Исследование эффективности психотерапии. Доказательность и качество медицинской помощи

Тема 2. Исследование эффективности психотерапии. Оглавление Тема 2. Исследование эффективности психотерапии. 1 Доказательность и качество медицинской помощи 1 Методы исследований 3 История исследований. 4 0 фаза. Описание клинических случаев. 4 1 фаза. Научное изучение проблем психотерапии. Эффективна ли психотерапия как метод лечения? 5 2 фаза. Сравнительные исследования эффективности различных подходов 7 3 фаза. Выводы на современном этапе. 12 Доказательность и качество медицинской помощи Представим следующую ситуацию: в большой стране есть намерение властей создать новую систему организации психотерапии во всех тех областях здравоохранения, где психотерапия и психологическая помощь необходимы. Возникает ряд вопросов: 1) какие проблемы разрешает психологическая работа, и кто это определяет? 2) какими психологическими методиками решаются эти проблемы, какими теоретическими основами и методами должны владеть психотерапевты, и кто это определяет? На первый вопрос психотерапевты и клинические психологи отвечают так: психологическая помощь нужна не только пациентам с депрессиями, со страхом и другими формами "невроза", но и пациентам с психосоматическими и соматоформными расстройствами (ипохондрии, психогенные боли, конверсионная реакция), а также нарушениями личности (т.е. межличностных взаимоотношений). В психологической помощи нуждаются и другие пациенты с психическими заболеваниями, например с шизофренией, умственно отсталые дети и т.п., так что задачи психологической помощи очень широки, и их число растет, потому что в психологии постоянно создаются новые методы для решения возникающих задач. Для того чтобы ответить на второй вопрос, какими психологическими методиками решаются эти проблемы, нужно определить понятие "результативная психотерапия". Когда мы задаем этот вопрос психотерапевтам и клиническим психологам, возникает проблема: диапазон психологических методик очень широк: клиент-ориентированная психотерапия, большое число поведенческих и когнитивных методик, психодрама, много разных школ психоанализа и др. Если бы они претендовали только на лечение определенных патологических состояний, все было бы в порядке — они дополняли бы друг друга — но, к сожалению, это не так. Каждый психотерапевтический подход претендует на компетентность и эффективность лечения почти во всех областях психопатологии, хотя в большинстве случаев их теоретические основы и методы несовместимы, когда говорят о тех же расстройствах. Итак — парадоксальная ситуация, уникальная для системы здравоохранения: больной обращается к врачу за помощью, а выбор терапии зависит не от диагноза, а от того, какой школе психотерапии врач доверяет, и даже когда терапия оказывается неэффективной, пациент не переводится к психотерапевту другой специализации. Частично это объясняется тем, что каждый психотерапевт вложил много времени, денег и сил в свое терапевтическое образование, которое может включать и свою собственную психотерапию; он верит в свою психотерапию, идентифицируется с ней. Повторить все это в рамках другого подхода? Об этом стоит думать только тогда, когда другой подход более убедителен, более эффективен — а как это проверить?! Итак, возникает вопрос: если не сами психотерапевты — кто может объективно оценить результаты и эффективность психотерапевтических методов? По отношению ко всей системе здравоохранения ВОЗ рекомендует определять понятие качества медицинской помощи в виде комплекса нескольких показателей: - эффективность - отношение ресурсных затрат к полученным клиническим результатам; - экономичность - отношение ресурсных затрат к нормативной стоимости; - адекватность - соотношение между оказанной медицинской помощью и стандартной: использование доказательных технологий, время оказания помощи, доступность в получении помощи, достаточность количества медицинских услуг. Отличие доказательного подхода в медицине от недоказательного подхода. Недоказательная медицина Доказательная медицина Мифологизация Демифологизация Понятие "хорошего лечения" как удовлетворение запросов больного (в худшем его понимании). Построение лечебного процесса на основе научно-обоснованных фактов. Опора на органы чувств; очевидность: "…а мы видим эффект!". "Выключение" органов чувств. Понимание того, что человеку свойственно видеть то, что он хочет, и не видеть того, чего он видеть не желает. Оценка результатов: инструментальные методы; суррогатные исходы Оценка результатов: клинические исходы Опора на фундаментальные науки (знание механизма; суррогатные критерии) без доказательств Опора на фундаментальные науки + доказательства, на клинические исходы Статистика Статистика без систематических ошибок Малые выборки Эпидемиологический масштаб Медицина "авторитетов" Медицина научных доказательств Стремление к "однозначной определенности" и абсолютным цифрам Вероятностные категории Методы исследований Современным стандартом оценки эффективно­сти терапии, в соответствии с принципами доказа­тельной медицины, являются рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), (randomized controlled trial, RCT). Так называемая «слепая» ран­домизация (или случайное распределение, скрытое от исследователя) предназначена для решения про­блемы переноса результатов, полученных на огра­ниченной выборке испытуемых, и устранения ошибки, связанной с неизбежной субъективностью оценки результата лечения. Основная методология в исследованиях эффектив­ности, начиная с 1980-х годов - это мета-анализ. Результаты независимых РКИ накапливаются в систематических обзорах, которые включают дан­ные различных исследований, при условии, что они отвечают общим методическим требованиям к дизайну исследования (общие характеристики изу­чаемого метода терапии, критерии отбора пациен­тов, используемые диагностические инструменты). МЕТА-АНАЛИЗ - процедура в рамках которой из всех доступных источников собирают данные РКИ (рандомизированные контролируемые исследования) на одну и туже тему и проверяют на качество и сопоставимость по специально разработанным стандартам, а затем объединяют и пересчитывают как одно большое исследование Регулярные мета-анали­зы исследований эффективности психотерапии проводятся в библиотеке Кохрановского сообще­ства (Cochrane Library) и Центра обзоров и распро­странения Йоркского университета (The NHS Centre for Reviews and Dissemination, University of York). История исследований. Эмпирическая проверка психотерапии Основной» вопрос относительно эффективности психотерапии был сформулирован еще в 1967 г.: «Какой вид лечения, проводимый каким специалистом, является наиболее эффективным для конкретного пациента с его специфической проблемой и при каких условиях?». Развитие психиатрии, клинической психологии, психотерапии, показывает, что простой ответ на этот вопрос невозможен. Были предприняты попытки представить историю исследований психотерапии в виде отдельных эпох, или периодов. Так, Х. Кзхеле выделяет три этапа в истории исследований. В основу этого деления положен не хронологический подход, а смещение исследовательского ракурса от одной проблемы к другой, для каждого этапа автор выделяет «основной вопрос», на решение которого направлены исследования психотерапии. Х. Кэхеле относит период отдельных описаний клинических случаев к «нулевому» или предварительному этапу. 0 фаза. Описание клинических случаев. Описание клинического случая пришло из психиатрии и З. Фрейд как психиатр использовал именно этот прием исследования. У этого метода анализа есть свои преимущества и недостатки. В XIX веке это был излюбленный психиатрами методологический подход, и Фрейд естественным образом про­должил эту традицию. В то время детально описанный клини­ческий материал являлся одним из самых надежных способов передачи и обсуждения опыта; однако в наши дни повального сциентизма этот метод подвергается весьма суровой критике. Д. Спенс (Spence, 1993) сформулировал основные черты пси­хоаналитического исследования отдельных случаев, которые не соответствуют канонам научной объективности, как-то: описание случая представляет собой скорее «беллетризированное» захватывающее повествование, нежели научное сообще­ние; автор клинического описания ссылается исключительно на свой собственный опыт, который не поддается верифика­ции, при этом, разумеется, чрезвычайно велика субъективность представлений и интерпретации материала; описываемый слу­чай никоим образом не может рассматриваться как репрезен­тативный, поскольку для подобных целей авторы склонны вы­бирать чем-либо выделяющиеся из общего ряда примеры, и т. д. Тем не менее, трудно представить себе историю психоанализа и психотерапии без клинических описаний Фрейда, которые служат своего рода прообразом современной методологии изу­чения отдельного случая (single case study). Фактически и по сей день имеется еще достаточно сторонников описаний от­дельных случаев, которые видят в них источник нового зна­ния о том, как талантливым клиницистам удается находить новые решения сложных проблем. Следует ли считать, что это тоже исследования? По крайней мере, необходимо не упускать из виду ряд позитивных сторон, присущих изучению отдель­ных случаев, а именно: 1. тщательное изучение единичного случая может породить сомнения относительно всей теории в целом и тем самым при­вести к ее пересмотру, дополнению, усовершенствованию и т. п.; 2. в ходе анализа отдельного случая может родиться эвристи­чески ценная методика, которая окажется применима и для изу­чения психотерапии в рамках более строгого эмпирического ис­следования; 3. изучение отдельного случая дает возможность доскональ­но проанализировать ряд редко встречающихся, но важных фе­номенов; 4. изучение отдельного случая может быть организовано та­ким образом, что полученная информация окажется достаточ­но объективированной и достоверной; 5. анализ единичного случая — это одно из вспомогатель­ных средств, благодаря которым теоретический «скелет» более успешно «обрастает плотью», а теоретические принципы обре­тают реальное прикладное значение. 1 фаза. Научное изучение проблем психотерапии. Эффективна ли психотерапия как метод лечения? Первый вопрос, на который попытались ответить исследователи – это вопрос об эффективности психотерапии в целом. Эффективна ли психотерапия? Этот этап, который можно считать пер­вым в действительно научном изучении проблем психотерапии, начался приблизительно в 1930-е годы в русле психоанализа и достиг максимальной интенсивности и, соответственно, максимального успеха в 1950-1970-е годы. Точкой отсчета слу­жат здесь материалы Берлинского психоаналитического института (Fenichel, 1930), в которых приведены катамнестические данные за десятилетний период работы института; появляются затем и другие аналогичные отчеты — Лондонского (Jones, 1936) и Чикагского (за пятилетний период: Alexander, 1937) инсти­тутов. Изучая обширные исследования, Ганс Айзенк (Hans Aysenck) в 1952 году сделал заявление, которое произвело эффект разорвавшейся бомбы. Г. Айзенк утверждал, что психотерапевтическое лечение ведет к успеху столь же часто, сколь часто пациенты поправляются без всякой психотерапевтической помощи. Hans Aysenck сравнивал эффек­тивность традиционной психодинамической терапии с эффективно­стью обычных медицинских методов лечения неврозов или с отсутст­вием лечения у нескольких тысяч пациентов. Результаты, которые он получил, удивили и испугали многих терапевтов: применение психо­динамической терапии не повышает шансы пациентов на выздоров­ление; количество нелеченых психотерапевтом больных превысило количество тех, кто принимал психотерапевтическое лечение (72% против примерно 66%). В последующие годы он подкрепил свои выводы дополнительными свидетельствами (1961, 1966), поскольку критики продолжали уверять, что он ошибался. Они обвиняли его в том, что он исключил из своего анализа несколько исследований, которые подтверждали эффективность психотерапии. В качестве контраргу­ментов они приводили следующие: возможно, пациенты, не получав­шие терапии, страдали менее глубокими расстройствами, чем те, кто получал ее; нелеченые пациенты могли на самом деле получать терапию у частнопрактикующих психотерапевтов; врачи-терапевты, оценивающие состояние пациентов, не получивших лечения, могли использовать иные или не столь строгие критерии, чем психотера­певты, которые оценивали своих собственных пациентов. В итоге, провокация Н. Eysenck, которую он несколько раз повторил и подтверждал все новыми доказательствами, значительно стимулировала научно-эмпирическое исследование методов психотерапии. Возник­ло очень много споров о том, как интерпретировать результаты Н. Aysenck, и эти споры показали, что необходимо выработать более надежные методы оценки эффективности. Скоро выяснилось, что ни психотерапевт, ни пациент не могут объективно оценивать результаты психотерапии и что необходимы контрольные группы. По причинам, высказанным раньше, психотерапевт не может не интерпретировать положительные изменения в состоянии своего пациента как результаты своей терапии. Отсутствие же положительных сдвигов или отрицательные изменения в состоянии больного, однако, интерпретируются им как следствие либо посторонних событий, либо сопротивления пациента и редко как неадекватность психотерапевтического подхода или самого психотерапевта. Вследствие так называемого hellо-gооd-bye эффекта, пациент до психотерапии склонен чувствовать и описывать свое состояние как тяжелое потому, что он ищет помощи, а прощаясь с внимательным, симпатичным психотерапевтом, готовым помочь, потратив деньги и время, сохраняя надежду и не желая быть неблагодарным, пациент склонен и без объективного улучшения считать, что его состояние улучшилось. Более объективными являются тесты, опросники о выраженности симптоматики, оценки разных параметров на шкалах родственниками или независимыми судьями, наблюдения в реальных или игровых ситуациях и психофизиологические данные. И тогда возникает необходимость контрольных групп. Контрольные группы нужны для того, чтобы отличать эффекты терапевтического влияния от эффектов внетерапевтического воздействия; имеются в виду общие или личные события, действующие на состояние пациентов, например, политические или экономические изменения, перемены на работе, в семье, новая любовь. Поэтому заключение, которое дается на основании суждений пациента или психотерапевта, а также те заключения, которые делались без сопоставлений с контрольными группами, не могут считаться валидными. В большинстве эмпирических исследований психотерапии лечебные группы сравниваются с контрольными, т.е. с группами больных, которые не подвергались психотерапии, или больных, проходящих лечение другими методами. Распределение пациентов в контрольную или терапевтическую группу делается, конечно, не по диагнозу, необходимости и т.п., а случайно. К сожалению, работы по оценке эффективности все еще силь­но отличаются по своему качеству. Кроме того, трудно точно определить, что имеется в виду под успешной терапией. Поскольку одни терапевты стремятся к изменению в области бессознательных конфликтов или силы Эго, а других интересуют изменения в открытом поведении, то различные исследователи эффективности имеют и различные суждения о том, была ли терапия эффективна у данного пациента. Эти моменты надо иметь в виду, рассматривая исследования по общей эффективности психотерапии. Обзоры последнего времени более оптимистичны, чем исследова­ния Н. Aysenck. Рядом работ «нулевая гипотеза» Н. Aysenck была опро­вергнута, и сейчас реальный процент спонтанного выздоровления колеблется от 30 до 45. В 1977 году Смитт и Гласс проанализировали 475 работ, сделав анализ результатов исследования психотерапии, т.н. мета анализ и пришли к выводу, что “ средний клиент был в лучшем состоянии, чем 75 процентов контрольных пациентов, не проходивших курс психотерапии”. На этот же период приходятся исследования К. Роджерса (Rogers, 1957), которые, по сути, представляют собой промежу­точное звено между исследованиями результатов и непосред­ственно процесса психотерапии. Он же явился пионером в обла­сти записи на магнитофон психотерапевтических сеансов. Роджерс искал и опробовал различные методы, которые позво­лили бы надежно зафиксировать позитивный результат психоте­рапии; одним из них стала широко известная методика Q-сортировки, при помощи которой Роджерсу удалось показать, например, позитивные изменения в представлении о себе у его пациентов. 2 фаза. Сравнительные исследования эффективности различных подходов 2 этап. Для этого этапа характерным является и сравнительные исследования эффективности различных подходов и проблема связи между процессом и результатом. Какой вид психотерапии наиболее эффективен? L. Luborsky, В. Singer в 1968 г. проекта опубликовали первичный мета-анализ ряда исследований и показали, что эффект психотерапии положительно отличается от спонтанной ремиссии. Этот результат успокоил всех психотерапевтов. Пытаясь ответить на вопрос "какой вид психотерапии эффективнее?", L. Lubоrsky, В. Singer проанализировали некоторые исследования, в которых сравнивались виды психотерапии. Тогда, как и часто сегодня, значительная часть исследований основывалась на работе не с больными, а добровольцами или студентами со слабо выраженными симптомами. В таких группах трудно доказать преимущество метода. Необходимо отметить, что L. Lubоrsky, В. Singer сравнивали результативность видов психотерапии простым числом преимуществ, потому, что в то время, 40 лет назад, статистические методы сравнения результатов разнообразных исследований, эффектов и видов психотерапии были еще недостаточно разработаны. Статистически достоверной разницы в эффективности используемых психотерапевтических подходов таким способом авторы не нашли. Их резюме: "Everyone has won and must have prizes" ("все выиграли и всем положен приз" - слова из "Алисы в стране чудес" Л. Кэрролла) успокоило психотерапевтов всех школ, конкурентно встревоженных. Неоправданным представляется то, что эта фраза охотно цитируется еще и сегодня особенно теми школами психотерапии, которые вообще не исследовали свои методы терапии, как будто бы наукой доказано, что все разнообразные психотерапевтические подходы производят однозначные результаты. С того времени число работ по исследованию различных видов психотерапии умножалось, методики изучения и статистические методы сравнения результатов улучшались. Г.Айзенк в 1994 году пишет статью под названием «Сорок лет спустя: новый взгляд на проблемы эффективности в психотера­пии», где дает крайне негативную оценку каче­ству проведенных исследований и достоверности полученных результатов. Острие его критики направлено против вывода о примерно равной эффективности разных видов психотерапии. В 1994 г. была опубликована книга Граве и др. (Grawe K. et al.) "Психотерапия в процессе перемен: от конфессии к профессии", в которой проанализированы результаты исследований эффективности психотерапии, приведенные в литературе. Это фундаментальный мета-анализ — выдающийся своим качеством и количеством исследованных работ. Что побудило К. Grawe так тщательно анализировать буквально все эмпирические исследования эффектов и эффективности психотерапии? Его беспокоит глубокий разрыв между результатами исследований психотерапии и ее практикой. Если бы руководители здравоохранения знали эти результаты, то увеличили бы число кабинетов психотерапии, так как применение современных методов психотерапии обходится здравоохранению в три раза дешевле, чем имеющаяся система лечения без поддержки психотерапией. Психотерапевты же, зная эти результаты, не были бы привязаны только к тем методам, в которые они верят, стремились бы применять те из них, которые оптимальны для конкретных пациентов. Почему ни руководители, ни психотерапевты не знают об этих результатах? Потому, что эти исследования доступны только узким специалистам-исследователям: число специальных публикаций огромно, их результаты и их научное качество в такой степени разнообразно, что никто до сих пор не взялся за обзор и никто не может получить интегральные выводы из этих данных. Именно это сделал К. Grawe в своей книге "Psychotherapie im Wandel. Vоn der Kоnfessiоn zur Profession" (цит. по обзору проф. В.Лаутербаха). К. Grawe и сотр. исследовали два вопроса: 1) каково количество научно-эмпирических исследований различных психотерапевтических подходов в литературе, каков их научный уровень и каковы результаты? 2) какие психотерапевтические подходы сравнивались и с какими результатами? К. Grawe и сотр. собрали все опубликованные до начала 1984 г. исследования с приемлемым научным уровнем (т.е. проводилась серьезная терапия и статистическое сравнение двух групп пациентов); их оказалось 3500. После тщательного отбора осталось 897 источников; они являются совокупностью научно приемлемых исследований психотерапии взрослых пациентов, опубликованных в течение 30 лет. Все гуманистические, психодинамические и психоаналитические методы вместе исследовались 153 раза. Чаще всего изучались когнитивно-поведенческие методы — 452 исследования; интерперсональные методы — 63; методы расслабления — релаксации (66), аутогенная тренировка (14), гипноз (19), медитация (15) — всего 114 исследований; эклектические и комплексные методы — 22 исследования. В качестве критериев оценки исследований психотерапевтических методов использовались следующие параметры: 1) глобальная оценка успеха; 2) индивидуально-дифференцированная проблематика или симптоматика; 3) общие формулировки проблематики или симптоматики членов групп; 4) остальные параметры самочувствия; 5) изменения в личности и способностях; 6) изменения в межличностных отношениях; 7) изменения в использовании свободного времени; 8) изменения в работе или профессии; 9) изменения в сексуальной области; 10) изменения по психофизиологическим параметрам. С помощью почти 1000 признаков оценивалось научное качество всех исследований. Неудовлетворительную эффективность обычной (т.е. не долговременной) психоаналитической психотерапии психоаналитики объясняют тем, что требуется несколько сот или больше сессий (3-5 раз в неделю) и лишь тогда достижимо необходимое отношение с пациентом для обнаружения психоаналитических причин симптомов, перестройки его личности я позитивного сдвига в симптоматике. В течение 100 лет это утверждение не доказано — самый старый и известный метод психотерапии на приемлемом научном уровне к этому моменту не исследовался. Но исследовался долговременный психоанализ в клинике К. Menninger (в американском городе Топека на базе Меннингеровской клиники). Завершающий отчет по этому проекту пред­ставлен в работе Р. Валлерстейна (Wallerstein, 1986) По мнению К. Grawe и сотр., это было самое крупное к этому моменту, тщательное, убедительное и длительное исследование психотерапии среди других работ. Оно проводилось крупнейшими исследователями психоанализа в США в естественных условиях. В 50-к гг. в этой клинике отобрали — не случайно, но по диагнозу и необходимости лечения — 22 пациента для группы клинического долговременного психоанализа и 20 пациентов для группы поддерживающей психоаналитической психотерапии; контрольной группы не было. Все пациенты имени очень хороший интеллект (средний IQ — 124), относились к высокому социальному слою и сами платили за многолетнюю терапию. До конца печения ни пациенты, ни психотерапевты не знали о том, что их терапию исследовали. Интересно, что, например, Хорст Кехеле - известный учёный в области исследований психоаналитического процесса, один из авторов известного учебника по психоаналитической терапии, описывая результаты этого исследования в русскоязычной литературе, опускает статистические сведения и больше говорит о некоторых качественных выводах по отчетам О. Кернберга и Валлерстейна: «В психоаналитически ориентированной психотерапии прогности­чески хорошим показателем является сила Эго пациента, незави­симо от компетентности терапевта; при меньшей силе Эго паци­ента исход лечения не зависит от того, делается ли акцент на интерпретативной или поддерживающей стороне психотерапии: в любом случае успех терапии незначительный. В целом можно утверждать, что во всех сорока двух случаях психотерапия содержала больше поддерживающих компонентов, нежели предполагалось исходно, и что поддерживающие компо­ненты играют важную роль в обеспечении успеха терапии». Обратившись к количественным результатам многолетнего исследования в клинике видим, что длительным психоанализом были достигнуты хорошие результаты у 40% пациентов и умеренное улучшение у 20%; лучшие результаты, однако, достигаются и другими методами со значительно (в 10-20 раз) меньшими затратами. Необходимо отметить, что у 40% пациентов совсем не наступило улучшения в течение нескольких лет; лучше было бы констатировать неуспех в течение 20 сессий, а не в нескольких сотнях или тысячах. Неуспешные 11 пациентов (26%) не просто были неуспешными — 6 из них умерли; по мнению исследователей, суицид был связан с психоанализом; у 3-х пациентов возник психоз, что связало, по мнению исследователей, с отношениями к психотерапевту; у остальных 2-х пациентов неудачи не были обусловлены ятрогенными расстройствами. Несмотря на то, что во время последнего катамнеза в 80-х гг. 5 пациентов нуждались в продолжении терапии (т.е. до 28 лет непрерывной психотерапии), исследователи считали, что у 2-х из них уже отмечено хорошее продвижение и у 2-х — тенденция к улучшению; у пациентки с агорафобией последняя исчезла в течение более чем 25 лет. (Пациентка, скорее всего, избавилась бы от фобии с помощью 20 сессий поведенческой психотерапии). К. Grawe и сотр. резюмируют результаты исследований следующим образом: положительных показаний для долговременного психоанализа нет, а отрицательные — есть: у пациентов с более выраженной симптоматикой возникает опасность ятрогенных эффектов. Х. Кехеле отмечает, что в методологическом отношении важным итогом Меннингеровского исследования является обнаружение того факта, что даже количественные результаты изучения психотерапии не­однозначны сами по себе: исследователи, как теоретики, так и клиницисты, стремясь найти подтверждение своей любимой идее, при анализе одних и тех же данных могут прийти к неоди­наковым выводам. Еще более тщательно исследовались психоаналитическая психотерапия и краткосрочный психоанализ. Психоаналитическая психотерапия изучалась в 12 работах среднего научного качества, при средней длительности терапии 14 месяцев и 57 сессий. Краткосрочный психоанализ изучался в 29 исследованиях хорошего научного качества, средняя длительность лечения 14 месяцев и 16 сессий. Психоанализ уменьшал симптоматику у пациентов с мало выраженными невротическими и личностными расстройствами. Отношения с другими людьми улучшались, но только как результат групповой, а не индивидуальной психотерапии. Общее самочувствие улучшилось только после длительной терапии или после окончания лечения. Плохо поддаются лечению психоанализом пациенты со страхами, фобиями и с психосоматическими расстройствами. Психотерапия по Роджерсу исследовалась в 35 работах хорошего научного качества, где измерялись различные переменные. Средняя продолжительность лечения 20-33 сессии. Результаты исследований показали, что терапия по Роджерсу уменьшает симптоматику, улучшает общее самочувствие, способствует личностному росту пациентов, а в групповой психотерапии улучшает отношения с другими людьми. Разговорная психотерапия показана и эффективна для лечения всех невротических расстройств, а также может применяться при лечении больных алкоголизмом, шизофренией, часто в сочетании с методами поведенческой психотерапии. Имеется, однако, ссылка на то, что пациенты с социальными страхами и пациенты, которые нуждаются в указаниях и руководстве, хуже поддаются психотерапии по Роджерсу. Теоретическим, методическим и научно-эмпирическим обоснованием когнитивно-поведенческой психотерапии является психология. До 1960-х и 1970-х гг. психология биохевиоризма исследовала в основном те психические процессы у человека и животных, которые ученые могли объективно наблюдать: поведение как результат восприятия, научения, мотивации, эмоций, развития и социальных факторов. На базе психологии поведения развивались приемы модификации поведения - методы поведенческой психотерапии. Когнитивный перелом в психологии, т. е. изучение не только непосредственно наблюдающихся процессов в 60-х и 70-х гг., стимулировал развитие новых, когнитивных методов лечения. Когнитивно-поведенческие приемы отличаются от гуманистических и психодинамических тем, что при разных расстройствах показаны разные целесообразные методики, которые развивались на основе исследований эффектов и подтверждаются теорией методов. Из-за того что пациенты чаще всего страдают не от одной, а сразу от нескольких проблем, взаимно усиливающих друг друга (например, алкоголизм, дефицит в социальной сфере и депрессия), в их лечении сочетаются разные методики. Методы когнитивно-поведенческой психотерапии развивались в зависимости от результатов эмпирических исследований действующих факторов, эффектов и эффективности, поэтому число таких исследований очень велико - 452 источника. (по обзору Лаутербаха, 1995), т.е. сейчас по прошествии еще 20 лет их количество увеличилось в разы. В обзоре Граве (1994) приводятся данные мета-анализа: систематическая десенсибилизация исследовалась 56 раз на высоком научном уровне. Специфические страхи, например социальные и сексуальные фобии, очень хорошо поддаются лечению; чем больше пациенты боялись ситуации, тем лучше были терапевтические результаты, в частности у пациентов со страхом перед экзаменами. Пациенты с многообразными страхами - агорафобией, с общим состоянием тревожности и одновременной депрессией поддаются лечению менее успешно. Диапазон эффектов ограничивается симптоматикой страха; по этой причине десенсибилизация часто комбинируется с другими поведенческими методами. Большинство из этих работ клинически очень значимы, валидны; качество и разнообразие информации, параметров, статистической обработки и результатов высокие; они включали катамнезы, конфронтативные методы сравнивались с другими поведенческими приемами. Центральным теоретическим и эмпирически доказанным обоснованием эффективности когнитивных методов является положение, что мысли, убеждения, предположения, ожидания (т. е. опасения, надежды) управляют поведением, чувствами и эмоциональным состоянием. Может быть и обратная зависимость. Такими взаимодействиями стабилизируются психические системы. Но если удается изменить одну сторону взаимодействия, тогда во взаимосвязанных системах другая сторона должна тоже измениться. Этот принцип находит отражение во многих методах поведенческой психотерапии: пациенты под руководством психотерапевта успешно учатся вести себя более уверенно или не бояться сложных для них ситуаций, и в итоге действительно растет чувство уверенности или уменьшается страх в таких ситуациях. Эффективность когнитивной психотерапии по Беку изучалась с 1977 г. в 16 исследованиях (по данным нва 1994 г.) на высоком научном уровне и с большим успехом. Терапия длилась от 4 до 24 недель; в 7 исследованиях проводили меньше 10 занятий. Во всех группах все измеренные параметры (симптоматика, личность, общее самочувствие) значительно улучшились и в сравнении с контрольными группами, и включая катамнезы. В 2 из 3 исследований сопоставление когнитивной психотерапии с психоаналитической доказало значительное превосходство первой. Методы релаксации исследовались не только как дополнительные приемы в комплексе с другими, но и как самостоятельные виды лечения. Эффективность гипноза анализировалась в 19 работах на среднем научном уровне. Хорошо поддавались лечению, в сравнении с контрольными группами, пациенты с болями, психосоматическими расстройствами и бессонницей. Улучшение других параметров (например, личностных проблем) наблюдалось редко. Аутогенная тренировка используется в Германии и России чаще, чем прогрессирующая мышечная релаксация Джекобсона, а в США наоборот. Аутогенная тренировка исследовалась в 14 работах на хорошем научном уровне. Ее эффективность оказалась неожиданно небольшой. Уменьшилась симптоматика меньше чем у половины групп пациентов, 6 сравнительных исследований показали, что только в 2 группах лечение проходило успешнее, чем в контрольных, а в 5 из 13 случаев сопоставления с другими релаксационными методиками аутогенная тренировка давала худший симптоматический эффект, чем другие методы, и только 1 раз - лучший. Граве провел метаанализ результатов 41 исследования, опубликованных до 1991 г., в которых сравнивалась эффективность разных видов психотерапии, проводилось, по крайней мере, 6 занятий и изучалось 3 параметра эффектов. Оказалось, что сопоставлялись только те методы, которые были хорошо исследованы: клиент-центрированная психотерапия Роджерса, психоанализ, семейная психотерапия и поведенческая психотерапия. Эффективность определялась разными статистическими приемами. Оказалось, что раскрывающие методы психоаналитической и разговорной психотерапии по Роджерсу по степени эффективности не отличаются; мало отличаются по степени эффективности поддерживающие методы семейной и поведенческой психотерапии, а поддерживающие методы лечения гораздо более эффективны, чем раскрывающие. Различия тем значительнее, чем более обширная информация использовалась при статистическом сопоставлении. Метаанализ исследований (с применением специальных статистических процедур) показал, что поведенческие методы почти в 2 раза эффективнее, чем психоаналитическая психотерапия. Исследования Граве и его сотрудников позволяют сделать некоторые общие выводы. Поведенческие, поддерживающие методы гораздо эффективнее, чем раскрывающие, помогают пациентам преодолеть проблемы. Тренинг социальной компетентности повышает уверенность в себе; конфронтацией преодолеваются фобии и страхи; сексуальная терапия лечит фригидность; гипноз смягчает боли; семейные проблемы преодолеваются системным изменением структуры семьи; восстановлением активности и изменением нерациональных мыслей лечат депрессию; поведенческий тренинг помогает больным алкоголизмом усилить самоконтроль в ситуации искушения и т. д. Психотерапевт понимает проблемы пациента и активно способствует их преодолению; он не ищет скрытой мотивации и не придает проблемам иных значении, нежели сам пациент, а смотрит на них как на трудности, которые пациент без помощи преодолеть не может. Такой подход сам по себе уже помогает пациенту, но он не объясняет эффективность метода. Психотерапевт должен знать и уметь применять даже в трудных ситуациях специфические методики, успешность которых в преодолении специфических проблем подтверждена. Итак, психотерапия помогает преодолевать проблемы. Но это только одна сторона психотерапии. Имеются эффективные методы, с помощью которых психотерапевт помогает пациенту не преодолевать проблемы, а лучше понять самого себя, например клиент-центрированная психотерапия по Роджерсу. При работе с каждым новым пациентом необходимо решить, нуждается ли он в преодолении проблемы или в том, чтобы лучше понять себя. Пациентам с хорошим образованием, удачным в жизни чаще всего не нужна помощь в преодолении проблем. Им нужно узнать, почему они ведут себя так, что возникают проблемы. Если такой человек способен понять это, он сможет и решить проблемы. Результаты многих исследований показывают, что психоаналитическая психотерапия более всего пригодна для так называемых YAVIS-пациентов (young, attractive, verbal, intelligent, successful) - молодых, привлекательных, разговорчивых, интеллигентных, успешных, симптомы которых мало выражены. Совсем не удивительно, что психотерапевты, которые пытаются лучше понять самих себя, предпочитают раскрывающие методы лечения и отказываются от поведенческих. Также не удивительно, что поведенческие психотерапевты, у которых возникли проблемы, совсем не нуждаются в поведенческой психотерапии, но им необходимо помочь понять самих себя и свои проблемы; если проблемы прояснились, эти психотерапевты лучше других способны их разрешить. Результаты метаанализа показывают, что большинству пациентов нужна помощь в преодолении своих проблем, а не в обнаружении скрытых мотивов. Исследования различных видов психотерапии свидетельствуют о том, что эффективность поведенческих и системных методов выше. Однако многие психотерапевты считают психодинамические и гуманистические методы более подходящими для их работы. В последующем был сделан вывод о том, что в ранних мета-ана­лизах учитывались исследования с низкой надеж­ностью показателя размера эффекта и небольшим количеством людей в группе, что привело к некото­рой переоценке общего эффекта психотерапии. Однако даже при строгом отборе исследований имеет место средний показатель размера эффекта, касающийся психотерапии в широком смысле этого слова, то есть, включая самые разные психологиче­ские методы помощи и психообразовательные про­граммы. 3 фаза. Выводы на современном этапе. 3 этап изучения проблем психотерапии преодолевает тенденцию к групповым и статистическим подходам, искусственно построенным экспериментальным условиям и обращается вновь к натуралистическим методам. Один из участников Меннингеровского проекта, Люборски в 1968 году провел собственное исследование в рам­ках так называемого Пенсильванского проекта, подробный отчет о котором вышел спустя двадцать лет (Luborsky et al., 1988). В ходе этого исследования надлежало оценить эффективность прогнос­тических показателей результатов психотерапии. Было обследо­вано 73 пациента, проходивших так называемую экспрессивно - поддерживающую психотерапию (длительностью от 8 до 264 сеансов), причем все сеансы были записаны на аудиокассеты. Результаты изучения подтвердили ожидания относительно прогностических факторов. Лучшими показателями являются: A. показатель психологического здоровья B. эмоциональная свобода, C. сверхконтроль, D. сходство между пациентом и терапевтом Итоги Пенссильванского проекта: 1. Состояние большинства пациентов, прошедших психотерапию, хотя бы несколько сеансов, улучшается. Степень сохранности пациента является статистически значимым показателем прогноза успеха психотерапии. 2. Лишь немногие заканчивают психотерапию в худшем состоянии. 3. Базисные личностные паттерны изменяются в результате психотерапии, однако и после терапии центральный паттерн взаимодействия сохраняет свою конфигурацию в большей степени за счет незначительного изменения структуры, обозначаемого как “желание”, при значительном изменении структур, называемых “реакция другого” и “реакция субъекта”. В Пенсильванском исследовании в числе прочих методов применялся разработанный Люборски метод выявления цент­ральной конфликтной темы отношений. Было показано, что в успешных случаях терапии конфликтные отношения пациен­та утрачивают свой непременный и центральный характер, осо­бенно если интерпретационная работа направлена на эти отно­шения. Это в свою очередь влечет за собой снижение интенсивности симптоматики. Тем самым в исследовании Лю­борски получил подтверждение один из центральных пунктов теории психодинамической психотерапии относительно связи межличностных конфликтов и невротической симптоматики. В общем и целом в 70-е годы на этом этапе интерес исследователей, как уже отмечалось, сосредоточивался на изучении конфигураций отношений пациента в терапии и вне ее; при этом делаются по­пытки выделения различных структурных единиц отношений. Кроме того, развиваются мето­ды микроанализа невербальных аспектов психотерапевтическо­го взаимодействия; так, например, работы Р. Краузе (Krause, 1988; Krause, Luetolf, 1988) по изучению тонких мимических вза­имодействий между пациентом и терапевтом открывают путь к эмпирически обоснованному понимаю процессов переноса - контрпереноса. Сотрудничество психотерапевтов и лингвистов позволяет проводить дискурс-анализ протоколов психотерапев­тических сеансов, благодаря чему понятий­ный аппарат лингвистики переносится в область терапевтичес­кого диалога, открывая тем самым возможность более осознанного использования вербальных и паравербальных средств взаимодействия в клинической работе. В целом изучение эффективности психотерапии позволяет прийти к ряду выводов, имеющих значение для теории и практики психотерапии, а также для дальнейшего развития исследований: 1. Многие из изученных видов психотерапии оказывают очевидное влияние на пациентов различного типа, причем это влияние является не только статистически значимым, но и клинически продуктивным. Психотерапия способствует снятию симптомов, ускоряя естественный процесс выздоровления и обеспечивая расширение стратегий совладания с жизненными трудностями. 2. Результаты психотерапии, как правило, оказываются достаточно пролонгированными; хотя некоторые проблемы, как, например, наркотическая зависимость, имеют тенденцию возникать снова и снова; многие из новообразований, достигнутых в ходе психотерапии, сохраняются в течение долгого времени. Это объясняется отчасти тем, что многие виды психотерапии направлены на создание постоянно функционирующих изменений, а не исключительно на снятие симптомов. 3. Различия в эффективности тех или иных форм психотерапии значительно менее выражены, чем можно было бы ожидать: когнитивно-бихевиоральные техники демонстрируют некоторое превосходство над традиционными методами вербальной терапии применительно к определенным типам психических расстройств. Длительность психотерапевтического лечения также может быть весьма невелика для определенного типа проблем, тогда как ряд проблем и расстройств не поддаются краткосрочной психотерапии. 4. Несмотря на то, что отдельные психотерапевтические направления сохраняют своеобразие и свойственную им специфику взаимодействия с пациентом, многие психотерапевты в настоящее время придерживаются эклектического подхода. Это, с одной стороны, отражает естественную ответную реакцию на эмпирические данные и отвержение существовавшей прежде установки на строгое соблюдение правил и требований определенной школы. С другой стороны, это позволяет максимально гибко приспосабливать технику к запросам и нуждам пациента, его личностным особенностям и объективным обстоятельствам проведения психотерапии. 5. Межличностные, социальные и эмоциональные факторы, являющиеся общими для всех видов психотерапии, по- видимому, выступают как важные детерминанты улучшения состояния пациентов. При этом со всей очевидностью обнаруживается тот факт, что помогать людям справляться с депрессией, тревогой, чувством неадекватности, внутренними конфликтами, помогать им строить более живые отношения с окружающими и открывать для себя новые перспективы можно лишь в контексте доверительных, теплых, принимающих отношений. Дальнейшие исследования должны фокусироваться не столько на детерминантах отношений, общих для всех видов психотерапии, сколько на специфическом значении отдельных конкретных интеракций между пациентом и терапевтом. 6. И, наконец, необходимо иметь в виду, что за усредненными показателями улучшения состояния пациентов в результате психотерапии скрываются весьма существенные индивидуальные различия; одной из детерминант этих различий является личность самого психотерапевта, другой — личность пациента. Совершенно очевидно, что не всем можно помочь и не все психотерапевты непременно достигают успеха с любым пациентом. Из этого следует, что есть потребность в более тщательном анализе взаимосвязи между процессом и результатом психотерапии, основывающемся не только на клинических суждениях, но и на систематических эмпирических данных. Исследования эффективности психотерапии продолжаются. Этому способствует все больший интерес к объективным данным со стороны системы здравоохранения и страховых компаний разных стран. В центре внимания исследователей находятся следующие вопросы: 1) является ли психотерапия эффективным средством лечения психических расстройств; 2) возникают ли в результате лечения изменения, значимые с клини­ческой точки зрения; 3) превосходят ли результаты психотерапии результаты «плацебо»; 4) каков необходимый и достаточный объем психотерапев­тической помощи; 5) есть ли пациенты, у которых в результате психотерапии отмечается негативный эффект.