Лечебная физическая культура при ДЦП

Лекция «Лечебная физическая культура при ДЦП». Цель лекции: Задачи лекции: Инструментарий: Детский церебральный паралич (ДЦП) — это тяжелое заболевание нервной системы, которое нередко приводит к инвалидности ребенка. За последние годы оно стало одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы у детей. В среднем 6 из 1000 новорожденных страдают церебральным параличом (от 5 до 9 в разных регионах страны). По данным на 2010 год в стране насчитывается 71 тысяча 429 детей с ДЦП в возрасте 0-14 лет и 13 тысяч 655 детей с таким диагнозом в возрасте 15-17 лет ДЦП возникает в результате недоразвития или повреждения мозга в раннем онтогенезе. При этом наиболее тяжело страдают «молодые» отделы мозга — большие полушария, которые регулируют произвольные движения, речь и другие корковые функции. Детский церебральный паралич проявляется в виде различных двигательных, психических и речевых нарушений. Ведущими в клинической картине детского церебрального паралича являются двигательные нарушения, которые часто сочетаются с психическими и речевыми расстройствами, нарушениями функций других анализаторных систем (зрения, слуха, глубокой чувствительности), судорожными припадками. ДЦП не является прогрессирующим заболеванием. С возрастом и под действием лечения состояние ребенка, как правило, улучшается. 1. Понятие детский церебральный паралич, классификация ДЦП - органическое поражение мозга, возникающее в периоде внутриутробного развития, в родах или в периоде новорожденности и сопровождающееся двигательными, речевыми и психическими нарушениями. Двигательные расстройства наблюдаются у 100% детей, речевые - у 75% и психические у 50% детей. Двигательные нарушения проявляются в виде парезов, параличей, насильственных движений. Особенно значимы и сложны нарушения регуляции тонуса, которые могут происходить по типу спастичности, ригидности, гипотонии, дистонии. Нарушения регуляции тонуса тесно связаны с задержкой патологических тонических рефлексов и несформированностью цепных установочных выпрямительных рефлексов. На основе этих нарушений формируются вторичные изменения в мышцах, костях и суставах (контрактуры и деформации). Речевые расстройства характеризуются лексическими, грамматическими и фонетико-фонематическими нарушениями. Психические расстройства проявляются в виде задержки психического развития или умственной отсталости всех степеней тяжести. Кроме того, нередко имеются изменения зрения, слуха, вегетативно-сосудистые расстройства, судорожные проявления и пр. Двигательные, речевые и психические нарушения могут быть различной степени выраженности - от минимальных до максимальных. Наиболее тяжело страдают «молодые» отделы мозга - большие полушария, которые регулируют произвольные движения и речь. Лобная доля коры имеет переднюю центральную извилину, в которой находится двигательная зона со строго определенной проекцией участков тела. Она является центром произвольных движений. B передней центральной извилине начинается пирамидный путь, который идет к стволу мозга, частично перекрещиваясь и спускаясь в спинной мозг. По пирамидному пути передаются импульсы произвольного движения. B задних отделах лобной доли располагается экстрапирамидный центр коры. Экстрапирамидная система обеспечивает автоматическую регуляцию двигательных актов, поддерживает общий мышечный тонус, перераспределяет его при движениях, участвует в поддержании оптимальной позы. B средней лобной извилине находится глазодвигательный центр, осуществляющий контроль содружественного поворота головы и глаз, что особенно важно в формировании ориентировочных рефлексов. B теменной доле расположены центры праксиса. Праксис - автоматизированные целенаправленные движения, которые вырабатываются в процессе обучения и постоянной практики в течение жизни, например ходьба, еда, одевание, письмо, труд. Праксис - высшее проявление свойственных человеку двигательных функций. Мозжечок связан с другими отделами центральной нервной системы тремя парами ножек, в которых проходят проводящие пути. Мозжечок обеспечивает точность целенаправленных движений, координирует деятельность мышц, регулирует мышечный тонус, поддерживает равновесие. Мозжечок тесно связан с вестибулярным аппаратом, ретикулярной формацией и корой. При этом кора выполняет главную регулирующую функцию, так как в кору головного мозга поступает и обрабатывается вся информация от проводников и органов чувств. ДЦП описан еще в трудах Гиппократа и K. Галена. Однако основоположником изучения проблемы церебральных параличей является английский хирург-ортопед Литтль (1862). В дальнейшем подробно описанную им спастическую диплегию стали называть болезнью Литтля. B нашей стране пользуются классификацией К.А. Семеновой (1978); выделяются следующие формы: - спастическая диплегия; - двойная гемиплегия; - гиперкинетическая форма; - гемипаретическая форма; - атонически-астатическая форма. Спастическая диплегия - самая распространенная форма ДЦП. Обычно это тетрапарез, но ноги поражаются больше, чем руки. Прогностически благоприятная форма в плане преодоления речевых и психических нарушений и менее благоприятная в двигательном отношении. 20% детей передвигаются самостоятельно, 50% - с помощью, но могут себя обслуживать, писать, манипулировать руками. Двойная гемиплегия - самая тяжелая форма ДЦП с тотальным поражением больших полушарий. Это также тетрапарез с тяжелыми поражениями как верхних, так и нижних конечностей, но руки «страдают» больше, чем ноги. Цепные установочные выпрямительные рефлексы могут не развиться вообще. Произвольная моторика резко нарушена, дети не сидят, не стоят, не ходят, функция рук не развита. Речевые нарушения грубые, по принципу анартрии, в 90% случаев умственная отсталость, в 60% судороги, дети необучаемы. Прогноз двигательного, речевого и психического развития неблагоприятный. Гиперкинетическая форма связана с поражением подкорковых отделов мозга. Причиной является билирубиновая энцефалопатия (несовместимость крови матери и плода по резус-фактору). Двигательные нарушения проявляются в виде гиперкинезов (насильственных движений), которые возникают непроизвольно, усиливаясь от волнения и утомления. Произвольные движения размашистые, дискоординированные, нарушен навык письма, речь. B 20-25% случаев поражен слух, в 10% возможны судороги. Прогноз зависит от характера и интенсивности гиперкинезов. Гемипаретическая форма - поражаются руки и ноги с одной стороны. Связано это с поражением полушария мозга (при правостороннем гемипарезе нарушается функция левого полушария, при левостороннем - правого). Прогноз двигательного развития при адекватном лечении благоприятный. Дети ходят сами, обучаемость зависит от психических и речевых нарушений. Атонически-астатическая форма возникает при нарушении функции мозжечка. При этом отмечается низкий мышечный тонус, нарушение равновесия в покое и ходьбе, нарушение координации движений. Движения несоразмерны, неритмичны, нарушено самообслуживание, письмо. B 50% случаев отмечаются речевые и психические нарушения различной степени тяжести. Более 400 факторов способны вызвать повреждающее воздействие на центральную нервную систему, но особенно опасно это влияние до 3-4-го месяца беременности. Все неблагоприятные факторы нарушают маточно-плацентарное кровообращение, вызывая кислородное голодание плода - хроническую гипоксию. Развитие центральной нервной системы в условиях хронической гипоксии нарушено. Таково влияние внутриутробных факторов. B родах причиной повреждения центральной нервной системы (ЦНС) является асфиксия и нарушение мозгового кровообращения. После родов причиной повреждения ЦНС является чаще всего нейроинфекция (менингит, энцефалит) и травмы головы. Таким образом, ДЦП является полиэтиологическим заболеванием инфекционного, интоксикационного, воспалительного, токсического, радиационного, экологического, травматического и другого происхождения. 2. Лечебная физическая культура и массаж при детском церебральном параличе Основным средством двигательной реабилитации является лечебная физическая культура (ЛФК). ЛФК проводится в дошкольном возрасте (от 3 до 7 лет) в детских садах в форме малогрупповых занятий от 3 до 5 раз в неделю с младшей группой (3-4 года) - 15 мин, со средней (4-5 лет) - 20 мин, со старшей (5-6 лет) - 25 мин, с подготовительной (6-7 лет) - 30 мин. С детьми, имеющими среднюю и тяжелую степень ДЦП, занятия ЛФК проводятся индивидуально. B дошкольных учреждениях компенсирующего и комбинированного вида имеются специализированные группы детей с церебральной патологией. Занятия ЛФК могут проводиться также в лечебных учреждениях или реабилитационных центрах различными курсами, включая комплексное лечение. Организация физкультурно-оздоровительной работы в специализированных детских садах и школах имеет свои особенности. Деятельность педагога отличается специфичностью, обусловленной характером заболевания детей. Недостаток методических материалов вынуждает руководителей физического воспитания в дошкольных учреждениях модифицировать программы, используемые в работе со здоровыми детьми, или разрабатывать собственные программы, при этом специалисту необходимо хорошо ориентироваться в медицинских аспектах патологии. Для специальных образовательных школ ДЦП в 1986 г. разработана программа, но только для 1-4-х классов. Для средних и старших классов программ по физическому воспитанию и ЛФК нет. Учителю физкультуры и руководителю по физическому воспитанию необходимо знать методы и принципы последовательности формирования двигательных навыков ребенка с ДЦП. При тренировке двигательных функций необходимо соблюдать принцип онтогенетической последовательности. Тренируемые навыки целесообразно постоянно адаптировать к повседневной жизни ребенка. B первую очередь необходимо развивать реакции выпрямления и равновесия. 1. Тренировка удержания головы.B положении на спине вырабатывается умение приподнимать голову поворачивать ее в стороны. Это важно для освоения следующего двигательного навыка - поворотов и присаживания. B положении на животе, для облегчения удержания головы, под голову и плечи подкладывают валик. Легче поднять голову при выполнении упражнений на большом мяче, раскачивая его вперед-назад. Раскачивание на мяче тренирует не только реакцию выпрямления головы, но и реакцию равновесия. 2. Тренировка поворотов туловища. Повороты со спины на бок и со спины на живот стимулируют подъем головы, тормозят влияние шейных тонических рефлексов, развивают координацию движений, равновесие. B положении на боку ребенок видит свои руки, что способствует выработке зрительно-моторных координаций. Кроме того, вращательные движения необходимы для поддержания равновесия. 3. Тренировка ползания на четвереньках.Вначале следует тренировать поднимание головы и опору на предплечья и кисти в положении на животе. В положении на четвереньках тренируется способность правильно удерживать позу, опираясь на раскрытые кисти и колени, отрабатывается реакция равновесия, для тренировки поворотов, перенос массы тела, опираясь то на одну руку или одну ногу, то на другую. При этом необходимо следить за правильным (разогнутым) положением головы. Для ползания на четвереньках надо правильно перемещать центр тяжести, сохранять равновесие и совершать реципрокные движения конечностями. 4. Тренировка сидения. Умение сидеть требует хорошего контроля головы, распространения реакций выпрямления на туловище, наличия реакций равновесия и защитной функции рук. Кроме того, важна коррекция патологических поз. Устойчивость в положении сидя облегчает свободные движения рук, при этом спина должна быть выпрямлена, голова приподнята. 5. Тренировка стояния. Способность к стоянию основывается на освоении сидения и вставания на колени. B позе на коленях легче, чем в положении стоя, тренируются реакции равновесия туловища, поскольку благодаря большей площади менее выражена реакция страха падения. Тренировка ходьбы на коленях закрепляет реципрокную функцию мышц конечностей, необходимую для вертикальной ходьбы. Тренировка функции стояния предусматривает формирование равномерной опоры на стопы, контроль вертикальной позы туловища и сохранение реакций равновесия. 6. Тренировка ходьбы. Для тренировки ходьбы необходима вертикальная установка головы и туловища, перемещение центра тяжести на опорную ногу, перемещение неопорной ноги, правильная постановка стоп, возможность сохранять позу стоя при опоре на каждую ногу, равномерное распределение массы тела на обе стопы, правильное направление движения и ритм. Сначала ребенка обучают ходьбе с поддержкой (руками взрослого, параллельными брусьями, канатом, подвесной дорогой, шведской стенкой и пр.). Затем ребенок учится ходить самостоятельно. Наряду с формированием основных двигательных навыков и умений необходимо решать такие задачи, как: - нормализация произвольных движений в суставах верхних и нижних конечностей; - формирование навыка правильной осанки и правильной установки стоп; - коррекция сенсорных расстройств; - коррекция координационных нарушений (мелкой моторики кисти, статического и динамического равновесия, ритмичности движений, ориентировки в пространстве); - тренировка мышечно-суставного чувства; - профилактика и коррекция контрактур; - активизация психических процессов и познавательной деятельности. Нормализация дыхательной функции Умение правильно дышать повышает физическую работоспособность, улучшает обмен веществ, помогает восстановлению речи. При ДЦП дыхание слабое, поверхностное, движения плохо сочетаются с дыханием, нарушена речь. B связи с этим для детей с церебральной патологией важно правильно выбрать исходное положение для выполнения упражнений, т.е. в зависимости от положения тела меняются и условия дыхания. Так, например, в положении лежа на спине затруднен вдох на опорной стороне, сидя - преобладает нижнегрудное дыхание, а диафрагмальное (брюшное) затруднено, стоя - преобладает верхне-грудное дыхание. B занятиях ЛФК используют как статические, так и динамические дыхательные упражнения в разных исходных положениях с разным темпом, ритмом, с акцентом на вдох или выдох, с использованием различных предметов (надувание шариков, пускание мыльных пузырей, игра на духовых инструментах и пр.). Дыхание связано также с речью, поэтому используют звукоречевую гимнастики и с осанкой, поэтому обучение дыханию сочетают с коррекцией осанки. Коррекция осанки При ДЦП в результате действия позотонических рефлексов, формирования патологических синергий и мышечного дисбаланса наиболее часто формируется нарушение осанки во фронтальной плоскости, круглая спина (кифоз и кифосколиоз). Для нормализации осанки необходимо решать такие задачи, как формирование навыка правильной осанки, создание мышечного корсета (преимущественное укрепление мышц брюшного пресса и разгибателей спины в грудном отделе позвоночника) и коррекция имеющихся деформаций (кифоза, сколиоза). ЛФК проводится по методике коррекции нарушений осанки во фронтальной и сагиттальной плоскостях и методике коррекции сколиоза. Нормализация произвольных движений в суставах верхних и нижних конечностей. П.Ф. Лесгафт говорил, что элементарные движения в суставах - азбука любых сложных движений. Для детей с церебральной патологией работа суставов верхних и нижних конечностей начинается с самых простых движений, с облегченных исходных положений в сочетании с другими методами (массаж, тепловые процедуры, ортопедические укладки и пр.). Необходимо добиваться постепенного увеличения амплитуды движения в суставах конечностей, отрабатывать все возможные движения в каждом суставе. При этом можно использовать упражнения в сопротивлении в сочетании с расслаблением и маховыми движениями. Можно также использовать различные предметы (гимнастическую палку, мяч, скакалку для верхних конечностей, гимнастическую стенку, следовые дорожки, параллельные брусья для нижних конечностей). Особенное внимание следует обратить на разработку ограниченных движений - разгибание и отведение в плечевом суставе, разгибание и супинация в локтевом суставе, разгибание пальцев и отведение большого пальца в кисти, разгибание и отведение в тазобедренном суставе, разгибание в коленном суставе, разгибание в голеностопном суставе и опору на полную стопу. Коррекция мелкой моторики и манипулятивной функции рук Основная функция руки - манипуляция с предметами. Даже анатомическое строение мышц рук предполагает тонкую, мелкую, дифференцированную работу. Манипулятивная функция важна для самообслуживания ребенка и для овладения профессиональными навыками. При этом самым важным является оппозиционный схват большого пальца. Существуют следующие виды схватов кисти: шаровидный, цилиндрический, крючковидный, межпальцевой и оппозиционный. B занятиях ЛФК необходимо отрабатывать все виды схватов. Для тренировки кинестетического чувства важна адаптация руки ребенка к форме различных предметов при обучении захвату. Для отработки навыков самообслуживания ребенок тренируется захватывать ложку, вилку, застегивать пуговицы и кнопки на одежде, складывать кубики, мозаику, рисовать, включать свет, набирать номер телефона, закручивать кран, расчесываться и пр. Можно использовать различные игры и занятия в виде шитья, склеивания, разрезания ножницами, печатания на машинке. После развития дифференцированной деятельности пальцев особенно важно начинать обучение письму. Коррекция сенсорных расстройств Успешность физического, умственного и эстетического воспитания зависит от уровня сенсорного развития детей, т.е. от того, насколько совершенно ребенок слышит, видит, осязает и как точно он может выразить это в речи (Левченко И.Ю., Приходько О.Г., 2001). B связи с двигательной недостаточностью у детей ограничена манипулятивно-предметная деятельность, затруднено восприятие предметов на ощупь, недоразвита зрительно-моторная координация. Для коррекции сенсорных расстройств необходимо развивать все виды восприятия, формировать сенсорные эталоны цвета, формы, величины предметов, развивать мышечно-суставное чувство, развивать речь и высшие психические функции (внимание, память, мышление). Профилактика и коррекция контрактур Аномальное распределение мышечного тонуса быстро приводит к развитию контрактур и деформаций, тормозит формирование произвольной моторики. Профилактику и коррекцию контрактур можно проводить как с помощью физических упражнений, так и с помощью вспомогательных средств. Из упражнений наиболее целесообразны упражнения в расслаблении, растягивании, потряхивании (по Фелпсу), а из вспомогательных средств, способствующих сохранению правильного положения различных звеньев тела, используются лангеты, шины, тутора, воротники, валики, грузы и др. Вспомогательные средства могут использоваться как для разгрузки (воротник Шанца, корсеты), так и для коррекции патологических поз (лангеты, шины, аппараты). Их используют 3-4 раза в день, длительность пребывания в специальных укладках зависит от тяжести поражения и переносимости процедуры. Вспомогательные средства способствуют торможению патологической тонической активности, нормализации реципрокных взаимоотношений мышц-антагонистов. Ортопедический режим следует чередовать с различными видами лечебной гимнастики для борьбы с контрактурами. Активизация психических процессов и познавательной деятельности B психологической коррекции особое внимание следует обратить на формирование конструкторской деятельности, так как в результате совершенствуется восприятие формы, величины предметов и их пространственных соотношений. Важна психокоррекция памяти в связи с уменьшением объема памяти зрительной, слуховой и осязательной, а также формирование наглядно-образного мышления в процессе конструкторской и изобразительной деятельности. Кроме того, необходимо проводить психологическую коррекцию эмоциональных нарушений и речи. Таким образом, ЛФК - важнейшая часть общей системы адаптивной физической культуры. Основными средствами являются дозированные физические упражнения. Задачи, содержание, методические приемы на занятиях ЛФК связаны с планом лечения, коррекции, обучения и воспитания ребенка и зависят от его состояния и динамики достигнутых результатов. Занятия ЛФК могут быть малогрупповыми или индивидуальными в зависимости от возраста, диагноза и степени тяжести. Полученные результаты на занятиях ЛФК закрепляются на уроках физического воспитания. Для каждого ребенка необходимо составить план коррекционной работы и оценить эффективность коррекции. Для успешного лечебно-педагогического процесса важно взаимодействие невролога, врача ЛФК, логопеда, психолога, воспитателя, педагога, а также родителей. Тренажерные устройства Методика занятий фитбол-гимнастикой Фитбол-гимнастика выполняется на больших упругих мячах. Впервые фитболы стали использоваться в лечебных целях с середины 50-х гг. ХХ столетия швейцарским врачом-физиотерапевтом Сюзан Кляйн Фогельбах в Базеле для больных ДЦП. Фитболы изготавливаются из высокопрочного материала ледрапластика. Этот материал использует с 1963 г. Аквелино Касани (владелец небольшого семейного предприятия на севере Италии внедрил в производство новую технологию изготовления особо прочных мячей большого диаметра). В течение последующих 38 лет продукция фирмы «Ледрапластик» пополнилась такими изделиями, как физиороллы (два соединенных между собой мяча, образующих устойчивый овальный ролл), мячи-стулья (мячи с четырьмя небольшими ножками), мячи с ручками (копы), прозрачные мячи со звенящими колокольчиками внутри, большие массажные мячи и др. B технологии изготовления этих мячей учтены такие особенности, как оптимальная упругость, эластичность материала, дезодорирующая отдушка, антистатические свойства, максимальная травмобезопасность, так как в случае механического повреждения мяч не лопнет, а будет медленно сдуваться. Выдерживает фитбол вес более 300 кг, позволяя заниматься людям любого возраста и комплекции. Фитболы могут быть разного размера в зависимости от возраста и роста занимающихся. Так, например, для детей 3-5 лет диаметр мяча должен быть равен 45 см, от 6 до 10 лет - 55 см, для детей, имеющих рост от 150 до 165 см, диаметр мяча должен составлять 65 см, для детей и взрослых, имеющих рост от 170 до 190 см, - 75 см. Мяч подобран правильно, если при посадке на нем угол между бедром и голенью равен или чуть больше 90°. Острый угол в коленных суставах опасен, так как создает дополнительную нагрузку на связки при выполнении упражнений сидя на мяче. Накачать фитбол можно велосипедным или автомобильным насосом. Фитболы обладают комплексом полезных воздействий на организм человека. Так, например, вибрация на мяче активизирует регенеративные процессы, способствует лучшему кровообращению и лимфооттоку, увеличивает сократительную способность мышц. При этом улучшается функция сердечно-сосудистой системы, внешнего дыхания, повышается скорость обмена веществ, интенсивность процессов пищеварения, защитные силы и сопротивляемость организма. Вибрация сидя на мяче по своему физиологическому воздействию сходна с иппотерапией (лечением верховой ездой), о положительном воздействии которой на здоровье писал еще Гиппократ. При оптимальной и систематической нагрузке создается сильный мышечный корсет, улучшается функция внутренних органов, уравновешиваются нервные процессы, развиваются все физические качества и формируются двигательные навыки, происходит колоссальное положительное воздействие на психоэмоциональную сферу. Условия выполнения упражнений на мяче гораздо тяжелее, чем на жесткой устойчивой опоре (на полу), так как упражнения выполняются в постоянной балансировке, и, для того чтобы не упасть, необходимо совмещать центр тяжести тела с центром мяча. Усложненные условия работы позволяют получить быстрые результаты за короткое время. Фитбол способствует хорошей релаксации мышц, а естественная выпуклость мяча может использоваться для коррекции различных деформаций позвоночника. Кроме оздоровительного, несомненно также воспитательное, педагогическое и психологическое воздействие фитбола на организм занимающегося. Прежде чем приступить к занятиям, следует ознакомиться с некоторыми методическими рекомендациями (Потапчук А.А., 2001, 2002). 1. Правильная посадка на фитболе предусматривает оптимальное взаиморасположение всех звеньев тела. Посадка на мяче считается правильной, если угол между туловищем и бедром, бедром и голенью, голенью и стопой равен 90°, голова приподнята, спина выпрямлена, руки фиксируют мяч ладонями сзади, ноги на ширине плеч, стопы параллельны друг другу. Такое положение на мяче способствует устойчивости и симметричности - главным условиям сохранения правильной осанки. 2. Необходимо правильно и своевременно использовать страховку, самостраховку и помощь для профилактики травматизма. Кроме того, на полу и одежде занимающихся не должно быть никаких острых предметов, чтобы не повредить мяч. На занятия одевать удобную одежду и нескользкую обувь. 3. Начинать с простых упражнений и облегченных исходных положений, постепенно переходя к более сложным. 4. Ни одно упражнение не должно причинять боль или доставлять дискомфорт. 5. Избегать быстрых и резких движений, скручиваний в шейном и поясничном отделах позвоночника, интенсивного напряжения мышц шеи и спины. Резкие повороты, скручивания, нагрузка по оси повреждают межпозвонковые диски, увеличивают нестабильность позвоночно-двигательных сегментов, нарушают вертебробазилярное кровообращение. 6. При выполнении упражнений лежа на мяче не задерживать дыхание, особенно это касается исходного положения лежа на животе на мяче, так как длительное сдавливание диафрагмы затрудняет дыхание. 7. При выполнении упражнений лежа на спине на мяче и лежа на груди на мяче голову не запрокидывать, затылок и позвоночник должны составлять одну прямую линию. 8. При выполнении упражнений мяч не должен двигаться. 9. При выполнении упражнений лежа на животе на мяче с упором руками на полу ладони должны быть параллельны друг другу и располагаться на уровне плечевых суставов. 10. Упражнения на силу должны чередоваться с упражнениями на растягивание и расслабление. 11. На каждом занятии стремиться к созданию положительного эмоционального фона, бодрого, радостного настроения. Важна также эстетика выполнения упражнений. 12. Занятия на фитболе могут проводиться через день или два раза в неделю. Продолжительность занятий для детей до 5 лет 15-20 мин, 6-7 лет - 25-30 мин, в более старшем возрасте - до 40-45 мин. 13. Каждое упражнение повторять, начиная с 3-4 раз, постепенно увеличивая до 6-8 повторений. Упражнения выполнять, исходя из принципа рассеивания нагрузки, в разных исходных положениях на разные группы мышц. B конце занятия используются упражнения для восстановления дыхания и расслабления.