соблюдение хлорного режима при уходе за больным (влажная уборка с дезсредствами, дезинфекция (1% р-ром хлорамина) предметов личной гигиены, ухода, посуды) соблюдение правил личной гигиены Повышение естественного неспецифического иммунитета: 1. Здоровый образ жизни 2. Закаливание, соблюдение режима дня 3. Полноценное питание 4. Витаминотерапия Формирование активного специфического иммунитета:1.Плановая вакцинацияпроводится подкожно моновалентной живой паротитной вакциной (ЖПВ) и поливалентной вакциной «Тримовакс» (против кори, краснухи, паротита) V 12 мес; РевакцинацияR в 6 лет 2. Экстренная вакцинация в очаге инфекции по эпидпоказаниям проводится в 1-е три дня болезни детям старше 12 месяцев, не имеющим прививки и бывшим в контакте с больным вводят ЖВП Профилактика и противоэпидемические мероприятия при ветряной оспе, направленные на основные звенья эпидпроцесса: Источник инфекции Механизм передачи (прерывание путей передачи) Восприимчивый организм (контактные) Мероприятия с больными Мероприятия с контактными Неспецифическая профилактика Специфическая профилактика 1.Госпитализация не обязательна 2.Срокизоляциибольного до 5 дня после последнего высыпания 3. Организовать текущую и заключительную дезинфекцию с соблюдением масочного и хлорного режима   1.Выявить всех контактных 2. Установить карантинна все детское учреждение на 21 день (карантин снимается, если нет новых случаев заболевания ветряной оспой) 3.Установить наблюдение за контактными (термометрия, осмотр волосистой части головы, кожных покровов и слизистых оболочек) 1. На аэрозольный механизм передачи: проветривание, влажная уборка предупреждение скученности обучение дисциплине кашля (прикрывать рот во время кашля платком) соблюдение масочного режима при уходе за больным проведение санации ЛОР-органов 2. На контактно-бытовой механизм передачи: соблюдение хлорного режима при уходе за больным (влажная уборка с дезсредствами, дезинфекция (1% р-ром хлорамина) предметов личной гигиены, ухода, посуды) соблюдение правил личной гигиены Повышение естественного неспецифического иммунитета: 1. Здоровый образ жизни 2. Закаливание, соблюдение режима дня 3. Полноценное питание 4. ВитаминотерапияФормирование пассивного иммунитета:«контактным» ослабленным детям ввести внутримышечно иммуноглобулин Не НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ Острый стенозирующий ларинготрахеит — это острое сужение про-света гортани, имеющее вирусную (парагрипп, аденовирус и др.) или соче-танную вирусно-бактериальную (стафилококк, кишечная палочка и др.) этиологию и обусловленное воспалительным отеком, спазмом гортанных мышц, скоплением воспалительного экссудата или образованием фибри-нозных наложений в подсвязочном пространстве. Для стеноза гортани I степени характерны осиплость голоса, грубый «лающий» кашель, шумное дыхание, небольшое втяжение податливых мест грудной клетки (чаще — эпигастрия), возникающее при беспокойстве ребенка. Неотложная помощь: 1. Проведение оральной регидратации (теплое щелочное питье). 2. Психоэмоциональный комфорт. 3. Отвлекающая терапия — горячие ножные или ручные ванны в те-чение 5 минут. 4. Прекращение использования противокашлевых и антигистаминных препаратов. 5. Ингаляции физиологического раствора и 2 % раствора гидрокарбо-ната натрия. 6. Ингаляции адреналина 0,1 % раствора — 0,5–2,0 мл. При стенозе гортани II степени больной возбужден, иногда вял, ка-призен. Дыхание шумное, с втяжением податливых мест грудной клетки (яремная ямка, эпигастральная область); дыхание слышно на расстоянии. Голос сиплый, кашель грубый. Кожные покровы влажные, отмечается цианоз носогубного треугольника. При аускультации — тахикардия, при-глушение тонов сердца. Неотложная помощь: 1. Оксигенотерапия. 2. Ультразвуковые или компрессионные ингаляции 0,1 % раствора ад-реналина — 1–2 мл, при отсутствии адреналина могут использоваться дру-гие сосудосуживающие препараты: нафтизин 0,05 % раствор, галазолин 0,05 % раствор — 1–2 капли. 3. Ингаляции кортикостероидов (гидрокортизон, бекотид) однократно или коротким курсом. 4. Преднизолон 3–5 мг/кг — внутримышечно. При стенозе гортани III степени состояние ребенка тяжелое. Отме-чается беспокойство, возбуждение. Выражена инспираторная одышка со стенотическим шумом, резкое втяжение надключичных и яремной ямок, эпигастральной области, межреберных промежутков в покое. Кожные по-кровы бледные, покрыты липким холодным потом, отмечается цианоз но-согубного треугольника, губ, ногтевых фаланг. Пульс частый, слабого на-полнения, артериальная гипотензия, глухость тонов сердца. При ларинго-скопии — сужение просвета гортани на 2/3 от нормы. Больной со стенозом гортани должен быть госпитализирован в отде-лении интенсивной терапии. Неотложная помощь: 1. Оксигенотерапия подогретой кислородо-воздушной смесью (40–60 %). 2. Интубация трахеи, санация гортани и трахеи, в ряде случаев — продленная назотрахеальная интубация. 3. Ингаляции кортикостероидов; при неэффективности — их парентераль-ное введение: дексаметазон — 0,5–0,75 мг/кг, либо преднизолон — 3–5 мг/кг. 4. Седация больного: седуксен 0,5 % раствор 0,1 мл/кг, но не более 2 мл. 5. Антибиотики широкого спектра действия. 6. Муколитики. 7. Санация трахеи. Стеноз гортани IV степени (асфиксия) — состояние крайне тяжелое; выражен цианоз, серый колорит кожных покровов. Сознание отсутствует, гипотермия. Возможны судороги. Дыхание частое, поверхностное с корот-кими остановками и последующим глубоким вдохом, аускультативно едва выслушивается. Падение сердечной деятельности: артериальная гипотен-зия, глухость тонов, нитевидный пульс. В этой ситуации показан перевод на ИВЛ, посиндромная терапия, на-правленная на восстановление гемодинамики, профилактику и лечение отека головного мозга. СИНДРОМ ОСТРОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ Синдром острой бронхиальной обструкции — остро возникшая экс-пираторная одышка с признаками усиленной работы дыхания и с различ-ной степенью обструктивной дыхательной недостаточности. У детей ран-него возраста наиболее часто это нарушение обусловлено воспалительным отеком слизистой оболочки, подслизистого слоя бронхов и дискринией — нарушением образования и отхождения бронхиальной слизи. При повтор-ных вирусных заболеваниях в патогенезе бронхообструкции появляется реагиновый компонент, обусловливающий бронхоспазм. Для синдрома острой бронхиальной обструкции характерна экспираторная одышка, наличие сухих свистящих хрипов на фоне удлиненного выдоха, дистанционные хрипы, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Неотложная помощь: 1. Гипоаллергенная диета. 2. Оральная регидратация в объеме 100 мл/кг/сут. Внутривенная инфу-зия проводится только при выраженной интоксикации и развитии эксикоза. 3. Оксигенотерапия 40–50 % увлажненным кислородом через маску. 4. Селективные бетаадреномиметики (сальбутамол, беродуал и др.) по 2 дозы в ингаляциях со спейсером. Симпатомиметики применяют не чаще 3–4 раз в сутки. 5. Ингаляции физиологического раствора и 2 % раствора гидрокарбоната натрия с целью уменьшения отека слизистой бронхов. 6. При отсутствии эффекта и нарастании бронхиальной обструкции применяют стероиды внутримышечно: преднизолон 3–5 мг/кг и/или дексаметазон 0,5–0,75 мг/кг. 7. Антибиотики широкого спектра действия показаны при сохранении лихорадки более 3-х дней, асимметрии хрипов в легких, изменениях в анализе крови в виде лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево. 8. Муколитики. 9. Вибрационный массаж и постуральный дренаж со второго дня болезни, что позволяет улучшить эвакуацию мокроты и снизить выраженность бронхоспазма. 10. Антигистаминные препараты используются лишь у детей с кожными проявлениями аллергии. 11. При отсутствии эффекта от предыдущих мероприятий и нарастании степени дыхательной недостаточности ребенок госпитализируется в отделение интенсивной терапии с целью контроля за газовым составом крови, мониторинга за основными параметрами жизнедеятельности организма. СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ Судороги — неспецифическая реакция нервной системы на различные эндо- и экзогенные факторы; представляют собой внезапные приступы непроизвольных сокращений поперечно-полосатой мускулатуры, сопровождаемые, как правило, потерей сознания. По характеру мышечного сокращения судороги классифицируют на клонические, тонические и смешанные. Клонические судороги — кратковременные сокращения и расслабления отдельных групп мышц, следующие друг за другом и приводящие к стереотипным движениям, имеющим различную амплитуду. Тонические судороги — длительные (до 3 минут и более) сокращения мышц, в результате которых создается вынужденное положение туловища и конечностей. При смешанном характере судорог различают два варианта. В случае преобладания в мышечном сокращении тонического компонента судороги определяются как тонико-клонические, а при выраженном клоническом компоненте — как клонико-тонические. У детей периода новорожденности наиболее частой причиной судорожного синдрома является перинатальная патология центральной нервной системы (асфиксия, родовая травма, кровоизлияние, врожденные аномалии развития мозга), метаболические нарушения (гипокальциемия, гипомагниемия, гипогликемия), нарушение баланса электролитов (повышение либо снижение натрия), инфекции (менингит, менингоэнцефалит, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, сифилис), нарушение обмена пиридоксина, нарушение обмена аминокислот, ядерная желтуха, синдром абстиненции, нарушения эн-докринной системы, семейные судороги, в том числе и эпилепсия. У детей раннего возраста частой причиной судорожного синдрома являются фебрильные судороги; спазмофилия, респираторно-аффективные судороги, патология центральной нервной системы, в том числе и инфекционной природы, интоксикации и отравления. У детей старшего возраста судорожный синдром чаще возникает при активнотекущих патологических процессах в нервной системе. Независимо от патогенеза судорожного синдрома неотложная помощь начинается с общих мероприятий: 1. Обеспечение доступа свежего воздуха. 2. Аспирации слизи из верхних дыхательных путей. 3. Предотвращение западения языка. 4. Физические методы охлаждения при гипертермии. 5. Седуксен (реланиум, диазепам) 0,5 % раствор — внутримышечно, внутривенно на 5–10 % растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида в дозе 0,1 мл/кг, но не более 2 мл. Седуксен можно комбинировать с натрия оксибутиратом в дозе 70–100–150 мг/кг внутривенно струйно или капельно на изотоническом растворе натрия хлорида или 5 % растворе глюкозы. Учитывая метаболические нарушения, как наиболее частую причину судорожного синдрома, у новорожденных неотложную помощь оказывают с введения: 1. Седуксен (диазепам) 0,5 % раствор 0,1 мл/кг — внутримышечно, внутривенно. 2. Глюкоза 10–20 % раствор 2–4 мл/кг — внутривенно. 3. Кальция глюконат 10 % раствор 1–2 мл/кг и сульфат магния 25 % раствор 0,2 мл/кг — внутривенно. 4. Пиридоксин 5 % раствор 0,5–1,0 мл — внутривенно. 5. При спазмофилии основная терапия включает внутривенное введение 10 % раствора кальция глюконата из расчета 1–2 мл/кг в сутки с последующим приемом препарата внутрь. 6. При респираторно-аффективных судорогах необходимо переключить внимание ребенка в момент крика: обрызгать холодной водой, дать вдохнуть аммиак. При отсутствии сознания показана искусственная вентиляция легких. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК Анафилактический шок — тяжелая аллергическая реакция немедленного типа, возникающая под влиянием воздействия различных аллергенов — лекарственных препаратов (антибиотиков, новокаина, йода, антитоксических сывороток и др.); пищевых аллергенов (рыбы, цитрусовых, шоколада, пищевых добавок и др.); укусов ос, пчел и др. Заболевание развивается остро, и тяжесть состояния больного прогрессивно нарастает. Во время парентерального введения аллергена (разрешающей дозы) или через несколько минут после употребления лекарств или пищевых продуктов резко ухудшается состояние ребенка. Он становится беспокойным, испытывает чувство страха, появляются головокружение, головная боль, кожный зуд, холодный пот. Лицо гиперемировано, затем гиперемия сменяется бледностью, возникает цианоз губ, носогубного треугольника. Появляется одышка экспираторного или инспираторного характера, которая является предвестником развития бронхоспазма или отека гортани. Характерны тахикардия, нарушение сердечного ритма, пульс слабого наполнения и напряжения, снижение артериального давления. Возможна тошнота, рвота, боли в животе, диарея. Беспокойство сменяется вялостью, нарушением сознания, появляются клонические или клонико-тонические судороги. При несвоевременном оказании больному неотложной помощи возможен летальный исход Неотложная помощь: 1. Уложить ребенка, согреть, дать увлажненный кислород. 2. 1 мл 0,1 % раствора адреналина развести в 10 мл 0,9 % раствора NaCI и ввести внутривенно, струйно 0,1 мл/кг данного раствора 2–3-х кратно. 3. Проводится инфузионная терапия (растворы Рингера, Рингерлактата, 0,9 % раствор натрия хлорида) из расчета 20 мл/кг массы тела внутривенно, струйно. 4. Преднизолон — 10 мл/кг внутривенно, струйно. 5. Симптоматическая терапия при синдроме дыхательных расстройств. КРАПИВНИЦА Крапивница — заболевание, связанное с развитием аллергической реакции, характеризующееся зудом и высыпаниям на коже, реже — на слизистых оболочках внезапно возникающих и быстро исчезающих волдырей. Для крапивницы характерно внезапное появление кожного зуда и плотных волдырей розового и фарфорово-белого цвета разной величины, единичных или множественных. Волдыри могут сливаться между собой, образуя большие очаги поражения. Иногда отек кожи выражен слабо, наблюдаются только высыпания в виде пятен, имеющих форму кольца (кольцевая эритема). В других случаях локальный отек распространяется на подкожную клетчатку (отек Квинке). В редких случаях по краям или в центре волдырей появляются точечные кровоизлияния или на поверхности волдыря возникают пузыри. Высыпания могут сопровождаться подъемом температуры тела, недомоганием, головной болью, ознобом, болями в суставах. По характеру течения различают острую крапивницу, продолжающуюся несколько дней, и рецидивирующую. По тяжести течения — легкую, при которой имеется только необильная уртикарная сыпь на коже, среднетяжелую, характеризующуюся обильной сыпью, со сливными элементами, и тяжелую форму, при которой наряду с выраженными кожными проявлениями имеются поражения слизистых оболочек. Неотложная помощь: 1. Диета с исключением облигатных аллергенов (цитрусовые, шоколад, рыба, яйца, курица, молоко и др.). 2. Оральная регидратация. 3. Прием адсорбентов: активированный уголь, полифепам. 4. При легкой форме внутрь назначают Н1 -антигистаминные препараты первого (пипольфен, супрастин, тавегил, фенкарол) или второго поко-ления (кларитин, зиртек, эбастин) (таблица 2). 5. При среднетяжелой форме антигистаминные препараты вводят, как правило, парентерально (таблица 1) и назначают внутрь глюкокортикоид-ные гормоны — преднизолон в дозе 1–3 мг/кг/сут. 6. При тяжелой форме применяют антигистаминные препараты внутримышечно, глюкокортикоиды: преднизолон 3–5 мг/кг и/или дексаметазон 0,5–0,75 мг/кг – парентерально. 0,1 % раствор адреналина из расчета 0,01 мл/кг массы тела, но не более 0,4–0,5 мл — подкожно. 7. При отеке глотки и/или гортани и нарушении дыхания показана срочная госпитализация больного. Таблица 1 — Дозы антигистаминных препаратов (разовые) для паренте-рального введения Возраст ребенка Препарат пипольфен 2,5 % раствор (25 мг/мл) супрастин 2 % раствор (20 мг/мл) тавегил 0,1 % раствор (1 мг/мл) До 6 месяцев 0,2 мл 0,15–0,2 мл 0,025 мг/кг/ сутвнутри-мышечно (дозу делят на 2 введения) 7–12 месяцев 0,25 мл 0,25 мл 1–5 лет 0,3–0,5 мл 0,3–0,5 мл 6–10 лет 0,5–1 мл 0,5–1 мл 11–12 лет 1 мл 1 мл ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ Пароксизмальная тахикардия — приступ резкого учащения частоты сердечных сокращений, правильного «ригидного» ритма, возникающий внезапно и имеющий специфические признаки на ЭКГ. Приступ пароксизмальной тахикардии характеризуется внезапным учащением сердечного ритма от 130 до 300 ударов в минуту, при этом синусовый узел не работает, а источником ритма является эктопический пейсмекер, который может располагаться в предсердиях, атриовентрикулярном соединении или в желудочках. В зависимости от этого различают предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую формы пароксизмальной тахикардии. Частота сердечных сокращений во время всего приступа остается постоянной, не меняется при дыхании, движении, перемене положения тела, т. е. наблюдается ригидный ритм. Аускультативно слышна эмбриокардия: ускоренный ритм с одинаковыми паузами между тонами. В этом заключается отличие пароксизмальной тахикардии от синусовой тахикардии, при которой «мелодия» сердца сохраняется при учащенном ритме. Приступ пароксизмальной тахикардии может длиться от нескольких секунд до нескольких часов, редко до суток; заканчивается он внезапно компенсаторной паузой, после которой начинается нормальный синусовый ритм. Пароксизмальная тахикардия всегда неблагоприятно сказывается на гемодинамике и утомляет сердечную мышцу (полное отсутствие диастолы, момента расслабления и питания сердца). Затянувшийся приступ пароксизмальной тахикардии (более 3 часов) может привести к возникновению острой сердечной недостаточности. Пароксизмальная тахикардия всегда неблагоприятно сказывается на гемодинамике и утомляет сердечную мышцу (полное отсутствие диастолы, момента расслабления и питания сердца). Затянувшийся приступ пароксизмальной тахикардии (более 3 часов) может привести к возникновению острой сердечной недостаточности. При коротких приступах жалоб и субъективных ощущений у ребенка может не быть. Если приступ затягивается, у старших детей возникают боли и неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, слабость, одышка, могут появиться боли в животе. У детей школьного возраста причиной возникновения приступа пароксизмальной тахикардии чаще является синдром вегетативной дисфункции, при этом пароксизмальная тахикардия, как правило, бывает суправентрикулярной (предсердной или атриовентрикулярной). Нередко пароксизмальная тахикардия, особенно атриовентрикулярная, наблюдается у детей с синдромами предвозбуждения желудочков (синдром укороченного интервала PQ и WPW). Желудочковая форма пароксизмальной тахикардии может встречаться у детей с синдромом ранней реполяризации желудочков. Приступ пароксизмальной тахикардии может возникнуть на фоне миокардиодистрофии, кардита, дилятационной кардиомиопатии, пролапса митрального клапана. Вопрос о форме пароксизмальной тахикардии можно решить с помощью ЭКГ, зарегистрированной во время приступа. При предсердной форме пароксизмальной тахикардии на ЭКГ видно, что предсердные экстрасистолы идут друг за другом в быстром темпе, при этом отсутствует диастола. Морфология зубца Р изменена, иногда зубец Р наслаивается на зубец Т предыдущего комплекса, желудочковые комплексы, как правило, не изменены. Атриовентрикулярная форма пароксизмальной тахикардии на ЭКГ отличается от предсердной отсутствием зубца Р. Желудочковые комплексы либо не изменены, либо несколько уширены. Когда невозможно четко отличить предсердную форму от атриовентрикулярной, применяют термин «суправентрикулярная» или «наджелудочковая». При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии на ЭКГ видна серия следующих друг за другом желудочковых экстрасистол. При этом зубец Р отсутствует, а желудочковый комплекс резко уширен и деформи-рован, выражена дискордантность комплекса QRS и зубца Т. Независимо от причины, вызвавшей пароксизмальную тахикардию, необходимо в первую очередь купировать приступ, а затем проводить целенаправленную терапию основного заболевания, на фоне которого возникла пароксизмальная тахикардия. Неотложная помощь: 1. Создание психоэмоционального комфорта. 2. Седативные препараты: настойка валерианы или пустырника, корвалол, валокордин — 20–30 капель, седуксен 0,5 % раствор 0,1 мл на 1 год жизни. 3. При суправентрикулярной форме пароксизмальной тахикардии, ес-ли приступ начался недавно, детям школьного возраста можно провести стимуляцию блуждающего нерва, т. е. массаж области каротидного синуса, надавливание на глазные яблоки, вызывание рвотного рефлекса, давление на брюшной пресс. Если эти действия неэффективны, назначают анти-аритмические препараты. 4. Изоптин (финоптин, верапамил) вводят внутривенно медленно в виде 0,25 % раствора из расчета 0,1–0,15 мг/кг (в ампуле с 2 мл раствора содержится 5 мг препарата) на 20 мл 5 % раствора глюкозы в сочетании с 2–5 мл раствора панангина и 0,5 % раствором седуксена (0,1 мл на 1 год жизни ребенка). 5. При суправентрикулярных формах пароксизмальной тахикардии используют и сердечные гликозиды: дигоксин, дигитоксин, строфантин, коргликон. Они больше показаны детям грудного возраста при снижении сократительной способности миокарда и снижении артериального давле-ния. Средством выбора является дигоксин. Первоначальную дозу следует вводить внутривенно или внутримышечно, а затем перейти на прием пре-парата внутрь. Рассчитывают дозу насыщения (0,03–0,05 мг/кг массы тела) с равномерным ее введением в 3 приема за сутки, или сразу можно ввести половину суточной дозы. ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У ДЕТЕЙ Острая сердечная недостаточность — нарушение насосной функции сердца с уменьшением сердечного выброса и минутного объема крови. Острая сердечная недостаточность развивается по левожелудочковому либо по правожелудочковому типу. Может развиться тотальная сердечная недостаточность. Диагностика острой сердечной недостаточности основывается на данных анамнеза, клинической картине, результатах рентгенологических, электрокар-демографических и эхо кардиографических методов исследования. Различают 3 степени сердечной недостаточности: I степень — тахикардия (на 20–30 % выше нормы) и одышка (в покое на 30–50 % больше нормы), цианоз слизистых оболочек, глухость тонов, расширение границ сердечной тупости. II А степень — увеличение ЧСС на 30–50 % и частоты дыхания (ЧД) на 50–70 % от нормы, цианоз слизистых оболочек, акроцианоз, периорбитальные отеки, расширение границ сердечной тупости, глухость тонов сердца, увеличение печени на 2–3 см. II Б степень — те же изменения, появление застоя в малом круге кровообращения, олигурии, периферических отеков. III степень (декомпенсация) — ЧСС увеличивается на 50–60 %, ЧД — на 70–100 % и более, тоны сердца глухие, клиническая картина предотека легких, гепатомегалия, периферические отеки, асцит. В терминальном периоде развиваются брадикардия, брадипноэ, мышечная гипотония, арефлексия. Снижается артериального давления. Неотложная помощь: 1. Строгий постельный режим, кровать должна быть с приподнятым на 30° головным концом. 2. Ингаляции увлажненным кислородом. 3. Наибольшее значение придается сердечным гликозидам. При острой сердечной недостаточности предпочтение отдают строфантину и коргликону. Дозы строфантина (разовые): 0,05 % раствор внутривенно детям в возрасте 1–6 мес — 0,1 мл, 1–3 года — 0,2–0,3 мл, 4–7 лет — 0,3–0,4 мл, старше 7 лет — 0,5–0,8 мл. Препарат вводят не более 2 раз в сутки на 20 % растворе глюкозы. Возможно внутривенное введение дигоксина в дозе насыщения 0,03–0,05 мг/кг равномерно в 2–3 дня по 3 раза в день. Затем переходят на поддерживающую дозу сердечных гликозидов, которая равняется 1/5 дозы насыщения и дается в 2 приема в сутки. Противопоказаниями к назначению сердечных гликозидов являются брадикардия, атриовентрикулярные блокады, желудочковая тахикардия. 4. Одновременно назначаются 1 % раствор лазикса — внутривенно 1–2 мг/кг (разовая доза); эуфиллин (2,4 % раствор по 1 мл на год жизни, но не более 5 мл). 5. Большое значение имеет устранение психомоторного возбуждения, беспокойства путем введения 0,5 % раствора седуксена (0,1–0,2 мл на год жизни). 6. Для снижения проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран и борьбы с гипотонией внутривенно вводят глюкокортикоиды — преднизолон по 3–5 мг/кг/сут. Первоначальная доза может составить половину суточной. 7. Для борьбы с сопутствующей сосудистой недостаточностью показано осторожное капельное введение жидкости под контролем диуреза в первый день не более 40–50 мл/кг, в дальнейшем до 70 мл/кг, при отеке легких, олигурии и отечном синдроме — 20–30 мл/кг. Рекомендуется на-значать вливания поляризующей смеси (10 % раствор глюкозы по 10–15 мл/кг, инсулин 2–4 ЕД, панангин 1 мл на год жизни, 0,25 % раствор новокаина 2–5 мл) 2 раза в сутки. 8. При асистолии делают искусственную вентиляцию легких способом «рот в рот», непрямой массаж сердца, внутривенно или лучше внутри-сердечно вводят 10 % раствор хлорида кальция (0,3–0,5 мл на год жизни), 0,1 % раствор адреналина гидрохлорида и 0,1 % раствора атропина сульфата по 0,05 мл на год жизни ребенка на 10 мл 10 % раствора глюкозы Таблица 3 — Дифференциальная диагностика кетоацидотической и гипогликемической комы у детей Кетоацидотическая кома Гипогликемическая кома Причины Поздняя диагностика сахарного диабета Передозировка инсулина Недостаточная доза инсулина Нарушение режима питания (недостаточное питание, пропуск приема пищи) Нарушение диеты (злоупотребление жирами, углеводами) Лабильное течение заболевания Интеркуррентное заболевание Большая физическая нагрузка. Сопутст-вующие заболевания с рвотой и поносом Развитие Фаза продромы — прекоматозное Быстрое развитие состояния Постепенная утрата сознания Быстрая потеря сознания Симптомы Сухость и цианоз кожи и слизистых оболочек Бледность и потливость Язык сухой с налетом Язык влажный Гипотония мышц Ригидность мышц, тризм жевательных мышц Тонус глазных яблок понижен Тонус глазных яблок нормальный Судорог нет Судороги Дыхание Куссмауля Дыхание нормальное Пульс частый, слабого наполнения Тахикардия, иногда брадикардия АД снижено АД нормальное Отсутствие аппетита, тошнота, рвота В начале развития гипогликемии отмечается повышение аппетита Иногда абдоминальный синдром Абдоминального синдрома не бывает Запах ацетона в выдыхаемом воздухе Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет Гипергликемия Гипогликемия (но может быть норма и даже гипергликемия) Гиперкетонемия Гиперкетонемии нет Падение резервной щелочности крови Резервная щелочность крови нормальная Ацетонурия и глюкозурия Ацетонурии и глюкозурии нет ТОКСИКОЗ С ЭКСИКОЗОМ До настоящего времени острые кишечные заболевания остаются одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения. Различают 3 периода в течении заболевания: продромальный, разгар кишечного токсикоза и период обратного развития. Выделяют 3 степени обезвоживания: • I степень — дефицит массы тела до 4–5 %, легкая сухость слизистых, жажда, лабильность пульса, сглаженность большого родничка; • II степень — дефицит массы тела 5–8 %, сухость слизистых, бледность кожи, снижение ее тургора, запавший большой родничок. Акроцианоз, холодные конечности. Тахикардия, артериальная гипотензия. Олигоурия. Метаболический ацидоз. • III степень — дефицит массы тела 9 % и более. При соледефицитной дегидратации гиповолемический шок с падением артериального давления, вялость, адинамия, прострация, одышка, иногда — гипотермия, возбуждение, судороги. Резкая сухость слизистых, сиплый голос, высыхающая роговица. Цианоз и мраморность кожи; кожа холодная, резко снижен тургор, резко запавший большой родничок. Олиго- или анурия. Декомпенсация метаболического ацидоза до уровня рН 6,1–7,15. Гиповолемия. Выделяют 3 вида дегидратации: изотонический, вододефицитный (гипертонический, внутриклеточный) и соледефицитный (гипотонический, внеклеточный). Изотоническая дегидратация — соразмерная, встречается наиболее часто. Наиболее легкий вид обезвоживания, при котором менее резко выражены метаболические нарушения. Вододефицитная дегидратация развивается быстро, наступает, как правило, при преобладании поноса над рвотой, особенно высокой температуре тела и одышке, когда теряется чистая вода. Характерна яркая клиника эксикоза: сухость слизистых оболочек, плач без слез, жажда, афония, запа-дение глазных яблок. Большой родничок сглажен. Кожа сухая, теплая, кожная складка расправляется медленно. Ребенок беспокоен, одышка, пульс частый, удовлетворительного наполнения и напряжения. Соледефицитная дегидратация развивается постепенно при преобладании рвоты над жидким стулом; рвота носит упорный характер. Дети вялые, заторможенные, адинамичные. При этом виде эксикоза потеря массы наибольшая, однако, несмотря на то, внешние признаки дегидратации выражены не столь резко. Кожа имеет мраморный рисунок, она холодная, влажная, наблюдается акроцианоз. Ребенок пьет неохотно, чаще отказывается от питья. Большой родничок запавший. Температура тела нормальная или субфебрильная. Пульс частый, тоны сердца приглушены. Вследствие гипокалиемии и ацидоза может развиться парез кишечника. По степени тяжести выделяют компенсированный и декомпенсированный кишечный токсикоз. Неотложная помощь: Этиопатогенетическое лечение токсикоза предусматривает проведение регидратации и коррекции кислотно-основного состояния крови, посиндромную, симптоматическую терапию, диетотерапию и этиотропное лечение. Диетотерапия начинается с водно-чайной паузы на 3–6 часов, перед которой желательно промыть желудок раствором Рингера (до 1 года — 100 мл на 1 месяц жизни, от 1 года до 3-х лет — 1,5–2 литра на промывание); оставляем в желудке 100–150 мл раствора. Продолжение приема пищи во время острых диарейных заболеваний имеет важное значение для предупреждения вредных последних голодания. Детей следует продолжать кормить в перерывах между приемами глюкозо-солевого раствора, сохраняя при этом физиологический ритм кормления 6–7 раз в сутки в зависимости от возраста ребенка. После разгрузки в питании детям, находящимся на искусственном вскармливании, назначают адаптированные молочные смеси в поло-винной от возрастной нормы дозе с последующим восстановлением нор-мального объема питания. Объем питания необходимо увеличить по мере восстановления аппетита, независимо от частоты и характера стула. Оральная регидратациянаиболее эффективна при ее применении с первых часов от начала заболевания. Основное показание для проведения пероральной регидратации — диарея любой этиологии, сопровождающаяся эксикозом I и II степени. Для проведения оральной регидратацииспользуются различные глюкозосолевые растворы: оролит, регидрон, цитроглюкосолан. Оральную ре-гидратацию при эксикозе у больных с различными острыми кишечными инфекциями проводят в 2 этапа: • первичная регидратация — направлена на коррекцию водно-солевого дефицита, имеющегося в момент начала лечения, проводится в первые 4–6 часов; • поддерживающая регидратация — направлена на возмещение продолжающейся потери воды и солей, проводится в течение всего последующего периода болезни до прекращения диарейного синдрома и восстановления водно-солевого равновесия. Грудным детям раствор следует предлагать пить небольшими порциями из рожка или давать по 2–3 чайные ложки через каждые 3–5 минут. В течение любого 20-минутного периода не следует давать ребенку одномоментно более 100 мл раствора (скорость всасывания жидкости в желудке 5 мл/мин). Детям старшего возраста дают пить раствор из чашки глотками или по 1–2 столовых ложки каждые 3–5 минут. Большие объемы раствора сразу давать нельзя, так как это может спровоцировать рвоту. Если у ребенка во время проведения оральной регидратации возникла рвота, достаточно прекратить прием раствора на 5–10 минут, а затем возобновить его медленное введение (таблица 4). Эффективность пероральной регидратации оценивается по исчезновению и уменьшению симптомов обезвоживания, прекращению водянистой диареи, прибавке массы тела. Таблица 4 — Объемы жидкости для первичной регидратации Масса больного Возраст ребенка Объем раствора в зависимости от обезвоживания минимальная средняя 3–4 кг 1–2 месяца 120–200 300–400 5–6 кг 3–4 месяца 200–300 500–600 7–8 кг 6–9 месяцев 300–400 700–800 9–10 кг 1–2 года 400–500 900–1000 11–12 кг 2–3 года 450–600 1000–1100 Объем вводимой жидкости, необходимой за сутки, складывается из нескольких составляющих: 1. Жидкость физиологических потребностей (ЖФП) • по возрасту: Возраст (мес) 1–2 2–3 3–4 4–5 Объем жидкости (мл/кг/сут) 130 120 110 100 • по массе тела: Масса тела (кг) 7–7,5 8,0–8,5 9–9,5 10–11 12–13 14–15 Объем жидкости (мл/сут) 630–670 710–750 800–850 900–950 1000–1100 1200–1300 2. Жидкость возмещения объема, потерянного при обезвоживании (ЖВО). Ее объем равен дефициту жидкости при обследовании госпитализируемого ребенка и определяется степенью имеющегося обезвоживания. • при I степени — 50 мл/кг; • при II степени — 75 мл/кг; • при III степени — 100 мл/кг. ЖВО вводится в течение первых 8 часов после поступления больного. 3. Жидкость текущих патологических потерь (ЖТПП) — объем жидкости, теряемый больным ребенком с перспирацией, рвотой, поносом и другими путями в процессе заболевания. Это величина определяется каждые 4–8 часов наблюдения за ребенком лечащим или дежурным врачом и вносится им в качестве поправки в расчеты инфузионной терапии. • гипертермия: на каждый 1° выше 37°С при длительности лихорадки более 8 часов — 10мл/кг/сут; • понос: умеренный — 30–40 мл/кг/сут, сильный — 60–90 мл/кг/сут, профузный — 120–140 мл/кг/сут; • Одышка: на каждые 20 дыханий выше возрастной нормы — 15 мл/кг/сут; • парез кишечника: при II степени (общее состояние тяжелое, живот вздут, прослушиваются единические перистальтические шумы) — 20 мл/кг/сут, при III степени (состояние очень тяжелое, живот резко вздут, перистальтика отсутствует, рвота с примесью кишечного содержимого, стула нет, газы не отходят) — 40 мл/кг/сут. Ошибки и осложнения инфузионной терапии в большинстве случаев обусловлены отсутствием соответствующего контроля за лечением. Неправильный режим введения жидкости, не учитывающий точный диурез больного, динамику массы тела, соотношение между поступлением и введением жидкости может привести к развитию отека легких и мозга. Критерием эффективности регидрационной терапии является увеличение массы тела, восстановление нормальной гемодинамики, диуреза, тургора ткани, исчезновение сухости кожи и слизистых.