Характеристика синдрома дефицита внимания с гиперактивностью

Характеристика синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. План 1. Понятие, характеристика синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. 2. Причины синдрома дефицита внимания с гиперактивностью Вопрос 1. Понятие, характеристика синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) представляет исключительно актуальную проблему в связи с высокой распространенностью среди детского населения, достигающей по данным отечественных и зарубежным исследований 4-10 %, выраженными трудностямиобучения и нарушениями поведения у детей этой группы[9]. Социальная значимость проблемы определяется тем, что к подростковому возрасту у этих детейможет наблюдаться нарастание нарушений поведения. Подростки с СДВГ входят в группу риска по совершению антисоциальных действий и правонарушений, развитию алкоголизма и наркомании. Поэтому усилия специалистов должны быть направлены на своевременную диагностику икоррекцию СДВГ. В середине XIXвека немецкий врач-психоневролог Генрих Хоффман первым описал чрезмерно подвижного ребенка и дал ему прозвище "Непоседа Фил". С 60-х годов XX века такое состояние начали выделять как патологическое и назвали его минимальные мозговые дисфункции (минимальное расстройство функций мозга). Под этим термином стали обозначать сборную группу различных по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям патологических состояний. В 1980 г. Американской ассоциацией психиатров была разработана рабочая классификация - DSM-IV (theDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders, FourthEdition), - согласно которой случаи, описанные ранее как минимальная мозговая дисфункция, предложено рассматривать как синдром дефицита внимания и синдром гиперактивности. Основной предпосылкой послужило то, что наиболее частые и значимые клинические симптомы минимальной мозговой дисфункции включали нарушение внимания и гиперактивность. В последней классификации DSM-IV дано следующее определение синдрому дефицита внимания с гиперактивностью – это психоневрологическое расстройство, характеризующееся несоответствующей возрасту степенью выраженности нарушения внимания, гиперактивности, импульсивности, которые проявляются в различных социальных ситуациях (в школе, дома и др.). Частота синдрома дефицита внимания и гиперактивности, по данным разных авторов, варьирует от 2,2 до 18% у детей школьного возраста. Подобные различия объясняются несоблюдением четких критериев диагноза. Вопрос 2. Причины синдрома дефицита внимания с гиперактивностью Существуют следующие теории этиологии синдрома дефицита внимания с гиперактивностью: Большинство исследователей предполагают генетическую природу синдрома. Исследования показывают, что СДВГ - высоко наследуемое заболевание, ассоциированное с множественными генами. Выявлена очевидная связь 4 генов с СДВГ: I. С.Р. Клонингером предложена психобиологическая модель индивидуальности, согласно которой черты темперамента соотносятся с определенными биохимическими системами мозга (дофаминовая, серотониновая, норадреналиновая системы), активность которых, в свою очередь, наследственно обусловлена. Психобиологическая модель индивидуальности С.Р. Клонингера: 1. Поиск новизны (дофаминовая система) – импульсивность, раздражительность, склонность нарушать правила, преграждающие им доступ к тому, что как они полагают, принесет удовлетворение. Противоположный полюс – конвенциальность, приверженность правилам. 2. Избегание ущерба (серотониновая система) – тревожность, застенчивость, утомляемость, страх перед опасностью и неизвестностью. Противоположный полюс – оптимизм, смелость, энергичность. 3. Зависимость от награды (норадреналиновая система) – готовность формировать теплые межличностные отношения, отзывчивость, сентиментальность. Противоположный полюс – независимость, критичность. 4. Упорство – стойкость при возникновении препятствия. В семьях детей с СДВГ нередко имеются родственники, имевшие в школьном возрасте аналогичные нарушения. Для выявления наследственной отягощенности необходим длительный и подробный расспрос, так как трудности обучения в школе взрослыми людьми сознательно или бессознательно "амнезируются". 2.Нейропсихологическая теория. У детей с СДВГ выявлены отклонения в развитии высших психических функций, отвечающих за моторный контроль, внимание, оперативную память. Авторы нейропсихологических теорий считают, что существует дефицит в механизме ингибирования в головном мозге, в так называемой системе "ингибирования поведения", т. е. нет контроля и "гашения" поведения в septalhippocampalsystem (SHS). Кроме того, дети с СДВГ имеют более низкую величину ответного усилия на раздражитель. 3. Нейроанатомическая теория. Авторы сравнивают поведение гиперактивных детей с таковым у детей с дисфункцией лобной доли, где расположена SHS, но этому нет достаточного подтверждения современными методами диагностики (компьютерная томография). 4. Теории токсических веществ. Авторы приписывают различным веществам (ароматизаторам, пищевым добавкам, салицилатам), а также чрезмерному потреблению сахара и сахарозы, содержанию свинца в организме возможностьпровоцировать проявления, характерные для СДВГ. Факторы риска развития СДВГ. Выделяют семейные, пре- и перинатальные факторы риска развития СДВГ. К семейным факторам относят: -низкое социальное положение семьи, -наличие криминального окружения, -тяжелые разногласия между родителями; -нейропсихиатрические нарушения в семье; -алкоголизация; -отклонения в сексуальном поведении матери. Пре- и перинатальные факторы риска развития синдрома дефицита внимания включают: -хроническую внутриутробную гипоксию плода; -асфиксию новорожденных; -недоношенность; -употребление матерью во время беременности алкоголя, некоторых лекарственных препаратов, курение Вышеперечисленные факторы обусловливают задержку созревания генетически нормальной ретикулярной формации до и после рождения ребенка,приводя к нарушению ее функции. Психологические и социальные факторы, влияющих на возникновение СДВГ: -неподготовленность родителей к семейной жизни, -напряжённость и частые конфликты в семье. По мнению ряда авторов, значение биологических факторов в формировании СДВГ имеет решающее значение в первые годы жизни ребенка, но затем возрастает роль социально-психологических факторов, включая семейную и школьную обстановку. Патогенез. За координацию обучения и памяти, обработку поступающей информации и спонтанное поддержание внимания отвечает активирующая системаретикулярной формации. Предполагается, что в основе патогенеза СДВГ лежат нарушения активирующей функции ретикулярной формации, по всей видимости, связанные с недостаточностью в ней норадреналина . Нарушения в функционировании ретикулярной формации могут предопределять вторичные нарушения нейромедиаторного обмена головного мозга (нарушается обмен дофамина, серотонина и норадреналина), что в то же время может быть обусловлено мутациями в генах, регулирующих функции дофаминовых рецепторов. Невозможность адекватной обработки информации приводит к тому, что различные зрительные, звуковые, эмоциональные стимулы становятся для ребенка избыточными, вызывая беспокойство, раздражение и агрессивность. Помимо ретикулярной формации важное значение в патогенезе СДВГ имеет дисфункция лобных долей (префронтальной коры), подкорковых ядер и соединяющих их проводящих путей. Одним из подтверждений данного предположения является сходство нейропсихологических нарушений у детей с синдромом дефицита внимания и у взрослых при поражении лобных долей мозга. При спектральной томографии головного мозга у 65% детей с СДВГ обнаружено снижение кровотока в префронтальной коре головного мозга при интеллектуальных нагрузках, тогда как в контрольной группе - лишь у 5% . Лекция 2. Классификация СДВГ План 1. Варианты течения СДВГ. 2. Особенности проявления СДВГ в дошкольном возрасте. 3. Диагностика СДВГ. 4. Коррекция СДВГ Вопрос 1. Варианты течения СДВГ Клиническая картина заболевания характеризуется гетерогенностью симптоматики, поэтому следует определить тип расстройства. Согласно DSM-IV выделяют 3 варианта течения СДВГ в зависимости от преобладающихклинических симптомов: - СДВГ с преобладанием гиперактивности; - СДВГ с преобладанием невнимательности; - СДВГ, комбинированный тип. Диагностика СДВГ. Комплексный подход к диагностике СДВГ подразумевает получение объективных, в том числе количественных показателей заболевания на основе использования соответствующих клинических, психологических и инструментальных (нейрофизиологических) методов диагностики. Диагностические критерии Особенности поведения: появляются до 8 лет; обнаруживаются по меньшей мере в двух сферах деятельности (в детском учреждении и дома, в труде и в играх и пр.);не обусловлены какими-либо психическими расстройствами, вызывают значительный психологический дискомфорт и нарушают адаптацию. Невнимательность (из нижеперечисленных признаков минимум 6 должны проявляться непрерывно не менее 6 месяцев): -неспособность выполнить задание без ошибок, вызванная невозможностью сосредоточитьсяна деталях; -неспособность вслушиваться в обращенную речь; -неспособность доводить выполняемую работу до конца; -неспособность организовать свою деятельность; -отказ от нелюбимой работы, требующей усидчивости; -потеря предметов, необходимых для выполнения заданий (письменные принадлежности,книги и т.д.); -забывчивость в повседневной деятельности; -отстраненность от занятий и повышенная реакция на посторонние стимулы. Гиперактивность и импульсивность (из нижеперечисленных признаков минимум четыре должны проявляться непрерывно не менее 6 месяцев) Гиперактивность Ребенок: -суетлив, не может сидеть спокойно; -вскакивает с места без разрешения; -бесцельно бегает, ерзает, карабкается в неподходящих для этого ситуациях; -не может играть в тихие игры, отдыхать. Импульсивность Ребенок: -выкрикивает ответ, не дослушав вопрос; -не может дождаться своей очереди. При наличии повышенной невнимательности (присутствие шести и более признаков) и частичном соответствии критериям гиперактивности используется диагностическая формулировка "синдром дефицита внимания с преобладанием нарушений внимания". При наличии повышенной гиперактивности и импульсивности (т.е. шести и более признаков гиперактивности и импульсивности) и при частичном соответствии критериям нарушений внимания используется формулировка "синдром дефицита внимания с преобладанием гиперактивности и импульсивности". При соответствии клинической картины одновременно всем перечисленным критериям ставится диагноз "сочетанная форма СДВГ". В тоже время не следует любого возбужденного ребенка, энергия которого бьет через край, относить к категории детей с различными нарушениями или заболеваниями нервной системы. Если дети порою упрямятся или не слушаются - это нормально. Соответствуют норме и случаи, когдаребенок иногда "разгуливается" в постели, хотя пора спать, просыпается ни свет ни заря, капризничает или балуется. Вопрос 2. Особенности проявления СДВГ в дошкольном возрасте. В первые годы жизни ребенка основное беспокойство родителей вызывает избыточное количество движений малыша, их хаотичность. При наблюдении за такими детьми врачи замечают небольшую задержку в их речевом развитии, малыши позже начинают изъясняться фразами; также у таких детей отмечается моторная неловкость (неуклюжесть), они позже овладевают сложными движениями (прыжками и др). Трехлетний возраст является для ребенка особенным. С одной стороны в этот периодактивно развивается внимание и память. С другой – наблюдается первый, трехлетний кризис. Основное содержание этого периода - негативизм, упрямство и строптивость. Ребенок активно отстаивает границы влияния на себя как личность, свое "Я". Зачастую в 3-4 года, до поступления ребенка в детский сад, родители не считают его поведение ненормальным и не обращаются к врачу. Поэтому, когда малыш идет в сад, и воспитатели начинают жаловаться на неуправляемость, расторможенность, неспособность ребенка усидеть во время занятий и выполнить предъявляемые требования, то это становится для родителей неприятной неожиданностью. Все эти "неожиданные" проявления объясняются неспособностью центральной нервной системы гиперактивного ребенка справляться с новыми требованиями, предъявляемыми ему на фоне увеличения физических и психических нагрузок. Ухудшение течения заболевания происходит с началом систематического обучения (в возрасте 5-6 лет), когда начинаются занятия в старшей и подготовительной группах детского сада. Кроме того, этот возраст является критическим для созревания мозговых структур, поэтому избыточные нагрузки могут вызывать переутомление. Эмоциональное развитие малышей, страдающих СДВГ, запаздывает, что проявляется неуравновешенностью, вспыльчивостью, заниженной самооценкой. Данные признаки часто сочетаются с тиками, головными болями, страхами. В силу своей нетерпеливости и легкой возбудимости они часто вступают в конфликты со сверстниками и взрослыми, что усугубляет имеющиеся проблемы с обучением. Следует иметь в виду, что ребенок с СДВГ не способен предвидеть последствия своего поведения, не признает авторитетов, что может приводить к антиобщественным поступкам. Особенно часто асоциальное поведение наблюдается у таких детей в подростковом периоде, когда на первое место выходит импульсивность, иногда сочетающаяся с агрессивностью. Часто родители и педагоги, встречаясь с такими детьми, считают их разбалованными, невоспитанными, ленивыми, но не как не больными! Такие ошибки особо опасны в школе. Поскольку, если до 10 лет на ребёнка имеет большое влияния семья, то после 10 лет основной доминантой становится школа и улица, так какбольшую часть времени они проводят здесь. Вопрос 3. Диагностика СДВГ Для диагностики СДВГ предложены опросники Американской Психиатрической Ассоциации для родителей и учителей в адаптации отечественных исследователей . По опроснику для родителей оцениваются особенности поведения ребенка дома (Приложение 1). Вопросы опросника для родителей относятся к характеристикам нарушений внимания, импульсивности и гиперактивности. Эту анкету дополнили сведениями учителей о характере поведения детей в условиях коллектива и школы (Приложение 2). Критерии определения диагноза СДВГ: 1. Обязательное проявление симптомов до 6-летнего возраста; 2. Длительность более полугода; 3. Анкета для родителей - 8 и более баллов; анкета для учителей – 11 и более баллов для девочек; 15 и более баллов для мальчиков; 4. Обязательное совпадение мнений родителей и учителей о наличии у ребенка особенностей поведения, присущих СДВГ, как в условиях коллектива, так и дома. Однократное наблюдение за ребенком часто бывает ненадежным для правильной постановки диагноза, также как и родители не всегда бывают объективным источником информации. Дети с СДВГ, как правило, имеют стойкие школьные трудности и поведенческие нарушения, которые нередко сочетаются в разных пропорциях друг с другом. Утрата школьной мотивации у них является следствием противоречия между предъявляемыми стандартными требованиями учебной программы и его реальными возможностями усвоения и переработки знаний в данный момент. Такие проблемы приводят к возникновению нарушений адаптации у детей. В этом нельзя винить только ребенка и его болезнь. Большое значение имеет его окружение (родители, друзья и конечно педагоги).Известно, что наряду с «неблагополучными семьями» и «трудными» родителями существуют «неблагополучные» школы и «трудные» учителя. Установлено, что свой «вклад» в формирование СДВГ у учащихся вносят глубоко укоренившаяся авторитарная, административно-командная система взглядов, встречающаяся у школьных педагогов; нарушения психолого-педагогической этики; попытки поставить в «общий ряд» детей, нестандартных по своим личностным и психофизиологическим особенностям. В связи с тем, что поведение больных детей кажется учителям недопустимым, аморальным, их наказывают, ставят плохие отметки, и, в конце концов, перестают бороться, отсаживают на последние парты и игнорируют. Однако эти дети не потеряны для общества, им просто необходима помощь, к таким детям нужен индивидуальный подход, в школах должна быть создана целая система по выявлениютаких детей и оказанию им адекватного лечении. Для таких детей создаются индивидуально - ориентированные программы обучения. И, в зависимости от выраженности заболевания, детей переводят в специальные классы (коррекции, для отстающих,), только в последнюю очередь переходят на индивидуальное обучение. Если нет возможности в школе создания специальных классов, то следует обучать учителей, как вести процесс обучения в классах с такими детьми, что бы учитель мог профессионально создать благоприятную атмосферу в классе для всех детей. Вопрос 4. Коррекция СДВГ Немедикаментозная коррекция включает в себя методы модификации поведения, психотерапию, педагогическую и нейропсихологическую коррекцию. Ребенку рекомендуется щадящий режим обучения – минимальное количество детей в классе (идеально не более 12 человек), меньшая продолжительность занятий (до 30 мин), пребывание ребенка на первой парте (контакт глаз учителя и ребенка улучшает концентрацию внимания). Важным с точки зрения социальной адаптации является также целенаправленное и длительное воспитание у ребенка социально поощряемых норм поведения, так как поведение некоторых детей носит черты асоциального. Необходима психотерапевтическая работа с родителями, чтобы они не расценивали поведение ребенка как "хулиганское" и проявляли больше понимания и терпения в своих воспитательных мероприятиях. Родителям следует следить за соблюдением режима дня "гиперактивного" ребенка (время приема пищи, выполнение домашних заданий, сон), предоставлять ему возможность расходовать избыточную энергию в физических упражнениях, длительных прогулках, беге. Следует также избегать утомления при выполнении заданий, так как при этом может усиливаться гиперактивность. Дети с СДВГ чрезвычайно возбудимы, поэтому необходимо исключить или ограничить их участие в мероприятиях, связанных со скоплением большого числа людей. Так как ребенок испытывает сложности в концентрации внимания, нужно давать ему только одно задание на определенный промежуток времени. Важен выбор партнеров для игр - друзья ребенка должны быть уравновешенными и спокойными. Психотерапевтические методики. 1. Аутогенная тренировка. Упражнения, с помощью которых человек сознательно управляет функциями организма, а мышечное расслабление, достигаемое при этом, стимулирует резервные возможности коры мозга. Гиперактивные дети часто бывают напряжены и использование аутогенной тренировки способствует снижению расторможенности, эмоциональной возбудимости, улучшает координацию в пространстве, двигательный контроль и концентрацию внимания. 2. Гипноз, самогипноз. Эти методики являются релаксационными и способствуют обучению детей аутогенной тренировке. 3. Медитация. Применяется у подростков - сознательная фиксация внимания на моменте времени, при этом возникает состояние пассивной сосредоточенности, которое иногда называют альфа-состоянием, так как в это время мозг генерирует преимущественно альфа-волны, так же как перед засыпанием. Медитация снижает активность симпатической нервной системы,способствует расслаблению и снижению тревожности. 4. Визуализация. Релаксация, мысленное слияние с воображаемым предметом, картиной или процессом. Показано, что визуализация определённого символа, картины, процесса оказывает благоприятный эффект, создаёт условия для восстановления умственного и физического равновесия удетей с СДВГ. Прогноз относительно благоприятен, так как у значительной части детей симптомы исчезают в подростковом возрасте. Постепенно по мере роста ребенка нарушения в нейромедиаторной системе мозга компенсируются, ичасть симптомов регрессирует. Однако в 30-70% случаев клинические проявления синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (чрезмерная импульсивность, вспыльчивость, рассеянность, забывчивость, непоседливость, нетерпеливость, непредсказуемые, быстрые и частые смены настроения) могут наблюдаться и у взрослых. Факторами неблагоприятного прогноза синдрома являются его сочетание с психическими заболеваниями, наличие психопатологии у матери, а также симптомы импульсивности у самого больного. Социальная адаптация детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью может быть достигнута только при условии заинтересованности и сотрудничества семьи, школы и общества. Приложение 1 ОЦЕНОЧНАЯ ШКАЛА (вопросник) ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ Появились ли у ребенка в возрасте до 7 лет следующие особенности, наблюдались ли они более 6 месяцев: 1. Суетливые движения руками и ногами, или,сидя на стуле, извивается ( у подростков может быть субъективное чувство нетерпеливости) 1 -да 0 - нет 2. С трудом остается на стуле при выполнении каких-либо заданий 1 -да 0 - нет 3. Легко отвлекается на посторонние стимулы 1 -да 0 - нет 4. С трудом ожидает очереди для вступления в игру 1 -да 0 - нет 5. Отвечает на вопросы, не подумав и раньше, чем вопрос будет закончен 1 -да 0 - нет 6. С трудом исполняет инструкции других 1 -да 0 - нет 7. С трудом удерживает внимание при выполнении заданий или в игровых ситуациях 1 -да 0 - нет 8. Часто переключается от одного незаконченного дела к Другому к другому 1 -да 0 - нет 9. Во время игр беспокоен 1 -да 0 - нет 10. Часто чрезмерно разговорчив 1 -да 0 - нет 11. В разговоре часто прерывает, навязывает свое мнение, в детских играх часто является " мишенью " 1 -да 0 - нет 12. Часто кажется, что не слышит, что сказано ему или ей 1 -да 0 - нет 13. Часто теряет предметы и вещи, необходимые для работы дома или в классе (игрушки, карандаши, книги и др.) 1 -да 0 - нет 14. Игнорирует физическую опасность и возможные последствия (например, бежит по улице "без оглядки") 1 -да 0 Приложение 2 ОЦЕНОЧНАЯ ШКАЛА (вопросник) ДЛЯ УЧИТЕЛЯ Отсутствие признака незначит.степень (1) умеренн.степень(2) выраженн. степень (3) 1. Беспокоен, извивается, "как уж" 2. Беспокоен, не может оставаться на одном месте 3. Требования ребенка должны выполняться немедленно 4. Задевает (беспокоит) других детей 5. Возбудимый, импульсивный 6. Легко отвлекается, удерживает внимание на короткий промежуток времени 7. Не заканчивает работу, которую начинает 8. Поведение ребенка требует повышенного внимания учителя 9. Не учится (не старается учиться) 10. не Легко старается расстраивается учиться) (плаксив) Приложение 3 Рекомендации родителям гиперактивных детей. 1. В своих отношениях с ребёнком придерживайтесь "позитивной модели". Хвалите его в каждом случае, когда он этого заслужил, подчёркивайте даже незначительные успехи. Чаще говорите "да", избегайте слов "нет" и"нельзя". 2. Поручите ему часть домашних дел, которые необходимо выполнять ежедневно (ходить за хлебом, кормить собаку и т.д.) и не выполняйте их за него. 3. Заведите дневник самоконтроля и отмечайте в нём вместе с ребёнком его успехи дома и в школе. 4. Введите балльную или знаковую систему вознаграждения: (можно каждый хороший поступок отмечать звёздочкой, а определённое их количество вознаграждать игрушкой, сладостями или давно обещанной поездкой). 5. Избегайте завышенных или заниженных требований к ребёнку. Старайтесь ставить перед ним задачи, соответствующие его способностям. 6. Определите для ребёнка рамки поведения - что можно и что нельзя. Гиперактивные дети должны справляться с обычными для всех подрастающих детей проблемами. Эти дети не нуждаются в том, чтобы их отстраняли от требований, которые применяются к другим. 7. Не навязывайте ему жёстких правил. Ваши указания должны быть указаниями, а не приказами. Требуйте выполнения правил, касающихся его безопасности и здоровья, в отношении остальных не будьте столь придирчивы. 8. Вызывающее поведение Вашего ребёнка - его способ привлечь Ваше внимание. Проводите с ним больше времени. 9. Поддерживайте дома чёткий распорядок дня. Приём пищи, игры, прогулки, отход ко сну должны совершаться в одно и то же время. Награждайте ребёнка за его соблюдение. 10.Если ребёнку трудно учиться, не требуйте от него высоких оценок по всем предметам. Достаточно иметь хорошие отметки по 2-3 основным. 11.Создайте необходимые условия для работы. У ребёнка должен быть свой уголок, во время занятий на столе не должно быть ничего, что отвлекало фотографий. 12.Избегайте по возможности больших скоплений людей. Пребывание в магазинах, на рынках и т.п. оказывает на ребёнка чрезмерное возбуждающее действие. 13.Оберегайте ребёнка от переутомления, поскольку оно приводит к снижению самоконтроля и нарастанию двигательной подвижности. Не позволяйте ему подолгу сидеть у телевизора. 14.Старайтесь, чтобы ребёнок высыпался. Недостаток сна ведёт к ещёбольшему ухудшению внимания и самоконтроля. К концу дня ребёнок может стать неуправляемым. 15.Развивайте у него осознанное торможение, учите контролировать себя. Перед тем, как что-то сделать, пусть посчитает от 10 до 1. 16.Помните! Ваше спокойствие - лучший пример для ребёнка. 17.Давайте ребёнку больше возможности расходовать избыточную энергию. 18. Воспитывайте у ребёнка интерес к какому-нибудь занятию. Ему важно ощущать себя умелым и компетентным в какой-либо области. Найдите те занятия, которые бы "удавались" ребёнку и повышали его уверенность в себе. Литература 1. Заваденко Н.Н. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью: как помочь ребенку. Школа здоровья 2007; 3: 16—23. 2. Мэш Э., Вольф Д. Детская патопсихология: Нарушения психики ребенка: Пер. с англ. С.- Пб: Прайм-Еврознак 2003; 384. 3. H.H., Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте: Уч. Пособие. М: Академия.-2005; 256. 4. Чутко Л.С. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью и сопутствующие расстройства. С-Пб.:Хока.- 2007; 136.